TRATAMI ENTO DE LA HI P ERGLUCEMI A EN DI ABETES MELLI TUS TI P O 2. Con. Especialista en Endocrinología y Nutrición

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1 TRATAMI ENTO DE LA HI P ERGLUCEMI A EN DI ABETES MELLI TUS TI P O 2. Con Antidiabéticos Orales Dra. Rutila Castañeda Especialista en Endocrinología y Nutrición

2 Paciente masculino 52 años de edad Antecedentes: Diabetes tipo 2 de 1 año de evolución Chofer de transporte colectivo Peso: 75 Kg Tratamiento Actual: Metformina 850 mg (1 1 1) que ha tomado de manera irregular por evacuaciones diarreicas Alimentación irregular Fuma en promedio 10 cigarrillos al día

3 Astenia ocasional Niega Poliuria, polidipsia, astenia y boca seca. Nunca le han realizado un examen oftalmológico. Ha presentado cifras elevadas de Tensión Arterial y actualmente está siendo tratado con Enalapril 5 mg.

4 Talla: 1.76 m Peso: 84 Kg CC: 92 cm T/A: 120/70 mmhg

5 Glucemia: 277 mg/dl HbA1c: 8.2 % Creatinina: 0.9 mg/dl Triglicéridos: 248 mg/dl Colesterol Total: 192 mg/dl Biometría hemática y pruebas de función hepática normal

6 Diabetes mellitus Tipo 2 descontrolada Hipertrigliceridemia Hipertensión arterial controlada

7 Cambios en el estilo de Vida Plan de alimentación Ejercicio regular Dejar de Fumar

8 Objetivo del HbA 1c (%) ADA/EASD <7.0 IDF 6.5 NICE <6.5 AACE 6.5 América Latina <7.0 Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009; Endocrine Practice Vol 13 (Suppl 1) May/June 2007 GuiasALAD/2009

9 Nivel 1: Terapias bien validadas Al diagnóstico: estilo de vida + metformina Llamada a la acción si HbA 1c 7% Estilo de vida + metformina + insulina basal Estilo de vida + metformina + insulina intensiva Estilo de vida + metformina + sulfonilurea P ASO 1 P ASO 2 P ASO 3 Nivel 2: Terapias menos validadas Estilo de vida + metformina + pioglitazona No hipoglucemia Edema/Insuficiencia Cardiaca Congestiva Perdida de hueso Estilo de vida + metformina + pioglitazona + sulfonilurea Estilo de vida + metformina + agonistas GLP 1 No hipoglucemia Pérdida de peso Náusea/vómito Estilo de vida + metformina + insulina basal 9 Nathan DM, et al.diabetes Care 2009;

10 Incidencia Acumulada de Falla a Monoterapia (Glucemia de Ayuno >180 mg/dl) Glibenclamida Metformina Rosiglitazona Kahn SE, et al. N Engl J Med. 2006;355:

11 Insulinización Temprana. TZDs (Glitazonas). Análogos de GLP 1. Agonistas del Receptor de GLP 1. Potenciadores de Incretinas (inhibidores DPP 4) Sulfonilureas tercera generación DPP: Dipeptidil peptidasa IV; GLP 1: Glucagon like peptide; TZD: Thiazolidinedionas

12 Cómo funciona Disminución esperada de la HbA 1c Eventos adversos Disminuye la producción hepática de glucosa Aumenta la sensibilidad a la insulina 1 a 2 % (monoterapia) Trastornos GI Acidosis láctica (extremadamente raro) Efectos en el peso Estabilidad en el peso o pérdida de peso modesta Efectos CV Efectos benéficos demostrados en el Estudio UKPDS, los cuales necesitan confirmación Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care :

13 INICIA Inicia con 425 mg x1 ó x2, ó 850 mg x1 Enfatizar en dieta y ejercicio 5 7 días 1 a 2 meses INCREMENTA Si es bien tolerada, incremente la dosis a 850mg x2, Si hay efectos GI, disminuya a dosis previa e intente incrementarla posteriormente DOSIS MAX Dosis máxima efectiva: Generalmente 850 mg x2 ( 1 1/2 1 ) Puede ser hasta 2,000 mg al día Si no hay control, inútil aumentar dosis Si hay efectos GI, disminuya a dosis previa e intente aumentarla posteriormente * Se puede administrar una formulación de larga acción una vez al día Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:

14 Características de los inhibidores de α glucosidasa Cómo funcionan Reducción esperada de la HbA1c Eventos adversos* la tasa de digestión de polisacáridos en el intestino delgado y modulan el sistema incretina (principalmente disminuyen los niveles de glucosa postprandial, y Variabilidad glucémica, sin causar hipoglucemia) 0.5 a 1.0% Síntomas: Flatulencias, distensión abdominal (disminuyen con titulación lenta). Efectos en peso Otros Efectos Efecto neutro en el peso Reducción de complicaciones cardiovasculares y tasa de conversión de prediabetes a diabetes. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32: Chiasson JL, et al. JAMA 2003;290:

15 INICIA Inicia con 50 mg x1 ó x2 Tomar o masticar la tab con el primer bocado de los alimentos 5 7 días Foco En GPP y GA 1 a 2 meses INCREMENTA Si es bien tolerada, incremente la dosis a 50mg x2, ó X 3 Si hay efectos GI, disminuya a la dosis previa. Refuerce dieta e incremente la dosis posteriormente Llegar a dosis máxima 4 6 sems DOSIS MAX Dosis máxima efectiva: Generalmente 100 mg x3 Más 300 mg Sin Beneficio Puede Combinarse con Metformina, SU o insulina Si hay efectos GI, disminuya a la dosis previa e intente aumentar la dosis posteriormente Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:

16 Si el paso 1 fracasa en alcanzar o mantener un nivel de HbA 1c menor del 7%, debe adicionarse otro medicamento dentro de los siguientes 2 a 3 meses El nivel de HbA 1c determinará (en parte) cual agente debe seleccionarse para continuar el tratamiento: La mayoría de los pacientes con diagnóstico nuevo de DM Tipo 2, usualmente responderán a una sulfonilurea* Insulina basal si existe HbA 1c >8.5% o síntomas de hiperglucemia * Sulfonilureas diferentes a glibenclamida (gliburida) o clorpropamida Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:

17 Cómo funcionan Reducción esperada de la HbA 1c 1 a 2% Eventos adversos Efectos en el peso Efectos CV Estimulan la secreción de insulina Hipoglucemia* (pero episodios severos son infrecuentes) ~ 2 kg ganancia de peso es común cuando se inicia la terapia Ninguno sustentado por el estudio UKPDS o el estudio ADVANCE Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:

18 Mecanismo de Acción de las SU Ca 2+ Receptor SU Canal K/ATP ATP/ADP Canal voltajedependiente Ca 2+ Transportador de Glucosa Receptor de GLP 1 Gránulos de Insulina Célula β Pancreática Liberación de Insulina

19 INICIA Inicia con 5 mg x1 ó x2, 5 7 días Enfatizar en dieta y ejer cicio 1 a 2 meses INCREMENTA Bien tolerada?, incremente la dosis a 5 mg x2, ó x3 Si hay hipoglucemia, enfatizar En dieta y ejercicio DOSIS MAX Dosis máxima efectiva: Generalmente 20 mg al día INUTIL AUMENTAR MAS 20 mg Si hay hipoglucemia y aumento de peso, enfatizar dieta y ejercicio Puede combinarse con insulina, con precaución Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:

20 Efectos de Insulina y Glibenclamida sobre Apoptosis de Célula Beta en Islotes Humanos Apoptosis (TUNEL+ Cels Beta, % de control) Control * Insulin ** Glibencl ** ** *p <0.05 vs control glucosa 100 **p<0.05 vs control glucosa h 4 d 4 h4 d 4 h4 d 4 h4 d Glucosa (mg/dl) Adaptado de: Maedler K, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:

21 Mecanismo Pancreático: Secreción Fisiológica de Insulina Ca 2+ Recept or SU Canal K/ATP Canal voltajedependiente Ca 2+ ATP/ADP Transportador de Glucosa Receptor de GLP 1 Gránulos de Insulina Célula β Pancreática Liberación pulsátil de Insulina

22 Cambio en HbA 1c con el tiempo Media HbA 1C (%) Pioglitazona + metformina (n=107) Glimepirida + metformina (n=96) Tiempo (semanas) * p<0.05 vs metformina + pioglitazona Adaptado de Umpierrez G, et al. Curr Med Res Opin 2006; 22(4):

23 Cómo funcionan Reducción de HbA 1c esperada Eventos adversos Efectos sobre el peso Efectos cardiovasculares Aumentan la sensibilidad del músculo, grasa e hígado a la insulina endógena y exógena 0,5 1,4% Aumento de peso y retención de líquidos, riesgo de fractura Aumento de adiposidad subcutánea Redistribución de depósitos viscerales Riesgo duplicado de ICC Pioglitazona: mejor perfil lipídico y posible riesgo de IM Rosiglitazona: Posible riesgo de IM, perfil lipídico aterogénico Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

24 Agonistas del Péptido 1 semejante a glucagon GLP 1) < Exenatida, Liraglutida Cómo funcionan Reducción esperada de HbA 1c Eventos adversos Efectos en peso Efectos CV Potencia la secreción de insulina estimulada por glucosa 0.5 a 1% (principalmente disminuyendo la glucosa postprandial) Tracto GI: náusea, vómito, diarrea en 30 45% de los sujetos Pancreatitis Pérdida de peso de ~ 2 3 kg durante 6 meses (puede ser resultado de los efectos adversos GI) Ninguno mencionado Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

25 Día 1 Control Células tratadas con GLP 1 Día 3 Estudios observacionales y los ensayos clínicos sugieren que existe una relación entre el uso de agonistas de GLP 1 y el desarrollo de pancreatitis aguda. Día 5 Los islotes tratados con GLP 1 son capaces de mantener su integridad por un período mayor de tiempo. Farilla L et al. Endocrinology. 2003;144(12): Ann Pharmacother 2010; 44:904 9

26 Cómo funcionan Reducción esperada de la HbA1c Eventos adversos Efectos en peso Efectos CV Inhiben la degradación del GLP 1 endógeno 0.5 a 0.8% infecciones del tracto respiratorio superior Seguridad a largo plazo no establecida, pancreatitis Neutro Desconocido Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

27 El Tratamiento de la diabetes: Visión Global FOCO MEDI CI ÓN OBJETI VO FRECUENCI A GLUCOSA P RESI ÓN ARTERI AL COLESTER OL A1C Menos que 7,0% Cada 3 6 meses Glucosa pinchando el dedo, antes de las comidas, de la hora de acostarse y en medio del sueño Glucosa pinchando el dedo 1 2 horas después de las comidas Presión arterial en el consultorio Colesterol LDL (malo) (en ayunas) Colesterol no HDL (no requiere ayunas) Colesterol HDL Triglicéridos (en ayunas) mg/dl Menos que 180 mg/dl Menos que 130/80 mmhg Menos que 100 mg/dl para la mayoría (menos que 70 con enfermedad vascular) Menos que 130 mg/dl para la mayoría (menos que 100 con enfermedad vascular) Más que 40 mg/dl (más que 50 si es una mujer) Menos que 150 mg/dl Según sea necesario para garantizar el control y evitar hipoglucemia Según sea necesario para garantizar el control En cada visita Anual; con más frecuencia mientras se ajusta el tratamiento Buse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3ª. edición. Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa. P ESO IMC Ideal: 18,5 24,9 kg/m² En cada visita

28 El tratamiento de la diabetes: Visión Global FOCO MEDICIÓN OBJETIVO FRECUENCIA RIÑONES P IES OJOS ARTERIAS Relación albúmina acreatinina; creatinina GFR estimado Examen completo Examen de ojos, pupilas dilatadas Historial y físico Menos que 30 mcg/mg; Estable (>60 ml/min/1,73m 2 ) Puede sentir un filamento de diez Gramos? Normal Examen normal, sin síntomas, aspirina en su mayoría, análisis de estrés con síntomas DEP RESIÓN Está triste o deprimido? No generalmente Anual Anual Anual En cada visita En cada visita TABACO Historial médico Ninguno En cada visita SEXO Historial Sin problemas; anticoncepción En cada visita EDUCACIÓN Historial Comprende todos los Con el diagnóstico; aspectos del cuidado y sus actualización anual complicaciones SALUD EN GENERAL Vacunas, detección precoz Historial Buse JB. Standards of Care. del En: Examinar al menos cáncer, The Uncomplicated análisis del Guide to Diabetes Complications, 3ª. anualmente edición. hígado Pfeifer (ALT), M, etc. ed. Amer ican Diabetes Association, en prensa.

29 Intervención temprana Capacitación del paciente Educación, automonitoreo, ajuste de tratamiento Acortar retraso en los cambios de tratamiento Alcanzar y mantener metas normales de glucemia Agregar medicamentos, transición hacia nuevos regímenes de manera rápida Cuando los niveles de HbA 1c sean 7% Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;