Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos como afiliado a Coventry Summit Ideal (HMO)

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1 1 de ener al 31 de diciembre de 2014 Evidencia de cbertura: Sus beneficis y servicis médics de Medicare, así cm su cbertura de medicaments cm afiliad a Cventry Summit Ideal (HMO) Este fllet le frece ls detalles de su cbertura médica y de medicaments recetads de Medicare desde el 1 de ener al 31 de diciembre del Le explica la frma de acceder a la atención médica y a ls medicaments recetads que necesite. Este es un dcument legal imprtante. Guárdel en un lugar segur. Este plan, Cventry Summit Ideal (HMO) es frecid pr Cventry Summit Health Plan, Inc. (Cuand este dcument de Evidencia de Cbertura dice nstrs, ns nuestr/a hace referencia a Cventry Summit Health Plan, Inc. Cuand dice el plan nuestr plan hace referencia a Cventry Summit Ideal (HMO).) Cventry Summit Health Plan, Inc. es un Plan de Atención Crdinada que ha celebrad un cntrat cn Medicare. La inscripción en nuestr plan depende de la renvación del cntrat. Dispnems de esta infrmación gratis en trs idimas. Para más infrmación, cmuníquese cn Servicis para Afiliads al 1 (800) (Ls usuaris de TTY deben llamar al 711) Atendems de 8 a.m. a 8 p.m., hra lcal, ls 7 días de la semana. Ls Servicis para Afiliads también dispnen de servicis gratuits de intérpretes para quienes n hablan inglés. Es psible dispner de este dcument en Braille letras grandes. Ls beneficis, el frmulari, la red de farmacias, las primas, el deducible y/ ls cpags/casegurs pdrían cambiar el 1 de ener del Y0022_CCP_2014_H5850_004_EOCasp accepted EOC_14_H5850_004

2 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Tabla de cntenid Evidencia de Cbertura para el 2014 Tabla de cntenid Esta lista de capítuls y númers de página es sól su punt de partida. Para btener más ayuda para encntrar la infrmación que necesita, vaya a la primera página de cada capítul. Al principi de cada capítul, encntrará una lista detallada de ls temas que en él se tratan. Capítul 1. Primers pass cm afiliad... 1 Explica l que significa estar en un plan de salud de Medicare y el md de utilizar este fllet. Explica ls materiales que le vams a enviar, su prima del plan, su tarjeta de afiliad al plan y la manera de mantener su registr de afiliación actualizad. Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes...14 Indica la frma de pnerse en cntact cn nuestr plan (Cventry Summit Ideal (HMO)) y las demás rganizacines, entre ellas Medicare, el Prgrama Estatal de Asistencia sbre Segurs de Salud (SHIP), la Organización de Mejramient de la Calidad, el Segur Scial, Medicaid (el prgrama de segur estatal para persnas de bajs ingress), ls prgramas que ayudan a las persnas a cstear sus medicaments recetads y la Junta de Jubilación de Ferrviaris. Capítul 3. Cóm utilizar la cbertura del plan para sus servicis médics...34 Explica cuestines imprtantes que debe saber sbre la prestación de su atención médica cm afiliad a nuestr plan. Ls temas incluyen el us de ls prveedres de la red del plan y la manera de recibir atención en cas de una emergencia. Capítul 4. Tabla de Beneficis Médics (l que está cubiert y l que usted paga)...47 Detalla ls tips de servicis médics que tiene cubierts y ls que n tiene cubierts cm afiliad a nuestr plan. Explica la cantidad que tiene que pagar cm la parte que le crrespnde del cst de la atención médica cubierta. Capítul 5. Cóm utilizar la cbertura del plan para adquirir sus medicaments recetads de la Parte D...77 Explica las reglas que debe cumplir al adquirir sus medicaments de la Parte D. Infrma el md de utilizar la Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) para encntrar qué medicaments están cubierts. Refiere ls tips de medicaments que n están cubierts. Explica las distintas restriccines que se aplican a la cbertura en el cas de determinads medicaments. Explica a qué lugares acudir para que le despachen ls medicaments. Trata acerca de ls prgramas del plan encaminads a la seguridad y el cntrl de ls medicaments.

3 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Tabla de cntenid Capítul 6. L que usted paga pr ls medicaments recetads de la Parte D...97 Trata acerca de las 3 etapas de cbertura de ls medicaments (etapa de Cbertura Inicial, etapa de Brecha de Cbertura, etapa de Cbertura Catastrófica) y el md en que cada etapa influye en l usted paga pr ls medicaments. Explica ls cuatr (4) niveles de gasts cmpartids en ls que se dividen sus medicaments de la Parte D e infrma l que usted debe pagar pr un medicament según cada nivel de gasts cmpartids. Trata de la penalización (multa) pr inscripción tardía. Capítul 7. Cóm slicitarns que paguems la parte que ns crrespnde de una factura que usted recibió pr servicis médics medicaments cubierts Explica en qué mment y de qué frma se ns envía la factura cuand desee pedirns la devlución de la parte del cst que ns crrespnde pr ls servicis medicaments cubierts. Capítul 8. Sus derechs y deberes Explica ls derechs y deberes que usted tiene cm afiliad a nuestr plan. Refiere l que usted puede hacer si cnsidera que n se han respetad sus derechs. Capítul 9. Qué hacer si tiene un prblema una queja (decisines de cbertura, apelacines, quejas) Le explica, pas pr pas, l que debe hacer si se le presentan prblemas inquietudes cm afiliad a nuestr plan. Explica el md de slicitar decisines de cbertura y apelar en cas de estar cnfrntand prblemas para recibir la atención médica adquirir ls medicaments recetads que cnsidera están cubierts pr nuestr plan. Est abarca slicitarns excepcines a las reglas restriccines adicinales impuestas a su cbertura de medicaments recetads y slicitarns seguir cubriend una hspitalización y determinads servicis médics, si cnsidera que su cbertura ha cncluid demasiad prnt. Explica el mecanism para presentar quejas sbre la calidad de la atención médica, las esperas, ls servicis para afiliads y tras inquietudes. Capítul 10. Cese de su afiliación al plan Infrma las casines y la frma en que usted puede dar pr terminada su afiliación al plan. Explica las situacines en las cuales nuestr plan se vería bligad a dar pr terminada su afiliación. Capítul 11. Aviss legales Incluye aviss acerca de la legislación vigente y la n discriminación. Capítul 12. Definicines de términs imprtantes Explica ls términs más imprtantes que se usan en este fllet.

4 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 1: Primers pass cm afiliad Capítul 1. Primers pass cm afiliad SECCIÓN 1 Intrducción... 3 Sección 1.1 Usted está inscript en Cventry Summit Ideal (HMO), que es una HMO de Medicare... 3 Sección 1.2 De l que trata el fllet de Evidencia de Cbertura... 3 Sección 1.3 L que infrma este Capítul... 3 Sección 1.4 Si usted es un nuev afiliad de Cventry Summit Ideal (HMO)... 3 Sección 1.5 Infrmación legal sbre el dcument de Evidencia de Cbertura... 4 SECCIÓN 2 Requisits necesaris para ser afiliad de nuestr plan... 4 Sección 2.1 Ls requisits de elegibilidad... 4 Sección 2.2 Qué se entiende pr la Parte A y la Parte B de Medicare... 5 Sección 2.3 Esta es el área de servici de Cventry Summit Ideal (HMO)... 5 SECCIÓN 3 Ls demás materiales que recibirá de nuestra parte... 6 Sección 3.1 Su tarjeta de afiliad al plan: úsela para recibir la atención y adquirir ls medicaments cubierts... 6 Sección 3.2 El Directri de Prveedres y Farmacias: Su guía de tds ls prveedres y farmacias de la red del plan... 6 Sección 3.3 La Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) del plan... 7 Sección 3.4 La Explicación de Beneficis (la EOB ): Infrmes que resumen ls pags efectuads para ls medicaments recetads de la Parte D... 8 SECCIÓN 4 Su prima mensual cm afiliad a Cventry Summit Ideal (HMO)... 8 Sección 4.1 Cuánt le cuesta la prima del plan?... 8 Sección 4.2 Existen diversas maneras de pagar una penalización pr inscripción tardía de la Parte D Sección 4.3 Es psible que cambiems la prima mensual de su plan en el transcurs del añ? SECCIÓN 5 Mantenga actualizad su registr de afiliación...13 Sección 5.1 Cóm ayudar a garantizar que tengams infrmación precisa sbre usted SECCIÓN 6 Prtegems la privacidad de la infrmación persnal sbre su salud...14 Sección 6.1 Ns asegurams de que su infrmación de salud esté prtegida... 14

5 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 1: Primers pass cm afiliad SECCIÓN 7 Cóm funcina tr segur cn nuestr plan...14 Sección 7.1 Qué plan paga primer cuand usted tiene tr segur?... 14

6 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 1: Primers pass cm afiliad SECCIÓN 1 Sección 1.1 Intrducción Usted está inscript en Cventry Summit Ideal (HMO), que es una HMO de Medicare Usted está cubiert pr Medicare y ptó pr recibir su cbertura de atención médica y de medicaments recetads de Medicare, a través de nuestr plan Cventry Summit Ideal (HMO). Existen diferentes tips de planes de salud de Medicare. Cventry Summit Ideal (HMO) es un plan HMO Medicare Advantage (HMO significa Organización para el Mantenimient de la Salud). Cm tds ls planes de salud de Medicare, esta HMO de Medicare está aprbada pr Medicare y está administrada pr una cmpañía privada. Sección 1.2 De l que trata el fllet de Evidencia de Cbertura Este fllet de Evidencia de Cbertura le indica cóm btener atención médica y medicaments recetads cubierts pr Medicare a través de nuestr plan. Este fllet le explica sus derechs y respnsabilidades, l que está cubiert y l que usted paga cm afiliad al plan. Este plan, Cventry Summit Ideal (HMO) es frecid pr Cventry Summit Health Plan, Inc. (Cuand este dcument de Evidencia de Cbertura dice nstrs, ns nuestr/a hace referencia a Cventry Summit Health Plan, Inc. Cuand dice el plan nuestr plan hace referencia a Cventry Summit Ideal (HMO).) Ls términs "cbertura" y "servicis cubierts" se refieren a la atención y servicis médics, así cm a ls medicaments recetads que tiene usted a su dispsición cm afiliad a Cventry Summit Ideal (HMO). Sección 1.3 L que infrma este Capítul Lea el Capítul 1 de esta Evidencia de Cbertura para cncer: Ls requisits necesaris para ser afiliad a nuestr plan El área de servici del plan Ls materiales que recibirá de nuestra parte El mnt de la prima de su plan y la frma de pagarla La frma en que usted mantiene actualizad su registr de afiliación Sección 1.4 Si usted es un nuev afiliad de Cventry Summit Ideal (HMO) Si usted es un afiliad nuev, es imprtante que cnzca cóm funcina el plan y qué servicis tiene dispnibles. Le acnsejams que se tme un tiemp para leer este fllet de Evidencia de Cbertura.

7 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 1: Primers pass cm afiliad Si tiene alguna duda, inquietud simplemente una pregunta, cmuníquese cn Servicis para Afiliads de nuestr plan (ls númers de teléfn están en la cntraprtada de este fllet). Sección 1.5 Infrmación legal sbre el dcument de Evidencia de Cbertura Es parte de nuestr cntrat cn usted Este dcument de Evidencia de Cbertura frma parte de nuestr cntrat cn usted acerca del md en que Cventry Summit Ideal (HMO) cubrirá su atención médica. Las demás partes del cntrat sn: su slicitud de inscripción, la Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) y cualquier avis nuestr que usted recibiere sbre cambis a su cbertura cndicines que afectan su cbertura. A ests aviss en casines ls llamams "cláusulas adicinales" "enmiendas". La vigencia del cntrat se extiende a ls meses que median entre las fechas del 1 de ener al 31 de diciembre del 2014, que usted permanezca inscrit en Cventry Summit Ideal (HMO). Cada añ calendari, Medicare ns permite realizar cambis al plan que frecems. Est significa que pdems cambiar ls csts y ls beneficis de Cventry Summit Ideal (HMO) después del 31 de diciembre del También pdems ptar pr dejar de frecer el plan, pr frecerl en un área de servici distinta, después del 31 de diciembre del Medicare debe autrizar nuestr plan cada añ Medicare (ls Centrs de Servicis de Medicare y Medicaid) debe aprbar Cventry Summit Ideal (HMO) cada añ. Puede cntinuar recibiend cbertura de Medicare cm afiliad a nuestr plan siempre y cuand nstrs elijams cntinuar freciend el plan y Medicare renueve su autrización del mism. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Requisits necesaris para ser afiliad a nuestr plan Ls requisits de elegibilidad Usted es elegible para estar afiliad al plan si: Resida en nuestra área gegráfica de servici (en la sección 2.3 a cntinuación se indica nuestra área de servici) -- y -- usted tiene la Parte A y la Parte B de Medicare -- y -- n tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, pr sus siglas en inglés), salv muy cntadas excepcines, cm pr ejempl si cntrae la ESRD cuand ya es afiliad a un de ls planes que frecems era afiliad a tr plan que fue dad pr terminad.

8 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 1: Primers pass cm afiliad Sección 2.2 Qué se entiende pr las Partes A y B de Medicare La primera vez que se inscribió en Medicare, usted recibió infrmación acerca de ls servicis cubierts de las Partes A y B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir ls servicis frecids pr prveedres institucinales cm hspitales (para servicis a pacientes ingresads), instalacines de enfermería especializada agencias de atención médica dmiciliaria. La Parte B de Medicare se usa para la mayría de ls demás servicis médics (pr ejempl, servicis de médics y trs servicis ambulatris) y determinads artículs (pr ejempl, suministrs y equips médics duraders). Sección 2.3 Esta es el área de servici de Cventry Summit Ideal (HMO) Aunque Medicare es un prgrama federal, Cventry Summit Ideal (HMO) slamente está a dispsición de las persnas que residan en el área de servici de nuestr plan. Para permanecer afiliad a nuestr plan, usted debe seguir viviend en dicha área de servici. El área de servici se indica a cntinuación. Nuestra área de servici cmprende el siguiente cndad en Flrida: Cndad de Palm Beach Si usted planea mudarse fuera del área de servicis, llame a Servicis para Afiliads (ls númers de teléfn están en la cntraprtada de este fllet). Cuand se mude, tendrá un períd especial de inscripción que le permitirá cambiarse a Medicare Original inscribirse en un plan médic de medicaments de Medicare que esté dispnible en su nuev lugar de residencia. Asimism, es imprtante que llame a la Oficina del Segur Scial si se muda cambia de dirección pstal. Puede encntrar ls númers de teléfn y la infrmación de cntact de la Oficina del Segur Scial en la Sección 5 del Capítul 2.

9 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 1: Primers pass cm afiliad SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué trs materiales recibirá de nuestra parte? Su tarjeta de afiliad al plan: hay que usarla para recibir la atención y adquirir ls medicaments cubierts Mientras esté afiliad a nuestr plan, debe usar su tarjeta de afiliación cuand reciba cualquiera de ls servicis cubierts pr este plan y adquiera medicaments recetads en las farmacias de la red. He aquí una muestra de la tarjeta para mstrarle cóm será la suya: MUESTRA Mientras esté afiliad a nuestr plan n debe usar su tarjeta rja, blanca y azul de Medicare para recibir ls servicis médics cubierts (except ls estudis de investigación clínica de rutina y ls servicis de hspici). Cnserve su tarjeta rja, blanca y azul de Medicare en un lugar segur en cas de que la necesite más adelante. Est es imprtante pr la siguiente razón: Si usted recibe ls servicis cubierts utilizand su tarjeta rja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de afiliad a Cventry Summit Ideal (HMO), es psible que tenga que pagar pr su cuenta el cst ttal. Si su tarjeta de afiliad al plan se daña, se pierde se la rban, llame sin demra a Servicis para Afiliads y le enviarems una nueva. (Ls númers de teléfn de Servicis para Afiliads están en la cntraprtada de este fllet.) Sección 3.2 El Directri de Prveedres y Farmacias: Su guía de tds ls prveedres y farmacias de la red del plan El Directri de Prveedres y Farmacias es una lista de ls prveedres de nuestra red. Qué se entiende pr prveedres de la red Ls prveedres de la red sn ls médics y trs prfesinales del cuidad de la salud, grups médics, hspitales y trs centrs de servicis médics que tienen un acuerd cn nstrs para aceptar nuestr pag y cualquier gast cmpartid del plan cm pag ttal. Hems crdinad que dichs prveedres brinden ls servicis cubierts a ls afiliads a nuestr plan.

10 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 1: Primers pass cm afiliad Pr qué es imprtante que cnzca cuáles prveedres frman parte de nuestra red Es imprtante que cnzca cuáles sn ls prveedres que frman parte de nuestra red prque mientras sea un afiliad a nuestr plan, salv en escasas excepcines, usted tiene que utilizar ls prveedres de la red para recibir su atención y servicis médics. Las únicas excepcines sn las emergencias, la atención de urgencia en cass en que la red n esté dispnible (pr l regular, cuand usted esté fuera del área de servici), ls servicis de diálisis fuera del área y aquells cass en ls que Cventry Summit Ideal (HMO) autrice el us de prveedres fuera de la red. Para una infrmación más específica sbre la cbertura de emergencias, fuera de la red y fuera del área, cnsulte el Capítul 3 (Cóm utilizar la cbertura del plan para sus servicis médics). Qué se entiende pr "farmacias de la red" Nuestra sección de Farmacias del Directri de Prveedres y Farmacias frece una lista cmpleta de las farmacias de nuestra red, sea, aquellas que han cnvenid en despachar medicaments cubierts a ls afiliads a nuestr plan. Pr qué es imprtante que cnzca cuáles sn las farmacias de la red Usted puede utilizar la sección de Farmacias de nuestr Directri de Prveedres y Farmacias para lcalizar la farmacia de la red que prefiera. Est es imprtante prque, salv en escasas excepcines, si quiere que nuestr plan le cubra (le ayude a pagar) las recetas, éstas las tiene que despachar una de las farmacias de nuestra red. El Directri de Prveedres y Farmacias le infrmará también de las farmacias de nuestra red que sn farmacias "preferidas". Las farmacias preferidas pdrían tener gasts cmpartids menres para ls medicaments cubierts que tras farmacias de la red. Si n tiene el Directri de Prveedres y Farmacias, puede recibir un ejemplar si l slicita a Servicis para Afiliads (ls númers de teléfn están en la cntraprtada de este fllet). Pida a Servicis para Afiliads más infrmación acerca de ls prveedres de nuestra red, incluyend sus calificacines, infrmación actualizada de cambis en la red de farmacias. Cada vez que un prveedr farmacia se incrpra abandna nuestra red, actualizams nuestrs directris en Internet. Para la lista de prveedres más actualizada, inicie sesión en nuestr siti en Para la infrmación más actualizada de farmacias, inicie sesión en nuestr siti en Sección 3.3 La Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) del plan El plan tiene una Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari). La llamams "Lista de Medicaments" para abreviar. Esta lista le indica ls medicaments recetads de la Parte D que están cubierts pr Cventry Summit Ideal (HMO). Nuestr plan seleccina ls medicaments de la lista cn la ayuda de un equip de médics y farmacéutics. La lista tiene que cumplir ls requisits que establece Medicare. Medicare aprbó la Lista de Medicaments de Cventry Summit Ideal (HMO). También le infrma si hay reglas que limiten la cbertura de ls medicaments que usted tma.

11 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 1: Primers pass cm afiliad Le enviarems una cpia de la Lista de Medicaments. Para btener la infrmación más cmpleta y actualizada sbre ls medicaments que cubrims, puede visitar el siti en Internet del plan (http://chcflrida-frmulary.cventry-medicare.cm) llamar a Servicis para Afiliads (ls númers de teléfn están en la cntraprtada de este fllet). Sección 3.4 La Explicación de Beneficis (la EOB ): Infrmes que resumen ls pags efectuads para sus medicaments recetads de la Parte D Siempre que haga us de sus beneficis de medicaments recetads de Parte D, nstrs le enviarems un infrme que l ayude a cmprender y a estar al tant de ls pags hechs a sus medicaments recetads de Parte D. Este resumen se llama Explicación de Beneficis (EOB). La Explicación de Beneficis le infrmará la cifra ttal de sus gasts en medicaments recetads de la Parte D, así cm la cifra ttal que nstrs hems pagad pr cada un de ells en el mes. El Capítul 6 (L que usted paga pr ls medicaments recetads de la Parte D) le da más infrmación sbre la Explicación de Beneficis y la manera en que este infrme le ayuda a estar al tant de su cbertura de medicaments. Puede cnseguir también un resumen de la Explicación de Beneficis si l slicita. Si desea recibir una cpia, cmuníquese cn Servicis para Afiliads llamand a ls númers de teléfn que aparecen en la cntraprtada de este fllet. Usted también puede imprimir una cpia de su Explicación de beneficis mensual y ver tdas las actualizacines de las reclamacines recientes, la infrmación de farmacia cn ls detalles de ls medicaments actuales, las dsis y la fecha de repsición más reciente, el frmulari de medicaments recetads y la infrmación sbre ls medicaments, así cm tras nticias médicas ingresand a nuestr siti en Internet registrándse para nuestra herramienta segura pr Internet My Online Services. La inscripción en My Online Services es fácil. Td l que debe hacer es iniciar sesión en nuestr siti en Internet, hacer clic en el btón My Online Services en la derecha de la pantalla y registrarse. Necesitará su númer de identificación de afiliad indicad en su tarjeta, su códig pstal, su fecha de nacimient y su dirección de crre electrónic. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual cm afiliad a Cventry Summit Ideal (HMO) Cuánt le cuesta la prima del plan? Usted n le paga a Cventry Summit Ideal (HMO) una prima mensual pr separad. Usted debe cntinuar pagand su prima de la Parte B de Medicare (except si Medicaid u tr tercer paga su prima de la Parte B). En alguns cass, la prima de su plan puede ser mayr En alguns cass, la prima de su plan pdría ser mayr que la indicada anterirmente en la Sección 4.1. Tales situacines se describen a cntinuación.

12 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 1: Primers pass cm afiliad Si usted se inscribió para beneficis adicinales, también llamads beneficis cmplementaris pcinales, entnces usted paga una prima adicinal tds ls meses pr ests beneficis adicinales. Si tiene alguna pregunta sbre las primas de nuestr plan, llame a Servicis para Afiliads (ls númers de teléfn están en la cntraprtada de este fllet). Alguns afiliads tienen que pagar cm requisit una penalización pr inscripción tardía prque n se inscribiern en un plan de medicaments de Medicare cuand fuern elegibles pr primera vez prque perdiern su cbertura pr un períd de 63 días cnsecutivs más, cuand carecían de un plan de cbertura fidedigna para medicaments recetads. ( Fidedigna quiere decir que la cbertura para medicaments se espera que pague, cm prmedi, al mens l mism que la cbertura estándar de Medicare para medicaments recetads). Para ests afiliads, la penalización pr inscripción tardía se añade a la prima mensual del plan. El mnt de su prima será la prima mensual del plan más el mnt de su penalización pr inscripción tardía. Si usted tiene que pagar la penalización pr inscripción tardía, el mnt de la misma dependerá de la demra en inscribirse en la cbertura de medicaments de la cantidad de meses que permaneció sin cbertura de medicaments, a partir de haber sid elegible. La sección 10 del Capítul 6 explica la penalización pr inscripción tardía. Si usted tiene una penalización pr inscripción tardía y n la paga, usted puede ser dad de baja del plan. Muchs afiliads deben pagar tras primas de Medicare Muchs afiliads deben pagar tras primas de Medicare. Cm se explica en la Sección 2 anterir, a fin de ser elegible para nuestr plan, usted debe tener derech a la Parte A de Medicare y estar inscript en la Parte B de Medicare. Pr esa razón, alguns afiliads del plan (aquells que n sn elegibles para btener la Parte A sin pagar la prima) pagarán una prima para la Parte A de Medicare y la mayría de ls afiliads al plan pagarán una prima para la Parte B de Medicare. Usted debe seguir pagand sus primas de Medicare para permanecer afiliad al plan. Algunas persnas pagan un mnt adicinal pr la Parte D debid a sus ingress anuales. Si su ingres es de $85,000 más para una persna individual ( persnas casadas que presentan sus declaracines pr separad) $170,000 más para parejas casadas, usted debe pagar directamente al gbiern (n al plan Medicare) un mnt adicinal para su cbertura de la Parte D de Medicare. Si usted debe pagar el mnt adicinal y n l hace, se le dará de baja del plan y perderá su cbertura para medicaments recetads. Si usted tiene que pagar un mnt adicinal será el Segur Scial, n su plan de Medicare, quien le infrmará pr crre cuál será ese mnt adicinal. Para más infrmación sbre las primas de la Parte D basadas en ls ingress, cnsulte la Sección 11 del Capítul 6 de este fllet. También puede visitar en la Internet llamar al MEDICARE ( ), las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. Ls usuaris de TTY deben llamar al O puede

13 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 1: Primers pass cm afiliad llamar al Segur Scial al Las persnas que utilizan dispsitivs TTY deberán llamar al La publicación Medicare y Usted 2014 le infrma acerca de estas primas de Medicare en la sección denminada Csts de Medicare para el Esta sección explica cóm las primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare varían para las persnas cn distints ingress. Tds ls beneficiaris de Medicare reciben una cpia de Medicare y Usted cada añ durante el tñ. Ls nuevs beneficiaris de Medicare la reciben en el curs de un mes a partir de la inscripción. También puede descargar una cpia de Medicare y Usted 2014 en el siti en Internet de Medicare (http://www.medicare.gv). Para descargar la cpia en españl, en la página en españl de Medicare, elija el enlace Materiales Educativs y Publicacines en Españl. O, puede slicitar pr teléfn una cpia impresa al MEDICARE ( ), las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. Ls usuaris de TTY deben llamar al Sección 4.2 Existen diversas maneras de pagar una penalización (multa) pr inscripción tardía de la Parte D Si usted tiene que pagar una penalización (multa) pr inscripción tardía de la Parte D, existen tres (3) maneras de hacerl. Si usted n seleccinó una pción de pag en su slicitud de inscripción en el mment en que se inscribió en su plan, le enviarems autmáticamente un talnari de cupnes para que pueda hacer ls pags de la multa pr inscripción tardía cn cheques. Si en cualquier mment usted decide cambiar su métd de pag, llame a Servicis para Afiliads (ls númers de teléfn de Servicis para Afiliads están en la cntraprtada de este fllet). Si decide cambiar la manera de pagar su penalización pr inscripción tardía, el nuev métd de pag puede demrar hasta tres meses en entrar en vigencia. Mientras prcesams su slicitud de un nuev métd de pag, usted es respnsable de garantizar que la penalización pr inscripción tardía se pague prtunamente. Opción 1: Puede pagar cn cheque Si usted quiere, puede pagar la penalización pr inscripción tardía cn cheques usand nuestr métd del talnari de cupnes. Tds ls cheques deben ser pagaders a Flrida Medicare. Td cheque pagader a tra entidad (pr ejempl, CMS Salud y Servicis Humans) le será devuelt. Ls pags mensuales de la multa pr inscripción tardía tienen que hacerse el día 1 de cada mes para cubrir el mes en curs. El cheque y el cupón del mes crrespndiente n pueden recibirse en nuestra ficina después del día 10 de cada mes para prevenir que su cuenta se haga mrsa. Tds ls pags mensuales de la multa pr inscripción tardía deben enviarse a la siguiente dirección, que está listada también en nuestrs cupnes de pag. Flrida Medicare Accunts Receivable PO Bx 6493 Carl Stream, IL Si usted escge nuestr métd de pag del talnari de cupnes, su talnari de cupnes deberá llegar dentr de un plaz de 30 días a partir de que usted l seleccine, de la fecha en que hayams recibid su slicitud de inscripción. Asegúrese de adjuntar su cupón cn su cheque

14 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 1: Primers pass cm afiliad para que se aplique a su cuenta el crédit aprpiad. En cas de que usted necesite reemplazar su talnari de cupnes desee cambiar su métd de pag, llame a Servicis para Afiliads para recibir asistencia. (Ls númers de teléfn de Servicis para Afiliads están en la cntraprtada de este fllet.) Opción 2: Usted puede hacer que se retire la multa pr inscripción tardía de su cuenta de cheques de ahrrs. Usted puede hacer que el pag de su multa pr inscripción tardía se retire autmáticamente de su cuenta bancaria utilizand nuestra pción de Transferencia Electrónica de Fnds (EFT). Para seleccinar esta pción, usted tendrá que cmpletar el frmulari de EFT, el cual pdrá encntrar en nuestr siti en Internet en si llama a Servicis para Afiliads al númer de teléfn que aparece en la cntraprtada de este fllet. Ls frmularis cmpletads deben enviarse a la siguiente dirección: Flrida Medicare Accunts Receivable PO Bx 7770

15 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 1: Primers pass cm afiliad Lndn, KY Una vez que se reciba y se prcese el frmulari de EFT, usted recibirá una carta de cnfirmación infrmándle la fecha de su primer retir de fnds. Pr l general el mnt de la penalización pr inscripción tardía será debitad autmáticamente de su cuenta bancaria el día 10 de cada mes el próxim día hábil. Opción 3: Puede hacer que la penalización pr inscripción tardía se descuente de su cheque mensual del Segur Scial Puede hacer que la penalización pr inscripción tardía se descuente de su cheque mensual del Segur Scial. Cmuníquese cn Servicis para Afiliads para btener más infrmación sbre cóm pagar su penalización de esta manera. Será un placer ayudarle a establecer este sistema. (Ls númers de teléfn de Servicis para Afiliads están en la cntraprtada de este fllet.) Qué puede hacer si tiene prblemas para pagar la penalización pr inscripción tardía? Debems recibir el pag de su penalización pr inscripción tardía en nuestra ficina antes del día 1 de cada mes. Si n hems recibid el pag de su penalización antes del día 10 de cada mes, le enviarems aviss recrdatris de ls mnts de la penalización pr inscripción tardía que adeuda para ayudarle a mantener su cuenta al día. Si tiene prblemas para pagar la penalización pr inscripción tardía en el plaz establecid, cmuníquese cn Servicis para Afiliads para ver si pdems indicarle prgramas que puedan ayudarle a pagar la penalización. (Ls númers de teléfn de Servicis para Afiliads están en la cntraprtada de este fllet.) Sección 4.3 Pdems cambiar su prima mensual del plan durante el añ? N. N se ns permite cambiar la cantidad que cbrams pr la prima mensual del plan durante el añ. Si cambia la prima mensual del plan para el añ próxim le infrmarems en septiembre y el cambi entrará en vigencia desde el 1 de ener. N bstante, en algunas casines, usted pdría tener que cmenzar a pagar dejar de pagar una penalización pr inscripción tardía. (Se puede aplicar una penalización pr inscripción tardía si usted n tuv una cbertura para medicaments recetads fidedigna durante un períd cntinu de 63 días más.) Est pdría currir si usted resulta ser elegible para el prgrama de Ayuda Adicinal, si usted pierde su elegibilidad dich prgrama en el transcurs del añ: Si usted paga actualmente una penalización pr inscripción tardía y resulta elegible para Ayuda Adicinal durante el añ, pdría dejar de pagar su penalización. Si el prgrama de Ayuda Adicinal paga actualmente su penalización pr inscripción tardía y usted pierde la elegibilidad para dich prgrama durante el añ, será necesari que usted cmience a pagar su penalización. Puede encntrar más infrmación sbre el prgrama de Ayuda Adicinal en la Sección 7 del Capítul 2.

16 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 1: Primers pass cm afiliad SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizad su registr de afiliad al plan Cóm ayudar a garantizar que tengams infrmación precisa sbre usted Su registr de afiliad tiene la infrmación del frmulari de inscripción, incluyend su dirección y su númer de teléfn. Muestra la cbertura específica de su plan, incluyend a su médic de cabecera. Ls médics, hspitales, farmacéutics y demás prveedres de la red del plan deben tener su infrmación persnal crrecta. Dichs prveedres de la red usan su registr de afiliad para cncer ls servicis y ls medicaments que están cubierts y ls mnts del gast cmpartid que le crrespnden a usted. Pr cnsiguiente, es muy imprtante que ns ayude a mantener su infrmación actualizada. Infórmens sbre ls siguientes cambis: Cambi de nmbre, dirección númer de teléfn Cambi en cualquier tra cbertura de segur médic que tenga (pr ejempl, del empleadr suy de cónyuge; de la cmpensación legal pr accidentes del trabaj y enfermedades prfesinales Medicaid) Si tiene demandas de respnsabilidad civil, pr ejempl, a causa de un accidente autmvilístic Si fue ingresad en un hgar para cnvalecientes y ancians Si recibe atención médica en un hspital sala de emergencia fuera del área fuera de la red Si cambia la persna respnsable designada (pr ejempl, la persna a carg de su cuidad) Si participa en estudis de investigación clínica Si cambia alguna de esta infrmación, llame a Servicis para Afiliads para infrmarns (ls númers de teléfn están en la cntraprtada de este fllet). También puede actualizar su dirección pr Internet a través del enlace My Online Services en Haga clic en el enlace de My Online Services y cree una nueva cuenta inicie sesión si ya l ha hech. Desde allí puede actualizar su dirección en el menú de Infrmación del Afiliad. Asimism, es imprtante que se cmunique cn la Oficina del Segur Scial si se muda cambia de dirección pstal. Puede encntrar ls númers de teléfn y la infrmación de cntact de la Oficina del Segur Scial en la Sección 5 del Capítul 2. Lea tda la infrmación que le enviams acerca de cualquier tra cbertura de segurs que psea Medicare exige que recpilems infrmación acerca de cualquier tra cbertura de segur médic de medicaments que usted tenga. Est se debe a que debems crdinar cualquier tra

17 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 1: Primers pass cm afiliad cbertura que psea cn sus beneficis de nuestr plan. (Para btener más infrmación acerca de cóm funcina nuestra cbertura cuand usted psee tr segur, cnsulte la Sección 7 de este capítul.) Una vez al añ, le enviarems una carta dnde figura cualquier tra cbertura de segur médic de medicaments de la que tengams cncimient. Lea tda la infrmación detenidamente. Si es crrecta, n deberá hacer nada. Si la infrmación es incrrecta si tiene tra cbertura que n esté en la relación, llame a Servicis a ls Afiliads (ls númers de teléfn aparecen en la prtada de este fllet). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Prtegems la privacidad de su infrmación persnal de salud Ns asegurams de prteger su infrmación de salud Las leyes federales y estatales prtegen la privacidad de sus registrs médics e infrmación persnal de salud. Prtegems su infrmación persnal de salud cm l exigen estas leyes. Para más infrmación sbre cóm prtegems su infrmación persnal de salud, cnsulte la Sección 1.4 del Capítul 8 de este fllet. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cóm funcinan ls trs segurs cn nuestr plan Qué plan paga primer cuand tiene tr segur? Cuand usted tiene tr segur (cm la cbertura grupal de su empleadr), existen nrmas establecidas pr Medicare que deciden si nuestr plan su tr segur paga primer. El segur que paga primer se cnce cm pagadr primari y paga hasta el límite de su cbertura. El que paga en segund términ se cnce cm pagadr secundari, y sl paga si existe algún cst pendiente que el pagadr primari n cubrió. El pagadr secundari pdría n pagar tds ls csts que n estén cubierts. Las siguientes nrmas se aplican a la cbertura del plan de salud grupal de su empleadr sindicat: Si usted tiene cbertura de retirads, Medicare paga primer. Si la cbertura de su plan médic grupal se basa en su actual emple el de un miembr de su familia, se determina quién paga primer según su edad, el tamañ del empleadr, y si usted tiene Medicare basad en edad, discapacidad enfermedad renal en etapa terminal (ESRD): Si usted es menr de 65 y tiene una discapacidad y usted un miembr de su familia aún trabajan, su plan plan paga primer si el empleadr tiene 100 más empleads si al mens un empleadr en un plan de múltiples empleadres tiene más de 100 empleads.

18 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 1: Primers pass cm afiliad Si usted es mayr de 65 y usted su cónyuge aún trabajan, el plan paga primer si el empleadr tiene 20 más empleads en el cas de un plan de múltiples empleadres, un empleadr tiene más de 20 empleads. Si tiene Medicare prque padece de ESRD, su plan paga primer en tds ls cass durante ls 30 primers meses que usted tenga Medicare. Pr l general, ests tips de cbertura pagan primer pr servicis relacinads cn cada tip: Segur sin parte culpable (incluid el segur de autmóvil) Segur de respnsabilidad (incluid el segur de autmóvil) Beneficis pr neumcnisis (pulmón negr) Cmpensación al trabajadr Medicaid y TRICARE nunca pagan primer pr ls servicis cubierts pr Medicare. Sl pagan una vez que Medicare, ls planes médics grupales del empleadr y/ Medigap hayan pagad. Si usted tiene tr segur, infrme a su médic, al hspital y a la farmacia. Si tiene preguntas sbre quién paga primer, necesita actualizar la infrmación sbre su tr segur, llame a Servicis para Afiliads (ls númers de teléfn están en la parte de atrás de este fllet.) Es psible que tenga que prprcinar su númer de identificación cm afiliad del plan a trs aseguradres (después de verificar la identidad del representante) para que sus facturas sean pagadas crrectamente y a tiemp.

19 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 2: Númers de teléfn y recurss imprtantes Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes SECCIÓN 1 Cntacts de Cventry Summit Ideal (HMO) (cóm cmunicarse cn nstrs, incluyend la cmunicación cn Servicis para Afiliads del plan)...15 SECCIÓN 2 Medicare (cóm btener ayuda e infrmación directamente del prgrama federal de Medicare)...23 SECCIÓN 3 Prgrama Estatal de Asistencia sbre Segurs de Salud (ayuda gratis, infrmación y respuesta a sus preguntas sbre Medicare)...25 SECCIÓN 4 Organización de Mejramient de la Calidad (Medicare la cstea para cmprbar la calidad de la atención que se brinda a ls beneficiaris de Medicare)...26 SECCIÓN 5 Segur Scial...27 SECCIÓN 6 Medicaid (un prgrama cnjunt del estad y del gbiern federal que brinda ayuda a cstear ls gasts médics a persnas cn ingress y recurss limitads)...28 SECCIÓN 7 Infrmación sbre ls prgramas de ayuda para pagar medicaments recetads...29 SECCIÓN 8 Cóm cmunicarse cn la Junta de Jubilación de Ferrviaris...32 SECCIÓN 9 Tiene usted un "segur de grup" u tr segur médic de un empleadr?...33

20 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 2: Númers de teléfn y recurss imprtantes SECCIÓN 1 Cntacts de Cventry Summit Ideal (HMO) (cóm cmunicarse cn nstrs, incluyend la cmunicación cn Servicis para Afiliads del plan) Cóm cmunicarse cn Servicis para Afiliads del plan Para ayuda en prblemas de reclamacines, facturas tarjetas de afiliad, llame pr teléfn escriba a Servici al Cliente de Cventry Summit Ideal (HMO). Será un placer ayudarle. Servicis para Afiliads LLAMAR AL 1 (800) Las llamadas a este númer sn gratis. El hrari de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrer al 30 de septiembre. Después de estas hras y en alguns días festivs su llamada puede ser atendida pr nuestra cntestadra autmática. Deje un mensaje y un representante bien infrmad le devlverá la llamada al siguiente día labral. Ls Servicis para Afiliads también dispnen de servicis gratuits de intérpretes para quienes n hablan inglés. TTY 711 Las llamadas a este númer sn gratis. El hrari de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrer al 30 de septiembre. FAX 1 (866) ESCRIBIR A SITIO EN INTERNET Flrida Medicare PO Bx 7808 Lndn, KY

21 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 2: Númers de teléfn y recurss imprtantes Cóm cmunicarse cn nstrs para slicitar una decisión sbre su cbertura de atención médica Una decisión de cbertura es cualquier decisión que tmems acerca de sus beneficis y su cbertura, acerca del mnt que pagarems pr sus servicis médics. Si desea más infrmación acerca de cóm slicitar decisines de cbertura de atención médica, cnsulte el Capítul 9 (Qué hacer si tiene un prblema queja (decisines de cbertura, apelacines, quejas)). Si tiene preguntas acerca del prces de decisión de cbertura, puede cmunicarse cn nstrs. Decisines de cbertura de atención médica LLAMAR AL 1 (800) Las llamadas a este númer sn gratis. El hrari de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrer al 30 de septiembre. TTY 711 Las llamadas a este númer sn gratis. El hrari de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrer al 30 de septiembre. FAX 1 (866) ESCRIBIR A SITIO EN INTERNET Flrida Medicare Medical Appeals & Grievance PO Bx 7776 Lndn, KY

22 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 2: Númers de teléfn y recurss imprtantes Cóm cmunicarse cn nstrs para presentar una apelación relacinada cn su atención médica Una apelación es una frma ficial de slicitarns que revisems y mdifiquems una decisión de cbertura que hayams tmad. Para infrmarse más de la manera de hacer una apelación sbre atención médica, cnsulte el Capítul 9 (Qué hacer si tiene un prblema una queja (decisines de cbertura, apelacines, quejas)). Apelacines sbre atención médica LLAMAR AL 1 (800) Las llamadas a este númer sn gratis. El hrari de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrer al 30 de septiembre. TTY 711 Las llamadas a este númer sn gratis. El hrari de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrer al 30 de septiembre. FAX 1 (855) ESCRIBIR A SITIO EN INTERNET Flrida Medicare Medical Appeals & Grievance PO Bx 7776 Lndn, KY

23 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 2: Númers de teléfn y recurss imprtantes Cóm cmunicarse cn nstrs para presentar una queja acerca de su atención médica Usted puede presentar una queja sbre nstrs algun de nuestrs prveedres de la red, incluyend quejas cn respect a la calidad de su atención. Este tip de queja n implica cntrversias de pag ni de cbertura. (Si su prblema se relacina cn la cbertura el pag del plan, debe cnsultar la sección anterir sbre la presentación de una apelación.) Para btener más infrmación acerca de la presentación de quejas sbre su atención médica, cnsulte el Capítul 9 (Qué hacer si tiene un prblema una queja (decisines de cbertura, apelacines, quejas)). Quejas acerca de la atención médica LLAMAR AL 1 (800) Las llamadas a este númer sn gratis. El hrari de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrer al 30 de septiembre. TTY 711 Las llamadas a este númer sn gratis. El hrari de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrer al 30 de septiembre. FAX 1 (855) ESCRIBIR A SITIO EN INTERNET DE MEDICARE Flrida Medicare Medical Appeals & Grievance PO Bx 7776 Lndn, KY Puede presentar una queja sbre Cventry Summit Ideal (HMO) directamente ante Medicare. Para enviar una queja pr Internet a Medicare vaya ahttp://www.medicare.gv/medicarecmplaintfrm/hme.aspx.

24 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 2: Númers de teléfn y recurss imprtantes Cóm cmunicarse cn nstrs para slicitar una decisión sbre su cbertura de medicaments recetads de la Parte D Una decisión de cbertura es cualquier decisión que tmems acerca de sus beneficis y su cbertura, acerca del mnt que pagarems pr sus medicaments recetads baj la Parte D. Si desea más infrmación sbre la slicitud de decisines acerca de su cbertura de medicaments recetads de la Parte D, cnsulte el Capítul 9 (Qué hacer si tiene un prblema una queja (decisines de cbertura, apelacines, quejas)). Decisines sbre cbertura de medicaments recetads de la Parte D LLAMAR AL 1 (866) Las llamadas a este númer sn gratis. Hraris de atención de lunes a viernes de 8 a.m. a 9 p.m., hra del este. TTY 711 Las llamadas a este númer sn gratis. Hraris de atención de lunes a viernes de 8 a.m. a 9 p.m., hra del este. FAX 1 (800) ESCRIBIR A SITIO EN INTERNET Flrida Medicare Part D Appeals and Grievance Department PO Bx 7773 Lndn, KY

25 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 2: Númers de teléfn y recurss imprtantes Cóm cmunicarse cn nstrs para presentar una apelación sbre su cbertura de medicaments recetads de la Parte D Una apelación es una frma ficial de slicitarns que revisems y mdifiquems una decisión de cbertura que hayams tmad. Para btener más infrmación acerca de la presentación de apelacines sbre sus medicaments recetads de la Parte D, cnsulte el Capítul 9 (Qué hacer si tiene un prblema una queja (decisines de cbertura, apelacines, quejas)). Apelacines sbre medicaments recetads de la Parte D LLAMAR AL Númer de teléfn para apelacines estándar: 1 (866) Númer de teléfn para una apelación acelerada: 1 (800) Las llamadas a este númer sn gratis. Se atiende las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. TTY 711 Las llamadas a este númer sn gratis. Se atiende las 24 hras del día, ls 7 días de la semana FAX 1 (800) ESCRIBIR A SITIO EN INTERNET Flrida Medicare Part D Appeals and Grievance Department PO Bx 7773 Lndn, KY

26 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 2: Númers de teléfn y recurss imprtantes Cóm cmunicarse cn nstrs para presentar una queja sbre su cbertura de medicaments recetads de la Parte D Usted puede presentar una queja sbre nstrs algun de nuestrs prveedres de la red, incluyend quejas cn respect a la calidad de su atención. Este tip de queja n incluye disputas sbre pags cberturas. (Si su prblema se relacina cn la cbertura el pag del plan, debe cnsultar la sección anterir sbre la presentación de una apelación.) Para btener más infrmación acerca de la presentación de quejas sbre sus medicaments recetads de la Parte D, cnsulte el Capítul 9 (Qué hacer si tiene un prblema una queja (decisines de cbertura, apelacines, quejas)). Quejas sbre medicaments recetads de la Parte D LLAMAR AL 1 (866) Las llamadas a este númer sn gratis. Se atiende las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. TTY 711 Las llamadas a este númer sn gratis. Se atiende las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. FAX 1 (800) ESCRIBIR A SITIO EN INTERNET DE MEDICARE Flrida Medicare Part D Appeals and Grievance Department PO Bx 7773 Lndn, KY Puede presentar una queja sbre Cventry Summit Ideal (HMO) directamente ante Medicare. Para enviar una queja pr Internet a Medicare vaya ahttp://www.medicare.gv/medicarecmplaintfrm/hme.aspx.

27 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 2: Númers de teléfn y recurss imprtantes A dónde enviar una slicitud para pedir al plan que pague la parte que ns crrespnde del cst de la atención médica de un medicament que usted haya recibid Para infrmarse más acerca de las situacines en las cuales quizá necesite pedirns que le reintegrems paguems una factura de un prveedr, cnsulte el Capítul 7 (Pedir al plan que pague la parte que le crrespnde de una factura que usted haya recibid pr servicis médics medicaments cubierts). Tenga en cuenta: Si ns envía una slicitud de pag y nstrs negams cualquier parte de ella, usted puede apelar nuestra decisión. Para infrmarse más, cnsulte el Capítul 9 (Qué hacer si tiene un prblema una queja (decisines de cbertura, apelacines, quejas). Slicitudes de pag para cbertura médica FAX 1 (866) ESCRIBIR A SITIO EN INTERNET Flrida Medicare PO Bx 7808 Lndn, KY Slicitudes de pag para medicaments recetads de la Parte D ESCRIBIR A SITIO EN INTERNET Express Scripts - Attn: Medicare Part D PO Bx 2858 Clintn, IA

28 Evidencia de Cbertura de Cventry Summit Ideal (HMO) para el Capítul 2: Númers de teléfn y recurss imprtantes SECCIÓN 2 Medicare (cóm btener ayuda e infrmación directamente del prgrama federal Medicare) Medicare es el prgrama federal de segur médic para persnas de 65 añs más, algunas persnas menres de 65 añs cn discapacidades y persnas que padecen enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere tratamient de diálisis un trasplante de riñón). La agencia federal a carg de Medicare sn ls Centrs de Servicis de Medicare y Medicaid (a veces se les llama "CMS"). Esta agencia es la que celebra cntrats cn las rganizacines Medicare Advantage, entre ellas, nstrs. Medicare LLAMAR AL 1 (800) MEDICARE, al 1 (800) Las llamadas a este númer sn gratis. Puede llamar las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. TTY 1 (877) Este númer requiere un equip telefónic especial y es sl para persnas cn dificultades auditivas de vz. Las llamadas a este númer sn gratis.

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