Criterios de Selección en pacientes en pacientes adultos con sordera post locutiva :

Transcripción

1 Criterios de Selección en pacientes en pacientes adultos con sordera post locutiva : Los implantes fueron pensados en adultos con sordera postlocutiva, que ya habían adquirido lenguaje y que eventualmente perdían la audición. Cuando los pacientes ya tenían lenguaje y por X razón perdían la audición, ya sea por una la mayoría, si es que era joven, era por una hipoacusia autoinmune o genética de aparición tardía o en el caso de los mayores podía ser por exposición a ruidos, fármacos, ototoxicidad o presbiacusias más precoces o que avanzaran muy rápido. En estos casos, los criterios de inclusión: - Obviamente ser adulto porque eran mayores de 18 años - Tener hipoacusia bilateral y aquí en este caso no es necesario que sea sólo profunda, puede ser severa o profunda porque también depende mucho del beneficio que haya tenido - El beneficio marginal en uno de los audífonos se va a definir como puntajes auditivos menores al 50% en el oído a ser implantado y menores al 60% en el oído opuesto. Esto, en general, es como relativo porque puede ser que el oído que voy a implantar esté un poquito mejor depende del criterio que use el médico. Además, estos criterios de la discriminación y de si está mejor o no, a veces tienen que ceder frente a los criterios radiológicos o quirúrgicos: si el médico piensa que el oído derecho es más fácil de operar y probablemente puede quedar mejor puesto el implante más significativamente que si lo pusieran en el otro lado, probablemente operen el derecho independiente de la audición que tenga. En caso de que ambos oídos estén permeables se escoge por el criterio auditivo.lo importante es que no me interesa que se aprendan los números, que el 50%, que más, me da lo mismo. El tema es que tiene un beneficio marginal con el uso de audífonos, entonces con audífonos el paciente rinde bajo en discriminación auditiva. Obviamente, las cosas que ya todos los pacientes tienen que tener son: - Estar psicológicamente adecuado y motivado, o sea, estar estable psicológicamente porque es un proceso largo. No es un proceso que implique un par de visitas al médico, sino que probablemente ir muchas veces al médico, ir muchas veces a calibración, pasar por un proceso que va a ser de cirugía, de recuperación, etcétera; y para eso también tiene que estar obviamente motivado. - No tener contraindicación radiológica para la colocación del receptor/estimulador o cadena de electrodos ni contraindicación médica. Por ejemplo una contraindicación radiológica: una cóclea que está osificada completa antiguamente era una contraindicación; hoy en día hay cirujanos que se la juegan y tratan de perforar para abrir un espacio dentro de esa cóclea osificada y que se pueda meter igual una tira de electrodos. Pero también puede ser contraindicación radiológica, por ejemplo, que el cráneo no pueda soportar el receptor/estimulador. Cualquier cosa que anatómicamente no pueda, es contraindicación. Y contraindicaciones médicas, yo les dije, tiene que ver con el sometimiento a una cirugía con anestesia general, problemas cardiacos, problemas circulatorios, cualquier cosa que pueda hacer que el paciente corra riesgos en la cirugía. Criterios de exclusión : - Contraindicaciones médicas o psicológicas - Expectativas irreales que tiene que ver mucho con lo que ya hablemos ayer - Si es que es una hipoacusia de origen central o neural. Eso claramente es un criterio de exclusión inmediato. Esto, si se fijan, es exactamente lo mismo, sólo que los separan si son adultos postlocutivos o prey perilocutivos. Pero, finalmente, son pacientes adultos que deben haber tenido audífonos que tuvieron alguna rehabilitación oral previa y

2 aprovecharon los restos auditivos con un audífonos generalmente, con una adaptación auditiva, para que sean restos auditivos que estén aprovechables porque si yo no utilicé esos restos auditivos, el paciente nunca usó audífonos y después a los 18 años yo lo quiero implantar se puede, pero las expectativas tienen que ser distintas. En caso de que yo quiera que es implante le sirva al paciente para comunicarse o qué sé yo, tiene que ser un paciente que haya tenido uso de los restos auditivos con audífonos. Obviamente, igual van a tener que entrar a rehabilitación porque independiente de que sean adultos, son adultos que no tuvieron audición en la edad temprana, por lo tanto igual tienen que hacer este como aprendizaje de la audición. Qué es importante? Vamos a ver un poco esto y después les voy a mostrar los otros implantes que nos habían faltado la otra vez. Cuándo el implante coclear no es la mejor opción? Obviamente depende. Ahora que ustedes que van a hacer las entrevistas, van a ver muchas personas que van a considerar que el implante coclear es como LA opción de todo y qué sé yo, pero hay veces en que el implante no es la mejor opción. - Cuando hay una opción más adecuada, el implante no es la mejor opción. Si el audífono funciona de manera correcta y le entrega la amplificación que el paciente necesita para que la audición se encuentre dentro de los rangos para la adquisición de lenguaje y comunicación, no es necesario hacer un implante. Cuando los audífonos no llevan al paciente a esta audición dentro de la banana del lenguaje es cuando yo me tengo que cuestionar un implante. - Una hipoacusia profunda que tiene largo tiempo, esto también es discutible, que tiene que ver, acuérdense, con las expectativas. Si yo tengo una hipoacusia profunda durante un largo periodo de tiempo y que claramente ese nervio no ha recibido una estimulación auditiva constante, es muy probable que ese implante sólo llegue al nivel de detección. Van a ver en las clases de rehabilitación las habilidades auditivas son muchas. Nosotros nos confundimos porque nosotros las tenemos todas, porque las fuimos adquiriendo a lo largo del desarrollo, pero en verdad las habilidades auditivas que para nosotros son súper naturales, pero los niños que no escuchan y les ponen audífonos e implantes tienen que irlas aprendiendo a lo largo del periodo y en esos casos, por ejemplo, la audiometría que es como la prueba clásica de audición para ver si el paciente está bien, es la que mide la habilidad más básica que es la de detección y claramente un paciente que detecta no significa que va a ser un paciente que va a poder hablar, que se va a comunicar ni que va a usar la audición como medio de comunicación. Por eso lo que yo les decía, hay muchos médicos que dicen que un implante queda espectacular cuando la audición queda en rangos normales y efectivamente se puede, con un implante yo puedo dejar la audición en rangos normales porque acuérdense que estoy reemplazando las células ciliadas, no estoy ocupando las mismas que están dañadas. Entonces, como yo las estoy reemplazando, sí puedo llevar la audición a umbrales normales pero en términos de detección. Eso no significa que ese paciente va a lograr comunicarse ni que la audición va a ser su medio de entrada de información ni nada. Puede ser que ese paciente nunca ocupe la audición para comunicarse. Para otras cosas sí, pero sólo la va a ocupar en términos de detección, es decir, saber si hay o no sonido: que suenen las bocinas, que suene el teléfono, que escuche quizá que lo llaman, etcétera... pero para conversar con alguien, probablemente la audición no la va a poder ocupar. No confundir con que que es un error así como clásico para que ustedes también puedan irlo viendo con los pacientes, que hay muchas personas que creen que dejando la audición en términos normales, de ahí para adelante el trabajo se hace solo. Generalmente como que en los niños uno le pone el audífono y ya, como que viva no más. Y no es tan así.

3 - Cuando la hipoacusia profunda por largo tiempo tiene que ver con que hay un nervio poco estimulado. - Cuando el nervio auditivo no estuvo muy estimulado no es un nervio que esté acostumbrado a recibir información auditiva, por lo tanto si yo de repente le pongo información auditiva el nervio no va a ser capaz de procesarla. Pero podemos llegar al nivel detección siempre y cuando ésa sea nuestra expectativa. Si nuestra expectativa es la discriminación o la comprensión auditiva, yo creo que hay que cuestionarlo despendiendo de la edad que tenga el paciente y el tiempo que haya estado sin escuchar. - Ninguna otra hipoacusia que no sea de origen coclear es implantable con un implante coclear, porque si quiero reemplazar la cóclea, tiene que estar la cóclea dañada porque si no, no tiene ningún sentido y le quieren poner implante a todo, como paciente con agenecia bilateral de conducto y cae implante coclear! Por qué?! Si tiene la cóclea buena para qué le voy a cambiar la cóclea, no tiene nada que ver. Paciente sordo implante! y no es así, no en todos funciona. - Cuando hay contraindicación quirúrgica, si es posible que el paciente se muera o quede con alguna secuela muy importante por la cirugía, o quirúrgicamente no es muy fácil la operación es mejor que el paciente no se opere. - Si el nervio auditivo dañado, si es que por ejemplo hay una aplasia de nervio o no está el nervio, porque además de que haya una pérdida sensorial puede que no haya nervio o esté dañado, si yo veo que el nervio también está dañado, obviamente que el implante no va a ser una buena opción. - Lo relacionado con el compromiso familiar. Si no es capaz de involucrarse con el plan de seguimiento, o sea, que siga todos los controles como deben ser, las expectativas poco realistas que ya las vimos harto para que les quede claro que SON IMPORTANTES. - La falta de respaldo tiene que ver con aspectos económicos, que no tenga la capacidad de mantener un implante. Como yo les decía, en el implante está el palo grande que es cuando uno lo compra y se opera y todo y después están los palitos chicos todos los meses de las cosas que hay que comprarle. Como yo les decía, tienen que ser capaces de mantenerlo con los filtros, cables, etcétera. Sobre todo si son niños porque más lo rompen y los papás deben gastar yo creo que $ al mes o quizá un poco menos si es que el niño es cuidadoso, pero, en general, compran el implante y se les dice al tiro como compre un alcancía vaya echando de a poquito para que cuando tengan que comprar las cosas no sea tan fuerte el desembolse porque de repente, como les decía de mi paciente y su papá que decía ya tiene un computador en la antena que se le rompió porque le costó $ Claramente todo va a ser más barato que el implante, porque el implante en sí el más barato, que no resiste agua ni nada debe costar bueno es que ahora ha subido el dólar, porque además lo traen en dólares cuestan como USD$ Ahora que el dólar está caro son como 14 millones. Implantes Vamos a hablar de dos implantes que habíamos dejado rezagados antes. 1. EAS: ElectroAcoustic Stimulation (Estimulación Electroacústica). Este implante está pensado para pacientes que tienen audición del estilo de openfit: graves normales o conservados medianamente y agudos muy afectados. Como yo les decía ayer, a alguien se le ocurrió que si este paciente tiene esta pérdida de audición, con audición aprovechable hasta los 1000Hz, y después de los 1000Hz en adelante no. Estos pacientes como que están como candidatos para el open fit porque los graves no van a ser amplificados, sino que van a ser llevados de manera natural a la parte interna para que sean procesados, y los agudos van a ser amplificados en mayor medida por el tema del CAE. El tema es que hay pacientes en que el CAE ayuda y el audífono ayuda y todo, pero

4 cuando hay zonas que no tienen respuesta yo no sé si le quedan células o no le quedan células, pero puede ser una zona muerta coclear donde no quedan nada de células o puede ser que hayan algunas células y que necesita estimulación mayor. Pero, generalmente, cuando uno ve lugares sin respuesta que ya están en un patrón seguido uno puede sospechar que no quedan células y es una zona muerta de ahí a la base. Entonces [hace dibujito en la pizarra], si esta es la base y aquí las células están malas y aquí están buenas, por qué no ponemos un implante que cubra sólo lo malo y las graves las dejamos normales. Obviamente a alguien se le ocurrió y lo hizo y el paciente está espectacular y le fue muy bien. Además se dieron cuenta de que podían agregarle un audífono a la parte grave cosa que pudieran estar un poquito más abajo. Entonces, hoy en día, en la estimulación electroacústica los graves tienen que estar hasta una pérdida moderada, no puede ser más de ojalá 50 db porque tiene que ser una pérdida amplificable con audífono y que queden normales, porque si no le pongo un implante completo, pero los agudos no. En este caso le pongo un implante especial que en este caso (Med El) se llama Duet y en Cochlear se llama Hybrid. [Muestra y explica el vídeo de ] Esto es exactamente lo mismo que el implante en términos de la operación y todo. Tienen que hacer la misma operación, fresar y todo. La única diferencia es que ahora crearon un implante que se llama Electroacústico que es el EAS que ya por sí solo trae una guía de electrodos más corta. El electrodo es más blando y más corto entonces no llega hasta atrás y el procesador es más grande que el procesador normal porque tiene el procesador para el implante y el procesador para el audífono. Entonces la información llega por el micrófono, se analiza en el procesador y luego se separa si va al implante o al audífono. Todo lo que es frecuencia baja hasta cierto corte, obviamente, va a ser amplificado si es que el paciente tiene una pérdida auditiva en las graves o sólo llevado naturalmente si es que no, pero generalmente igual tienen una pérdida. Entonces se calibra el audífono dependiendo de la pérdida auditiva del paciente y los graves se van al audífono, se amplifica lo que se necesita para el paciente y se mandan por vía aérea vía conducto normal: conducto auditivo externo, tímpano, cadena, ventana oval y qué se yo. Y esos sonidos que son de frecuencia baja van a llegar acá (al ápice de la cóclea) que no tiene electrodos. Las frecuencias altas pasan al patrón de codificación dependiendo de la estrategia del implante, pasan por el tema eléctrico. La parte del procesador del implante ocupa la estrategia que tiene que en este caso es especial, no es como las mismas que las anteriores porque los graves están cubiertos por la parte del audífono que lo más probable que para Med El sea CIS, que le va diciendo que se tiene que activar tal electrodo con tal cantidad de sonido y los pincha todos a la vez que se estimula la parte acústica por la vía regular, digamos, y toda esa información en conjunto llega al nervio auditivo y llega a la corteza auditiva. La enfermedad o lo que sea que provoquen esas hipoacusias qué son? congénitas...? Sí, generalmente pueden ser congénitas o pérdidas por ruido A ver, es difícil que sea una malformación porque generalmente afectan la cóclea completa, es difícil que una malformación afecte sólo una parte a menos que sea algo específico de alguna proteína, etcétera, por lo que generalmente tiene que deberse a muerte de células ciliadas en la base que es la más propensa a algún tipo de enfermedad como presbiacusia o algo así. A veces las presbiacusias son muy marcadas, o los ototóxicos o las hipoacusias por ruido. En una presbiacusia igual pueden después bajar las graves?

5 Sí, pueden obviamente después bajar las graves. Por eso hay que tener cuidado de estudiar que no sea una hipoacusia tan progresiva porque si los graves bajan mucho, que es lo que generalmente pasa en una presbiacusia, es mejor poner un implante completo. Ése es el implante electroacústico. Este implante se recomienda en paciente con pérdidas auditivas de este tipo. Cuál es la diferencia con un openfit? Idealmente la conservación de las agudas. Si es que las agudas tienen algo de respuesta entonces yo las puedo amplificar y pongo un openfit y ya. SI las agudas la mayoría no tienen respuesta y me estoy arriesgando porque probablemente no hayan células ciliadas funcionando en esa parte de la cóclea, en la parte basal, a lo mejor es mejor poner un implante y un audífono para las graves. Profe, y no se demoran menos en llegar los sonidos graves que los agudos? Esa es la típica pregunta. No. Uno siempre pregunta esas cosas a la gente de las marcas y te dicen que no. El problema de todo esto es que uno nunca va a saber a menos que tenga un implante, porque la percepción es distinta. Se supone que los pacientes, dentro de todo, se acostumbran. De que los pacientes andan bien con esto, andan excelente ya? Y probablemente si es que hay alguna diferencia, es marginal, pero generalmente la velocidad que ocupan los procesadores y los estimuladores tratan de simular la velocidad de la audición normal, entonces en general no va a ser tanto. Hay otra teoría que dice que el audífono retrasa un poquito la señal para que quede pegada a la del implante. No sé si eso será tan así, pero hay algunas teorías que dicen que eso también puede hacer el procesador. Entonces, vamos viendo, por ejemplo, para cada uno de los implantes y para cada uno de los audífonos que hemos visto tenemos un paciente candidato y eso probablemente lo voy a preguntar en un control o si no en la prueba, obvio. Cuál es el candidato ideal para cada dispositivo? O Cuál es el dispositivo ideal para cada paciente? Porque obviamente si el paciente tiene una patología que puedo ponerle varios ahí voy a escoger dependiendo del precio, de qué es lo que mejor le vaya a ir, qué se yo. Pero si tiene una pérdida descendente con pérdida significativa en las agudas, este paciente es un súper buen candidato para un electroacústico si es que es una pérdida como estable. Obviamente después tenemos que ver eso, si la pérdida es estable, la edad, todo. Pero así como en términos bien gruesos de audición, este paciente es candidato para electroacústico. Ahí vemos si por términos económicos o quirúrgicos se puede realizar. En caso de que las agudas estén un poquito más conservadas, idealmente openfit. Siempre es mejor audífono que implante en términos que es menos riesgoso para la salud, es menos peligroso ya? Ahora, es súper difícil llegar al equilibrio, pero en general es no recomendar un dispositivo que no es necesario estrictamente, pero no alargar el uso de otro dispositivo que no le está siendo útil. 2. ABI (Auditory Brainsteam Implant): Este es el otro que es el implante de tronco Profe, sólo Med El tiene electroacústico? No, Cochelar también tiene uno que se llama Hybrid. Advance creo que no tiene. Es que como había visto que funcionaba con CIS... Éste, sí. El Hybrid funciona con ACE. Cada marca funciona con su estrategia para sacarle mejor partido a los electrodos y la fuente de poder. Por ejemplo, Cochelar es súper bueno, pero está como subutilizado. De esto no hemos hablado tanto, pero se acuerdan que les dije que en Med El en la FS4 en los primeros 4 electrodos se hace una estimulación en

6 fase con el estímulo cierto? Entonces cuando yo estimulo en fase, cada electrodo tiene que ser capaz de descargar muchas veces por segundo, muy rápido, y obviamente mientras más veces yo muestreo, voy a tener una señal más fidedigna pero no saco nada con muestrear todo si después al estimular no soy capaz de hacerlo a la misma velocidad. La mayoría de los sistemas como que pelean un poco por cuántos pulsos por segundo son capaces de entregar. Si yo muestreo 100 veces por segundo, tengo que ser capaz de estimular ojalá las mismas 100 veces por segundo, porque si muestreo 100 veces por segundo y tengo la señal perfecta 100 veces por segundo es poco, en verdad pero si tengo la señal súper bien muestreada pero la estimulación después es muy lenta y sólo voy a poder estimular éste, después éste y después este no me sirve de nada muestrear tanto, por lo tanto la estimulación también es alta en los implantes en términos de descargas por segundo en el nervio. Obviamente mientras más pulsos por segundo den los implantes, van a poder seguir más fielmente la señal de entrada que fue muestreada. La gente obviamente no se va a fijar en eso porque si uno va a comprar un implante sabiendo nada, así como oye, este tiene 100 pulsos por segundo pero este tiene Ah, este tiene más, entonces debe ser mejor pero no necesariamente. El tema es que, por ejemplo Cochelar te dice que ocupes una velocidad súper baja por un tema de pila. Ellos ocupan 900 pulsos por segundo, que es super poco cuando ellos tienen la capacidad de usar 1200, 1800 hasta 3200 pulsos por segundo, creo. Por qué lo obligan a uno a usarlo por default que son 900? Lo que pasa es que después se gasta más rápido la pila, si le pones más pulsos por segundo se gasta más rápido la pila, y ellos como empresa no son competitivos porque nadie que compra se fija en los pulsos por segundo pero sí se fijan en la duración pila, entonces te hacen usarlo a esa velocidad. Yo le digo a los pacientes que es mucho mejor que le subamos la velocidad pero la pila le va a durar menos y sí poh, están felices igual. Obviamente que si yo le digo esto, a lo mejor, le va a servir para que escuche mejor pero va a gastar un poquito más de pila obvio que le va a dar lo mismo. Yo soy más partidaria de que la gente elija y vea, porque si yo le digo no, ocupe esto no más porque si no se le va a gastar mucho la pila, bueno, no es mi problema que a él se le gaste la pila. Yo le puedo decir, y si él me dice que prefiere que gaste menos, lo dejamos en menos pulsos. Entonces, Implante de Tronco. Como ya vimos en varios casos que decíamos que el implante coclear no es la mejor opción en las pérdidas neurales o centrales, porque claramente el implante coclear es de cóclea y estimula directo al nervio y si yo no tengo nervio o tengo una afectación en éste no va a poder escuchar nada, es decir, no va a poder recibir la información eléctrica que está llegando al electrodo. Entonces, el implante va a estar funcionando súper bien, el micrófono, el procesador, va a llegar toda la información al a guía de electrodos, la guía de electrodos va a estimular y nadie va a recibir esa información, nadie la va a llevar arriba. Entonces se creó algo que se llama el implante de tronco. Ahora, generalmente es un implante que hoy en día lo están poniendo en los núcleos cocleares pero los núcleos cocleares son complejos porque son muchos, entonces la tonotopía está un poco desordeanda, son muchos núcleos entonces es difícil. Y estaban pensando que en el colículo inferior la tonotopía es más fácil, está un poco mejor distribuida como para poner un electrodo encima. El problema es que obviamente el colículo inferior está más arriba, entonces implica una cirugía un poco más peligrosa hacer esto en mesencéfalo que hacerlo a nivel de núcleos cocleares que es bulbo todavía. Ahora, cuál es el problema de esto? El implante de tronco es una opción que ésta sí que es la última de la última opción. Es para pacientes con hipoacusias neurales pero bilaterales y ojalá completa, severa o profunda. Un paciente que no tiene una hipoacusia neural severa o profunda yo no le recomendaría un implante de tronco. Por qué? Los implantes de tronco, en general, no funcionan tan bien como uno esperaría, no son como los implantes cocleares que funciona excelente. No funcionan tan bien por lo mismo que les decía, la tonotopía en los núcleos cocleares es distinta, no es igual que en la cóclea donde está todo clarito, estiradito, entonces yo sé que el electrodo 1 está aquí, el

7 electrodo 2 está acá Acá, fíjense que es una placa de electrodos, no una tira de electrodos, entonces esto lo ponen sobre los núcleos cocleares y van estimulando y viendo. El tema es que es todo tan disperso y la zona del tronco es tan peligrosa que: Primero, es una cirugía muy peligrosa y tiene que hacerla un neurocirujano. Segundo, las estructuras están todas tan cerca que de hecho hay pacientes implantados de tronco, hay un paciente chileno pero no se implantó acá, que yo sepa aquí no han implantado nunca un paciente con implante de tronco, pero sí conozco un caballero que está implantado de tronco. Qué pasa? Hacen la misma cirugía y esto (la placa de electrodos) lo sitúan encima del tronco, encima de los núcleos cocleares. El implante se pone y ya, y se espera la cicatrización y todo y después el implante se prende, que es cuando se activan los electrodos. Cuando se activan los electrodos se tiene que hacer en una sala de urgencias con reanimador y todo porque estamos en el tronco, entonces si yo estimulo un electrodo y resulta que no estoy estimulando un núcleo coclear sino que estoy estimulando un centro cardiorespiratorio, al paciente le puede dar un infarto ya? O le puede dar una parálisis facial, un montón de cosas. El encendido se tiene que hacer en una sala de urgencia por posibles paros respiratorios o por cualquier cosa. Y claramente que se van a tratar de probar todos los electrodos, y sólo dejar encendidos sólo los que generen sensación auditiva, que pueden ser todos o pueden ser dos, y obviamente se van a dejar apagados los que generan otra sensación. En implante coclear también puede pasar, pero no es tan común, que un electrodo quede afuera o algo así y estimula el facial, entonces cuando ese electrodo se estimula al paciente como que se le cierra el ojo o algo así y uno tiene que fijarse en eso, si uno le sube mucho la intensidad y le tirita la ceja En este caso obviamente que es un poquito más severo porque al paciente le puede venir un paro o qué se yo, entonces dejar sólo los electrones que producen sensación auditiva. Si el paciente tiene alguna percepción auditiva se deja, si no, no se deja. Y si el paciente tiene percepción auditiva pero además le da otra cosa, también se apaga. Por ejemplo si escucha pero se le mueve el brazo, no, se apaga. Todos los que tengan sensación no auditiva se apagan, porque obviamente que cuando el paciente esté escuchando se le van a estimular y no va a andar por la calle y le va a dar un paro o alguna cosa Eso. Puedo quedarme con todos los electrodos encendidos, con 10 electrodos encendidos, con 5 electrodos encendidos, con 2 electrodos encendidos, dependiendo de cuántos son los que quedaron en los núcleos cocleares y todo. Y además, también depende de en qué tonotopía, digamos, quedaron esos electrodos. Depende mucho de si quedaron todos los graves, o todos los agudos, o uno de cada uno. No necesariamente van a quedar uno de cada uno, entonces a los mejor me van a quedar puros graves por eso les digo. Esto es de las últimas opciones, porque no es una opción que sea tan exitosa como el implante coclear, pero claramente que para una persona que es sobretodo un paciente joven por ejemplo esto como que lo dicen más para la neurofibromatosis tipo II que genera tumores, como una especie de neurinoma del acústico bilateral. En esos casos como que se podría optar por esto, que es una hipoacusia neural bilateral, donde los nervios una vez que se los saquen no va a dejar ninguna respuesta auditiva. Entonces, si no es bilateral, no. Si es bilateral pero es moderado o todavía se puede amplificar algo por audífonos, no. Y obviamente que el paciente de be estar súper claro de todos los riesgos que tiene esta cirugía, costo/benefecio total. En pacientes mayores yo creo que es más un riesgo que un beneficio. Quizá en pacientes jóvenes con esta pérdida neural bilateral profunda se podría ver alguna opción. Profe, pero si es moderado pero es progresivo? Habría que tratar de ver con audífonos y con otras técnicas alternativas, lectura labial o como otras cosas y después ver la opción del implante. Yo en general, hasta que no perfeccionen un poco la técnica no sé si lo recomendaría tanto. Igual te están metiendo el implante en el tronco, no es tan sencillo como el implante en el oído que ya es complicado.

8 Profe qué pasa si uno no está muy de acuerdo con el implante que va a dar el ORL? Qué se puede hacer en ese caso? Si uno está en el equipo de implantes, uno puede recomendar. La respuesta final siempre la tiene el paciente. SI el médico se quiere hacer cargo de tomar una decisión por el paciente, eso es responsabilidad de cada uno. Cada uno tiene su propia ética profesional. Yo, en particular, no tomo decisiones por pacientes. Pero si un médico dice no, póngase este implante, que de hecho uno lo ve, que le dice qué implante me pongo, doctor? póngase esta marca porque esta marca es la mejor de todas. Mentira, no hay ninguna mejor que otra, pero si el doctor le quiere decir sabe qué?, el implante de tronco es la mejor para usted y qué se yo y el paciente lo quiere hacer, perfecto. Ahora, si uno no cree que es una buena opción, lo puede conversar en el equipo con el doctor, y decirle pero doctor, sabe que en realidad a lo mejor este paciente qué se yo, en fin. El resto decide, digamos. Uno tiene que ser responsable de decir la información, entregar los beneficios y los costos que podría implicar en términos de salud o en lo que sea, los riesgos a los que se somete el paciente, y si el paciente aun así quiere operarse, ya es decisión de él. Hay un montón de cirugías en las que el costo/beneficio está totalmente a favor del riesgo y la gente aun así se opera igual. Pero no es menor, chiquillos. De hecho ayer una paciente que su hermano tenía un implante, entonces una amiga de ella ahora su hija tenía problemas auditivos y querían ponerle implante porque lo había encontrado fabuloso y todo y me decía me dijeron esta dos marcas que le habían dado de Med El y Cochlear. Entonces me decía cuál de estas uusted cree que es mejor? Pero dígame poh. Entonces te preguntan. Y uno ahí políticamente correcto Equipo de implante Coclear: - Audiólogos: En Chile, son fonoaudiológos o Tecnólogos médicos mención Otorrino. En nuestro país ocurre esto, ya que somos una especie de mezcla, en otras partes los audiólogos sólo se dedican a su área, y así los Logopedas sólo a lenguaje, los Foniatras a voz, etc.. Este profesional se encarga de la evaluación auditiva (pre y post cirugía), ajuste del procesador, programación y seguimiento, será quien evaluará si el paciente es o no candidato para el implante, luego participa de la operación, luego del encendido, calibraciones y todo el seguimiento posterior (audiometrías de campo libre para saber si el implante está funcionando bien). - Cirujanos de implante coclear/especialistas: Generalmente son Otorrinos que se han especializado en cirugía de oído, ya que el procedimiento requiere de experiencia. Su labor es de evaluación médica, determinar si el usuario cumple con los criterios para poder operarse en cuanto a lo radiológico y médico, tiene un rol en la cirugía y cuidados post-operatorios como controles de la herida, síntomas, infecciones, etc.. - Logopedas, FA: Evaluación del habla y del estado del lenguaje previa al implante para determinar si el paciente es candidato, luego rehabilitación y soporte. - Educadores/Profesores: Evaluación del entorno educativo, método de aprendizaje y opciones de (re)habilitación. Se relacionan con la inserción, sobre todo en niños pequeños. Deben ser profesionales capacitados para recibir niños con algún tipo de alteración, ya que a lo mejor se puede necesitar adecuaciones curriculares, etc.. para que el niño se integre a educación regular. * Los niños que son detectados, intervenidos, implementados y habilitados(terapia) TEMPRANAMENTE son niños que se insertan en el sistema regular, funcionan como niños normoyentes. Detección temprana idealmente es a los 3 meses e implementación temprana a los 6 meses. Se ha visto que los niños bien implementados y con terapia hasta antes del año de vida, logran desarrollarse como niños normoyentes en

9 alguna etapa de la vida. Hasta los 3 años, aún se pueden lograr muchas cosas. Desde los 3 a los 6 años, ya esta en la cola de la plasticidad cerebral, ya después de los 6-8 años es más difícil, baja mucho la expectativa. - Psiólogos educativos: Evaluación del estado psicológico, expectativas de la familia y sistema de soporte escolar, etc.. - Trabajador Social: Expectativas de la familia y paciente, y orientación, apoyo económico. - Coordinación del equipo de implantes: Coordina el servicio y las actividades de implantes del equipo. Puede ser también cualquiera de los profesionales ya nombrados. Proceso para implante coclear: 1. Evaluación Pre Quirúrgica: - Médica - Audiológica y de percepción acústica - De lenguaje y comunicación: algunos test y pruebas especiales o también pruebas normales de lenguaje como TEPROSIF - R, TECAL - Psicológica - Otras evaluaciones: Si es que son pertinentes Con esto se toma la decisión de si el niño es o no candidato a implante y se establece la base. 2. Cirugía: - Anestesia general ya que hay que abrir el cráneo. Esto es una limitación a veces porque no todos los pacientes pueden aguantar anestesia general. - Se afeita el pelo en la zona de la incisión, la zona de atrás del pabellón. - Se realiza la incisión que generalmente es paralela al pabellón y éste se corre. Se retiran las fascias, los músculos y se deja visible el hueso. - Se hace un lecho para el implante en el hueso detrás de la oreja, se hace un sacado con la forma del implante. De hecho, los implantes traen plantillas esterilizadas para que el médico la ponga, la marque y la tenga como referencia para ir tallando con la forma del implante. Luego se perfora por la Mastoides, se pasa a través de la caja timpánica hasta la cóclea. - En la cóclea generalmente se entra por la ventana redonda o se abre un orificio (cocleostomía)al lado de la ventana redonda. - Luego de que está el camino hecho,se toma el implante, se introduce y sujeta la guía de electrodos de a poco, hasta que de la vuelta e ingrese completa la guía a la cóclea, idealmente quedando todos los electrodos dentro. Después generalmente se ponen trozos de músculos, fascia, cartilago para tapar la entrada del

10 electrodo, el implante se pone en su lecho del cráneo, se sutura el implante poniendo una especie de cruz de hilo y se cierra el músculo y piel. - Se comprueba el funcionamiento del electrodo antes de cerrar la incisión, aunque generalmente lo hacen cuando ya está cerrado.nosotros comprobamos esto. * Si las mediciones no están óptimas, a veces las mediciones intraoperatorias son un poco engañadoras, no necesariamente son las mismas que vamos a tener en post operatorio, Entonces hay muchas veces que hay problemas con esto, se le avisa al doctor que no se llegó a las mediciones que uno quería, y él decide si se arregla algo o si considera que quedó bien colocado el implante, se espera hasta post operatorio. En general los implantes quedan bien puestos, pero lo que puede ocurrir es que la cóclea no era lo suficientemente grande, no tenía todas las vueltas y algunos electrodos quedaron afuera, (pero eso ya se sabía), o a veces algunos se mueven, o algo así. En ese caso, se toma radiografía al paciente y se ve la situación de la cadena de electrodos. - La hospitalización varía entre uno y dos días, dependiendo de las prácticas locales de cada área. Mediciones objetivas intra quirúrgicas: Ambas pruebas se llaman Telemetría porque las dos son mediciones a distancia, pero generalmente al decir Telemetría se suelen referir a la de Impedancia, porque también es más común. A. Telemetría de impedancia : * Telemetría = medición a distancia Es una medición de las impedancias de los electrodos intra y extra cocleares al paso de la corriente. *Impedancia: Resistencia a la corriente eléctrica por parte de los tejidos circundante, no está dada por los electrodos en este caso. El electrodo genera la carga eléctrica y se ve si el tejido genera mucha resistencia a este paso de la corriente o si ésta puede pasar libremente. Se mide intraoperatorio y en TODAS las sesiones de calibración, es lo primero que hago cuando el paciente llega a sesión de calibración porque hay que ver cómo están funcionando los electrodos, si es que la carga eléctrica de los electrodos está o no llegando a los tejidos. Se mide en kilo ohms. Los valores dependen de cada marca y los softwares en general son fáciles y dicen este valor. Uno mide cada uno de los electrodos, la impedancia que aparece en una pantalla. Aparece unido en un gráfico, sino da los valores. Generalmente, aparece como ok, high (impedancia alta), SC (corto circuito), además con colores verde, rojo, amarillo, o negro, dependiendo de la marca. Resumen: Con solo apretar un botón se realiza esta prueba, aparece si en cada uno de los electrodos

11 la corriente eléctrica está o no transitando libremente hacia los tejidos. Lo importante es ir chequeando que la corriente vaya pasando libremente. El punto es que esto no me dice que el tejido no está oponiendo resistencia, pero no me dice si el nervio está escuchando o recibiendo la estimulación. Qué puede oponer resistencia: Una inflamación, si es que hay líquido, alguna infección, etc.. Si es que es muy alta la resistencia y el paciente tiene alguna molestia, habría que avisar al médico para que diera la opción de manejar esto. Las mediciones intraoperatorias generalmente muestran impedancias más altas que como van a quedar realmente porque en intraoperatorio el paciente está con inflamación, lleno de líquido, etc Estas mediciones es para ver más o menos si es que todos los electrodos quedaron con alguna entrega de carga eléctrica pero luego en post operatorio se verá si es que están realmente bien. B. Telemetría de respuesta neural (NRT): Se mide en intra operatorio y generalmente no se hace en postoperatorio porque no se justifica en todos los pacientes. Esta prueba mide el potencial de acción compuesto del nervio evocado por un estímulo eléctrico (ECAP: electrical compound action potential). Esto significa que estimulo la respuesta del nervio pero no con un sonido, sino que directamente con una corriente eléctrica en el electrodo, ya que aquí estamos estimulando directamente con el software, no está llegando el sonido desde afuera, pasando por el procesador, etc.. se están enviando tonos directamente a los electrodos. El implante estimula y registra la respuesta del potencial de acción del nervio evocado eléctricamente (ECAP). * Potencial de acción: BERA mide el potencial de acción del nervio, la onda I. En esta prueba con un estímulo auditivo se estimula el nervio, a diferencia de la NRT. Lo que se busca es registrar cuando las fibras del nervio estén respondiendo en conjunto. Tal cual como en el BERA, no registra intensidades umbrales exactas (Ej: la última respuesta estaba en 20 db pero el paciente en realidad escuchaba en 10dB) porque en las intensidades menores, a pesar de que el paciente escucha igual, la cantidad de nervios no es suficiente para que la respuesta sea registrada, no hay tantas fibras descargando simultáneamente. El potencial de acción del nervio estimulado eléctricamente lo único que me dice es que el nervio está recibiendo estimulación auditiva, pero no se puede usar esto como umbral, porque esa respuesta que se registró es cuando hay muchas fibras descargando al mismo tiempo, pero quiere decir que el paciente igual escucha con menos intensidad de carga. Por eso se hace intraoperatorio, porque con esto se asegura de que el nervio está recibiendo estimulación auditiva y está funcionando, es decir, la carga eléctrica enviada por el electrodo la está recibiendo el nervio, y éste la está enviando para arriba.

12 En general se trata de no hacerla mucho, sobre todo en las primeras etapas, porque además como es una respuesta donde hay muchas fibras descargando, le va a molestar al paciente, ya que es una respuesta más fuerte, un sonido más fuerte, una estimulación de carga más alta. Si el paciente es adulto, el podrá decirme si está más alto o más bajo el electrodo,etc.. En niños, no hay mucha respuesta, cuando tienen alteraciones del desarrollo por ejemplo, se hace más complejo, pueden llorar, mirar, moverse, no necesariamente en respuesta al estímulo auditivo. En estos casos se recomienda hacer uno de estos y asegurarse de que en cierto nivel el niño escucha, se puede dejar en los niveles de LCAP? y el niño escucha sí o sí. 3. Encendido (proceso de programación) Se hace más o menos a las 4 semanas post cirugía. El doctor es el que dice si la cirugía ya está bien, si el paciente anda bien médicamente, si bajó bien la inflamación, etc.. se puede encender el implante. La diferencia entre el encendido y las sesiones de calibración, se relaciona principalmente con los niveles en que uno deja los electrodos, pero generalmente se hace lo mismo en todas las sesiones, que es : - Medición de impedancias Telemetría de Impedancia (es lo primero que hago) Si es que hay electrodos con impedancia alta o cortocircuito, se apagan. Puede ocurrir que el paciente en una sesión tiene todos las impedancias bien y a la sesión siguiente tiene un electrodo con aumento de la impedancia y está fuera del rango normal, entonces ese electrodo se apaga porque cuando un electrodo tiene alta impedancia, si aumenta mucho la resistencia,hay que hacer pasar mucha más corriente y con esto ocurren principalmente 3 cosas: 1. Se está enviando mucha corriente y esa corriente puede empezar a perturbar a otras zonas, otros nervios o incluso otras estructuras de otros nervios de otras ramas como el Facial. Por lo tanto hay tanta carga en ese electrodo que puede generar estimaciones no auditivas 2. Se gasta demasiada energía porque estoy estimulando con una gran carga un electrodo, que además no está necesariamente estimulación auditiva porque le cuesta mucho. Se gasta mucha pila. 3. Si el electrodo tiene alta impedancia, fuera de los rangos normales, aunque le ponga toda la corriente que pueda, igual el paciente no va a escuchar por estar tan alta la impedancia. Por lo tanto, si el paciente no está escuchando ese electrodo, se está gastando pila demás y estoy perdiendo el rango frecuencial que abarca el electrodo, todos los sonidos que van en esa banda frecuencial y que están en ese electrodo estimulandolo, ese electrodo no está estimlando nada y no está llegando al nervio. Cuando apago un electrodo se redistribuyen las frecuencias en el resto de los electrodos, generando bandas más anchas pero hay sonidos que no me pierdo. Se divide el rango frecuencial que quiero en menos electrodos, en vez de 12 electrodos por ejemplo, se divide en 11. Cuando más se apaga un electrodo:

13 - Cuando hay cortocircuito porque también puede ser molesto y peligroso para el paciente - Cuando está extracoclear : Cuando el doctor me avisa que no alcanzaron a quedar dentro de la cóclea, por ejemplo el electrodo 11 y 12, igual los puedo probar y si veo que hay respuesta auditiva los dejo, sino los apago porque quedaron extracoclear - Cuando estimulo el electrodo y al paciente le pasan otras cosas además de la sensación auditiva como movimiento de cejas, dolor, de la cara, etc.. se está generando estimulación no auditiva y se debe apagar el electrodo. - Determinación de estrategia y velocidad de estimulación: Generalmente la estrategia está recomendada por la marca, asique en general uno no mueve mucho este parámetro. La velocidad para ADVANCED y MEDEL también viene recomendada, se mueve un poco más en Cochlear. La velocidad de estimulación se refiere a cuántos ciclos por segundo entregan, mientras más pulsos por segundo se supone que se puede hacer una réplica más fidedigna de la señal original. - Determinación de niveles T y C o M TODO ES EN CARGA ELÉCTRICA, ya no se habla de decibeles. El nivel T (de umbral) es siempre el mínimo, lo más bajo, es la mínima carga eléctrica con la que el paciente tiene sensación auditiva. Tiene que estar siempre en lo mínimo que la persona escucha. El nivel C o M ( de confortable) y es el nivel de carga máxima a la que el paciente tiene sensación sonora fuerte pero de manera cómoda, confortable. Un poquito más abajo del LDL. Generalmente al principio, para el encendido y primeras calibraciones uno siempre mide C, los T la profe los deja para después porque son personas que están recién empezando a escuchar y es difícil trabajar altiro con umbrales mínimos. Entonces, generalmente trabajar con los niveles C o M que son niveles audibles, el paciente escucha. Generalmente en el encendido uno deja los niveles en que el paciente simplemente escuche, no importa que escuche fuerte, etc.. sino que lo importante es que escuche y que no le moleste porque el encendido es el primer acercamiento que tiene el usuario con su dispositivo y si lo dejo muy fuerte, sobretodo en niños, genera rechazo. Una vez, que se va avanzando con las calibraciones, se va viendo. En el caso de un adulto se le puede preguntar si le molesta o no, si está fuerte o medio, se hace una escala y se le pregunta si el sonido esta bajo, medio, fuerte, si molesta o no, etc.. y se va pinchando cada uno de los electrodos con distintas unidades de carga y se codifica la carga eléctrica y el paciente va diciendo éste está medio, éste suave, etc.. y se va subiendo el suave, etc.. En niño se hace de manera conductual. Cuando el paciente ya tiene experiencia auditiva, ya se puede empezar a pedir niveles mínimos y le digo que me avise cuando empieza a escuchar poquito y se van buscando los umbrales. Con esto se empieza a crear el rango auditivo eléctrico que es el rango eléctrico en el que se mueve la estimulación eléctrica del paciente. Lo que tengo que hacer es tomar todo el campo auditivo, el procesador lo va a analizar y va a generar pulsos que estén dentro de este campo pero las unidades de carga no son equiparables en ninguna medida con los decibeles, pero sí, un sonido más fuerte va a generar una estimulación con más carga. Mientras más aumenta la intensidad, más aumenta la estimulación de carga en el nervio.

14 - Confección de Mapa Es el conjunto de todos los niveles de carga que tiene cada uno de los electrodos. Teniendo esto uno puede ver cuánta unidad de carga mínima y máxima tiene cada electrodo y con esto determinar el rango. Me dice por ejemplo, cuando la estimulación la llegue a tal electrodo va a estar dada entre tal y tal cantidad de carga, y así para cada electrodo. - Vaciado de programas Hay varios, es lo que el paciente va a poder cambiar. Uno mete los mapas dentro de los programas, pero no necesariamente son números correlativos.. Puedo tener muchos mapas pero siempre voy a tener 3 programas por ejemplo. Entonces genero los mapas y generalmente el mapa uno va a ir dentro del programa uno y así. Luego cuando el paciente empiece a ir a las otras sesiones estaba usando por ej, el programa 3 y dentro de éste estaba el mapa 14 y sobre éste empiezo a trabajar y hago otro mapa como el 15, el 16. Después cuando vacío los programas, vacío los mapas nuevos, entonces no necesariamente van a ser números correlativos, en el programa 1 no va a ir el mapa 1, sino el 20, en el programa 2 no va a ir el mapa 2 sino el 18, por ejemplo, y así Lo importante es saber qué es cada programa para poder decirle al paciente, por ejemplo el programa 1 es con el que llegó, el programa 2 es con el que se tiene que ir, el programa 3 está más fuerte, etc.. y con los papás ir haciendo como una rutina, en general se les dice que vayan subiendo en unidades de carga. Entonces por ejemplo, el primer mapa está más bajito, el otro tiene un poquito más, y el otro un poquito, etc.. y se le dice al papá cada una semana lo vas a ir cambiando al otro programa, si el paciente llora o le molesta, se devuelve al programa anterior, si no le molesta se deja ese programa para que el paciente se vaya acostumbrando de a poquito a las unidades de carga. Sino uno tendría que ver al usuario casi todas las semanas y eso no es tan así en general. Las sesiones de calibración son : Al mes de la cirugía el encendido 2 sesión 1 semana después del encendido o máximo 2 semanas, porque el encendido es super bajo 3 sesión idealmente 3 semanas después, un mes luego cada 3 meses, 6 meses y después control anual * Esto puede cambiar si es que el paciente necesita ir más veces.