Secretaría de Desarrollo Económico Fondo para el Desarrollo Social de la Ciudad de México Programa de Financiamiento del FONDESO

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1 F3 Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales Padrón de Beneficiarios del Programa de Financiamiento del Fondo para el Desarrollo Social de la Ciudad de México, el cual tiene su fundamento en las Reglas de Operación del Programa de Financiamiento del, cuya finalidad es el otorgamiento de servicios financieros y no financieros a la población objetivo, con el fin de impulsar su formación y consolidación así como la creación y/o conservación de fuentes de empleo y podrán ser transmitidos a la Asamblea Legislativa del Distrito Federal, Secretaría de Desarrollo Social, de conformidad a lo establecido en la Ley de Desarrollo Social, al Instituto de Acceso a la información Pública y Protección de Datos Personales del Distrito Federal, de conformidad a lo que establece la Ley de Transpariencia y Acceso a la Información Pública del Distrito Federal, y la obligación de publicar en la Página de Transparencia los Padrones de Beneficiarios, y el Fideicomiso de Recuperación Crediticia por lo que hace a la recuperación administrativa de la cartera, además de otras transmisiones previstas en la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal. Los datos marcados con asterisco (*) son obligatorios y sin ellos no podrá acceder al servicio o complementar el trámite de solicitud de crédito. Asímismo, se le informa que sus datos no podrán ser difundidos sin su consentimiento expreso, salvo las excepciones previstas en la Ley. La responsable del Sistema de Datos Personales es la C., y la dirección donde podrá ejercer las solicitudes de acceso, rectificación, cancelación y oposición, así como la revocación del consentimiento es en la Oficina de Información Pública, del Fondo para el Desarrollo Social de la ciudad de México, sito en la calle de Tepozteco 36, cuarto piso, Colonia Narvarte, Delegación Benito Juárez, C.P , en esta Ciudad de México El interesado podrá dirigirse al Instituto de Acceso a la Información Pública del Distrito Federal, donde recibirá asesoría sobre los derechos que tutela la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal al teléfono: ; correo electrónico: o Nombre y Firma del Solicitante Enterado 1 de 8

2 F3 Llenar con letra de molde Este programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido el uso de este programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa en el Distrito Federal, será sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente. Fecha*: Delegación que asesoró: Folio: dd mm aaaa Datos generales del solicitante o representante legal para persona moral Fecha de nacimiento* Sexo* ( ) ( ) Apellido paterno, materno y nombre (s)* dd mm aaaa H M R. F. C. Estado civil* Soltero Casado Letras aa mm dd Homoclave C.U.R.P.* Pertenencia étnica* Sí No Cuál? Edad* Lugar de nacimiento* Primaria Secundaria Media superior o técnica Superior Posgrado Último grado de estudios concluido* Tiempo de residencia en el D.F.* Domicilio particular Colonia, barrio, población, unidad habitacional* C.P.* Teléfono fijo* Teléfono celular El inmueble donde vive es?* Propio Familiar En pago Rentado Hipotecado Otro Antigüedad en domicilio:* años meses Número de dependientes económicos:* Jefa o jefe de familia?* Sí No Está en alguna de estas situaciones?* Madre soltera Adulto mayor Discapacidad Otro Ocupación?* años meses Estudiante Ama de casa Artesano Negocio propio Correo electrónico* Datos generales de la sociedad mercantil (sólo persona moral) Fecha de constitución* Razón social de la empresa* dd mm aaaa R. F. C.* Letras aa mm dd Homoclave Página Web Correo electrónico* Domicilio fiscal de la empresa Colonia, barrio, población* C.P.* Teléfono 1 Teléfono 2 2 de 8

3 F3 Datos generales del negocio* El negocio está ubicado en:* Domicilio particular Oficina Local Vía pública Mercado público, (nombre del mercado) No. de puesto Giro del negocio:* No. de empleos Actuales Por generar Actividad:* Industria Comercio Servicios Agrícola Pecuario Agroindustria El espacio donde está el negocio es:* Propio Familiar En pago Rentado o comodato Concesión GDF Hipotecado Ejido Parcela Otro Domicilio del Negocio Calle y número oficial* Colonia, barrio, población* C.P.* Teléfono fijo* Fecha en que inició operaciones el negocio, si ya inició* dd mm aaaa Experiencia del solicitante en el giro* años meses Antigüedad del negocio* años meses Superficie del local m2 Plan o Proyecto de negocio incubado? Nombre de la Cuenta con documento que Sí No Incubadora: acredite la incubación? Sí No Además del negocio tiene otra fuente de ingresos? Monto mensual por ingreso adicional: Sueldo o salario Pensión Otro Especifique Plan de inversión Monto total de crédito que solicita al FONDESO:* Destino de crédito* Capital de trabajo Indique la aplicación especifica de crédito* Materias primas ( ) Mercancías( ) Sueldos y salarios ( ) Gastos operativos ( ) Otro (especificar) ( ) Bienes muebles Maquinaria ( ) Equipo ( ) Herramientas ( ) Unidad de transporte ( ) Otro (especificar) ( ) Tipo de remodelación o instalación: Albañilería ( ) Eléctrica ( ) Hidráulica ( ) Sanitaria ( ) Especial ( ) Franquicias: Adquisición ( ) Ampliación ( ) Remodelación ( ) Mejoras ( ) Certificaciones Pago a certificadora para evaluación ( ) Otro (especificar) ( ) 3 de 8

4 Plan de financiamiento FONDESO Inversión Destino de crédito total* Capital de trabajo Maquinaria y equipo Remodelación e instalaciones Franquicias Certificaciones F3 Recursos propios* Otra fuente de fondeo Financiamiento FONDESO* Antecedentes crediticios Con FONDESO* Sí No Programa o Producto Financiero Número de crédito Monto Fecha de liquidación Con otras Instituciones de Financiamiento* Sí No Nombre de entidad Nombre Monto Estatus Banco Liquidado Vigente Mora Microfinanciera Liquidado Vigente Mora Programa rural Liquidado Vigente Mora Prestamista Liquidado Vigente Mora Caja de ahorro Liquidado Vigente Mora Garantías y/o custodias Garantías propuestas* Escritura pública Facturas de activos Contrato privado de compraventa Inventarios de mercancías Valor estimado Valor comercial Valor estimado Valor estimado Pagaré 4 de 8

5 F3 Obligados solidarios para las estrategias del emprendedor y MIPYMES o referencias personales para la estrategia de financiamiento de microcréditos para actividades productivas de autoempleo* Primer obligado solidario o referencia personal Fecha de nacimiento* Sexo* ( ) ( ) Apellido paterno, materno y nombre (s)* dd mm aaaa H M Domicilio particular Colonia, barrio, población, unidad habitacional* C.P.* Teléfono fijo* Teléfono recados Teléfono celular Correo electrónico Estado civil* Soltero Casado Ocupación* Segundo obligado solidario o referencia personal Fecha de nacimiento* Apellido paterno, materno y nombre (s)* dd mm aaaa Domicilio particular Sexo* ( ) ( ) H M Colonia, barrio, población, unidad habitacional* C.P.* Teléfono fijo* Teléfono recados Teléfono celular Correo electrónico Estado civil* Soltero Casado Ocupación* Tercer obligado solidario o referencia personal Fecha de nacimiento* Apellido paterno, materno y nombre (s)* dd mm aaaa Domicilio particular Sexo* ( ) ( ) H M Colonia, barrio, población, unidad habitacional* C.P.* Teléfono fijo* Teléfono recados Teléfono celular Correo electrónico Estado civil* Soltero Casado Ocupación* 5 de 8

6 Croquis de ubicación de negocio* F3 1. Marcar la ubicación de la empresa y escribir los nombres de las calles.* 2. Anotar referencias de lugares cercanos como estaciones del metro, edificios conocidos, centros comerciales, etc.* 3. Indicar con precisión medios de transporte para llegar (rutas de colectivos y metro y lugares de transbordo)*. Croquis del domicilio particular* 1. Marcar la ubicación del domicilio y escribir los nombres de las calles.* 2. Anotar referencias de lugares cercanos como estaciones del metro, edificios conocidos, centros comerciales, etc.* 3. Indicar con precisión medios de transporte para llegar (rutas de colectivos y metro y lugares de transbordo)* Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que los datos y demás información proporcionados en la presente solicitud son verdaderos y correctos, la inexactitud de cualquier dato originará su cancelación sin responsabilidad alguna para el FONDESO. Nombre y Firma del Solicitante 6 de 8

7 F3 Para ser llenado por personal del FONDESO Estrategia de Financiamiento para el Emprendedor Financiamiento para emprendedor con proyecto productivo para empresa de nueva creación Financiamiento para emprendedor con plan de negocio que acredite un proceso de incubación Estrategia de Financiamiento de Microcréditos Productivas de Autoempleo Microcrédito de primer nivel para Actividades Microcrédito de segundo nivel Microcrédito de tercer nivel Microcrédito de cuarto nivel Microcrédito de quinto nivel Estrategia de Financiamiento a la Micro, Pequeña y Mediana Empresa Financiamiento para empresas de reciente creación Financiamiento para solicitantes que hayan concluido el quinto nivel de la Estrategia de Microcréditos para Actividades Productivas de Financiamiento para la Micro Empresa Financiamiento para la Pequeña Empresa Financiamiento para la Mediana Empresa Financiamiento para Empresas Creativas Financiamiento para la Producción y Comercialización de Productos Rurales Estrategia de Financiamiento para personas cuya actividad económica se haya visto afectada por contingencia, siniestro, obra pública, caso fortuito o fuerza mayor Nombre y Firma del JUD 7 de 8

8 F3 Observaciones (Para uso exclusivo del personal del FONDESO): Nombre y Firma del Solicitante 8 de 8

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