Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico del paciente con infección por el VIH con sintomatología respiratoria

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1 PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico del paciente con infección por el VIH con sintomatología respiratoria A. Arizcorreta Yarza, F. Guerrero Sánchez, A. Martín Aspas y B. López Alonso Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España. Palabras Clave: - Infección por el VIH - Neumonía bacteriana - Neumonía por Pneumocystis jirovecii - Cáncer de pulmón Keywords: - HIV infection - Bacterial pneumonia - Pneumocystis jiroveci pneumonia - Lung cancer Resumen La patología pulmonar, fundamentalmente infecciosa, asociada a la infección por el VIH continúa siendo una causa importante de comorbilidad. Las neumonías bacterianas y las bronquitis agudas son las infecciones que suceden con mayor frecuencia, aunque la neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP) es la infección oportunista más común en los países desarrollados entre pacientes con mal control inmunológico. La incidencia de neoplasias no definitorias de sida (cáncer de pulmón) ha aumentado, siendo la primera causa de mortalidad por neoplasia no asociada a sida entre los pacientes con infección por el VIH. Abstract Diagnosis and empirical treatment of HIV-infected patients with respiratory symptoms HIV-associated pulmonary diseases are mainly related with infection. They remain as a major cause of morbidity. Bacterial pneumonia and acute bronchitis are frequent, although Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP) is the most common opportunistic infection in developed countries between patients with poor immune control. The incidence of non-aids defining malignancies (lung cancer) has increased. Lung cancer is the leading cause of death among non-aids-related neoplasms. Introducción Existen una serie de factores a considerar para alcanzar un diagnóstico etiológico (tabla 1) de presunción en la patología respiratoria del enfermo infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 1 : 1. Es preciso obtener una historia clínica exhaustiva que incluya los antecedentes personales. El uso de drogas por vía parenteral propicia patologías pulmonares no relacionadas con la infección por el VIH como el edema pulmonar no cardiogénico, neumotórax, broncoaspiraciones, tromboembolia séptica o aneurismas micóticos. 2. También es necesario tener información de causas preexistentes de patología pulmonar que pueden propiciar o complicar el cuadro respiratorio en estudio (tabaquismo, asma ). 3. La situación inmunológica se correlaciona estrechamente con microorganismos específicos y con el riesgo de neoplasia, y los distintos patrones radiológicos pueden servir de aproximación etiológica (tabla 2). 4. Por otra parte, el síndrome de reconstitución inmune también puede afectar al pulmón, observando neumonitis que no sucedían en situaciones de compromiso inmunológico Medicine. 2014;11(49):

2 Protocolo diagnóstico Y TRATAMIENTO EMPÍRICO DEL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH CON SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA TABLA 1 Etiopatogenia de la enfermedad pulmonar en enfermos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Etiología Común Menos frecuente Rara Bacterias Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Actinomyces Haemophylus influenzae Sthaphylococcus aureus cardia asteroides Branhamella catharralis Legionella Rhodococcus equi Hongos Pneumocystis jiroveci Aspergillus spp Criptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Micobacterias Mycobacterium tuberculosis Micobacterias no tuberculosas Virus Citomegalovirus Herpes simple Varicela zoster Influenza Parásitos Toxoplasma gondii Cryptosporidium Neoplasias Carcinoma de pulmón Sarcoma de Kaposi Linfoma Linfangitis carcinomatosa Miscelánea EPOC Edema pulmonar Hemorragia alveolar Neumonitis intersticial linfoide (niños) Embolismos pulmonares Neumonitis linfocítica intersticial EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 5. Finalmente, deberemos considerar que la frecuencia de presentación de las diferentes patologías puede variar según la localización geográfica 2. El diagnóstico de las diversas patologías pulmonares se alcanza con frecuencia con métodos no invasivos (esputo, esputo inducido), aunque la sensibilidad diagnóstica de la muestra es directamente proporcional a la agresividad del procedimiento de obtención. Por ello, en aquellos pacientes que precisen un diagnóstico precoz o en aquellos que han fracasado al tratamiento previo deberán considerarse los métodos invasivos. La biopsia pulmonar abierta continúa siendo el procedimiento de mayor sensibilidad en el diagnóstico de la enfermedad pulmonar. Está indicada cuando no se alcanza el diagnóstico mediante fibrobroncoscopia 3 y cuando falla el tratamiento tras una fibrobroncoscopia diagnóstica o no (fig. 1). Principales procesos infecciosos y tratamiento empírico Infecciones bacterianas Son las infecciones más frecuentes y Sarampión ocurren entre el 5 y el 30 % de los Adenovirus pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Pueden aparecer en cualquier momento de la evolución (incluso con recuentos de linfocitos CD4 superiores a 500), aunque su frecuencia se Sarcoidosis Neumonitis por fármacos incrementa en una proporción inversa Hipertensión pulmonar al recuento de linfocitos CD4 4. El cuadro clínico tiene tendencia a la rápida progresión: cavitación, derrame paraneumónico y formación de empiemas. Los gérmenes que con mayor frecuencia causan neumonía bacteriana son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Asimismo, hay mayor incidencia de bronquitis, bronquiolitis y bronquiectasias que en pacientes sin infección por el VIH, aún entre los no fumadores. El tratamiento empírico de las infecciones respiratorias bacterianas 5 en pacientes con infección por el VIH se describe en la tabla 3. A medida que la inmunodepresión avanza, el riesgo de infección por patógenos no bacterianos aumenta. Por ello, en muchas ocasiones el tratamiento antibiótico empírico inicial va dirigido tanto hacia las infecciones bacterianas como hacia la neumonía por Pneumocytis jiroveci (PCP) hasta que se pueda llegar a un diagnóstico de certeza. TABLA 2 Etiología más frecuente de infiltrados pulmonares según hallazgos radiológicos Nódulos o infiltrados Infiltrado nodulares Adenopatías Radiografía intersticial Consolidación con o sin hiliares y normal difuso focal cavitación Nódulos mediastínicas Derrame pleural PCP X* X X** Micobacterias X X* X X X X Hongos X X X X*** X Neumonía bacteriana X X Sarcoma de Kaposi X X X X Linfoma X X* Neumonitis intersticial inespecífica X Embolia séptica X X Aspergilosis invasiva X Citomegalovirus X X X *Poco frecuente. **En profilaxis con pentamidina inhalada. ***Cavitación más frecuente en criptococosis. Medicine. 2014;11(49):

3 Presencia de síntomas respiratorios en pacientes con infección por el VIH + Esputo: Gram, cultivo, baciloscopias, LW, IFD P. jiroveci Sospecha de etiología bacteriana sospecha de etiología bacteriana Identificación de microorganismo? Identificación de microorganismo? Mejoría? Tratamiento empírico Plantear tratamiento empírico si la gravedad impide fibrobroncoscopia Fibrobroncoscopia, CTO, LBA Completar tratamiento Fibrobroncoscopia Punción-aspiración Repetir fibrobroncoscopia con CTO y LBA + biopsia transbronquial Tratamiento etiológico Tratamiento empírico Plantear biopsia PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la patología pulmonar en enfermos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). CTO: cepillado; IFD: inmunofluorescencia directa; LBA: lavado broncoalveolar; LW: medio de Lowenstein. Las recomendaciones de vacunación frente a neumococo se especifican en el protocolo de profilaxis infecciosa en la infección por el VIH que se incluye en esta misma unidad temática. En síntesis, disponemos actualmente de una vacuna conjugada frente a 13 serotipos de neumococo y una vacuna polisacárida frente a 24 serotipos. La vacuna neumocócica es más eficaz en pacientes con recuento de linfocitos CD4 superior a 200 células/ml y con carga vírica suprimida. En pacientes que han recibido previamente una o más dosis de vacuna polisacárida, la vacuna conjugada se administrará al año siguiente o después. En pacientes no vacunados se administrará una dosis de vacuna conjugada seguida a las 8 semanas de la vacuna polisacárida Medicine. 2014;11(49):

4 Protocolo diagnóstico Y TRATAMIENTO EMPÍRICO DEL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH CON SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA TABLA 3 Tratamiento antibiótico empírico de las neumonías bacterianas en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Indicación Tratamiento de elección Paciente ambulatorio Típica: amoxicilina-clavulánico 875 mg/8 h o 2 g/12 h durante 5-7 días oral o levofloxacino 500 mg, 1 g/24 h, 5-7 días vía oral Atípica: claritromicina 500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg, 1 g/24 h, 7 días o azitromicina 500 mg/24 h, 3 días Paciente que no precisa UCI Típica: amoxicilina-clavulánico 2 g/8 h IV o ceftriaxona 1-2 g/24 h IV Atípica, alérgicos o indeterminada: levofloxacino 500 mg, 1g/24 h IV Paciente que precisa UCI Ceftriaxona 2 g/24 h IV más claritromicina 500 mg/12 h IV Alérgicos: aztreonam 2 g/8 h IV más levofloxacino 500 mg/12 h IV Riesgo de infección por Pseudomonas Piperacilina-tazobactan 4 g/8 h IV más claritromicina 500 mg/12 h IV Fracaso de antibioterapia previa, riesgo de enterobacterias productoras Ertapenem 1 g/24 h más levofloxacino 500 mg, 1 g/24 h (si es grave o con sospecha de Legionella) de beta-lactamasas Riesgo de infección por S. aureus meticilin-resistente Añadir vancomicina 1 g/12 h o linezolid 600 mg/12 h Temporada de gripe con insuficiencia respiratoria Añadir oseltamivir 75 mg/12 h VO IV: intravenoso; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VO: vía oral. Neumonía por Pneumocystis jirovecii La PCP sigue siendo frecuente en los países desarrollados. Aparece típicamente cuando existe un mal control inmunológico (portador de VIH desconocido, fracaso terapéutico, incumplimiento) y el recuento de CD4 es inferior a 200 células/ ml. En los pacientes con infección por el VIH la presentación clínica de la PCP es subaguda. El daño pulmonar y la gravedad clínica se relacionan más con el grado de inflamación pulmonar que con el efecto directo del microorganismo y el beneficio clínico de los corticoides apoya estas observaciones. Una quinta parte de los pacientes precisará ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por insuficiencia respiratoria, y en la actualidad se estima una mortalidad del %. La rentabilidad diagnóstica del esputo inducido es del % y si el resultado es negativo hay que recurrir a la realización de un procedimiento invasivo. Las muestras de lavado broncoalveolar (LBA) presentan una mayor rentabilidad diagnóstica. En la actualidad la PCR en tiempo real posee un elevado valor predictivo negativo que permite excluir el diagnóstico de PCP, pero un resultado positivo sin clínica acompañante podría suponer un sobretratamiento, ya que no diferencia la infección de la colonización 6. El tratamiento de elección es trimetoprim-sulfametoxazol. Otras alternativas terapéuticas son: pentamidina, clindamicina-primaquina, dapsona-trimetoprima y atovacuona. Las dosis empleadas en el tratamiento son: trimetoprim (15-20 mg/kg/día) más sulfametoxazol ( mg/kg/día) repartidos en 3-4 tomas durante 21 días. En los casos graves (po 2 menor de 70 mm Hg o gradiente alveoloarterial mayor de 35 mm Hg) se aconseja la administración intravenosa junto con corticoides (prednisona 40 mg/12 horas, durante 3-5 días). La profilaxis debe iniciarse cuando la cifra de linfocitos T CD4 sea inferior a 200 células/ml o siempre que exista alguna enfermedad definitoria de sida, candidiasis oral o fiebre inexplicada de más de 20 días de duración (recomendación AI). Se realiza con trimetoprim-sulfametoxazol en dosis de 160/800 mg cada 48 horas. Se podrá suspender tras alcanzar recuentos de linfocitos CD4 superiores a 200 células/ml y carga vírica indetectable durante 3-6 meses. Tuberculosis La incidencia continúa siendo mayor de lo esperado incluso en pacientes con elevado recuento de CD4. Muchos casos son infecciones de nueva adquisición más que reactivaciones de una infección antigua. La infección por tuberculosis (TBC) puede inducir un deterioro inmunológico con progresión de la infección por el VIH. Las características radiológicas dependen del grado de inmunodepresión, siendo en estadios iniciales de apariencia similar a la de la población general (consolidación focal, en ocasiones cavitada en segmentos apical y posterior del lóbulo superior y segmento apical del inferior, con afectación pleural) y en inmunodeprimidos graves es más frecuente la TBC con tendencia a la diseminación hematógena (miliar) o broncopulmonar (consolidación) y la presencia de adenomegalias. La positividad de la prueba de la tuberculina o Mantoux depende del recuento de linfocitos CD4: una prueba negativa (induración menor de 5 mm) en pacientes con recuento de CD4 inferior a 300 células/ml no descarta una infección latente ni activa. El diagnóstico microbiológico directo, mediante técnicas de tinción de Ziehl-Neelsen (baciloscopia), es la técnica menos sensible pero la más rápida. El cultivo en medio sólido clásico de Löwenstein-Jensen es un método sensible pero de crecimiento muy lento, habiéndose introducido medios líquidos (BACTEC, Middlebrook) que aumentan la sensibilidad de la técnica y además acortan el tiempo medio de diagnóstico (de 23 a 14 días). La implementación de técnicas de biología molecular ha supuesto un gran avance. La PCR en tiempo real permite confirmar el diagnóstico el mismo día de la recogida de la muestra e identificar si la micobacteria es resistente a rifampicina; muestra una sensibilidad y una especificidad del 90 y 99 % respectivamente. Todos los pacientes con infección por el VIH y tuberculosis deben recibir tratamiento antirretroviral (TAR), cualquiera que sea su recuento de linfocitos CD4. Las interacciones farmacológicas, el riesgo de toxicidad farmacológica y el desarrollo del síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) asociado al inicio del TAR son los principales factores que condicionan la decisión de inicio del TAR además del tuberculostático 7. En pacientes con un recuento de Medicine. 2014;11(49):

5 Enfermedades infecciosas (I) linfocitos CD4 menor de 50 células/ml se debe iniciar el TAR a las dos semanas del tratamiento de la TBC, mientras que en aquellos con cifras de linfocitos CD4 mayores de 50 células/ml se debe iniciar el TAR una vez finalizada la fase intensiva del tratamiento de la tuberculosis (8 semanas), ya que ello reduce el riesgo de efectos adversos y de SIRI sin comprometer la supervivencia. Se aconseja el empleo de isoniazida más rifampicina más pirazinamida más etambutol durante 2 meses, seguido de 7 meses más con isoniazida más rifampicina. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía Importante Muy importante Metaanálisis Artículo de revisión Ensayo clínico controlado Guía de práctica clínica Epidemiología 1. Estébanez-Muñoz M, Soto-Abánades CI, Ríos-Blanco JJ, Arribas JR. Actualización en la patología pulmonar relacionada con la infección por VIH. Arch Bronconeumol. 2012;48: Boyton RJ. Infectious lung complications in patients with HIV/AIDS. Curr Opin Pulm Med. 2005;11: Narayanswami G, Salzman SH. Bronchoscopy in the human immunodeficiency virus-infected patient. Semin Respir Infect. 2003;18: Madeddu G, Fiori LM, Mura S. Bacterial community-acquired pneumonia in HIV-infected patients. Curr Opin Pulm Med. 2010;16: Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, Masur H. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2009; 58: Hauser PM, Bille J, Lass-Flörl C, Geltner C, Feldmesser M, Levi M, et al. Multicenter, prospective clinical evaluation of respiratory samples from subjects at risk for Pneumocystis jirovecii infection by use of a commercial real-time PCR assay. J Clin Microbiol. 2011;49: Panel de Expertos de Gesida-SEIMC y Plan Nacional sobre el Sida. Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida para el tratamiento de la tuberculosis en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (actualización enero de 2013). Disponible en: Medicine. 2014;11(49):