Guía de prestaciones para empleados

Transcripción

1 Planes de salud internacionales Guía de prestaciones para empleados Válida a partir del 1 de noviembre de 2009 Allianz Worldwide Care 2

2 Bienvenido a Allianz Worldwide Care El presente documento describe su cobertura y explica como utilizarla para acceder a la atención médica que necesita, cuando la necesita. En esta guía encontrará la descripción de las prestaciones y de los términos de su póliza de salud de grupo. Por favor, lea el documento junto a su tabla de prestaciones y a su certificado de seguro para conocer su nivel de cobertura. Para más información sobre el contrato de seguro de su empresa, contacte con el administrador de póliza de su grupo. Gracias al plan de salud negociado por su empresa, usted y su familia pueden ahora confiar en que Allianz Worldwide Care, como su aseguradora, les brindará acceso a la mejor atención médica posible en cualquier lugar del mundo. Allianz Worldwide Care está especializada exclusivamente en seguros de salud internacionales y está respaldada por los recursos y experiencia de Allianz SE, una de las compañías aseguradoras líderes en el mundo, para ofrecerle un servicio rápido, flexible y de total confianza. El presente documento es la traducción al español del Employee Benefit Guide en inglés. La versión en inglés es la única original y autorizada. Si se descubrieran discrepancias entre la versión en español y la versión en inglés, solamente la versión en inglés se consideraría legalmente vinculante. Allianz Worldwide Care Limited, parte del Allianz Group, está registrada en Irlanda y regulada por la Irish Financial Services Regulatory Authority (autoridad reguladora de servicios financieros de Irlanda). Sede central: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublín 12, Irlanda. N. de registro:

3 Índice Servicios para afiliados 5-12 Línea de asistencia telefónica 5 Servicio de asistencia en las emergencias 6 Servicio de consulta médica MediLine 6 Paquete de afiliación 8 Servicios online 11 Proveedores de servicios sanitarios 12 Su cobertura en detalle Límites de las prestaciones 13 Necesidad médica 14 Enfermedad crónica 15 Enfermedad preexistente 15 Plazo de carencia 16 Co-pagos y franquicias 16 Área de cobertura 17 Plan principal 17 Otras prestaciones del plan principal 19 Plan de asistencia ambulatoria 30 Plan dental 32 Plan de repatriación 33 Exclusiones Pago de primas e información general Pago de primas 43 Acontecimientos clave 45 Información general 51 Cómo realizar una solicitud de reembolso Reembolsos de tratamientos en hospitalización 54 Reembolsos de tratamientos ambulatorios o dentales 56 Pago de la indemnización por deceso 59 Fraude 61 Garantía de pago 61 Tratamientos en los Estados Unidos 65 Preguntas frecuentes 68 Comentarios y quejas 69 Definiciones Cláusulas adicionales de la póliza 82 4

4 Servicios para afiliados En esta sección se describen los servicios disponibles para los afiliados. Las llamadas realizadas a la línea de asistencia telefónica se graban y podrían utilizarse para la formación del personal y el control de la calidad y legalidad del servicio. Tenga en cuenta que, en algunos casos, no se puede tener acceso a los números gratuitos desde teléfonos móviles. En este caso, marque el número tradicional de la línea de asistencia telefónica. Línea de asistencia telefónica El equipo de profesionales multilingües de Allianz Worldwide Care está disponible para consultas sobre su póliza seis días a la semana, desde el domingo a las horas hasta el viernes a las horas (hora media de Greenwich), y el sábado desde las 8:00 horas hasta las 16:00 horas (hora media de Greenwich). El equipo de la línea de asistencia telefónica tiene acceso inmediato a la información de su póliza y al historial de las consultas realizadas, con el objetivo de ofrecerle la asistencia que necesita (por ejemplo, para confirmarle si tiene cobertura para un tratamiento específico o informarle sobre la situación de sus solicitudes de reembolso). Puede comunicarse con nuestro equipo de la línea de asistencia telefónica por teléfono, fax o correo electrónico. Línea de asistencia telefónica Español: Inglés: Alemán: Francés: Italiano: El listado actualizado de nuestros números gratuitos está disponible en la página Web: Fax: client.services@allianzworldwidecare.com 5

5 Allianz Worldwide Care Servicios para afiliados Servicio de asistencia en las emergencias Si necesita de tratamientos médicos de emergencia en un hospital o una clínica deberá, siempre que sea posible, ponerse en contacto con nuestra línea de asistencia telefónica lo antes posible (datos de contacto en la página 5). Nuestro servicio de asistencia en las emergencias está disponible 24 horas al día, 365 días al año para proporcionarle una amplia gama de servicios de asistencia como, por ejemplo, organizar una evacuación médica de emergencia o enviar garantías de pago al hospital en el que tiene que ingresar (consulte las páginas para más información sobre la garantía de pago). En caso de emergencia, no se requiere la garantía de pago antes de recibir tratamientos hospitalarios. Sin embargo, deberá informarnos de lo acontecido en un plazo máximo de 48 horas. Para tratamientos de emergencia, tenga en cuenta que puede proporcionarnos los datos necesarios para la garantía de pago por teléfono, llamando al equipo de la línea de asistencia telefónica. De esta forma nos dará la posibilidad de abonar las facturas directamente con el hospital en que ha sido atendido (siempre que sea posible) y no se producirán retrasos en la tramitación de su solicitud de reembolso. Servicio de consulta médica MediLine Nuestro servicio de consulta médica MediLine le ofrece acceso telefónico inmediato a un equipo de médicos profesionales de habla inglesa que le 6

6 proporcionará asistencia e información sanitaria completa como por ejemplo: consejos sobre tratamientos pre y postoperatorios; recomendaciones e información sobre el estilo de vida (por ejemplo: alimentación y dietas, deportes y lesiones deportivas, consumo de tabaco y alcohol); información médica para viajes (por ejemplo: vacunas); información sobre medicinas (por ejemplo: uso y efectos de los medicamentos). El servicio de consulta médica está disponible 24 horas al día, 365 días al año. Para acceder al servicio, marque el siguiente número: + 44 (0) Para consultas sobre pólizas o solicitudes de reembolso, póngase en contacto directamente con la línea de asistencia telefónica de Allianz Worldwide Care (datos de contacto en la página 5). Tenga en cuenta que MediLine, así como la información y los recursos médicos proporcionados por este servicio, no deben reemplazar la asistencia sanitaria profesional ni el tratamiento que un paciente pueda recibir por su médico. El objetivo de este servicio no es proporcionar diagnósticos o tratamientos médicos, por lo que la información que se ofrece no debe emplearse con ese fin. Antes de iniciar cualquier tratamiento o en caso de duda acerca de una enfermedad, póngase en contacto con su médico. El afiliado entiende y acepta que Allianz Worldwide Care no será responsable de ninguna solicitud de reembolso, pérdida o daño producidos directa o indirectamente como resultado del uso que el afiliado haga del servicio o de la información y los recursos que se le proporcionen a través de éste. Las llamadas realizadas a MediLine se graban y podrían utilizarse para formación del personal y control de calidad y legalidad del servicio. 7

7 Allianz Worldwide Care Servicios para afiliados Paquete de afiliación Una vez firmado el contrato de seguro entre su empresa y Allianz Worldwide Care que le garantiza cobertura sanitaria a usted y sus dependientes (si se han incluido), recibirá un paquete de afiliación completo. El paquete de afiliación, que podría proporcionarse en copia electrónica o en papel (dependiendo de la opción seleccionada por su empresa), contiene los siguientes documentos: Su tarjeta de afiliación personal Cada afiliado recibe una tarjeta de afiliación personalizada, en la que se indican los números y direcciones de contacto principales de la compañía. Le recomendamos llevar la tarjeta consigo en todo momento. Si pierde la tarjeta o si necesita corregir algún dato indicado en ella (por ejemplo: si su nombre está mal escrito), póngase en contacto con la línea de asistencia telefónica por o por teléfono y le enviaremos una tarjeta nueva. Su certificado de seguro El certificado de seguro contiene los detalles del plan que su empresa ha elegido para usted y sus dependientes (si están incluidos) e indica la fecha de inicio y de renovación de la cobertura (y la fecha de entrada en vigor de la cobertura de sus dependientes). Si usted pertenece a un grupo sujeto a evaluación médica, el certificado de seguro también indicará eventuales cláusulas o condiciones especiales características de su cobertura. Es importante comprobar que toda la 8

8 información incluida en el certificado sea correcta. Le rogamos que nos informe inmediatamente si es preciso hacer alguna modificación. junto a su certificado de seguro y a su tabla de prestaciones. Para más información sobre su contrato de seguro, comuníquese con su empresa. Su tabla de prestaciones Un formulario de garantía de pago En la tabla de prestaciones se indica la cobertura disponible para el afiliado y se especifica para cuáles prestaciones es necesaria la garantía de pago. Es importante que lea la tabla de prestaciones junto a la presente guía y al certificado de seguro para una comprensión completa de la cobertura. Su guía de prestaciones para empleados La guía describe las prestaciones y los términos de su póliza de salud. La guía de prestaciones para empleados debe leerse Es importante que usted y su médico cumplimenten las secciones correspondientes de este formulario y lo envíen para su aprobación antes de empezar cualquier tratamiento que requiera una garantía de pago. La garantía de pago es necesaria para todos los tratamientos enumerados en las páginas 62 y 63 de esta guía y marcados con las notas 1 y 2 en su tabla de prestaciones. Tenga en cuenta que el formulario de garantía de pago también puede bajarse de nuestro sitio Web. 9

9 Allianz Worldwide Care Servicios para afiliados Un formulario de solicitud de reembolso Para que podamos abonarle sus reembolsos rápidamente y sin demoras, es importante que siga las instrucciones indicadas en la sección Cómo realizar una solicitud de reembolso (páginas 54-67). Los formularios de solicitud de reembolso debidamente cumplimentados se tramitan y las instrucciones de pago se envían al banco del afiliado en un plazo máximo de 48 horas. En los casos en los que sea necesaria más información para completar la solicitud de reembolso, nos pondremos en contacto con usted o con su médico por correo electrónico o postal en las 48 horas siguientes a la recepción del formulario. Recibirá automáticamente un correo electrónico (si nos ha facilitado su dirección) que le informará acerca de la recepción y tramitación de su solicitud. Tenga en cuenta que el formulario de solicitud de reembolso también puede bajarse desde nuestro sitio Web. Su nombre de usuario y su contraseña para los servicios online Si esta opción ha sido seleccionada por su empresa, recibirá un nombre de usuario y una contraseña que le permitirán acceder a nuestros servicios online. 10

10 Servicios online Si su empresa ha solicitado esta opción, puede acceder a nuestros servicios online a través de nuestro sitio Web: Si nos ha facilitado su dirección de correo electrónico, podrá acceder a su cuenta online haciendo clic en el botón registrar en la pantalla de inicio sesión. Introduzca su número de póliza, apellidos y fecha de nacimiento, así como se indican en los documentos de su paquete de afiliación. Recibirá entonces un e- mail automático con los datos de inicio de sesión en su dirección de correo electrónico que tenemos registrada en nuestro sistema. También es posible usar los datos de inicio sesión que se le han enviado en una carta incluida en su paquete de afiliación. Los servicios online le permiten: visualizar y enmendar sus datos personales online (si su grupo no está usando una dirección colectiva); recuperar de forma segura su contraseña y nombre de usuario perdidos u olvidados; bajarse el certificado de seguro y la guía de prestaciones para empleados. También puede bajarse la tarjeta de afiliación electrónica en formato PDF (si pertenece a un grupo que adquirió su plan a partir del 2007); visualizar su tabla de prestaciones y comprobar cuánto crédito le queda para cada prestación; comprobar la situación de las solicitudes de reembolso que nos ha enviado y el historial de la correspondencia sobre las solicitudes. 11

11 Allianz Worldwide Care Servicios para afiliados Nótese que puede acceder a los servicios online solamente si su grupo ha solicitado este servicio para usted. Si necesita ayuda para utilizar los servicios online, comuníquese con la línea de asistencia telefónica. Proveedores de servicios sanitarios Un directorio de proveedores de servicios sanitarios está disponible en nuestro sitio Web: Este directorio online le permite buscar hospitales, clínicas, médicos y especialistas en varios países, con la posibilidad de restringir la búsqueda a regiones y ciudades concretas. Los afiliados también podrán buscar por categorías de médicos (por ejemplo: medicina interna) o por especialidad (por ejemplo: cirugía general, neurocirugía o traumatología). No está limitado a acudir a los proveedores incluidos en este directorio. 12

12 Su cobertura en detalle A continuación le presentamos una visión general de su cobertura médica. En su paquete de afiliación se han incluido el certificado de seguro y su tabla de prestaciones para que posea toda la información y documentación necesarias. Tanto el certificado de seguro como la tabla de beneficios especifican el plan seleccionado por su empresa. El plan seleccionado podría ser uno de nuestros planes principales estándar, que podría haberse combinado con uno de nuestros planes de asistencia ambulatoria, dental o de repatriación estándar. Por otro lado, su plan podría haber sido diseñado específicamente para su empresa. En esta sección se describe la cobertura que Allianz Worldwide Care ofrece con cada plan. Cabe señalar que su cobertura está sujeta a las definiciones, exclusiones y limitaciones de la póliza y (si pertenece a un grupo sujeto a evaluación médica) a cualquier condición especial indicada en su certificado de seguro (y en la carta de condiciones especiales que se emite antes de la activación de la póliza). Si tiene alguna duda acerca de la cobertura proporcionada por su plan, póngase en contacto con la línea de asistencia telefónica para comprobar a qué prestaciones tiene derecho. Límites de las prestaciones Existen dos tipos de límites en su tabla de prestaciones: el límite máximo del plan, que se aplica solamente a ciertos planes y que representa la cantidad de dinero máxima reembolsable (por persona y por año de seguro) relativamente a todas las prestaciones del plan, y el límite de prestación, que se aplica por separado a algunas de las prestaciones incluidas en su plan (por ejemplo: cuidados médicos en el 13

13 Allianz Worldwide Care Su cobertura en detalle domicilio o en una clínica de reposo ). Los límites de prestación pueden aplicarse de manera diferente, por ejemplo por año de seguro, por vida o por episodio (o sea por viaje, por visita o por embarazo ). En ciertos casos, los límites de prestación consisten en el hecho de que se reembolsará solamente un porcentaje de los costes médicos, por ejemplo: 65%, hasta un límite de / / US$ / CHF. Las prestaciones sujetas al reembolso total ( 100% ) de los gastos médicos relativos están de todas formas sujetas al límite máximo del plan (para los planes que contengan un límite máximo del plan). Necesidad médica Como compañía aseguradora, Allianz Worldwide Care mantiene un control exhaustivo de los costes médicos en la medida de lo posible, de manera que las primas continúen siendo asequibles. Para alcanzar este objetivo, nuestro equipo de médicos profesionales se asegura de que los procedimientos médicos planificados sean apropiados y necesarios desde el punto de vista médico. Con la expresión necesario desde el punto de vista médico entendemos un tratamiento que sea el más apropiado por tipo y nivel para tratar la condición, enfermedad o lesión del paciente. Además, nuestro equipo de médicos profesionales se asegura de que sólo se reembolsen a los proveedores de servicios sanitarios cuando sus facturas sean razonables y apropiadas. Con la expresión razonables y apropiadas entendemos que los gastos médicos tienen que ser adecuados a los gastos estándar y 14

14 generalmente aplicados para cada tratamiento médico. Si la factura para un tratamiento es inadecuada, la aseguradora se reserva el derecho a reducir la suma a reembolsar. Enfermedad crónica Consulte la sección Notas de la tabla de prestaciones para averiguar si las enfermedades crónicas están cubiertas bajo los límites de su plan. Enfermedad preexistente Se consideran enfermedades crónicas las enfermedades, dolencias, patologías o lesiones que presenten una o más de las características siguientes: recurrencia; incurabilidad; reacción insuficiente a los tratamientos; necesidad de tratamientos paliativos de parte del paciente; necesidad de supervisión u observación prolongadas; discapacidad permanente. Las enfermedades preexistentes son condiciones médicas o consecuencias de una patología cuyos síntomas se han manifestado en los cinco años anteriores a la fecha de inicio de la cobertura, aunque no han sido diagnosticadas o tratadas por un médico. Cualquier enfermedad o condición médica consecuente se considerará preexistente cuando sea razonable suponer que el afiliado o cualquiera de sus dependientes tuvieran conocimiento de ella. Consulte la sección Notas de la tabla de prestaciones para averiguar si las enfermedades 15

15 Allianz Worldwide Care Su cobertura en detalle preexistentes están cubiertas bajo los límites de su plan. Para los grupos sujetos a evaluación médica, las enfermedades preexistentes no declaradas en el formulario de afiliación no están cubiertas. Además, toda enfermedad que se manifieste en el período desde la fecha en que se cumplimentó el formulario de solicitud de afiliación hasta la fecha en que se confirmó la aceptación de cobertura de parte del departamento de evaluación médica se considerará preexistente. Plazo de carencia El plazo de carencia corresponde a un período de tiempo que comienza en la fecha de inicio de la póliza (o en la fecha de entrada en vigor de la cobertura en el caso de un dependiente), durante el cual el afiliado no tendrá cobertura para determinadas prestaciones. Las prestaciones sujetas a plazos de carencia se indican en su tabla de prestaciones. Co-pagos y franquicias La franquicia es una cantidad de dinero correspondiente a la parte de los gastos médicos que paga el afiliado y que deducimos del monto final del reembolso. El co-pago es el porcentaje de los gastos médicos que corre a cargo del afiliado. Algunos planes podrían incluir un límite máximo de co-pago por afiliado y por año de seguro: en estos casos, el afiliado abona los co-pagos solamente hasta el límite establecido en la tabla de prestaciones. Consulte su tabla de prestaciones para averiguar si se aplican co-pagos o franquicias a las prestaciones de su plan. 16

16 Área de cobertura Su empresa ha elegido el área de cobertura para su plan. El área de cobertura seleccionada se indica en su certificado de seguro. Plan principal En esta sección se detallan algunas de las prestaciones que podrían estar disponibles bajo su plan principal. Para más información, consulte su tabla de prestaciones y la sección Definiciones al final de esta guía. Tratamientos en hospitalización Si necesita tratamientos en hospitalización, se le reembolsarán los costes dentro de los límites de su cobertura para las prestaciones incluidas en su plan principal. Las prestaciones de asistencia hospitalaria incluyen, por ejemplo, el coste de la habitación en hospital, de la anestesia y del quirófano, los gastos de cirugía, de implantes quirúrgicos y prótesis y las pruebas diagnósticas. Consulte su tabla de prestaciones para averiguar cuáles prestaciones de asistencia hospitalaria están cubiertas por su plan principal. La garantía de pago es un requerimiento para todos los tratamientos en hospitalización que aparecen en su tabla de prestaciones (para más detalles sobre la garantía de pago, consulte las páginas 61-65). Psiquiatría y psicoterapia en hospitalización Si la cobertura para tratamientos psiquiátricos y psicoterapéuticos está incluida en su plan, ésta se refiere únicamente a tratamientos en hospitalización, si no se indica lo contrario en su tabla de prestaciones. La prestación está sujeta a 17

17 Allianz Worldwide Care Su cobertura en detalle un plazo de carencia de 10 meses, a menos que haya acuerdos diferentes entre la compañía y su empresa. Gastos de estancia en hospital para uno de los padres que acompañe a un paciente asegurado menor de 18 años Si un afiliado menor de edad necesita ser hospitalizado, los gastos para el uso de una habitación en el mismo hospital para uno de sus padres estarán cubiertos durante todo el periodo en que el hijo permanezca hospitalizado. De no haber camas disponibles en el hospital, la compañía cubrirá los gastos equivalentes al alojamiento en una habitación de hotel de tres estrellas, a menos que haya acuerdos diferentes entre la compañía y su empresa. Consulte su tabla de prestaciones para comprobar el nivel de cobertura disponible bajo su plan. Tratamiento dental hospitalario de emergencia Si su plan cubre los tratamientos dentales hospitalarios de emergencia, esta prestación le ofrece reembolso para tratamientos dentales de emergencia en hospitalización que se necesiten por haber sufrido un accidente grave. Estos tratamientos están cubiertos hasta el límite indicado en su tabla de prestaciones. Tenga en cuenta que la cobertura ofrecida por esta prestación no incluye tratamientos dentales rutinarios, cirugía dental, prótesis dentales, ortodoncia o periodoncia. Si se proporciona cobertura para estos tratamientos, éstos se mencionarán en la tabla de prestaciones bajo una prestación separada. 18

18 Otras prestaciones del plan principal Su empresa puede haber incluido en su plan algunas o todas las prestaciones descritas a continuación. Consulte su tabla de prestaciones y la sección Definiciones al final de esta guía para comprobar a cuáles prestaciones tiene derecho y cuáles son las que requieren garantía de pago. Para más información, comuníquese con la línea de asistencia telefónica. Tratamiento de día sin hospitalización Si esta prestación está incluida en su plan principal, ésta cubrirá los tratamientos de día sin hospitalización planificados, llevados a cabo en un hospital o ambulatorio, hasta el límite especificado en su tabla de prestaciones. La garantía de pago es un requerimiento para esta prestación. Cirugía ambulatoria Si esta prestación está incluida en su plan principal, se cubrirán los procedimientos quirúrgicos llevados a cabo en una unidad de cirugía, de atención diurna, ambulatorio o hospital hasta el límite especificado en su tabla de prestaciones. La garantía de pago es un requerimiento para esta prestación. Cuidados médicos en el domicilio o en una clínica de reposo Si esta prestación está incluida en su plan principal, el servicio de enfermería en el domicilio o en una clínica de reposo proporcionado 19

19 Allianz Worldwide Care Su cobertura en detalle inmediatamente después de un tratamiento hospitalario o en lugar de una hospitalización están cubiertos a menos que haya acuerdos diferentes entre la compañía y su empresa. El límite máximo de la prestación se indica en la tabla de prestaciones. La garantía de pago es un requerimiento para esta prestación. Tenga en cuenta que esta prestación no incluye el reembolso para tratamientos paliativos y cuidados a largo plazo, los cuales, si están cubiertos por su plan, constituirán una prestación separada. Tratamiento de rehabilitación Si esta prestación está incluida en su plan, se cubrirán los tratamientos que se lleven a cabo en una instalación de rehabilitación certificada inmediatamente después de la finalización de un tratamiento médico crítico. El límite de la prestación se indica en su tabla de prestaciones. La garantía de pago es un requerimiento para esta prestación. Transporte local en ambulancia Si esta prestación está incluida en su plan principal, se cubrirá el transporte en ambulancia necesario en casos de emergencia o necesidad médica para llevar al paciente al hospital o instalación médica más adecuados y más cercanos. El coste del transporte está cubierto hasta el límite especificado en la tabla de prestaciones. 20

20 Tratamiento de urgencia fuera del área de cobertura contacte con el administrador de su póliza de grupo. Si ha sido seleccionada por su empresa, esta prestación proporciona cobertura solamente en casos de emergencia, cuando el afiliado o sus dependientes se encuentren fuera del área de cobertura elegida (si es pertinente) durante un viaje de negocio o vacaciones. La cobertura está limitada a un periodo máximo de seis semanas por viaje y el reembolso se realizará dentro del límite máximo de la prestación. El afiliado no tendrá cobertura bajo esta prestación para ningún tratamiento de rutina que no sea de emergencia, aunque no pueda viajar a un país que pertenezca a su zona geográfica de cobertura. Si planea viajar a un país que se encuentra fuera del área de cobertura seleccionada durante más de seis semanas, Esta prestación cubre tratamientos debidos a un accidente y también los tratamientos debidos a la manifestación o empeoramiento imprevistos de una enfermedad grave que representen una amenaza inmediata para la salud del paciente. Para que se considere de emergencia, y por lo tanto esté cubierto por esta prestación, el tratamiento proporcionado por un médico o especialista debe comenzar dentro de las 24 horas siguientes al episodio que determinó la emergencia. Los gastos médicos que se refieren al embarazo y al parto y a las complicaciones del embarazo y del parto no están cubiertos por esta prestación. 21

21 Allianz Worldwide Care Su cobertura en detalle Evacuación médica Esta prestación cubre el transporte en ambulancia, helicóptero o avión al centro médico más adecuado y más cercano (que puede o no encontrarse en el país de origen del afiliado) cuando sea necesario recibir un tratamiento cubierto por el plan o sangre compatible que no estén disponibles a nivel local. Si está incluida en su plan principal, esta prestación está sujeta al límite indicado en su tabla de prestaciones. La evacuación médica se lleva a cabo de la forma más económica posible, teniendo en cuenta las condiciones médicas del paciente. La evacuación médica tiene que ser solicitada por un médico. La garantía de pago es un requerimiento para esta prestación. Si al recibir el alta del hospital tras haber recibido tratamientos en hospitalización las condiciones médicas del paciente no permiten su evacuación o transporte, la prestación cubre los gastos de alojamiento hasta un máximo de siete días en un hotel de tres estrellas, en una habitación privada con baño. El alojamiento en suites u hoteles de cuatro o cinco estrellas o el alojamiento de un acompañante no están cubiertos. Si el afiliado ha sido evacuado al centro médico más adecuado y más cercano para recibir un tratamiento prolongado, la prestación cubre los gastos razonables de alojamiento en hotel, en una habitación privada con baño. El coste de dicho alojamiento tiene que ser más económico que el coste del transporte sucesivo entre el país principal de residencia y el centro médico adecuado más cercano. El coste de alojamiento 22

22 para una persona acompañante no está cubierto. La garantía de pago es un requerimiento para esta prestación. Cuando la sangre compatible necesaria para trasfusiones no esté disponible a nivel local, intentaremos, siempre que sea posible, localizar y transportar la sangre y el material de transfusión estéril, si el médico tratante lo requiere o si nuestros médicos profesionales lo aconsejan. Allianz Worldwide Care y las personas que actúan para la compañía no tendrán responsabilidad en caso de que sus esfuerzos sean en vano o si la sangre o el material utilizado por los médicos tratantes estuviesen contaminados. Gastos de acompañante del paciente evacuado o repatriado Si su plan incluye esta prestación, los gastos de viajes para una persona que acompañe al paciente evacuado o repatriado están cubiertos. En caso de no poder viajar en el mismo vehículo que la persona evacuada o repatriada, la compañía reembolsará los gastos de viaje de ida y vuelta en clase turista. La prestación podría estar sujeta a un límite de prestación, que se indicaría en su tabla de prestaciones. El alojamiento y otros gastos relacionados al acompañante no están cubiertos. Es necesario solicitar la garantía de pago para esta prestación. 23

23 Allianz Worldwide Care Su cobertura en detalle Repatriación de restos mortales Si esta prestación está incluida en el plan, en caso de fallecimiento del afiliado los gastos para el transporte de los restos mortales desde el país principal de residencia hasta el país donde se va a realizar el entierro están cubiertos hasta el límite indicado en la tabla de prestaciones. La cobertura incluye, por ejemplo, los gastos de embalsamamiento, el coste de un contenedor para el transporte apropiado desde el punto de vista legal, los gastos de transporte y las autorizaciones gubernamentales necesarias. Los costes de incineración están cubiertos solamente cuando la incineración sea requerida por razones jurídicas. Los gastos de acompañantes no están cubiertos. La compañía tiene que aprobar previamente todos los gastos cubiertos por el plan y relativos a la repatriación de restos mortales, por lo que es necesario enviar un formulario de garantía de pago. TAC, resonancia magnética, TEP y TAC-TEP A menos que existan acuerdos diferentes entre la compañía y su empresa, las pruebas de TAC, TEP, resonancia magnética y TAC-TEP llevadas a cabo en hospitalización o sin hospitalización están cubiertas dentro de los límites de su plan principal. No es necesario solicitar la garantía de pago para hacer las pruebas de TAC; sin embargo, la garantía de pago es un requerimiento para hacer pruebas de resonancia magnética, TEP y TAC-TEP. 24

24 Oncología Si esta prestación ha sido seleccionada por su empresa, la cobertura incluirá los honorarios de los especialistas, pruebas diagnósticas, radioterapia, quimioterapia y gastos hospitalarios relacionados con la planificación y ejecución del tratamiento del cáncer, a partir del momento en el que se diagnostica la enfermedad. La prestación está sujeta al límite indicado en la tabla de prestaciones. La garantía de pago es necesaria para tratamientos en hospitalización y de día sin hospitalización. Embarazo y parto parto, entre los que se incluyen los gastos de hospitalización, los honorarios de los especialistas, las consultas y pruebas pre y postnatales de la madre, los honorarios de la comadrona (para la asistencia proporcionada solamente durante el parto) y los cuidados necesitados por el recién nacido. Cualquier cesárea que no sea necesaria desde el punto de vista médico se cubrirá hasta el límite máximo representado por el coste de un parto natural llevado a cabo en el mismo hospital (esta condición está sujeta a los límites de la prestación). Los costes derivados de complicaciones durante el embarazo y el parto no están cubiertos por esta prestación. Si esta prestación está incluida en su plan, ésta cubre los gastos que desde el punto de vista médico sean necesarios durante el embarazo y el Esta prestación está sujeta a un plazo de carencia de 10 meses, a menos que exista otro tipo de acuerdo entre la compañía y su empresa. Tenga 25

25 Allianz Worldwide Care Su cobertura en detalle en cuenta que la prestación podría estar sujetas a límites de prestación. Los límites de prestación para el embarazo y parto se calculan por embarazo o por año de seguro. Consulte su tabla de prestaciones para comprobarlo. La garantía de pago es necesaria solamente para los tratamientos en hospitalización. Complicaciones durante el embarazo y parto La prestación para las complicaciones durante el embarazo, si está incluida en su tabla de prestaciones, se refiere a la salud de la madre. Están cubiertas solamente las siguientes complicaciones que pueden surgir durante el embarazo y antes del parto: embarazo ectópico, aborto natural, muerte del embrión o feto y mola hidatidiforme. La prestación para las complicaciones durante el parto se refiere solamente a las siguientes complicaciones que pueden originarse durante el parto y que requieren asistencia de una comadrona cualificada: hemorragia posparto y retención de placenta. Si su plan incluye también la prestación para el embarazo y parto, las cesáreas necesarias desde el punto de vista médico están incluidas como complicaciones durante el parto. La prestación para complicaciones durante el embarazo y parto está sujeta a un plazo de carencia de 10 meses, a menos que existan acuerdos diferentes entre la compañía y su empresa. La garantía de pago es necesaria solamente para los tratamientos en hospitalización. 26

26 Parto en el domicilio Si esta prestación ha sido seleccionada por su empresa, se pagará la cantidad a tanto alzado indicada en la tabla de prestaciones para los gastos de parto en el domicilio. Cobertura para hijos recién nacidos A menos que se hayan establecidos acuerdos diferentes entre la compañía y su empresa, el procedimiento descrito a continuación se aplicará en caso de inclusión de niños recién nacidos en la cobertura. Para los grupos sin evaluación médica, los hijos recién nacidos se incluirán en la cobertura desde su nacimiento si se nos notifica dentro de las cuatro semanas sucesivas al nacimiento. Si la notificación del nacimiento se realiza transcurrido dicho plazo de cuatro semanas, la cobertura de los niños recién nacidos entrará en vigencia a partir de la fecha de dicha notificación. Los tratamientos en hospitalización para niños nacidos de partos múltiples como consecuencia de una reproducción médicamente asistida se cubrirá hasta / / US$ / CHF por niño durante los tres primeros meses después de su nacimiento. Los tratamientos ambulatorios se cubrirán según los términos del plan de asistencia ambulatoria. Para los grupos con evaluación médica completa, los niños recién nacidos (a excepción de aquellos nacidos de partos múltiples) se incluirán en la cobertura a partir de su nacimiento sin necesidad de evaluación médica si se nos notifica dentro de las cuatro semanas sucesivas a su nacimiento y si 27

27 Allianz Worldwide Care Su cobertura en detalle la madre está cubierta por una póliza Allianz Worldwide Care desde al menos seis meses consecutivos. Si el nacimiento de los niños se nos notifica después de las cuatro semanas mencionadas, los niños recién nacidos estarán sujetos a evaluación médica y su cobertura empezará a tener vigencia a partir de la fecha de aceptación. Los tratamientos en hospitalización para niños nacidos de partos múltiples como consecuencia de una reproducción médicamente asistida se cubrirá hasta / / US$ / CHF por niño durante los tres primeros meses después de su nacimiento. Los tratamientos ambulatorios se cubrirán según los términos del plan de asistencia ambulatoria. Tenga en cuenta que todos los niños nacidos de partos múltiples estarán sujetos a evaluación médica completa. Subsidio por hospitalización Si esta prestación aparece en su tabla de prestaciones, se pagará una cantidad determinada por cada noche que pase en el hospital, hasta un número máximo de noches. El subsidio se abonará solamente si se reciben de forma gratuita tratamientos cubiertos por la póliza. La cantidad a pagar por noche y el número máximo de noches cubiertas se especifica en la tabla de prestaciones. Asistencia ambulatoria de urgencia Si esta prestación está incluida en su plan principal, tendrá cobertura para el tratamiento recibido en una sala de urgencias, inmediatamente después de un accidente o enfermedad repentina. Para que el tratamiento se considere de emergencia, debe recibirse dentro 28

28 de las 24 horas siguientes al episodio que ha determinado la emergencia. La cobertura está limitada a los límites especificados en su tabla de prestaciones. Sin embargo, si su empresa seleccionó también un plan de asistencia ambulatoria, en cuanto se alcance el límite de la prestación para los tratamientos ambulatorios de emergencia, los costes adicionales se reembolsarán según los términos del plan de asistencia ambulatoria. y/o la reparación de un daño causado por un accidente. El tratamiento tiene que recibirse dentro de las 24 horas siguientes al episodio que ha causado la emergencia. Esta prestación no incluye prótesis dentales o tratamiento del conducto radicular. Sin embargo, si su empresa seleccionó un plan dental, en cuanto se alcance el límite previsto para esta prestación, los costes adicionales se reembolsarán según los términos del plan dental. Asistencia dental ambulatoria de emergencia Tratamiento paliativo y cuidados a largo plazo Si ha sido seleccionada por su empresa, esta prestación cubre los tratamientos recibidos en una unidad de cirugía dental o sala de urgencias de un hospital para el alivio inmediato del dolor de dientes. La cobertura incluye empastes provisionales (máximo tres por año de seguro) Si su plan principal incluye esta prestación, se cubrirán los gastos de tratamientos continuados para aliviar el sufrimiento físico/psicológico asociado con una enfermedad progresiva e incurable y para mantener una calidad de vida aceptable. La cobertura estará limitada al límite 29

29 Allianz Worldwide Care Su cobertura en detalle de la prestación indicado en su tabla de prestaciones y será necesario el envío de un formulario de garantía de pago para recibir tratamientos paliativos y cuidados a largo plazo. Indemnización por deceso Si esta prestación está incluida en su plan principal, se pagará una cantidad a tanto alzado en caso de deceso del afiliado que tenga entre los 18 y los 70 años de edad. La cantidad a tanto alzado se especifica en su tabla de prestaciones junto a eventuales plazos de carencia que se apliquen a esta prestación. Los beneficiarios de la indemnización por deceso se indican en la sección Pago de la indemnización por deceso de esta guía (paginas 59-61). Sin embargo, si desea nominar un beneficiario diferente, puede comunicarse con la línea de asistencia telefónica. Plan de asistencia ambulatoria Allianz Worldwide Care ofrece una amplia gama de planes de asistencia ambulatoria, los cuales incluyen diferentes niveles de reembolso, franquicias y co-pagos. Si su empresa ha seleccionado un plan de asistencia ambulatoria para usted, éste incluye todas o algunas de las siguientes prestaciones: honorarios de médico de cabecera; medicamentos con prescripción médica; honorarios de especialistas; pruebas diagnósticas; vacunas; quiropráctica, osteopatía, homeopatía, medicina herbal china y acupuntura; 30

30 fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional y oculomotora prescritas; revisión rutinaria de la salud y prevención de cáncer; tratamiento de la esterilidad; psiquiatría y psicoterapia; material ortopédico con prescripción médica; gafas correctoras y lentes de contacto con prescripción médica. Para averiguar el nivel de su cobertura para asistencia ambulatoria, consulte la tabla de prestaciones y la sección Definiciones de esta guía (páginas 70-81). Tenga en cuenta que para algunas de estas prestaciones es necesario solicitar la garantía de pago (consulte las páginas 61-65). Algunas prestaciones podrían además estar sujetas a un plazo de carencia. Tratamiento de la esterilidad A menos que se hayan establecidos acuerdos diferentes entre la compañía y su empresa, su plan ofrece cobertura para pruebas no invasivas para determinar la causa de la esterilidad, según los límites de su plan de asistencia ambulatoria, si se seleccionó uno. Si además su tabla de prestaciones incluye la prestación específica para el tratamiento de la esterilidad, la cobertura comprenderá también pruebas ulteriormente necesarias para determinar la causa de la esterilidad, por ejemplo la histerosalpingografía, laparoscopia y histeroscopia. La prestación está sujeta a un plazo de carencia de 18 meses, a menos que existan acuerdos diferentes entre la compañía y su empresa. 31

31 Allianz Worldwide Care Su cobertura en detalle Tenga en cuenta que los tratamientos hospitalarios para niños nacidos de partos múltiples como consecuencia de una reproducción médicamente asistida, se cubrirá hasta / / US$ / CHF por niño durante los tres primeros meses después de su nacimiento. Los tratamientos ambulatorios se cubrirán según los términos del plan de asistencia ambulatoria. Para los grupos con evaluación médica completa, la cobertura de todos los niños nacidos de partos múltiples como consecuencia de una reproducción médicamente asistida estará sujeta a evaluación médica completa. Plan dental Consulte su tabla de prestaciones para comprobar si su empresa ha seleccionado un plan dental para su cobertura. Tenga en cuenta que el plan dental podría estar sujeto a un límite máximo del plan para los reembolsos. Es necesario leer detenidamente la tabla de prestaciones y la sección Definiciones de esta guía (páginas 70-81) para comprobar los detalles de su cobertura dental, incluido el nivel de reembolso y los plazos de carencia aplicables. 32

32 Plan de repatriación El plan de repatriación es un plan opcional que su empresa podría haber seleccionado. Su tabla de prestaciones especifica si está incluido en su cobertura o no. que el regreso se realice dentro de un mes desde la finalización del tratamiento. La garantía de pago es un requerimiento para esta prestación. El plan de repatriación le permite volver a su país de origen, en lugar de ser desplazado al centro médico adecuado más cercano, para recibir tratamientos para los que esté cubierto y que no estén disponibles a nivel local. La repatriación puede efectuarse solamente si su país de origen se encuentra dentro del área de cobertura de la póliza. Tras la finalización del tratamiento, también cubriremos el viaje de regreso en clase turista a su país principal de residencia, siempre 33

33 Exclusiones No obstante las pólizas de Allianz Worldwide Care cubren la mayoría de los gastos médicos, los siguientes tratamientos, patologías y procedimientos sanitarios no están cubiertos, a menos que se especifique lo contrario en la tabla de prestaciones o en cualquier otra cláusula adicional de la póliza. 1. Tratamientos fuera del área geográfica de cobertura, excepto en casos de emergencia o de autorización previa por parte de la aseguradora. 2. Las enfermedades preexistentes (incluidas las enfermedades crónicas preexistentes) están cubiertas por la póliza si no se indica lo contrario en la carta de condiciones especiales que podría haberse emitido antes de la activación de su cobertura. Sin embargo, si usted forma parte de un grupo sujeto a evaluación médica, recuerde que cualquier enfermedad preexistente no declarada en el formulario de solicitud de afiliación no está cubierta por la póliza. Todas las enfermedades que se manifiesten entre la fecha en que se firmó el formulario de solicitud de afiliación y la fecha en que se confirmó la aceptación de cobertura por parte del departamento de evaluación médica de Allianz Worldwide Care se considerarán preexistentes y, si no se declaran, no estarán cubiertas. 3. Productos clasificados como vitaminas y minerales (excepto durante el embarazo o para tratar síndromes con deficiencias vitamínicas clínicamente probadas), consultas y suplementos nutritivos o dietéticos, incluyendo fórmulas infantiles y productos cosméticos especiales, aunque sean prescritos o recomendados por un médico y tengan efectos terapéuticos reconocidos. 34

34 4. Productos que puedan adquirirse sin prescripción médica. 5. Si en la tabla de prestaciones no aparece la prestación para tratamientos de la esterilidad, la cobertura está limitada a pruebas no invasivas para determinar la causa de la esterilidad, según los límites del plan de asistencia ambulatoria. 6. A menos que no se indique lo contrario en su tabla de prestaciones, no se ofrece cobertura para las pruebas, el tratamiento y las complicaciones relacionadas con esterilización, disfunción sexual y métodos anticonceptivos, incluidos la inserción y extracción de aparatos anticonceptivos de cualquier tipo, aunque hayan sido prescritos por razones médicas. Los gastos para anticonceptivos estarán cubiertos solamente si se prescriben por un dermatólogo para el tratamiento del acné. 7. La interrupción voluntaria del embarazo, a menos que la vida de la mujer embarazada no esté en peligro. 8. Los tratamientos hospitalarios para niños nacidos de partos múltiples como consecuencia de una reproducción médicamente asistida están cubiertos hasta el límite de / / US$ / CHF por niño durante los tres primeros meses después de su nacimiento. Los tratamientos ambulatorios están cubiertos según los términos del plan de asistencia ambulatoria. 9. Cualquier tratamiento efectuado por un cirujano plástico, independientemente del hecho de que sea necesario por razones 35

35 Allianz Worldwide Care Exclusiones médicas o psicológicas. La única excepción es la cirugía reconstructiva necesaria para restaurar una función o la apariencia después de un accidente que haya causado desfiguración, o como resultado de cirugía para cáncer, siempre que dicho accidente o cirugía hayan tenido lugar durante el periodo de afiliación. 10. Estancia en centros terapéuticos, balnearios, termas y otros centros de convalecencia o de salud, aunque haya sido recomendada por un médico. 11. Cuidados y tratamientos para enfermedades causadas intencionadamente o lesiones auto inflingidas, incluido el intento de suicidio. 12. Cuidados y tratamientos debidos a drogadicción y alcoholismo. 13. Enfermedades, accidentes y consecuencias de los mismos, incluido el fallecimiento, relacionados con el abuso de alcohol o drogas por parte del afiliado. 14. Desarrollo tardío, a menos que el afiliado no haya alcanzado el desarrollo esperado para un niño de su edad en las áreas cognitivas y físicas. No se cubrirán los casos de retraso leve o temporal. El retraso del desarrollo deberá evaluarse por un médico cualificado y deberá documentarse demostrando un retraso de al menos 12 meses en una de las áreas mencionadas. 15. No se cubrirá el tratamiento de condiciones médicas como trastornos de conducta, trastornos por déficit de atención e hiperactividad, autismo, trastornos negativistas desafiantes, comportamientos antisociales, trastornos obsesivos compulsivos, 36

36 trastornos del apego, problemas de adaptación, trastornos alimentarios ni cualquier tipo de tratamiento que estimule la creación de relaciones socio-emocionales positivas, como terapias de la comunicación, método floortime y terapia familiar. 16. La logopedia está cubierta solamente en casos de defectos físicos diagnosticados como la obstrucción nasal o el trastorno neurogénico (por ejemplo: parálisis de la lengua o daño cerebral) o bien defectos de la estructura bucal que afecten la articulación (por ejemplo: fisura palatina). No se cubren los gastos de logopedia debidos a retraso en el desarrollo, dislexia, dispraxia o trastornos expresivos del lenguaje. 17. La psicoterapia, tanto ambulatoria como hospitalaria, está cubierta solamente cuando se le diagnostica al afiliado o sus dependientes por un psiquiatra clínico que deriva al paciente a un psicólogo para tratamientos ulteriores. 18. Si está cubierta por el plan, la psicoterapia ambulatoria está inicialmente restringida a 10 sesiones por patología, después de las cuales el paciente tendrá que hacerse visitar otra vez por el psiquiatra que lo derivó. En caso de ser necesarias más sesiones, debe presentarse a la aseguradora un informe médico en el que se indique la necesidad médica de la continuación del tratamiento. Los gastos de terapia o consultas familiares no están cubiertos. 19. Tratamientos para cualquier enfermedad, patología o lesión producida durante la participación activa en conflictos bélicos, disturbios o alteración del orden público, 37

37 Allianz Worldwide Care Exclusiones 38 terrorismo, actos criminales o de defensa contra cualquier tipo de hostilidad extranjera, independientemente del hecho de que se haya declarado o no una guerra. 20. Tratamientos para enfermedades debidas directa o indirectamente a contaminación química, radiactividad o cualquier material nuclear, incluidos los combustibles nucleares. 21. Pruebas diagnósticas o tratamientos para los trastornos del sueño, incluido el insomnio. 22. Gastos para la adquisición de un órgano, como los originados por la búsqueda de un donante compatible, la extracción de órganos, la conservación, el transporte y la administración. 23. Tratamientos y pruebas diagnósticas para lesiones originadas durante la práctica de deportes a nivel profesional. 24. Cualquier tratamiento o medicamento que sea razonable considerar experimental o cuya eficacia no haya sido probada en el marco de la práctica general de la medicina. 25. Tratamiento ortomolecular (consulte la definición 1.73). 26. Consultas ofrecidas y medicamentos prescritos por el mismo afiliado, su cónyuge, sus padres o hijos. 27. Honorario del médico requerido por rellenar el formulario de solicitud de reembolso, o otros gastos de administración. 28. Visitas médicas en el domicilio, a menos que sean necesarias por la manifestación