2.- DEFINICION: CLASIFICACION: Diabetes Mellitus tipo 1. Diabetes Mellitus tipo 2. Prediabetes. Diabetes Gestacional. Otros tipos específicos

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1 DIABETES MELLITUS CIAP-2: T 89 Diabetes insulinodependiente T 90 Diabetes no insulinodependiente CIE-10: E10 Diabetes mellitus insulinodependiente E11 Diabetes mellitus no insulinodependiente E14 Diabetes mellitus no especificada 2.- DEFINICION: La Diabetes Mellitus (DM) es un grupo de desordenes caracterizado por hiperglicemia. La Organización Mundial de la Salud la ha definido como un desorden metabólico de etiología múltiple caracterizado por hiperglicemia crónica con cambios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y las proteínas, resultado de un defecto de la secreción y/o la acción de la insulina, que contribuye al desarrollo de complicaciones macrovasculares, microvasculares y neuropatías. Es una de las principales causas de morbi-mortalidad en Ecuador y el mundo. CLASIFICACION: Diabetes Mellitus tipo 1 Caracterizada por destrucción de la célula beta, que habitualmente lleva a déficit absoluto de insulina, dos formas: Diabetes Mellitus Autoinmune. La destrucción de la célula beta resulta de un proceso autoinmune Diabetes Mellitus idiopática. Diabetes Mellitus tipo 2 Prediabetes Diabetes Gestacional Otros tipos específicos Caracterizada por resistencia a la insulina, junto a un defecto en la excreción de insulina en la cual cualquiera de las dos puede predominar. Es un estado metabólico intermedio entre la normalidad y la diabetes. Es factor de riesgo para diabetes y enfermedad cardiovascular. Glucemia Basal Alterada: Glucosa basal en ayunas entre 110 y 125 mg/dl Intolerancia a la glucosa: Glucosa entre 140 y 199 mg/dl a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa. Test de O Sullivan entre las 24 y 28 semanas, glucosa 1 h después de de la ingesta de 50g de glucosa en cualquier momento del día. Diagnostico > a 190 mg/dl. Diabetes causada por otras etiologías identificables: Defectos genéticos de la función beta, enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatias, secundaria a fármacos, infecciones. 1

2 3.- DIAGNOSTICO: RECOMENDACIONES DE LA ADA (Asociación Americana de Diabetes) PARA LA DETECCION PRECOZ DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 1.-Cribado universal mediante glucemia basal a los mayores de 45 años cada 3 años. 2.-Se considerara la detección mas frecuente * y en edades mas jóvenes en las siguientes poblaciones de riesgo: Obesidad (IMC>27). Historia de Diabetes en un familiar de primer grado. Diabetes gestacional previa y/o antecedentes de macrosomia. HDL <35mg/dl. y/o triglicéridos >250 mg/dl. Hipertensión arterial 140/90. Diagnostico previo de intolerancia a la glucosa (IG) o Glucosa basal alterada (GBA). *Glucosa basal anual, excepto en caso de IG o GBA previas que será semestral Anamnesis: Antecedentes familiares: Diabetes. Enfermedades cardiovasculares. Antecedentes personales: Factores de riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensión arterial, obesidad, hiperlipemia.) Consumo de alcohol. Enfermedad actual: Los síntomas clásicos: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, visión borrosa e infecciones recurrentes. Examen físico: Tensión arterial en decúbito y ortostatismo. Peso y talla (cálculo de índice de masa corporal. (IMC)) Exploración neurológica con énfasis en examen de los pies (sensibilidad). Prueba de monofilamento Exploración cardiovascular con énfasis en pulsos pedios, femorales y carotídeos. Exploración oftalmológica (agudeza visual, fondo de ojo dilatado) 2

3 ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2. Clínica Típica + Glucosa al azar > 200mg/dl Paciente con factores de riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensión arterial, obesidad, hiperlipemia.) o sospecha clínica. Glucosa basal (GB). GB >126 mg/dl GB: mg/dl GB <110 mg/dl Considerar realización de SOG (sobrecarga oral de glucosa) glicemia a las 2h con 75g de glucosa). G 2h >199 mg/dl G 2h mg/dl G 2h <140 mg/dl DIABETES IG: Intolerancia a la glucosa. * Glucosa basal semestral. * Hemoglobina glicosilada anual GBA: Glucosa basal alterada. * Glucosa basal semestral. * Hemoglobina glicosilada anual Normal. * Glucosa basal cada 3 años. * Anual si hay factores de riesgo. 3

4 5.- APOYOS COMPLEMENTARIOS. (una vez establecido el diagnóstico) Sangre: Hemograma completo Creatinina, colesterol total, HDL, LDL, Triglicéridos y HbA1c. (si disponible). Orina: microalbuminuria, sedimento urinario, glucosuria, cetonuria. Electrocardiograma (EKG) Referencia a Oftalmólogo una vez al año para fondo de ojo con protocolo. Referencia con nutricionista. 6.- TRATAMIENTO. Dieta y Ejercicio Físico: Fijar metas con el paciente con un adecuado plan. Una forma rápida de asegurarse el consumo de una variedad de alimentos saludables en cada comida es calcular su plato de comida: Cuando se siente a comer, dibuje una línea imaginaria en el centro del plato. Trace una línea para dividir una parte en dos. Un cuarto del plato debe contener carbohidratos o alimentos ricos en almidón como arroz, pasta, papas, maíz. Otro cuarto debe contener proteínas: carnes, pescado, pollo sin piel. La otra mitad del plato puede llenarla con vegetales sin almidón como brócoli, zanahorias, pepinos, ensaladas, tomates y coliflor. Mitad de su plato Vegetales zanahorias, brócoli, lechuga espinacas ¼ del plato Carbohidratos: Un solo carbohidratos puede ser: arroz, fideos, o maíz (media taza o un puño pequeño) pan (una rodaja) frutas, ¼ del plato Proteínas: Debe incluir una sola clase de proteína: carne, pollo o, pescado (del tamaño de una baraja de cartas) A la hora de elegir frutas y verduras, elegir las de color intenso (rojo, azul, amarillo, verde). A la hora de elegir grasas y aceites, deben preferirse las grasas monoinsaturadas (aceite de oliva), aunque también se pueden incluir aceites poliinsaturados como el de girasol. 4

5 Utilice para endulzar edulcorantes que contengan aspartamo y sacarina (Nutra- Sweet, Equal) o la sucralosa (Splenda) Mantener un horario regular en las comidas y efectuar entre cinco a seis ingestas diarias: desayuno, colación, almuerzo, colación, cena, colación. El ejercicio físico ideal para la mayoría de los diabéticos será caminar de min. /día, 3-5 días por semana. Es conveniente que sea de tipo aeróbico y de intensidad moderada: caminar, nadar o bicicleta. 5

6 ALGORITMO DE MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 Dieta + Ejercicio, control HTA y dislipidemia, abandono de tabaco y alcohol, educación 3-6 meses Sulfonilureas: efecto secundario hipoglucemia, usar glimepirida en ancianos y en casos de insuficiencia renal. Indice de Masa Corporal NORMOPESO SOBREPESO Metformina: Contraindicado en insuficiencia renal creatinina >1,5 mg/dl, ó hepática ó respiratoria, alcoholismo, efecto secundario diarrea. Añadir metformina o inhibidores alfa glucosidasas Fármacos orales mas insulina nocturna Añadir sulfonilurea, repaglidina o inhibidores alfa glucosidasas Metformina mas insulina nocturna Insulina en monoterapia dos o más dosis Metformina mas insulina dos o mas dosis Mantener cualquier tratamiento por un periodo mínimo de 3-6 meses y comprobar su efecto sobre la HB1Ac antes de cambiar de escalón terapéutico 6

7 FARMACOS ORALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 Sulfonilureas. NOMBRE GENERICO Y COMERCIAL, PRESENTACION. Dosis inicial mg/toma Dosis máxima mg Comentarios Glibenclamida (Euglucon,Daonil,Glucolon,Norglicem) 5mg. caja x 30,100 tabl Glimepiride (Amaryl,Amyline) 2mg. caja x 28,120 tabl Glicazida (Diamicron) 80mg, caja x 20,60 tabl 2,5 15 Mayor riesgo de hipoglucemias, Administrar 30 minutos antes del desayuno 2 8 Indicado en insuficiencia renal, se aconseja su utilización en ancianos Meglitinidas NOMBRE GENERICO Y COMERCIAL, PRESENTACION. Dosis inicial mg/toma Dosis máxima mg Comentarios Repaglinida (Novonorm,Prandin) 0,5mg,1mg, 2mg, Caja x 100 tab Nateglinida (Starlix) mg, Caja x 100 tab Biguanidas. 1, mg tres veces al día 120mg tres veces al día Indicado en hiperglicemias posprandiales, insuficiencia renal, cuando las sulfonilureas producen hipoglicemias.administrar 15 a 30 minutos antes de una comida NOMBRE GENERICO Y COMERCIAL, PRESENTACION. Dosis inicial mg/toma Dosis máxima mg Comentarios Metformina (Glucofage,Biguanil,Metforal 500,850,100mg, Caja x 50 tab Administrar con comidas, contraindicado en insuficiencia renal (creatinina >1,5 mg/dl, hepática o respiratoria. efecto secundario diarreas. 7

8 Inhibidores alfaglucosidasas. NOMBRE GENERICO Y COMERCIAL, PRESENTACION. Dosis inicial mg/toma Dosis máxima mg Comentarios Acarbosa(Glucobay,Glumida) Tablts de 50mg,100mg, caja x Indicado en hiperglucemias posprandiales., efectos secundarios flatulencia meteorismo Glitazonas NOMBRE GENERICO Y COMERCIAL, PRESENTACION. Dosis inicial mg/toma Dosis máxima mg Comentarios Rosiglitazona (Avandia) Tabts de 4mg,8mg, caja x 14 tabletas Pioglitazona (Actos) Tablts de 15mg, caja x 15 tabletas Administrar con comidas NO disminuye riesgo de mortalidad. Aumenta riesgo de Insuficiencia Cardiaca Administrar con comidas Asociaciones fijas NOMBRE GENERICO Y COMERCIAL, PRESENTACION. Glibenclamida y metformina (Glucovance) Caja x 30 tabletas Rosiglitazona y metformina (Avandamet ) Caja x 14 y 28 tabletas Dosis mg/toma 1,25 o 5mg o 500mg 1,2 o 4mg +500mg. 2 o 4 mg +1000mg Numero de tomas Comentarios 1-3 No administrar en insuficiencia renal (creatinina >1,5mg/dl, insuficiencia cardiaca crónica descompensada, infarto agudo de miocardio, insuficiencia hepatocelular, lactancia, combinación con miconazol. 2 No administrar en mujeres premenopáusicas anovulatorias, insuficiencia cardiaca, edema, insuficiencia hepática, renal, con medios de contraste 8

9 Indicaciones de insulinizacion. Definitivas: a) control metabólico deficientes mantenido a pesar del tratamiento con dosis plenas de antidiabéticos orales solos o en asociación, b) persistencia de cetonuria o pérdida de peso. Transitorias: o Enfermedades intercurrentes con descompensación aguda hiperglucemicas tales como infecciones febriles o traumatismos graves o Infarto agudo de miocardio. o Cirugía mayor. o Tratamiento con corticoides. o Embarazo y lactancia. Inicio de la insulinizacion: Educación al paciente sobre hipoglicemia, y autoanalisis domiciliarios que le permitan ajustar las dosis. Dosis inicial de 0,2-0,3 UI/kg/día de insulina intermedia NPH, administrada de 30 a 45 minutos antes de la ingesta(habitualmente antes de la cena), aumentando la dosis de 2 a 4 UI cada 2-3 días en función del perfil glucemico; al llegar a 30 UI/día hay que repartir en 2 dosis.en caso de pauta nocturna ( bedtime ),ancianos o pacientes tratados con dosis topes de sulfonilureas o metformina, iniciar con dosis menor:de 0,1 a 0,2 UI/kg/día (normalmente 10UI antes de acostarse). Mantenimiento de la insulinizacion: Dosis habitual 0,3 a 0,7 UI/kg/dia, y puede llegar a 1,5 UI/kg/dia en obesos. En hiperglicemias posprandiales utilizar mezclas estandar de insulina(rapida e intermedia), 30/70 9

10 PERFIL DE ACCION DE LAS INSULINAS TIPO DE INSULINA NOMBRE COMERCIAL Inicio Pico Duración Costo unitario dólares Insulinas rápidas. Humana. Actrapit (Innolet, vial) Humulina regular (vial). 30min 2-4h 6-8h 7,14 Análogos. Aspart: Novorapid Flexpen. Lispro:Humalog 5-10min 15min 1-2h 30-70min 2-5h 2-5h 8,88 23,46 Insulinas de acción intermedia Isofana NPH Insulatard NPH (Flexpen) 1-2h 4-8h 20h 11,03 Humulin N(pen vial).amp100ui-100ml Análogos Humalog NPL 1h 1h 2-8h 2-8h 18-20h 15h 23,11 23,11 Mezclas de Rápida + intermedia Rápida + NPH:Novolin 70/30 Humulina 30/70(pen vial) Aspart + NPA:Novomix 30 Flexpen 30min 30min 10-20min 2-8h 2-8h 1-3h 20h 18-20h 20h 18,00 24,52 18,00 Análogos lentos Glargina:Lantus 1-2h 18-24h 55,38 10

11 8.- OBJETIVOS TERAPEUTICOS Y CRITERIOS DE CONTROL. CRITERIOS DE CONTROL PARA DIABETES TIPO 2 PROPUESTOS POR LA ADA OBJETIVO DE CONTROL INTENSIFICAR INTERVENCIONES Control glicemico HbA1c %( hemoglobina glicosilada) <7 >8 Control Lipidico Colesterol Total (mg/dl) <200 >230 LDL (mg/dl) HDL (mg/dl) <100 >130 >40 <35 Triglicéridos (mg/dl) <150 >200 Presión arterial (mmhg). <130/85 >140/90 Consumo de tabaco. No Si Frecuencia mínima recomendada de autoanalisis de glucemia capilar. Tratados con dieta: habitualmente no indicado. Tratados con fármacos orales: 1-3 determinaciones (pre y/o posprandiales) 1 día a la semana Tratados con insulina: 7 o mas determinaciones pre y posprandiales a la semana CRITERIOS PARA VALORAR LA GLUCEMIA CAPILAR Glucemia basal y Preprandial (mg/dl) Glucemia posprandial a las 2 h (mg/dl). OBJETIVO DE CONTROL INTENSIFICAR INTERVENCION >140 <180 >200 11

12 VALORAR COMPLICACIONES COMPLICACIONES Retinopatía diabética Nefropatía diabética Pie diabético Disfunción eréctil RECOMENDACIONES Agudeza visual, tonometria y fondo de ojo, anual con protocolo, valorar hipertensión arterial, tabaquismo. Cribado anual de micro albuminuria mediante el cociente albúmina urinaria/creatinina serica en orina matinal, son diagnósticos dos resultados positivos(30-300mg Alb/g crea) de tres determinaciones en un periodo inferior a 6 meses Revisión exhaustiva de los pies en cada consulta explorar anomalías cutaneoungueales, sensibilidad, palpar pulsos pedios y tibiales posteriores. Realizar prueba de MONOFILAMENTO Valorar disfunción eréctil, e historia de función sexual desde el momento del diagnostico. 8.- DERIVACION. Urgente: Descompensación hiperosmolar o cetoacidosis. Perdida brusca de visón. Hipoglucemia. Vasculopatia periférica con isquemia critica del miembro, celulitis, afectación articular, osea, o del estado general. Ordinaria: (para evaluación, manejo y contrarreferencia) Endocrinologo: En diabetes gestacional, en pacientes con difícil control metabólico, con factores de riesgo cardiovascular asociados a microangiopatias ó macroangiopatias. Oftalmólogo: en el momento del diagnostico, y anualmente para el cribado ocular. Nefrologo: creatinina >2mg/dl. HTA de difícil control, proteinuria de rango nefrotico Cirujano vascular: clinica de claudicación intermitente sin pulsos periféricos. 9.- REFERENCIAS. 1. AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) Berengue.M, Roura.O, En: Diagnostico y Tratamiento en Medicina Familiar.Mexico: Editorial El Manual Moderno, 2005 p Mata.M, Cano.J, Diabetes mellitas tipo2. Grupo de estudio de la diabetes en Atención Primaria de Salud, de la Sociedad Catalana de medicina familiar Doyma publicaciones Protocolo volumen 7 suplemento N American Diabetes Asociation Standard of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care,volumen 31 Suplement 1 January Home.P, Guia global para la Diabetes tipo 2.Bruselas: Federación Internacional de Diabetes American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2007 Jan; 30 Suppl 1:S