Formulario de Admisión de Participante 1 / /

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1 Formulario de Admisión de Participante 1 Instrucciones: Ser completado por el participante, o por su padre/ cuidador Formulario completado por: Fecha de hoy: Información del participante: Nombre completo del participante: Género del participante: Masculino Femenino Fecha de nacimiento del participante: / / Mes Dia Año Lugar de nacimiento del participante: Etnicidad del participante: Hispano/Latino No Hispano/Latino Raza del participante (marque todas las que apliquen): Con cual raza se identifica más (si hay más de una raza)? Países de herencia del participante (por favor liste todos): Idioma principal del participante: Indio Americano o Nativo de Alaska Nativo de Hawai o de otra isla del Pacífico Negro o Afroamericano Asiatico Blanco Otro En dónde vive el participante actualmente? Orden de nacimiento del participante: Estado presente de empleo del participante: Estatus de escuela del participante: Casa de la familia Casa hogar (nombre: ) Independientemente Areglo de vivienda apoyada Otro: Participante nació de niños en la familia Trabaja tiempo completo (35 horas or más por semana) Trabaja medio tiempo (menos de 35 horas por semana) No trabaja actualmente Estudiante de tiempo completo Estudiante de medio tiempo No esta en la escuela actualmente

2 Formulario de Admisión de Participante 2 Información de los hermanos: Para hermanos biológicos (círcule uno): Completo Medio Medio hermano hermano materno paterno Hermano(a) 1: Género: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Hermano(a) 2: Hermano(a) 3: Hermano(a) 4: Hermano(a) 5: Hermano(a) 6: Hermano(a) 7: Hermano(a) 8: Hermano(a) 9: Hermano(a) 10:

3 Historial Médico: Formulario de Admisión de Participante 3 Sección 1. La Salud en el Desarollo Alguna vez fue diagnosticado el participante con un Trastorno del Espectro Autista (TEA)? Historial Diagnóstico: Autismo Si su respuesta es sí, por favor continúe: Trastorno del Espectro Autista Diagnóstico de autismo: Síndrome de Asperger Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (PDD-NOS) Edad al diagnostic de TEA: años meses Hospital Un consultorio médico privado Lugar en donde fue diagnósticado: Un lugar para pacientes ambulatorios o de terapia Otro Nombre del lugar: Pediatra Psiquiatra Psicólogo Clínico Diagnóstico fue realizado por: Neurólogo Otro Nombre del médico: Se ha diagnosticado el participante con cualquiera de los siguientes? Retraso general del desarrollo: Retraso en el desarrollo cognitivo: Retraso en el desarrollo del habla: Retraso en el desarrollo motor:

4 Formulario de Admisión de Participante 4 Trastorno en la comunicación social: Discapacidad intelectual: Si responde sí, nivel de CI (coeficiente intellectual): Historial Prenatal/Postparto Temprano: Si su respuesta es sí, por favor explique: Complicaciones durante el embarazo: Medicamentos recetados usados por la madre durante el embarazo: Tuvo la madre enfermedades durante el embarazo? Tipo de parto: Vaginal Cesárea Nació el participante a término? Cuánto tiempo fue el embarazo (en semanas)? semanas Peso al nacer: lbs. oz. Cuánto midió al nacer? pulgadas Edad cuando caminó sus primeros 10 pasos: Edad cuando dijo sus primeras palabras: Historia del Desarrollo: años años meses meses

5 Formulario de Admisión de Participante 5 Edad cuando dijo sus primeras oraciones de 3 palabras: Ha perdido el participante alguno de los siguientes que él / ella ya haiga desarollado y utilizado? años meses El habla: Habilidades de motor: Habilidades sociales: Es verbal el participante actualmente? Si es así, puede él/ella hablar usando frases u oraciones cortas? Pruebas Genéticas: Se le ha hecho una prueba al participante para el Síndrome X Frágil? Resultados: Sí No Ha tenido el participante una prueba de cromosoma/cariotipo? Resultados: Anormal Normal Ha tenido el participante un Microarray/aCGH? Resultados: Anormal Normal Por favor explique en mayor detalle cualquier resultado:

6 Sección 2. Historial Médico Formulario de Admisión de Participante 6 Por favor marque los elementos que han sido una preocupación para el participante (por ejemplo, é//ella buscó atención médica) Salud General: Marque todas las que apliquen: Si su respuesta es sí, por favor explique: Problemas de la vista: Problemas de audición: Problemas dentales: Problemas de la piel: Problemas de sueño: Problemas estomacales Náuseas/Vómitos: Reflujo: Diarrea: Estreñimiento: Dolor estomacal/abdominal: Problema de alimentación:

7 Formulario de Admisión de Participante 7 Problemas renales (problema con los riñónes): Problemas de la vejiga: Problemas cardíacos (de corazon): Asma: Otro problema pulmonar: Problema en los huesos o en las articulaciones: Problemas de sangre o anemia: Problemas hormonales o endocrinos: Cirugías previas? Sí No Si responde sí, tuvo metal implantado? Sí No Alergias Alergias alimentarias: Alergias a medicamentos:

8 Alergias ambientales: Formulario de Admisión de Participante 8 Otros diagnósticos médicos: Preocupaciones Neurológicos: Marque todas las que apliquen: Si su respuesta es sí, por favor explique: Migrañas: Tics (por ejemplo: parpadeo de los ojos, aclarar la garganta):: Convulsiones febriles (convulsiones provocadas por fiebre): Convulsiones no febriles: Edad de inicio: Aproximadamente cuántas en total: Diagnóstico de epilepsia: Se le ha hecho una toma de imágenes a la cabeza del Sí No Si responde sí, indique qué tipo: MRI CT PET Otro participante? Por favor explique los resultados:

9 Formulario de Admisión de Participante 9 Sección 3. Historial de Salud Mental Por favor marque los elementos que son una preocupación para el participante actualmente (por ejemplo, él / ella buscó atención médica) Salud Mental: Preocupación? Recibió diagnóstico? Recibió tratamiento? Trastorno bipolar: Sí No Sí No Sí No Depresión: Sí No Sí No Sí No Ansiedad: Sí No Sí No Sí No Trastorno de obsesión compulsiva: Trastorno por déficit de la atención con hiperactividad (TDAH): Trastorno de oposición desafiante: Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Trastorno de conducta: Sí No Sí No Sí No Trastorno de procesamiento sensorial : Sí No Sí No Sí No Trastorno de la alimentación: Sí No Sí No Sí No Comportamiento Auto Perjudicial: Sí No Sí No Sí No

10 Formulario de Admisión de Participante 10 Medicamentos: Por favor marque el medicamento(s) que el participante está tomando actualmente: Otras recetas actuales Medicamentos de venta libre Abilify Concerta Methylin Trileptal Adderall Daytrana Proventil Ventolin Adderall XR Depakote Prozac Volmax Alti-valproic Focalin Risperdal Vyvanse Apo-Salvent Lamictal Ritalin Zoloft Catapres Lexapro Strattera Celexa Metadate Tenex Sección 4. Historial de Servicios Si usted ha tenido una evaluación anteriormente, por favor traiga esto a su visita programada. Ha recibido el participante los servicios siguientes? Plan Individualizado de Servicios para la Familia (IFSP) Liste las edades que recibio el servicio: Si se está recibiendo actualmente: Dónde? Con qué frecuencia (circule uno)? Plan de Educación Individualizada (IEP) o el plan 504 Terapia del habla/lenguaje Terapia física Terapia ocupacional Servicios de verano Análisis de Comportamiento Aplicado (ABA)/ Terapia de comportamiento Terapia familiar Otro: semana/ mes

11 Formulario de Admisión de Participante 11 Historial Escolar: Tipo: Ubicación (ciudad, Escuela preescolar Jardín infantil (kindergarten) estado): Fechas de asistencia: / - / / - / Escuela primaria / - / Escuela media / - / Escuela secundaria / - / Otro: / - /