V A L E N T Í N G O M E Z C A B A

Transcripción

1 O. S. R. J. A. O b r a S o c i a l d e R e l o j e r o s, J o y e r o s y A f i n e s d e l a R e p. A r g. R N O S V A L E N T Í N G O M E Z C A B A Instructivo para prestaciones solicitadas por Discapacidad Año 2018 Para solicitar la cobertura de Prestaciones incluidas en el Sistema de Prestaciones Básicas a favor de Personas con Discapacidad, Ud. deberá cumplimentar la documentación, que a continuación se detalla, en un plazo de 45 a 60 días previos al inicio del/los tratamientos, ya que no se reconocerá cobertura de tratamientos de forma retroactiva o que no hayan sido fehacientemente aprobados por la Obra Social. Se recuerda que el ingreso de la documentación NO implica en si misma su autorización, ya que esta se encuentra sujeta al análisis y la evaluación que realice el Equipo Interdisciplinario de Auditoría en Discapacidad de la Obra Social, y en el caso de Inicios de tratamiento, cambio y/o modificación se pautara Entrevista entre el beneficiario, familia y la Coordinación de Salud Mental de esta Obra Social de forma indefectible. Toda la documentación requerida por el Sector Discapacidad para solicitar la cobertura de prestaciones por Discapacidad está sujeta a modificaciones según eventuales disposiciones emanadas de Normativas vigentes. Las Solicitudes de tratamiento que se cursen por cobertura de prestaciones por Discapacidad caducarán cada 31 de diciembre del año en que fueron solicitados, debiéndose retirar nuevamente el INSTRUCTIVO VIGENTE para la renovación del tratamiento del próximo año en total concordancia con Indicaciones de Médico tratante. Por lo expuesto las prestaciones NO son de reconocimiento de renovación automática. Solicitar al afiliado. 1. Copia del Certificado de Discapacidad (vigente al periodo por el cual se solicita la prestación) de acuerdo a lo estipulado en Ley Conformidad por escrito del titular y/o paciente en original. 3. Consentimiento bilateral conformado entre las partes. 4. Fotocopia del DNI del titular y/o paciente. 5. Copia de Último Recibo de sueldo, pago de tributo, haber jubilatorio, cobro de desempleo, etc. 6. Constancia de CODEM ante ANSES (El CODEM es el Comprobante de Empadronamiento en la Obra Social. Es el certificado donde figura a qué Obra Social se encuentra afiliado el beneficiario y a quienes tiene a cargo el titular del grupo familiar. En el caso de familiar que acredite Discapacidad, tal condición deberá constar en la mencionada constancia. 1

2 7. En los casos de concurrencia del beneficiario a Escolaridad común se deberá presentar CUE (Código Único de Establecimiento) emitido por la Institución educativa a la que asiste el beneficiario debidamente firmado y sellado por Autoridad competente. Documentación Médica: 1. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA ORIGINAL - ANEXO IV confeccionada por el Médico de Cabecera/Tratante (Pediatra, Neurólogo, Psiquiatra o Fisiatra, etc.). COMPLETO, LEGIBLE y con fecha ANTERIOR al comienzo del tratamiento, con firma y sello del profesional médico. Toda enmienda deberá ser salvada con firma y sello del profesional médico. 2. PRESCRIPCION MEDICA ORIGINAL indicando el/los tratamiento/s propuesto/s por el médico tratante, consignando Nombre y Apellido, Nro. de beneficiario, Diagnóstico y Periodo de cobertura del tratamiento a seguir (Ej. Enero a Diciembre 2018) LEGIBLE. Dicha indicación deberá estar emitida con fecha ANTERIOR al inicio de la prestación. Si se solicita: PRESTACIONES EDUCATIVAS O ASISTENCIALES: debe indicar el tipo de Jornada Simple o Doble y/o modalidad de concurrencia (Ej. EGB, CET, Centro de Día, Jornada simple de marzo a diciembre 2018). En caso de Integración Escolar especificar explícitamente si la modalidad solicitada es Módulo de Apoyo a la Integración Escolar (brindada por Instituciones que cuentan con equipo interdisciplinario) o Maestra de Apoyo (profesional independiente). TRATAMIENTOS AMBULATORIOS: debe detallar la especialidad solicitada, frecuencia semanal o mensual y período solicitado. (Ej. Fonoaudiología 2 veces por semana de enero a diciembre 2018). TRANSPORTE ESPECIAL: El pedido de transporte especial debe expresar explícitamente la justificación de la solicitud del servicio, indicar la frecuencia de concurrencia, prestación para la cual se solicita el traslado, lugar de partida y destino. (Ej. transporte especial desde su domicilio hacia el consultorio de fonoaudiología de enero a diciembre 2018). Consignar, en el caso que corresponda, si se trata de paciente dependiente. *Dependencia en caso que corresponda (Justificación clínica de la dependencia, especificando puntaje en escala FIM) 3. FIM Escala de Independencia Funcional - ANEXO VI: Solo en el caso que se solicite dependencia (la necesidad de asistencia por parte de un tercero al beneficiario) se deberán completar TODOS los campos por el Médico Tratante (Pediatra, Neurólogo, Psiquiatra o Fisiatra). El médico NO podrá pertenecer a la Institución Prestadora. La presentación del FIM no acredita dependencia, ésta será evaluada por el Equipo Interdisciplinario de Auditoría en Discapacidad de la Obra Social. IMPORTANTE El pedido médico de las prestaciones NO puede ser realizado por un médico de la Institución en la que se brinda el tratamiento. La fecha de emisión del pedido médico no podrá ser posterior a la fecha de inicio del período solicitado en el mismo. Debe existir total concordancia entre lo que se solicita en el pedido médico y lo que el prestador/ Institución/ Transporte presupuesta. Para los casos de requerir transporte, los beneficiarios deberán: a) Acreditar el pedido y la justificación médica pertinente mediante una nota del profesional tratante. 2

3 b) Presentar un Presupuesto del transportista indicando Nombre del beneficiario por el cual se requiere el servicio, domicilio de partida, domicilio de destino, prestación que se brinda en el destino para el cual se solicita el traslado, kilometraje diario recorrido, kilometraje mensual recorrido. c) Acompañar un Certificado de cobertura emitido por la Compañía de Seguros, del Seguro del vehículo que utilicen, o de Responsabilidad Civil de la empresa de transporte, remisería etc. d) Constancia de Inscripción en AFIP e) Habilitación Municipal VIGENTE al periodo de cobertura solicitado f) Recorrido en Google maps o formato similar debidamente firmado y sellado por prestador (Se gestiona por Internet ingresando a No se reconocerá el servicio de Transporte Especial utilizado con cualquier otro fin que el traslado del beneficiario al destino indicado en la documentación respaldatoria de la autorización. La autorización no implica un valor fijo mensual a abonar por este concepto, sino un compromiso como contraprestación por la realización de los viajes pautados, por lo que la liquidación del servicio se corresponderá sobre la prestación efectivamente realizada, no abonándose km autorizados que no hayan sido realizados. Solicita a los Profesionales y/o Instituciones. 1. Inscripción en el RNP/SSS o título habilitante según corresponda. 2. Los establecimientos, Educativos, Centro Educativo Terapéutico, Centro de Día, Centros de Rehabilitación exclusivos para atención de personas con discapacidad, Hogares, Residencias, etc., deberán presentar fotocopia de la inscripción en el Registro de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud, con la respectiva categorización del Servicio Nacional de Rehabilitación y Promoción de la Persona con Discapacidad (SNR) o Junta de Categorización de acuerdo a la región; cada uno de ellos con la debida inscripción ante Autoridad competente según corresponda a la prestación/es brindadas. 3. Los profesionales independientes deben enviar fotocopia de la inscripción en el Registro de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud vigente al periodo de solicitud de cobertura (Psicología, Fonoaudiología, Kinesiología, y toda otra disciplina que en el futuro la SSSalud incorpore como obligatoria su Inscripción), deberán acreditar la habilitación sanitaria del consultorio, enviar copia de la póliza de Seguro de Responsabilidad Profesional (Seguro de mala praxis) - y copia de la inscripción ante AFIP. Informes del paciente: Inicio de la prestación: Todos los Profesionales y/o Instituciones intervinientes deberán confeccionar un informe de evaluación del paciente y plan de trabajo para el año en curso. Finalización del periodo: Todos los Profesionales y/o Instituciones intervinientes deberán confeccionar un informe circunstanciado de la evolución y estado actual del beneficiario. En forma trimestral, deberán enviar un informe de evolución del tratamiento. 3

4 En forma mensual, deberán enviar constancia de la asistencia brindada en la modalidad que corresponda, efectuada por la Institución o Profesional que dio la prestación, conformada con firma entre ambas partes, prestador y padre, madre, tutor, etc. del beneficiario. REQUERIMIENTOS para Apoyo a la Integración Escolar / Maestra de Apoyo Presupuesto de la Institución prestadora y/o del/los Profesionales por Apoyo a la Integración Escolar con Nº de CUIT, firma autorizada y fecha, detallando cantidad de sesiones/horas por semana de atención y el valor mensual (se indica al respecto que tal lo establecido en el Marco Básico de Organización y funcionamiento de Prestaciones y Establecimientos de Atención a personas con Discapacidad y normativas vigentes Res. 1328/06-MSAL, el presente modulo se compone de un mínimo de 32 hs. mensuales / 8 hs. semanales para ser considerado el abordaje como APOYO A LA INTEGRACION ESCOLAR de lo contrario la Institución/profesional prestador deberá hacer presentación del tratamiento bajo la carga de horas / sesiones brindadas y el valor a facturar ajustarse como tal). Informe de la Institución y/o del/los Profesionales con el plan de la integración, detallando: grado o nivel en que se encuentra el niño, plan de trabajo que debe incluir las reuniones con los padres/docentes de grado y docentes especiales y coordinador, proyecto de integración con objetivos y adaptaciones curriculares, firmado por la docente especial o el /los profesionales que intervienen. Informe de la Escuela común a la que asiste el beneficiario indicando la necesidad de un acompañamiento áulico, detallando frecuencia de asistencia requerida. Cada uno de los profesionales/instituciones debe elaborar un informe de evaluación al comienzo del periodo de tratamiento y de evolución (al finalizar el período). Fotocopia de la inscripción y/o categorización en el Registro de Prestadores de la SSSalud, si es condición exigible. Fotocopia de inscripción en AFIP. En el caso de profesionales independientes que no requieran inscripción en el Registro de Prestadores de la SSSalud fotocopia del título habilitante, de la matrícula y analítico. Constancia de alumno regular en escuela común. Acta acuerdo conformada entre las partes intervinientes del proceso de Integración (es requisito indispensable que la misma se encuentra debidamente firmada por todas las partes). Formulario de Apoyo a la Integración Escolar que acompaña el presente Instructivo Cambio de Prestador: En los casos que se solicite el cambio de un prestador que realiza un tratamiento ya autorizado, se deberá presentar: Nota del beneficiario titular solicitando dicho cambio que incluya fecha de inicio de tratamiento del nuevo prestador solicitado, motivo y fecha de baja del prestador anterior, firma, aclaración y número de carnet del beneficiario titular. El nuevo Prestador/Transportista deberá cumplimentar la documentación solicitada según requerimientos del Instructivo del año por el cual se solicitan las prestaciones. Suspensión / Interrupción / No utilización de las prestaciones autorizadas del Tratamiento: Nota del beneficiario titular especificando la fecha de finalización de la prestación y motivos por los cuales la misma fue interrumpida o especificando los motivos de la no concurrencia. La misma debe incluir firma, aclaración y número de carnet del beneficiario titular. 4

5 Ampliación o Modificación del Tratamiento: En los casos que se solicite la modificación de un tratamiento ya autorizado el año anterior o en el año en curso, se deberá presentar: Nota del beneficiario titular solicitando el cambio que incluya fecha de inicio del nuevo tratamiento solicitado y motivo. Nuevo pedido médico original en los casos en los que se indique ampliación de dicho tratamiento con la debida justificación de modificación del tratamiento. Nuevo resumen de historia clínica original con justificación médica. Todo pedido de ampliación / modificación de tratamiento, cambio de prestador quedará sujeto a la reevaluación del conjunto de las prestaciones solicitadas, por parte del Equipo Interdisciplinario de Auditoría en Discapacidad de la Obra Social, incluyendo entrevista con el Área de Salud Mental. NOTA: los montos de las prestaciones ambulatorias que se brinden en jornada doble, incluyen comida y una colación diaria. Cuando éstas no se brinden deben descontarse del monto mensual. Documentación Contable: - Presupuesto original, por cada especialidad, prestador y/o proveedor al inicio de cada periodo, con Nº de CUIT/CUIL del emisor, firma y fecha, detallando la prestación propuesta en concordancia con indicación de médico tratante (s/ modelo propuesto por la OSRJA) En todos los casos se trata de módulos mensuales y deberá consignarse el valor de la sesión, frecuencia semanal de asistencia, días y horarios en los que se brinda la prestación. Los Profesionales independientes deben presupuestar cada uno por separado de acuerdo a lo antes mencionado. En los casos de Centros específicamente categorizados se reconocerá el valor modulo mensual establecido mediante Nomenclador Nacional. -Todos los Establecimientos deberán consignar el valor mensual de la prestación que se brinda de acuerdo a la categorización, tipo de jornada, etc. y especificar taxativamente si incluyen o no el almuerzo y la colación diaria. -Factura original por paciente (tipo B ó C únicamente) a nombre de OBRA SOCIAL DE RELOJEROS Y JOYEROS. CUIT Nº En las facturas debe constar: nombre y apellido del beneficiario, la modalidad de prestación brindada (Educación Especial, Centro Educativo Terapéutico, sesiones, etc.), categoría del Establecimiento, si corresponde, tipo de jornada que comprende, el periodo prestacional al que se refiere la prestación (mes y año). -Recibo original de cancelación de pago por cada factura emitida. IMPORTANTE No se autorizarán tratamientos en establecimientos o centros que no estén inscriptos en el RNP dependiente de la SSSalud y en el SNR y/o que tengan su inscripción en trámite y que no posean la habilitación para funcionar como tales, expedida por el Ministerio de Salud y/o Ministerio de Educación, ó Autoridad Municipal, según corresponda. No se autorizarán prestaciones con fecha anterior al certificado de discapacidad. Las Prestaciones de Apoyo solo serán aceptadas como complemento de una prestación principal educativa o de rehabilitación con la constancia pertinente que acredite tal condición 5

6 El tiempo máximo reconocido por sesión de tratamiento en módulo de Rehabilitación Ambulatoria es de entre minutos y la frecuencia semanal de asistencia se entenderá como 1 (una) sesión por cada día de concurrencia. No se aceptarán prescripciones médicas en fax o fotocopia, presupuestos y facturas que no se adecuen a los lineamientos establecidos en el presente Instructivo, facturas con fechas anteriores a la emisión de la prescripción médica, sin los datos solicitados y con más de un paciente detallado. Los Recibos de cancelación de pago no podrán ser globales y en tal caso estar acompañados por un detalle de Recibo. Se deberá informar en forma fehaciente cualquier variación, inclusión, exclusión, modificación, etc. que se produzca en el tratamiento a fin de ser auditada y no se podrá conformar facturación por sesiones que no hayan sido informadas a la OSRJA al momento de la presentación/aceptación del presupuesto, todo incumplimiento al respecto será pasible de aplicación de Debito a la facturación presentada. Se deberá verificar la fecha de vencimiento del Certificado de discapacidad con anterioridad a los requerimientos de prestación a fin de gestionar uno nuevo con el tiempo pertinente ante Autoridad competente. Las Prestaciones NO autorizadas de forma fehaciente por la Obra Social no podrán ser facturadas a cargo de esta OSRJA caso contrario las mismas percibirán aplicación de DEBITO TOTAL de forma indefectible. Transporte En las facturas debe constar: Nombre y apellido del beneficiario, punto de partida y de destino, a que prestación corresponde el destino para el cual se solicita el traslado, periodo prestacional que se factura, Km. Diarios recorridos (desde/hasta), cantidad de Km. Mensuales y valor total. En el caso que corresponda y previa justificación médica (FIM) aclarar el incremento por paciente dependiente. La facturación mensual deberá acompañar de forma indefectible tanto planilla de asistencia OSRJA como constancia de concurrencia a la prestación para la cual se solicita el traslado (Ej. En el caso de concurrencia a Inst. Educativa se deberá acompañar constancia de alumno regular En el caso de concurrencia a tratamientos, constancia confeccionada por profesional tratante que constate la efectiva asistencia del beneficiario durante el mes a facturar). 6

7 O. S. R. J. A. O b r a S o c i a l d e R e l o j e r o s, J o y e r o s y A f i n e s d e l a R e p. A r g. R N O S V A L E N T Í N G O M E Z C A B A Instructivo Contable Año 2018 (Anexo) Instructivo referente a documentación contable emitida para prestaciones brindadas por Discapacidad, la que deberá conformarse en los términos establecidos mediante Normativas vigentes, a continuación se realiza una descripción de los datos que las mismas deberán poseer: Poseer Fecha de emisión Estar correctamente dirigida a la Obra Social de Relojeros y Joyeros OSRJA, consignando domicilio de atención/recepción de nuestra Sede Central (Valentín Gómez 3828 CABA) Poseer indefectiblemente el Nº de CUIT de la Obra Social ( ) Condición frente a Impuestos Exento, todas aquellas facturas que el prestador conformara con las leyendas ch/ a la orden de, a pagar o en condición de pago cuenta corriente, así como en el caso de las facturas B deberán acompañar Recibo de pago cancelatorio. En el detalle deberán figurar: Nombre del beneficiario por el cual se brinda la prestación/servicio, prestación brindada, Mes prestacional por el cual se presenta la factura Monto individual y sumatoria total de la prestación facturada Firma y sello del prestador. Las enmiendas efectuadas sobre el cuerpo del documento deberán estar indefectiblemente salvadas con firma y sello del prestador. Las fechas de emisión y la numeración deberán ser correlativas en orden de mes prestacional. Cada facturación deberá poseer su correspondiente planilla de asistencia/constancia de regularidad (DE ACUERDO A MODELO PROVISTO POR LA OSRJA). La documentación que el prestador presentara en copia en reemplazo de la documentación original deberá poseer indefectiblemente sello con la leyenda ES COPIA FIEL con firma avalatoria del prestador. Se deberá chequear que la fecha de impresión (que figura al pie del documento) sea anterior a la fecha de emisión del mismo, como así también no poseer errores de impresión. Valentín Gómez 3828 CABA TEL / /