LOS VIH Y EL SIDA VHB yvhc

Transcripción

1 LOS VIH Y EL SIDA VHB yvhc SALAMANCA, 18 de febrero, 2010 Miguel Cordero Sánchez Sección de Enfermedades Infecciosas HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA Departamento de Medicina. CIETUS. UNIVERSIDAD DE SALAMANCA

2 Neumonía por Pneumocystiscarinii: 5 casos en varones homosexuales de Los Ángeles Morbidity Mortality Weekly Report. June 5, 1981 / 30(21);1-3

3 19 casos con sarcoma de Kaposi June 18, 1982 / 31(23);305-7 Alfonso

4 Alfonso

5 João

6 Alicia

7 LA HISTORIA DE LAS HACHES MMWR June June 11, 11, / 31(22);294,300-1 Update Update on on Kaposi's Kaposi's Sarcoma Sarcoma and and Opportunistic Opportunistic Infections Infections in in Previously Previously Healthy Healthy Persons Persons United United States States MMWR July July 09, 09, / 31(26);353-4,360-1 Opportunistic Opportunistic Infections Infections and and Kaposi's Kaposi's Sarcoma Sarcoma among among Haitians Haitians in in the the United United States States MMWR December10, 10, / 31(48);652-4 Possible Acquired Immune Deficiency Syndrome Possible Transfusion-Associated Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) (AIDS)-- --California MMWR December17, 17, / 31(49); Unexplained Immunodeficiency and Opportunistic Infections in Infants -- Unexplained Immunodeficiency and Opportunistic Infections in Infants -- New NewYork, New NewJersey, California California MMWR January07, 07, / 31(52);697-8 Immunodeficiency among Female Sexual Partners of Males with Acquired Immunodeficiency among Female Sexual Partners of Males with Acquired Immune ImmuneDeficiency DeficiencySyndrome (AIDS) (AIDS)-- --New NewYork

8 Imagen de una célula infectada por el VIH Barre-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, et al. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science 1983;220:868-71

9 VIH: panorama actual

10 DATOS DE LA EPIDEMIA: Dic. 2009

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20 Imagen de una célula infectada por el VIH Barre-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, et al. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science 1983;220:868-71

21 Qué es un Retrovirus? Qué es un Retrovirus? LA SECUENCIA NORMAL ES: ADN ARNm PROTEÍNAS ADN ARNm PROTEÍNAS Pero, hay virus cuyo genoma es ARN, y entonces... ARN ARNm PROTEÍNAS VÍRICAS ARN ARNgenómico GENOMA VÍRICO

22 Qué es un Retrovirus? Qué es un Retrovirus? LA SECUENCIA NORMAL ES: ADN ARNm PROTEÍNAS ADN ARNm PROTEÍNAS En los retrovirus ARN ADN INTEGRACIÓN EN EL ADN CELULAR LATENCIA

23 ÁRBOL FILOGENÉTICO de los VIH Chimpancé: Pan troglodytes troglodytes GRUPOS de VIH-1 M: main N:new O: outlier VIH-1, M VIH-1, N VIH-1, O VIH-2 VIH-2 Mangabey: Cercocebus atys

24 Los Lentivirus VIH 1 Cladas o subtipos: VIH 2 A-K CRF (circulating recombinant forms) URF (unique recombinant forms) Cladas o subtipos: A B C-H

25 HIV-1 in vivo Linfocitos CD4 Infectados y generando virus VIH-1 Linfocitos CD4 con infección latente 2.6 días/ generación >99% replican T 1/2 ~6 hours <1% <1% replican Linfocitos CD4 vírgenes Linfocitos CD4 no infectados Macrófagos (vida media larga) Virus defectuosos Perelson et al. Science. 1996

26 Mecanismos de evasión n inmune de los virus ARN (p ej,, el VHC) Cambio genético Tasa de mutaciones muy elevada: probabilidad de error de x1000 AUSENCIA DE MECANISMOS DE CORRECCIÓN Recombinación genética CUASIESPECIES

27 MECANISMOS DE EVASIÓN SON AL AZAR LOS CAMBIOS GENÉTICOS? Cuasiespecies Modificación n paulatina en el uso de correceptores CCR5 CXCR4 CXCR4 Pérdida paulatina de repertorio inmunológico Escape de los mecanismos de defensa intracelulares

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29 Concepto esencial ESTAR INFECTADO POR VIH NO ES TENER SIDA

30 Evolución de la Infección por el VIH Carga viral CD4 PRIMOINFECCIÓN FASE ACELERADA tiempo FASE DE REPLICLACIÓN CRÓNICA

31 Cohorte MACS 100 Probabilidad de desarrollar SIDA en 6 años > Carga viral (copias/ml) < 500 < > 750 CD4/µL Mellors y col., Ann Intern Med 1997

32 Cómo explicarlo? Velocidad : Carga víricav Distancia : Linfocitos CD4 +

33 PATOGENIA La replicación n vírica v ocurre en órganos linfoides secundarios: Intestino Ganglios linfáticos Bazo

34 PATOGENIA Replicación n vírica v masiva Disminución n progresiva de linfocitos T CD4+ Activación n inmune Inespecífica generalizada

35 Mecanismos de muerte celular Citotolisis vírica directa, por gemación Citolisis inmune Inducción n de apoptosis por productos víricos En la célula c infectada En las células c adyacentes no infectadas Formación n de sincitios

36 Cómo enferman los infectados por el VIH? 1.- La infección n por VIH conduce a una 1. inmunodeficiencia celular 2.- El VIH produce enfermedades directamente causadas por su replicación 3.- La primoinfección n por VIH implica riesgo de enfermedades con la misma vía a de transmisión 4.- En los infectados por VIH es frecuente la yatrogenia

37 1.-ENFERMEDADES POR INMUNODEFICIENCIA CELULAR Infecciones intracelulares crónicas Ej: : Micobacterias, hongos, parásitos intracelulares, virus latentes Infecciones bacterianas recurrentes Ej: : Neumonías bacterianas, enterocolitis agudas Neoplasias Ej: : Sarcoma de Kaposi,, linfomas B, cérvix

38 Tipos de enfermedades debidas a la inmunodeficiencia celular a.- Formas clínicas idénticas a las de pacientes inmunocompetentes,, pero más m graves, incidentes y/o recidivantes : Neumonías bacterianas Herpesvirus Displasia de cuello de útero Candidosis oral o vaginal etc.

39 Tipos de enfermedades debidas a la inmunodeficiencia celular Idénticas a las de los pacientes inmunocompetentes,, pero más m s incidentes, recidivantes y/o con mayor gravedad b.- Formas clínicas poco habituales en inmunocompetentes: Candidosis esofágica Tuberculosis diseminada Eczema seborreico Malabsorción n por criptosporidiosis..etc.

40 Tipos de enfermedades debidas a la inmunodeficiencia celular Idénticas a las de los pacientes inmunocompetentes,, pero de manera recidivante y/o con mayor gravedad Con formas clínicas poco habituales en inmunocompetentes c.- Enfermedades exclusivas de los pacientes con inmunodeficiencia celular: Leucoencefalopatía multifocal progresiva Neumonía a por Pneumocystis jiroveci...etc.

41 Tipos de enfermedades debidas a la inmunodeficiencia celular En cualquier caso: El grado de inmunodeficiencia, medido por el recuento de CD4, determina el tipo de enfermedades oportunistas

42 2.- Enfermedades asociadas directamente a la replicación n víricav a.- Enfermedades de la categoría clínica A Mononucleosis Linfadenopatía a generalizada persistente etc. b.- Enfermedades tardías as por el VIH Enfalomielitis por VIH Enteropatía por VIH etc.

43 3.- Enfermedades asociadas a la práctica de riesgo a.- Enfermedades de transmisión n sexual y parenteral Hepatitis B, C, δ ITS b.- Enfermedades ligadas al uso parenteral de sustancias Infecciones de partes blandas Infecciones vasculares Endocarditis

44 4.- Enfermedades debidas al tratamiento Yatrogenia por los fármacos f antirretrovirales Yatrogenia por los fármacos f usados para el tratamiento de las enfermedades oportunistas Yatrogenia por los fármacos f usados para la profilaxis de las enfermedades oportunistas INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

45 Clasificación del CDC en adultos (1993) CATEGORÍAS AS CLÍNICAS CATEGORÍA INMUNOLÓGICA (CD4/µl; % CD4) A Asintomático tico Primoinfección LGP B Sintomático tico No A ni C C Enfermedad indicadora de SIDA 1 > 500; >28% A1 B1 C ; 14-28% A2 B2 C2 3 < 200; < 14% A3 B3 C3 SIDA: cualquier paciente en las categorías C1, C2, C3, A3 o B3. Estas dos últimas categorías, basadas en el recuento de CD4, no se aceptan por la OMS en Europa.

46 CATEGORÍA A C=SIDA 01. Candidosis traqueal, bronquial o pulmonar 02. Candidosis esofágica 03. Coccidioidomicosis generalizada 04. Criptococosis extrapulmonar 05. Criptosporidosis con diarrea de más de 1 mes 06. Infección por citomegalovirus de un órgano diferente a hígado, bazo o ganglios linfáticos 07. Retinitis por citomegalovirus 08. Encefalopatía por VIH 09. Infección por el virus herpes simple que cause úlcera mucocutánea de más de 1 mes de evolución o bronquitis, neumonitis o esofagitis 10. Histoplasmosis diseminada 11. Isosporidiasis crónica 12. Sarcoma de Kaposi 13. Linfoma de Burkitt o equivalente 14. Linfoma inmunoblástico o equivalente 15. Linfoma cerebral primario 16. Infección por MAI o M. kansasii diseminada o extrapulmonar 17. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada 18. Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar 19. Neumonía por P. carinii 20. Leucoencefalopatía multifocal progresiva 21. Sepsis recurrente por especies de Salmonella que no sean S. typhi 22. Toxoplasmosis cerebral 23. Wasting syndrome (síndrome de desgaste) 24. Carcinoma de cérvix invasivo 25. Tuberculosis pulmonar 26. Neumonía recurrente

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48 EN CUALQUIER CASO Para valorar la necesidad de tratamiento antirretroviral LO DE MENOS (casi) ES SI EL PACIENTE TIENE O NO SIDA LO MÁS M S IMPORTANTE ES SU SITUACIÓN N INMUNE

49 ESTAMOS HACIENDO BIEN LOS DEBERES? Alto y claro: NO

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53 LOS HAY QUE LLEGAN TARDE AL TAR: Incidencia de la infección por VIH España Lo estamos haciendo bien?

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55 LA ENDEMIA OCULTA

56 A A QUIEN HACER SEROLOGÍA A DEL VIH? CONCLUSIÓN: N: Es recomendable que la serología frente al vih sea parte del análisis de salud de toda la población (CDC, sept 2006)

57 Lo estamos haciendo bien? PUES NO CLINICAL GUIDELINES Screening for HIV in Health Care Settings: A Guidance Statement From the American College of Physicians and HIV Medicine Association Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Hopkins R, Owens DK, for the Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians * 2009; 150: Guidance Statement 1: ACP recommends that clinicians adopt routine screening for HIV and encourage patients to be tested. Guidance Statement 2: ACP recommends that clinicians determine the need for repeat screening on an individual basis.

58 A A QUIEN HACER SEROLOGÍA A DEL VIH? A A TODO EL MUNDO, Porque el tratamiento antirretroviral es muy eficaz: - Para la salud del paciente - Para prevenir la transmisión

59 Por qué hacer serología a a todo el mundo?

60 Por qué hacer serología a a todo el Suráfrica: mundo? Si se hiciera serología frente a VIH en toda la población Si se tratara la infección a todos los positivos EN 2050 SE EXTINGUIRÍA LA EPIDEMIA

61 INTI HISTORIAS DEL TAR I P 1996 T A R G A INNTI IP IP potenciado con con rtv rtv I Fusión I Fusión I integrasa I integrasa I adhesión I adhesión 2008 I maduración Lipodistrofia, síndrome metabólico, nefrotoxicidad, enf. ósea metabólica?

62 ZDV ddc ddi 3TC d4t SQV SQV RTV RTV IDV IDV 1996 T A R G A NVP EFV NVP EFV 1997 NFV ZDV 3TC ABC AMP LPVr LPVr ZDV 3TC ABC 2001 ddi ce IP IP potenciado con con rtv rtv TFV T20 ATZ FTC famp TPV DRV RTG Maraviroc Bevirimat TC qd EFV 600 FTC+TFV SQV 500 3TC+ABC LPVr tabs EFV+ FTC+TFV ETV

63 HEPATITIS B y C Ambas: La mayoría a de los casos son asintomáticos ticos Cuando se cronifican llevan a cirrosis hepática Son la primera causa de hepatoma en el mundo Una forma común n a las dos de transmisión n es la vía v a parenteral

64 HEPATITIS B y C Diferencias: La B se transmite fundamentalmente por vía v a sexual y materno-fetal La C se transmite fundamentalmente por vía v a parenteral No se dispone de vacuna para el VHC

65 HEPATITIS B

66 HEPATITIS C