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1 BIBLIOGRAFÍA INTERNACIONAL Clinical infectious diseases HIV-infected Ugandan adults taking antiretroviral therapy with CD4 counts > 200 cel/µl who discontinue cotrimoxazole prophylaxis have increased risk of malaria and diarrhea Adultos ugandeses infectados por VIH que toman terapia antirretroviral, con recuentos de CD4 > 200 cel/μl, cuando interrumpen la profilaxis con cotrimoxazol tienen mayor riesgo de malaria y diarrea Campbell JD 1, Moore D 2,3, Degerman R 4, et al. 1 Division of HIV/AIDS Prevention, National Center for HIV, Viral Hepatitis, STD and TB Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, Entebbe, Uganda; 2 British Columbia Centre for Excellence in HIV/AIDS; 3 Department of Medicine, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, Canada; 4 Division of Global HIV/AIDS, Center for Global Health, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia Clin Infect Dis. 2012;54(8): Comentario: Pedro Villarroel González-Elipe Médico especialista en Medicina Interna Coordinador del Servicio de Urgencias Hospital Clínico San Carlos Madrid Disponible en: 1

2 Introducción Como es sabido, el cotrimoxazol es recomendado para profilaxis de diversas infecciones oportunistas asociadas al VIH. En países industrializados, el riesgo de neumonía por Pneumocystis carinii y/o la encefalitis por Toxoplasma gondii es extremo si el recuento de CD4 es bajo, siendo muy eficaz la profilaxis con cotrimoxazol. En el África subsahariana, los efectos del cotrimoxazol prolongan la supervivencia de los infectados por VIH, previniendo otras infecciones comunes oportunistas, la malaria y la diarrea. Sin embargo, con la reconstitución inmune, tras el tratamiento antirretroviral (TAR) eficaz, el riesgo de muchas de estas infecciones oportunistas disminuye bastante, y en muchos países se acuerda el cese de la profilaxis con cotrimoxazol cuando las cifras de CD4 alcanzan un determinado nivel, generalmente por encima de 200 cel/μl. En el África subsahariana, esta práctica no se ha evaluado suficientemente, y ese fue el objetivo fundamental de este ilustrativo estudio. METODOLOGÍA Para el estudio se reclutaron más de 800 pacientes de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), seguidos en programa de atención domiciliaria en el este de Uganda, y que en el cuarto año de TAR hubieran alcanzado cifras de más de 200 CD4/μl, en estadios III o IV (Organización Mundial de la Salud [OMS]) de la enfermedad por VIH. Los pacientes elegibles, de acuerdo con esas premisas, fueron asignados aleatoriamente, tras su consentimiento informado, a dos grupos: 2

3 uno para continuar el cotrimoxazol y el segundo para suspenderlo. Los participantes fueron seguidos para identificar episodios de malaria y diarrea. Resultados Se aleatorizaron 836 pacientes que habían recibido TAR durante una media de 3,7 años, con recuento medio de CD4 de 489 cel/μl y carga viral (CV) de menos de 400 copias/μl en el 94% de los casos. Aleatoriamente fueron repartidos en dos grupos: a) 452 pacientes infectados que continuaron en profilaxis con cotrimoxazol, y b) 384 pacientes en los que se interrumpió el cotrimoxazol. La comparación intergrupos en cuanto a malaria fue de 0,4 frente a 12,2%, respectivamente, (p < 0,001), y en cuanto a la diarrea 14 frente a 25%, respectivamente (p < 0,001). Comparados con los que permanecieron con el cotrimoxazol, los que lo interrumpieron tenían un riesgo relativo de malaria de 32,5 (intervalo de confianza [IC] 95%: 8,6-275,0; p < 0,001), y en el caso de la diarrea, de 1,8 (IC 95%: 1,3-2,4; p < 0,001). Comentario Este estudio, especialmente atractivo y sugeridor para quien se dedica a la práctica clínica en pacientes con VIH, muestra lo que sucede en infectados, con TAR estable y recuentos de CD4 superiores a 200/μl, en un área endémica de malaria del África subsahariana (concretamente, el este de Uganda), cuando abruptamente suspenden la profilaxis con cotrimoxazol. 3

4 Los datos emanados del trabajo, sobre un número más que suficiente de infectados por VIH, permiten afirmar que los pacientes del estudio en los que se suprime la profilaxis con cotrimoxazol tienen mucho mayor riesgo de malaria y un moderado, pero significativo, incremento de episodios de diarrea, en comparación con aquellos que la continúan. El estudio careció de un grupo control de personas no infectadas por VIH, lo que impide comparar las tasas de malaria advertidas en los grupos de pacientes VIH+ con la de individuos no infectados de la misma región. Sin embargo, la incidencia estimada de malaria entre los pacientes VIH estudiados, con o sin cotrimoxazol, fue 41,3 y 70,7% personas/año, respectivamente. Como, por otro lado, la tasa global de malaria local no aumentó durante el periodo del estudio, todo apunta a que la razón principal para el incremento de incidencia en uno de los subgrupos del estudio fue la falta de profilaxis con cotrimoxazol. La incidencia de diarrea en ambos grupos fue 158,2 y 132,0%, respectivamente, lo que permite afirmar que, incluso en áreas con altas tasas de resistencia de los enteropatógenos al cotrimoxazol (como las de la zona), el uso de profilaxis con cotrimoxazol proporciona protección adicional contra la diarrea. Bibliografía Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, Masur H. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2009;58: World Health Organization. Guidelines on co-trimoxazole prophylaxis for HIVrelated infections among children, adolescents, and adults in resource limited settings. Geneva, Switzerland: World Health Organization;

5 Clinical Infectious Diseases Selección de artículos Impact of antiretroviral therapy on tuberculosis incidence among HIV-positive patients in high-income countries Impacto de la terapia antirretroviral sobre la incidencia de la tuberculosis entre los pacientes con VIH en países de ingresos altos The HIV-CAUSAL Collaboration. Clin Infect Dis. 2012;54(9): Patterns of HIV-1 drug resistance after first-line antiretroviral therapy failure in 6 Sub-Saharan African countries: implications for second-line antiretroviral therapy strategies Los patrones de resistencia a fármacos en el VIH-1 después de una primera línea de tratamiento antirretroviral que falló en seis países subsaharianos de África: implicaciones para las estrategias de tratamiento antirretroviral de segunda línea Hamers RL, Sigaloff KCE, Wensing AM, et al. Clin Infect Dis. 2012;54(11): Reduction in visceral adiposity is associated with an improved metabolic profile in HIV-infected patients receiving tesamorelin La reducción de adiposidad visceral se asocia con un perfil metabólico mejorado en pacientes infectados por VIH que recibieron tesamorelina Stanley TL, Falutz J, Marsolais C, et al. Clin Infect Dis. 2012;54(11): Factors associated with discordance between absolute CD4 cell count and CD4 cell percentage in patients coinfected with HIV and hepatitis C virus Factores asociados con la discordancia entre el recuento absoluto de CD4 y el porcentaje de células CD4, en pacientes coinfectados por el VIH y el virus de la hepatitis C Hull MW, Rollet K, Odueyungbo A, et al. Clin Infect Dis. 2012;54(12):

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