PATOLOGÍA DE LA CINTURA ESCÁPULO-HUMERAL Olalla Mª Esmorís López Mario López Paz Olga Boquete Liste

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1 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Patología cintura escápulo-humeral. PATOLOGÍA DE LA CINTURA ESCÁPULO-HUMERAL Olalla Mª Esmorís López Mario López Paz Olga Boquete Liste 1.PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DEL HOMBRO FRACTURAS DE CLAVÍCULA Mecanismo lesional Las causas más frecuentes de fractura son la caída sobre la mano con el brazo en extensión o el traumatismo directo sobre el hombro. Dolor y crepitación a la palpación, movilidad patológica y deformidad. Si existe una fractura a nivel clavicular es necesaria la exploración neurovascular de la extremidad. Las estructuras importantes que pueden afectarse son: -Arteria y vena subclavias. -Plexo braquial. -Ápex del pulmón. Ante la sospecha se derivará al paciente a urgencias hospitalarias para valoración radiológica e inmovilización con cabestrillo o vendaje en ocho. FRACTURAS DE ESCÁPULA Mecanismo lesional La mayoría se producen por un mecanismo de alta energía. En general, son pacientes politraumatizados, con posibilidad de otras lesiones asociadas. Dolor, crepitación, impotencia funcional o equimosis en la región escapular. Se debe derivar a centro hospitalario para valoración radiológica. Inmovilización con cabestrillo y analgesia. 1

2 Patología cintura escápulo-humeral. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias LESIONES ACROMIOCLAVICULARES (AC) Mecanismo lesional Se producen habitualmente por una caída sobre el extremo del hombro. Clasificación Se clasifican en 6 grupos según la gravedad de la lesión (tipo I-VI): Las lesiones tipo I son esguinces con dolor espontáneo y a la palpación y radiografía normal. En las lesiones tipo II o subluxaciones hay un desplazamiento en la articulación AC en la radiografía. En las lesiones tipo III los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide) están rotos, produciéndose una elevación de la clavícula a dicho nivel. Las lesiones tipo IV-VI son menos frecuentes; la deformidad es más evidente, salvo cuando se interponen partes blandas. Dolor a la abducción del brazo y a la palpación de la articulación acromioclavicular con o sin deformidad asociada. Foto 1.Luxación acromio-clavicular Aunque el diagnóstico es fundamentalmente clínico, deben ser remitidos a un centro hospitalario para valoración radiológica comparativa de ambos hombros. Inmovilizar con cabestrillo y analgesia. 2

3 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Patología cintura escápulo-humeral. LESIONES ESTERNOCLAVICULARES Clasificación Grado I: lesión ligamentosa leve, esguince. Grado II: subluxación. Grado III: luxación. Existen dos tipos de luxaciones, anteriores y posteriores. Grado I: cursa con dolor a la palpación de la articulación esternoclavicular y a la movilización del miembro superior, sin otros datos clínicos ni radiológicos. Grado II: dolor a la palpación de la articulación afecta, tumefacción e impotencia funcional a dicho nivel, con deformidad clínica y radiológica. Grado III: cursan con dolor e impotencia funcional del miembro superior, tumefacción y deformidad clínica y radiológica. Es importante tener cuidado con las luxaciones posteriores, menos frecuentes, por el mayor riesgo de producir un compromiso de la vía respiratoria, una alteración del mediastino o de los grandes vasos. Tipo I: cabestrillo 3-5 días + AINES + Crioterapia 24 horas. Reincorporación progresiva a las actividades cotidianas. No es preciso derivar. Tipo II: cabestrillo días +AINES + Crioterapia 24horas. Reincorporación progresiva a las actividades cotidianas. No es preciso derivar. Tipo III: cabestrillo, analgesia iv y derivar a centro hospitalario para reducción. LUXACIÓN TRAUMÁTICA DEL HOMBRO Definición La luxación glenohumeral consiste en la pérdida completa de contacto entre las superficies del húmero y de la glenoides, dirigiéndose la cabeza humeral a anterior, posterior, inferior o en combinación. La luxación anterior es la forma más frecuente. 3

4 Patología cintura escápulo-humeral. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Luxación anterior: el mecanismo se produce al aplicar una fuerza posteroanterior con el hombro en rotación externa y abducción. El hombro presentará deformidad en charretera, impotencia funcional absoluta y postura antiálgica por parte del paciente. Luxación posterior: la mayoría pasan desapercibidas, se deben sospechar cuando el paciente es incapaz de realizar la rotación externa de forma activa o pasiva. Luxación inferior: muy poco frecuente. La deformidad típica es el brazo en abducción o en casos extremos en posición erecta o en mástil. En la exploración se deben valorar los pulsos radial y cubital, así como explorar el nervio axilar. Derivación a urgencias hospitalarias para reducción cerrada mediante técnica usual: Fares, Spaso, Kocher, Previamente se inmovilizará con cabestrillo y se le administrará analgesia iv/im. Se pueden reducir las luxaciones anteriores recidivantes no traumáticas (remitiendo al paciente al traumatólogo tras inmovilización con cabestrillo durante 3 semanas). Técnica de FARES: Paciente sobre una camilla, decúbito supino, se sujeta la mano del paciente con el brazo extendido en posición neutra, se aplica una tracción longitudinal a medida que se realiza una abducción con pequeños movimientos oscilatorios que ayudan a relajar la musculatura. En torno a los 90º de abducción se realiza una rotación externa del miembro que se mantiene hasta los 120º donde normalmente se produce la reducción. Una vez reducido el hombro, se inmoviliza con un cabestrillo y se confirma la reducción (derivación hospitalaria). Si el hombro se encuentra en su sitio, se mantendrá dicha inmovilización unas 3 semanas. Técnica de tracción-contratracción. Colocar al paciente en decúbito supino con una sábana doblada pasada bajo la axila afectada y alrededor del pecho. Aplicar una tracción suave y sostenida sobre el eje del húmero con el hombro a aproximadamente 45º de abducción. Simultáneamente se debe de realizar una contratracción cogiendo los extremos de la sábana en el lado del paciente opuesto al de la dislocación. Para que la relajación muscular sea suficiente pueden necesitarse varios minutos de tracción. Puede ser necesario, balancear el húmero con una rotación de interna a externa para facilitar la reducción. También puede ser útil una suave tracción lateral sobre la zona proximal del húmero. Confirmar la reducción mediante el examen físico y revalorar el estado neurológico. Inmovilizar el hombro con un cabestrillo o inmovilizador y derivar el paciente a un ortopeda para seguimiento. 4

5 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Patología cintura escápulo-humeral. Imagen 1. Técnica de tracción-contratracción FRACTURAS DEL HÚMERO PROXIMAL Etiología Son la segunda fractura más frecuente de la extremidad superior en mayores de 65 años. Se relacionan de forma importante con la osteoporosis. Generalmente se producen tras una caída. Impotencia e intenso dolor a nivel del hombro, así como hematoma en brazo y cara anterior de tórax. En la exploración deben valorarse los pulsos y el plexo braquial. Derivación a urgencias hospitalarias. Inmovilización con cabestrillo y analgesia. ROTURA DE LA PORCIÓN LARGA DEL TENDÓN DEL BÍCEPS Etiología Es una patología asociada a procesos degenerativos, sobrecarga, uso de esteroides, Los pacientes notan un dolor súbito en la parte superior del brazo, chasquido y un descenso del vientre muscular del bíceps, así como equimosis en el brazo. La prueba de Hueter o signo de la bola caída o signo de Popeye sirve para ver si hay rotura del tendón largo del bíceps. Consiste en la flexión del 5

6 Patología cintura escápulo-humeral. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias antebrazo en supinación contra resistencia, si hay rotura del bíceps el vientre muscular se desplaza al codo y se contrae como si fuera una pelota. En la prueba de Ludington se le pide al paciente que coloque las dos manos detrás de la nuca y que realice una contracción del bíceps. Esta será débil si la porción larga está rota. Derivación a centro hospitalario. Inmovilización con cabestrillo y analgesia. 2.OMALGIA En la mayoría de los casos de debe a patología degenerativa del manguito rotador o a uso reiterativo de la articulación, y menos frecuentemente a patología postraumática. El manguito rotador está compuesto por los siguientes músculos: supraespinoso que realiza la abducción del hombro, el infraespinoso que realiza la rotación externa y el subescapular encargado de la rotación interna junto con el redondo menor. Exploración del hombro doloroso 1. Test de Neer: con el brazo extendido y en rotación interna, el examinador coloca su mano sobre el hombro bloqueando la escápula y con la otra mano realiza una elevación pasiva del miembro superior. La elevación será dolorosa entre los 70º -120º cuando existe un pinzamiento. Foto 2. Test de Neer 6

7 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Patología cintura escápulo-humeral. 2. Signo de Yocum: se coloca la mano del brazo afecto sobre el hombro contralateral, se pide al paciente que eleve el hombro mientras ejercemos una pequeña resistencia. En el caso de una disminución del espacio subacromial provocará dolor. Foto 3. Test de Yocum 3. Test de Jobe: el paciente sitúa el brazo en posición de abducción de 90º, antepulsión de 30º y rotación interna de los antebrazos. Le pedimos que realice una elevación resistida, si hay dolor pero el paciente resiste la fuerza estamos ante una tendinitis. Foto 4. Test de Jobe. 7

8 Patología cintura escápulo-humeral. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias 4. Test del infraespinoso: el brazo del paciente pegado al cuerpo, con el codo flexionado a 90º y el húmero en rotación interna, se solicita una rotación externa del brazo resistida. Si provoca dolor el test es positivo. Foto 5. Test del infraespinoso. 5. Test del subescapular: el brazo del paciente pegado al cuerpo por la espalda, el codo flexionado a 90º y el húmero en rotación interna, el examinador trata de apartar la mano del cuerpo, mientras el paciente se resiste. El test es positivo cuando genera dolor. Foto 6. Test del subescapular. 8

9 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Patología cintura escápulo-humeral. Test de Neer + Signo de Yocum positivos: sospechar atrapamiento subacromial que se produce cuando el manguito rotador queda atrapado en dicho espacio, o bien cuando por procesos degenerativos o por inflamación de la bursa subacromial, se produce una disminución de dicho espacio, dando lugar a dolor en el hombro. Test de Jobe y/o test del infraespinoso y/o test del subescapular positivos: tendinitis del manguito rotador, inflamación del mismo que puede dar lugar a su ruptura. Test de Jobe y/o test del infraespinoso y/o del subescapular positivos con dolor en la cara anterior del hombro que se agrava con la abducción del mismo, en ocasiones de predominio nocturno y con incapacidad o limitación funcional para determinados movimientos, según la afectación de los distintos músculos que componen el manguito: Sospechar ruptura del manguito rotador. Si existe una pérdida de la función articular, fundamentalmente para la abducción y rotación externa, tanto activa como pasiva del hombro, asociada a dolor variable, debemos sospechar capsulitis adhesiva o síndrome del hombro congelado. En muchas ocasiones no existe un antecedente traumático. El diagnóstico de dicha patología es básicamente clínico Se describen tres estadíos: 1º Dolor difuso y rigidez progresiva (3-9 meses). 2º Disminución del dolor con aumento de la limitación de la movilidad (4-12 meses). 3º Fase final o fase de descongelación, el dolor y la movilidad mejoran (12-42 meses). EXPLORACIÓN Test de NEER + YOCUM positivos. Test de JOBE y/o SUBESCAPULAR y/o INFRAESPINOSO + dolor a la movilización sin limitación de la misma. Test de JOBE y/o IINFRAESPINOSO y/o SUBESCAPULAR + Limitación de movimientos. Pérdida de función articular ACTIVA y PASI- VA. DIAGNÓSTICO Atrapamiento subacromial. Tendinitis manguito rotador. Ruptura manguito rotador. Capsulitis retrátil. 1. En todos los casos el tratamiento inicial en urgencias de Atención Primaria se basará en la indicación de AINES, crioterapia, reposo y rehabilitación progresiva. 9

10 Patología cintura escápulo-humeral. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias 2. En algunos pacientes, cuando el dolor es muy intenso e incapacitante, podrá considerarse la infiltración local de corticoides/anestésicos. 3. Seguimiento por su médico de cabecera, que considerará la derivación a consulta de traumatología ante el fracaso del tratamiento conservador. BIBLIOGRAFÍA Fares E. Sayegh, Eusthathios I. Kenanidis, Kyriakos A. Papavasiliou, Michael E. Potoupnis, John M. Kirkos and George A. Kapetanos. Reduction of Acute Anterior Dislocations: A Prospective Randomized Study Comparing a New tecnique with the Hippocratic and Kocher Methods. J Bone Joint Surg Am. 2009;91: Armengol Barallat. J. Anatomía clínica del hombro. En: Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología.2 a ed. Madrid. Panamericana; p Granero Xiberta. Javier. Manual de Exploración del Aparato Locomotor. Madrid: Medical Marketing Communications;