LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna para 2018

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1 LISTA COMPLETA DE S (formulario) de Cigna para 018 ATENCIÓN: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE TODOS LOS S QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Planes de cobertura Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Cigna-HealthSpring Achieve Plus (HMO SNP) Esta lista de medicamentos se actualizó en noviembre de 017. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna al o, para los usuarios de TTY, al 711, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana (del 1 de febrero al 0 de septiembre, el horario de atención es de lunes a viernes), o visite com. El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Cigna tiene contrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna depende de la renovación de contrato. HPMS Approved Formulary File Submission ID 18089, Version 7 Y006_18_6a_Final_aS Alternate Format

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3 Nota para los afiliados existentes: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) hace referencia a nosotros, nos o nuestro, significa Cigna. Cuando hace referencia al plan o a nuestro plan, significa Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) y Cigna- HealthSpring Achieve Plus (HMO SNP). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestros planes, que está actualizada a noviembre de 017. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización del formulario. Por lo general, debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el co-seguro pueden cambiar el 1 de enero de 019, y de vez en cuando durante el año. Qué es la Lista de medicamentos completa de Cigna? Una lista de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Cigna en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias con receta que se consideran necesarias como parte de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Cigna cubrirá los medicamentos que figuran en nuestra lista de medicamentos siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta se despache en una farmacia de la red de Cigna y que se cumpla con las otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo despachar sus medicamentos con receta, consulte su Evidencia de cobertura. La Lista de medicamentos (el formulario) puede cambiar? Por lo general, si está tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos de 018 que estaba cubierto al comienzo del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 018, salvo cuando surja un equivalente genérico nuevo y menos costoso del medicamento o cuando se publique información adversa nueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en la lista de medicamentos, como la eliminación de un medicamento de nuestra lista de medicamentos, no afectarán a los afiliados que estén tomando el medicamento en la actualidad. Seguirá disponible al mismo costo compartido para los afiliados que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos que estaban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, salvo en los casos en que pueda ahorrar dinero adicional en el equivalente genérico o que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos, agregamos el requisito de autorización previa, límites a la cantidad o restricciones de tratamiento escalonado con respecto a un medicamento o pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigor o en el momento que el afiliado solicite una renovación del medicamento, momento en el cual el afiliado recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista de medicamentos y notificaremos a los afiliados que estén tomando el medicamento. La lista de medicamentos adjunta está actualizada a noviembre de 017. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Cigna, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada. Si se realizan cambios significativos en la lista de medicamentos impresa dentro del año cubierto, es posible que se le notifique por correo, identificando los cambios. Las listas de medicamentos publicadas en nuestro sitio web se revisan y actualizan en forma mensual. Cómo uso la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro de la lista de medicamentos: Afección médica La lista de medicamentos comienza en la página 7. Los medicamentos incluidos en esta lista de medicamentos están agrupados en categorías, según el tipo de afecciones médicas para las que se usen. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría AGENTES CARDIOVASCULARES. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 7. Luego, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Índice de medicamentos cubiertos Si no está seguro de en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en la sección Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página. El Índice de medicamentos cubiertos proporciona una lista de todos los medicamentos incluidos en este documento. La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Junto a su medicamento, verá el número de página en la que puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice de medicamentos cubiertos y busque 1

4 el nombre de su medicamento en la columna Nombre del medicamento de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Cigna cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como un medicamento que tiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Existen restricciones con respecto a mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Cigna les exige a usted o a su médico que obtengan autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Cigna antes de despachar sus medicamentos con receta. Si usted no consigue la aprobación, es posible que Cigna no cubra el medicamento. Límites a la cantidad: Para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que Cigna cubrirá. Por ejemplo, Cigna permite 1 comprimido por día de BYSTOLIC 10MG. Esto se aplica a un suministro estándar para un mes (para una cantidad total de 0 cada 0 días) o a un suministro para tres meses (para una cantidad total de 90 cada 90 días). Tratamiento escalonado: En algunos casos, Cigna le exige que pruebe en primer lugar determinados medicamentos para tratar su afección médica, antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su afección médica, es posible que Cigna no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no resulta efectivo para usted, Cigna cubrirá entonces el Medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte la lista de medicamentos que comienza en la página 7. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos. Puede pedirle a Cigna que haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le proporcione una lista de otros medicamentos similares para tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna? en esta página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Opciones para los medicamentos de mantenimiento Tomar los medicamentos recetados por su médico (u otro profesional que le recete medicamentos) es importante para su salud. Estamos comprometidos a ayudarle a controlar las afecciones crónicas haciendo que le resulte fácil recibir sus medicamentos de mantenimiento. Como parte de nuestro compromiso con la coordinación de sus necesidades de atención médica, nos hemos fijado la meta de ayudarle a tomar sus medicamentos al menos el 80% de las veces. Podemos trabajar juntos de varias formas para alcanzar esta meta: Pregúntele a su médico si un suministro para 90 días de sus medicamentos permanentes estables puede ser apropiado. Tomar estos medicamentos todos los días como le hayan indicado es importante para su salud en general, y obtener recetas para 90 días de estos medicamentos puede ayudar a garantizar que no deje de tomar ninguna dosis. Usted puede recibir un suministro para 90 días en la mayoría de las farmacias minoristas o a través de una de nuestras farmacias de pedidos por correo. Hable con su farmacéutico si está experimentando alguna nueva dificultad con sus medicamentos de mantenimiento. Cómo puedo usar mi cobertura de medicamentos con receta para ahorrar dinero en mis medicamentos? Puede tener oportunidades de ahorrar dinero en sus medicamentos si usa su cobertura de Cigna. Pregúntele a su médico (u otro profesional que le recete medicamentos) si hay alternativas genéricas de menor costo disponibles para alguno de sus medicamentos actuales. Averigüe si el programa de ayuda adicional de los CMS puede ofrecer apoyo financiero adicional para sus medicamentos. Si su medicamento no está cubierto en la lista de medicamentos de Cigna, hable con su médico sobre medicamentos alternativos que estén cubiertos en la lista de medicamentos. Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos? Si su medicamento no está incluido en esta lista de medicamentos, primero debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Cigna no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Cigna. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Cigna. Puede solicitarle a Cigna que haga una excepción y cubra su medicamento. A continuación, encontrará información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna? Puede solicitarle a Cigna que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestra lista de medicamentos. Si se

5 aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura con respecto a su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite a la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una cantidad mayor. Puede pedirnos que proporcionemos una excepción a la asignación de nivel para que un medicamento con un costo compartido mayor se cubra con un nivel de costo compartido más bajo. Si su medicamento está incluido en el nivel de Medicamentos no preferidos, puede pedirnos que lo cubramos en el nivel de Medicamentos de marca preferida, y si su medicamento está incluido en el nivel de Medicamentos genéricos, puede pedirnos que lo cubramos en el nivel de Medicamentos genéricos preferidos. Esto reduciría la cantidad que debería pagar por su medicamento. Tenga en cuenta que, si aprobamos su solicitud de cubrir un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos, no podrá pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para el medicamento. Además, no podrá pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para los medicamentos que pertenezcan al nivel de medicamentos de especialidad. Por lo general, Cigna solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos del plan, el medicamento con un costo compartido menor o las restricciones a la utilización adicionales no serían tan efectivos para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción vinculada con la lista de medicamentos, la asignación de nivel o las restricciones a la utilización. Cuando usted solicite una excepción vinculada con la lista de medicamentos, la asignación de nivel o las restricciones a la utilización, debe presentar una declaración del profesional que le recete el medicamento o de su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas siguientes a recibir la declaración respaldatoria del profesional que le recete el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 7 horas para conocer la decisión podría causarle un grave perjuicio a su salud. Si se aprueba su solicitud de acelerar el proceso, debemos comunicarle una decisión, a más tardar, horas después de recibir una declaración respaldatoria de su médico u otro profesional que le recete medicamentos. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o existente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén incluidos en nuestra lista de medicamentos. O bien, es posible que esté tomando un medicamento que esté incluido en nuestra lista de medicamentos, pero que su posibilidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder despachar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted habla con su médico para determinar qué es lo más adecuado para usted, es posible que cubramos su medicamento en determinados casos durante los primeros 90 días que usted sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 días (a menos que tenga una receta emitida por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 0 días, no pagaremos por estos medicamentos sin una excepción a la lista de medicamentos, aunque haga menos de 90 días que es afiliado del plan. Si usted vive en instalaciones de cuidados a largo plazo, le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 a 98 días, de conformidad con el incremento de los despachos (a menos que tenga una receta emitida por menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero es miembro de nuestro plan desde hace más de 90 días, cubriremos un suministro de emergencia para 1 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta por menos días) mientras trata de obtener una excepción a la lista de medicamentos. A fin de contemplar las transiciones imprevistas de nuestros afiliados que no dejan un margen de tiempo para planificar por anticipado, como los cambios en el nivel de atención debido al alta de un hospital para ser trasladado a una instalación para convalecientes o a un hogar, Cigna cubrirá un suministro único para 1 días (a menos que la receta indique menos días). Lista de medicamentos de Cigna La lista de medicamentos completa brinda información de cobertura sobre todos los medicamentos cubiertos por Cigna. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página. La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con mayúsculas (por ejemplo, BYSTOLIC), y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, simvastatina). La información de la columna Requisitos/Límites le indica si Cigna tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

6 Establecemos límites a la cantidad para determinados medicamentos, que están indicados con la sigla QL en la lista de Medicamentos cubiertos por categoría de la página 7, junto con la cantidad despachada según los días de suministro. (Por ejemplo: BYSTOLIC 10MG QL 0/0; esto significa que el medicamento BYSTOLIC 10 MG tiene un límite de 0 comprimidos cada 0 días. Para los suministros para 90 días, este límite a la cantidad se ampliaría a 90 comprimidos cada 90 días). Qué es una farmacia de la red preferida? Si su plan tiene farmacias de la red preferidas, usted seguramente ahorre dinero si usa estas farmacias. Los costos de sus medicamentos con receta (como el copago o el coseguro) generalmente serán más bajos en una farmacia de la red preferida porque tiene un acuerdo preferido con su plan. Recibirá un Directorio de farmacias en su Paquete de bienvenida después de inscribirse. También puede visitar para ver el Directorio de farmacias más actualizado. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de Cigna, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Cigna, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al También puede visitar Guía: B/D: Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B o D. Este medicamento puede estar cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. PA: Este medicamento requiere de autorización previa. QL: Este medicamento tiene límites con respecto a la cantidad. ST: Este medicamento tiene requisitos de tratamiento escalonado. Por lo general, todos los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos están disponibles a través de pedido por correo, salvo cuando circunstancias o situaciones especiales prohíben enviar un medicamento específico a su hogar. Tabla de niveles de medicamentos y costos compartidos La siguiente tabla representa el nombre del plan, el área de servicio del plan, el número de nivel del medicamento como aparece en la lista de medicamentos y la cantidad del costo compartido para ese número de nivel. El Nivel 1 es para los medicamentos genéricos preferidos. El Nivel es para los medicamentos genéricos. El Nivel es para los medicamentos de marca preferida. El Nivel número es para los medicamentos no preferidos. El Nivel es para los medicamentos de especialidad. También puede consultar su documento de Evidencia de cobertura para obtener detalles adicionales. Cigna no siempre puede mantener todos los medicamentos genéricos en los niveles de medicamentos Genéricos preferidos y Genéricos, y algunos medicamentos genéricos pueden estar en el Nivel, Nivel o Nivel. Recuerde que el nombre Nivel : Medicamentos de marca preferida es simplemente una descripción de la mayoría de los medicamentos incluidos en el nivel. No significa que en ese nivel haya solamente medicamentos de marca. Para los afiliados que reciben Ayuda Adicional: Su nivel de copago en el programa de Subsidio por Bajos Ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) se basará en el modo en que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) clasifique determinados medicamentos. Por este motivo, es posible que un medicamento genérico reciba un copago de medicamento de marca preferida, o un medicamento de marca preferida reciba un copago de medicamento genérico. Consulte su Cláusula adicional LIS para obtener información adicional sobre estos niveles de copago. O llame a Servicio al Cliente si necesita alguna otra aclaración con respecto a un medicamento específico.

7 Para encontrar el costo de su medicamento, consulte la(s) siguiente(s) tabla(s) para encontrar su área de servicio y el plan Medicare Advantage en el que está inscrito actualmente o desea inscribirse. Cigna tiene farmacias con opciones preferidas de costo compartido. Consulte su Directorio de farmacias o visite para obtener información sobre las tiendas con opciones preferidas de costo compartido que le quedan cerca. Área de servicio: Arizona Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) H0-001 Cigna-HealthSpring Achieve Plus (HMO SNP) H0-07 Maricopa y Pinal (Apache Junction and Queen Creek: 8117, 8118, 8119, 810, 810, 81, 8178, 80), Arizona Opción preferida de costo compartido minorista Opción estándar de costo compartido minorista Opción estándar de costo compartido de pedido por correo 0 / 60 / 90 días 0 / 60 / 90 días 0 / 60 / 90 días Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $ / $ / $ $7 / $1 / $1 $7 / $1 / $1 Nivel : Medicamentos genéricos $10 / $0 / $ $1 / $0 / $ $1 / $0 / $ Nivel : Medicamentos de marca preferida $ / $8 / $16 $7 / $9 / $11 $7 / $9 / $11 Nivel : Medicamentos no preferidos $9 / $190 / $8 $100 / $00 / $00 $100 / $00 / $00 Nivel : Nivel de especialidad 9% * 9% * 9%* Área de servicio: Arizona Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) H0-0 Pima, Arizona Opción preferida de costo compartido minorista Opción estándar de costo compartido minorista Opción estándar de costo compartido de pedido por correo 0 / 60 / 90 días 0 / 60 / 90 días 0 / 60 / 90 días Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $ / $ / $ $7 / $1 / $1 $7 / $1 / $1 Nivel : Medicamentos genéricos $10 / $0 / $ $1 / $0 / $ $1 / $0 / $ Nivel : Medicamentos de marca preferida $ / $8 / $16 $7 / $9 / $11 $7 / $9 / $11 Nivel : Medicamentos no preferidos $9 / $190 / $8 $100 / $00 / $00 $100 / $00 / $00 Nivel : Nivel de especialidad % * % * %* * suministro para 0 días únicamente

8 Mis medicamentos En esta sección, puede escribir todos los medicamentos que está tomando actualmente. Luego puede buscar su medicamento en las siguientes páginas de la lista de medicamentos. Fíjese en qué nivel está su medicamento. Una vez que encuentre en qué nivel está su medicamento, puede mirar las tablas que aparecen antes de esta página y buscar su costo compartido para ese medicamento. Si necesita ayuda para encontrar sus medicamentos y costos compartidos, llame a Servicio al Clien te al , los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. (del 1 de febrero al 0 de septiembre, el horario de atención es de lunes a viernes). Los usuarios de TTY pueden llamar al 711. Mis medicamentos Número de página de la lista de medicamentos Costo compartido a través de Cigna-HealthSpring Hay un genérico disponible? Costo compartido del genérico 6

9 Analgesics Analgesics butalbital/acetaminophen tabs mg; 0mg butalbital/acetaminophen/ caffeine caps butalbital/acetaminophen/ caffeine tabs mg; 0mg; 0mg butalbital/aspirin/caffeine caps capacet esgic caps PRIALT zebutal caps mg; 0mg; 0mg TIER LIMITS LÍMITES Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs celecoxib caps 00mg celecoxib caps 100mg, 00mg, 0mg choline magnesium trisalicylate liqd diclofenac potassium diclofenac sodium dr diclofenac sodium er diclofenac sodium/misoprostol diflunisal etodolac etodolac er ibuprofen susp ibuprofen tabs 00mg, 600mg, 800mg ketoprofen ketorolac tromethamine inj 0mg/ml ketorolac tromethamine inj 1mg/ml, 0mg/ml PA QL(180/0) PA QL(180/0) PA QL(180/0) PA QL(180/0) PA QL(180/0) PA QL(180/0) PA QL(180/0) QL(0/0) QL(60/0) PA QL(0/0) PA QL(0/0) ketorolac tromethamine tabs meloxicam nabumetone naproxen naproxen dr naproxen sodium tabs 7mg, 0mg piroxicam salsalate sulindac tolmetin sodium Opioid Analgesics, Long-acting buprenorphine hcl inj buprenorphine ptwk 10mcg/hr, 1mcg/hr, 0mcg/hr, mcg/hr BUTRANS PTWK 7.MCG/HR DURAMORPH fentanyl INFUMORPH 00 INFUMORPH 00 levorphanol tartrate morphine sulfate er cp morphine sulfate er tbcr morphine sulfate inj 0.mg/ml, 1mg/ml morphine sulfate supp OPANA ER (CRUSH RESISTANT) T1A 10MG, 1MG, 0MG, 0MG, MG, 7.MG OPANA ER (CRUSH RESISTANT) T1A 0MG Opioid Analgesics, Short-acting acetaminophen/codeine oral soln TIER LIMITS LÍMITES PA QL(0/0) QL(0/0) QL(10/0) QL(/8) QL(/8) QL(180/0) QL(10/0) QL(00/0) QL(00/0) QL(10/0) QL(60/0) QL(90/0) QL(180/0) QL(60/0) QL(10/0) QL(700/0) MAYÚSCULA = DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genérico QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado PA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página podrá encontrar más información sobre los símbolos. 7

10 NIVEL DEL DRUG TIER REQUIREMENTS/ LIMITS LÍMITES NIVEL DEL DRUG TIER REQUIREMENTS/ LIMITS LÍMITES acetaminophen/codeine phosphate tabs 00mg; 0mg acetaminophen/codeine tabs 00mg; 60mg acetaminophen/codeine tabs 00mg; 1mg, 00mg; 0mg aspirin-caffeine-dihydrocodeine butorphanol tartrate inj mg/ml butorphanol tartrate inj 1mg/ml butorphanol tartrate nasal soln codeine sulfate endocet tabs mg; 10mg endocet tabs mg; 7.mg endocet tabs mg;.mg, mg; mg fentanyl citrate inj 1000mcg/0ml, 100mcg/ml, 00mcg/0ml, 0mcg/ml fentanyl citrate oral transmucosal lpop 00mcg, 00mcg, 600mcg fentanyl citrate oral transmucosal lpop 100mcg, 1600mcg, 800mcg hydrocodone bitartrate/ acetaminophen oral soln hydrocodone bitartrate/ acetaminophen tabs mg;.mg hydrocodone/acetaminophen tabs mg; 10mg, mg; 7.mg hydrocodone/acetaminophen tabs mg; mg hydrocodone/ibuprofen tabs mg; 00mg, 7.mg; 00mg hydrocodone/ibuprofen tabs 10mg; 00mg hydromorphone hcl dosette hydromorphone hcl inj hydromorphone hcl liqd hydromorphone hcl supp hydromorphone hcl tabs 8mg QL(60/0) QL(180/0) QL(60/0) QL(00/0) QL(0/0) QL(80/0) QL(/0) QL(180/0) QL(180/0) QL(0/0) QL(60/0) PA QL(10/0) PA QL(10/0) QL(700/0) QL(60/0) QL(180/0) QL(60/0) QL(10/0) QL(180/0) QL(100/0) QL(10/0) hydromorphone hcl tabs mg, mg ibudone tabs mg; 00mg lorcet lorcet hd lorcet plus tabs mg; 7.mg lortab tabs mg; 10mg, mg; 7.mg lortab tabs mg; mg morphine sulfate inj 10mg/0ml, 1mg/ml, 0mg/ ml, mg/ml morphine sulfate inj 1mg/ml morphine sulfate inj 10mg/ml morphine sulfate inj 8mg/ml morphine sulfate inj mg/ml morphine sulfate inj mg/ml morphine sulfate oral soln 100mg/ml morphine sulfate oral soln 0mg/ml morphine sulfate oral soln 10mg/ml morphine sulfate tabs nalbuphine hcl inj 0mg/ml nalbuphine hcl inj 10mg/ml OPIUM OPIUM TINCTURE oxycodone hcl caps oxycodone hcl conc oxycodone hcl oral soln oxycodone hcl tabs 0mg oxycodone hcl tabs 10mg, 1mg, 0mg, mg oxycodone/acetaminophen oral soln oxycodone/acetaminophen tabs mg; 10mg oxycodone/acetaminophen tabs mg; 7.mg oxycodone/acetaminophen tabs mg;.mg, mg; mg QL(180/0) QL(10/0) QL(60/0) QL(180/0) QL(180/0) QL(180/0) QL(60/0) QL(180/0) QL(00/0) QL(0/0) QL(60/0) QL(160/0) QL(180/0) QL(00/0) QL(700/0) QL(10/0) QL(90/0) QL(180/0) QL(10/0) QL(10/0) QL(100/0) QL(90/0) QL(10/0) QL(1800/0) QL(180/0) QL(0/0) QL(60/0) 8

11 TIER LIMITS LÍMITES oxycodone/aspirin QL(180/0) TALWIN tramadol hcl QL(0/0) tramadol hydrochloride/ QL(0/0) acetaminophen xylon QL(180/0) Anesthetics Local Anesthetics glydo lidocaine hcl external soln lidocaine hcl gel lidocaine hcl inj lidocaine hcl jelly lidocaine hcl mouth/throat soln lidocaine hcl viscous lidocaine oint QL(10/0) lidocaine ptch PA QL(90/0) lidocaine viscous lidocaine/prilocaine crea Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Alcohol Deterrents/Anti-craving acamprosate calcium dr disulfiram VIVITROL Opioid Dependence Treatments buprenorphine hcl subl buprenorphine hcl/naloxone hcl naltrexone hcl SUBOXONE ZUBSOLV SUBL 0.7MG; 0.18MG PA QL(90/0) PA QL(90/0) PA QL(90/0) PA QL(0/0) TIER LIMITS LÍMITES ZUBSOLV SUBL 1.MG; PA QL(90/0) 0.6MG, 11.MG;.9MG,.9MG; 0.71MG,.7MG; 1.MG, 8.6MG;.1MG Opioid Reversal Agents naloxone hcl NARCAN QL(/0) Smoking Cessation Agents bupropion hcl sr QL(60/0) CHANTIX QL(6/6) CHANTIX CONTINUING QL(6/6) MONTH PAK CHANTIX STARTING MONTH QL(6/6) PAK NICOTROL INHALER QL(1008/90) NICOTROL NS QL(0/0) Antibacterials Aminoglycosides amikacin sulfate gentak gentamicin sulfate gentamicin sulfate pediatric gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.9mg/ml; 0.9%, 1.mg/ml; 0.9%, 1.mg/ml; 0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9%, mg/ml; 0.9% isotonic gentamicin neomycin sulfate neomycin/polymyxin b sulfates paromomycin sulfate streptomycin sulfate tobramycin sulfate inj 1.gm, 1.gm/0ml, 10mg/ml, 80mg/ml MAYÚSCULA = DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genérico QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado PA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página podrá encontrar más información sobre los símbolos. 9

12 NIVEL DEL DRUG TIER REQUIREMENTS/ LIMITS LÍMITES NIVEL DEL DRUG TIER REQUIREMENTS/ LIMITS LÍMITES tobramycin sulfate ophthalmic soln tobramycin sulfate/sodium chloride inj 0.9%; 0.8mg/ml TOBREX OINT ZYLET Antibacterials, Other alcohol prep pads baciim bacitracin inj bacitracin ophthalmic oint bacitracin/polymyxin b chloramphenicol sodium succinate CLEOCIN SUPP clindacin-p clindamax clindamycin clindamycin hcl clindamycin palmitate hcl clindamycin phosphate addvantage clindamycin phosphate crea clindamycin phosphate external soln clindamycin phosphate foam clindamycin phosphate gel clindamycin phosphate in dw clindamycin phosphate inj 10mg/ml, 00mg/ml, 600mg/ml, 900mg/6ml clindamycin phosphate lotn clindamycin phosphate pharmacy bulk package clindamycin phosphate swab clindamycin/sodium chloride colistimethate sodium CORTISPORIN CREA CORTISPORIN OINT daptomycin FEM PH lincomycin hcl linezolid inj linezolid susr linezolid tabs methenamine hippurate methenamine mandelate METRO IV metronidazole caps metronidazole crea metronidazole gel metronidazole in nacl 0.79% metronidazole inj metronidazole lotn metronidazole tabs metronidazole vaginal MONUROL mupirocin crea mupirocin oint neo-polycin neo-polycin hc neomycin/bacitracin/polymyxin neomycin/polymyxin/bacitracin/ hydrocortisone neomycin/polymyxin/gramicidin neomycin/polymyxin/ hydrocortisone nitrofurantoin nitrofurantoin macrocrystals nitrofurantoin monohydrate nitrofurantoin monohydrate/ macrocrystals polycin polymyxin b sulfate polymyxin b sulfate/ trimethoprim sulfate PRIMSOL silver sulfadiazine ssd SYNERCID tigecycline QL(1800/0) QL(60/0) 10

13 NIVEL DEL DRUG TIER REQUIREMENTS/ LIMITS LÍMITES NIVEL DEL DRUG TIER REQUIREMENTS/ LIMITS LÍMITES trimethoprim trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate TYGACIL vancomycin vancomycin hcl caps 1mg vancomycin hcl caps 0mg vancomycin hcl in dextrose vancomycin hcl inj 0.9%; 1gm/00ml, 1000mg, 10gm, 00mg, 70mg vancomycin hcl inj 000mg vandazole XIFAXAN TABS 0MG XIFAXAN TABS 00MG Beta-lactam, Cephalosporins cefaclor caps cefaclor er cefaclor susr cefadroxil cefazolin cefazolin sodium inj 100gm, 10gm, 1gm, 1gm; %, 0gm, 00gm, 00mg cefazolin sodium/dextrose inj 1gm; %, gm; % cefdinir cefepime cefepime/dextrose cefixime cefotaxime sodium inj 1gm, gm, 00mg cefotetan/dextrose cefoxitin sodium cefpodoxime proxetil cefprozil QL(0/10) QL(80/10) PA QL(90/0) PA QL(9/0) ceftazidime ceftazidime/dextrose ceftibuten CEFTIN ceftriaxone in iso-osmotic dextrose ceftriaxone sodium inj 10gm, 1gm, 0mg, gm, 00mg ceftriaxone/dextrose cefuroxime axetil cefuroxime sodium cefuroxime/dextrose cephalexin SUPRAX CAPS SUPRAX CHEW SUPRAX SUSR 00MG/ML tazicef inj 1gm, gm, 6gm TEFLARO Beta-lactam, Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE aztreonam cefotetan DORIBAX doripenem imipenem/cilastatin INVANZ meropenem inj 00mg meropenem inj 1gm meropenem/sodium chloride inj 1gm/0ml; 0.9% meropenem/sodium chloride inj 00mg/0ml; 0.9% Beta-lactam, Penicillins amoxicillin MAYÚSCULA = DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genérico QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado PA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página podrá encontrar más información sobre los símbolos. 11

14 TIER LIMITS LÍMITES amoxicillin/clavulanate potassium ampicillin ampicillin sodium inj 1mg, 0mg, 00mg ampicillin sodium inj 10gm, 1gm, gm ampicillin-sulbactam bactocill in dextrose BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin sodium NAFCILLIN nafcillin sodium oxacillin sodium inj 10gm, gm penicillin g potassium in isoosmotic dextrose penicillin g potassium inj unit, unit penicillin g procaine penicillin g sodium penicillin v potassium pfizerpen-g piperacillin sodium/tazobactam sodium piperacillin/tazobactam Macrolides AZASITE azithromycin inj azithromycin pack azithromycin susr 00mg/ml QL(7/0) azithromycin susr 100mg/ml QL(10/0) azithromycin tabs 0mg, QL(1/8) 00mg azithromycin tabs 600mg QL(60/0) clarithromycin er QL(60/0) clarithromycin susr clarithromycin tabs QL(/1) DIFICID PA QL(0/10) e.e.s. 00 ery TIER LIMITS LÍMITES ERY-TAB ERYPED 00 ERYTHROCIN LACTOBIONATE erythrocin stearate erythromycin erythromycin base erythromycin ethylsuccinate PCE ZMAX QL(60/0) Quinolones AVELOX INJ BESIVANCE CILOXAN OINT CIPRO HC CIPRODEX ciprofloxacin er tb 00mg; 0 QL(/) ciprofloxacin er tb 1000mg; 0 QL(1/1) ciprofloxacin hcl ciprofloxacin i.v.-in dw ciprofloxacin inj ciprofloxacin susr gatifloxacin QL(./) levofloxacin in % dextrose inj %; 0mg/0ml levofloxacin in dw levofloxacin inj levofloxacin ophthalmic soln levofloxacin oral soln levofloxacin tabs QL(0/0) moxifloxacin hcl inj moxifloxacin hcl ophthalmic soln moxifloxacin hcl tabs QL(0/0) ofloxacin VIGAMOX Sulfonamides BLEPHAMIDE BLEPHAMIDE S.O.P. 1

15 TIER LIMITS LÍMITES sodium sulfacetamide ophthalmic soln sulfacetamide sodium lotn sulfacetamide sodium oint sulfacetamide sodium/ prednisolone sodium phosphate sulfadiazine sulfamethoxazole/trimethoprim sulfamethoxazole/trimethoprim ds Tetracyclines demeclocycline hcl doxy 100 doxycycline hyclate caps doxycycline hyclate dr tbec 100mg, 10mg, 7mg doxycycline hyclate inj doxycycline hyclate tabs 100mg, 0mg doxycycline monohydrate caps 10mg doxycycline monohydrate caps QL(60/0) 100mg, 0mg doxycycline monohydrate tabs doxycycline susr minocycline hcl mondoxyne nl caps 100mg, QL(60/0) 0mg morgidox 1x0mg tetracycline hydrochloride Anticonvulsants Anticonvulsants, Other APTIOM TABS 00MG, QL(0/0) 00MG, 800MG APTIOM TABS 600MG QL(60/0) TIER LIMITS LÍMITES BRIVIACT INJ QL(600/0) BRIVIACT ORAL SOLN QL(100/0) BRIVIACT TABS 10MG, MG, QL(60/0) 0MG, 7MG BRIVIACT TABS 100MG QL(10/0) FYCOMPA SUSP QL(70/0) FYCOMPA TABS QL(0/0) levetiracetam levetiracetam er tb 70mg QL(10/0) levetiracetam er tb 00mg QL(180/0) magnesium sulfate in dw inj %; 1gm/100ml roweepra SPRITAM TBD 1000MG, QL(60/0) 0MG, 00MG SPRITAM TBD 70MG QL(10/0) Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN ethosuximide LYRICA CAPS MG, 00MG QL(60/0) LYRICA CAPS 100MG, QL(90/0) 10MG, 00MG, MG, 0MG, 7MG LYRICA ORAL SOLN QL(900/0) zonisamide Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents clonazepam odt tbdp 0.1mg, QL(90/0) 0.mg, 0.mg, 1mg clonazepam odt tbdp mg QL(00/0) clonazepam tabs 0.mg, 1mg QL(90/0) clonazepam tabs mg QL(00/0) DIASTAT ACUDIAL GEL 10MG QL(0/0) DIASTAT ACUDIAL GEL 0MG QL(0/0) DIASTAT PEDIATRIC QL(/0) divalproex sodium MAYÚSCULA = DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genérico QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado PA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página podrá encontrar más información sobre los símbolos. 1

16 divalproex sodium dr divalproex sodium er gabapentin caps 100mg gabapentin caps 00mg, 00mg gabapentin oral soln gabapentin tabs 800mg gabapentin tabs 600mg ONFI SUSP ONFI TABS 10MG ONFI TABS MG ONFI TABS 0MG phenobarbital elix phenobarbital tabs primidone SABRIL PACK SABRIL TABS tiagabine hydrochloride tabs mg tiagabine hydrochloride tabs mg valproate sodium valproic acid Glutamate Reducing Agents felbamate susp felbamate tabs lamotrigine lamotrigine er lamotrigine odt topiramate cpsp topiramate tabs 00mg topiramate tabs 100mg, mg, 0mg Sodium Channel Agents BANZEL SUSP BANZEL TABS 00MG BANZEL TABS 00MG carbamazepine carbamazepine er DILANTIN NIVEL DEL DRUG TIER REQUIREMENTS/ LIMITS LÍMITES QL(180/0) QL(70/0) QL(160/0) QL(90/0) QL(180/0) QL(80/0) QL(0/0) QL(60/0) QL(60/0) QL(100/0) QL(90/0) PA QL(00/0) PA QL(180/0) QL(60/0) QL(60/0) QL(90/0) QL(00/0) QL(60/0) QL(0/0) 1 DILANTIN INFATABS DILANTIN-1 epitol fosphenytoin sodium inj 100mg pe/ml oxcarbazepine PEGANONE phenytoin phenytoin sodium phenytoin sodium extended VIMPAT INJ VIMPAT ORAL SOLN VIMPAT TABS Antidementia Agents TIER LIMITS LÍMITES QL(100/0) QL(100/0) QL(60/0) Antidementia Agents, Other ergoloid mesylates PA Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl tabs mg, mg QL(0/0) donepezil hcl tabs 10mg QL(60/0) donepezil hcl tbdp mg QL(0/0) donepezil hcl tbdp 10mg QL(60/0) galantamine hydrobromide er QL(0/0) galantamine hydrobromide oral QL(00/0) soln galantamine hydrobromide tabs QL(60/0) rivastigmine tartrate QL(60/0) rivastigmine transdermal QL(0/0) system N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl tabs 10mg memantine hcl tabs mg memantine hcl titration pak memantine hydrochloride NAMENDA XR NAMENDA XR TITRATION PACK Antidepressants PA QL(60/0) PA QL(90/0) PA QL(9/8) PA QL(00/0) PA QL(0/0) PA QL(6/6) Antidepressants, Other APLENZIN QL(0/0)

17 bupropion hcl er tb1 10mg, 00mg bupropion hcl sr bupropion hcl tabs 7mg bupropion hcl tabs 100mg bupropion hcl xl maprotiline hcl mirtazapine mirtazapine odt nefazodone hcl trazodone hcl TRINTELLIX Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM MARPLAN phenelzine sulfate tranylcypromine sulfate TIER LIMITS LÍMITES QL(60/0) QL(60/0) QL(60/0) QL(10/0) QL(0/0) QL(90/0) QL(0/0) QL(0/0) QL(60/0) QL(0/0) QL(0/0) QL(180/0) SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/ Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor citalopram hydrobromide oral soln citalopram hydrobromide tabs 10mg citalopram hydrobromide tabs 0mg, 0mg desvenlafaxine er duloxetine hcl cpep 0mg, 60mg duloxetine hcl cpep 0mg escitalopram oxalate oral soln escitalopram oxalate tabs 0mg, mg escitalopram oxalate tabs 10mg FETZIMA FETZIMA TITRATION PACK fluoxetine caps 10mg QL(600/0) QL(0/0) QL(0/0) QL(60/0) QL(90/0) QL(600/0) QL(0/0) QL(60/0) QL(0/0) QL(6/6) QL(0/0) NIVEL DEL DRUG TIER fluoxetine caps 0mg fluoxetine hcl caps 10mg fluoxetine hcl caps 0mg fluoxetine hcl caps 0mg fluoxetine hcl oral soln fluoxetine hcl tabs 10mg, 60mg fluoxetine hcl tabs 0mg fluvoxamine maleate tabs mg, 0mg fluvoxamine maleate tabs 100mg olanzapine/fluoxetine paroxetine hcl tabs 10mg, 0mg, 0mg paroxetine hcl tabs 0mg PAXIL SUSP PRISTIQ sertraline hcl conc sertraline hcl tabs mg sertraline hcl tabs 100mg sertraline hcl tabs 0mg venlafaxine hcl venlafaxine hcl er cp 7.mg, 7mg venlafaxine hcl er cp 10mg venlafaxine hcl er tb mg, 7.mg, 7mg venlafaxine hcl er tb 10mg VIIBRYD VIIBRYD STARTER PACK Tricyclics amitriptyline hcl amoxapine clomipramine hcl desipramine hcl REQUIREMENTS/ LIMITS LÍMITES QL(10/0) QL(0/0) QL(60/0) QL(10/0) QL(600/0) QL(0/0) QL(10/0) QL(0/0) QL(90/0) QL(0/0) QL(0/0) QL(60/0) QL(900/0) QL(0/0) QL(00/0) QL(0/0) QL(60/0) QL(90/0) QL(90/0) QL(0/0) QL(60/0) QL(0/0) QL(60/0) QL(0/0) QL(0/0) PA PA MAYÚSCULA = DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genérico QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado PA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página podrá encontrar más información sobre los símbolos. 1

18 NIVEL DEL DRUG TIER REQUIREMENTS/ LIMITS LÍMITES NIVEL DEL DRUG TIER REQUIREMENTS/ LIMITS LÍMITES imipramine hcl nortriptyline hcl perphenazine/amitriptyline protriptyline hcl trimipramine maleate Antiemetics Antiemetics, Other dimenhydrinate inj droperidol meclizine hcl tabs phenadoz phenergan supp promethazine hcl promethegan TRANSDERM-SCOP Emetogenic Therapy Adjuncts aprepitant caps 0mg aprepitant caps 1mg aprepitant caps 80mg aprepitant caps CESAMET dronabinol EMEND SUSR granisetron hcl inj granisetron hcl tabs ondansetron hcl inj 0mg/0ml, mg/ml ondansetron hcl oral soln ondansetron hcl tabs mg ondansetron hcl tabs mg, 8mg ondansetron odt SANCUSO Antifungals Antifungals ABELCET AMBISOME amphotericin b CANCIDAS PA PA PA PA PA PA PA QL(10/0) QL(1/0) QL(/8) QL(/8) QL(6/8) QL(60/0) QL(60/0) QL(6/8) QL(0/0) QL(0/0) QL(1/0) QL(90/0) QL(90/0) PA QL(/8) PA PA PA ciclodan ciclopirox ciclopirox nail lacquer ciclopirox olamine clotrimazole external crea clotrimazole external soln clotrimazole lozg clotrimazole/betamethasone dipropionate econazole nitrate fluconazole fluconazole in dextrose fluconazole in nacl inj 00mg/100ml; 0.9%, 00mg/00ml; 0.9% flucytosine griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize GYNAZOLE-1 itraconazole ketoconazole crea ketoconazole sham ketoconazole tabs miconazole MYCAMINE naftifine hcl naftifine hydrochloride NAFTIN GEL NATACYN NOXAFIL SUSP NOXAFIL TBEC nyamyc nystatin nystatin/triamcinolone nystop SPORANOX ORAL SOLN terbinafine hcl tabs terconazole voriconazole inj voriconazole susr PA QL(10/0) QL(6/0) PA QL(600/0) PA QL(96/0) PA QL(90/6) PA PA QL(00/0) 16

19 voriconazole tabs zazole Antigout Agents TIER LIMITS LÍMITES PA QL(90/0) Antigout Agents allopurinol allopurinol sodium colchicine caps QL(60/0) colchicine tabs QL(10/0) MITIGARE QL(60/0) probenecid probenecid/colchicine ULORIC QL(0/0) ST Antimigraine Agents Ergot Alkaloids dihydroergotamine mesylate inj QL(0/8) ergotamine tartrate/caffeine QL(0/8) migergot QL(0/8) Serotonin (-HT) 1b/1d Receptor Agonists naratriptan hcl rizatriptan benzoate rizatriptan benzoate odt sumatriptan sumatriptan succinate inj 6mg/0.ml QL(9/0) ST QL(1/0) QL(1/0) QL(1/0) QL(/0) sumatriptan succinate inj mg/0.ml QL(8/0) sumatriptan succinate refill inj QL(/0) 6mg/0.ml sumatriptan succinate refill inj mg/0.ml sumatriptan succinate tabs zolmitriptan zolmitriptan odt QL(8/0) QL(9/0) QL(6/0) QL(6/0) Antimyasthenic Agents Parasympathomimetics GUANIDINE HCL MESTINON SYRP pyridostigmine bromide pyridostigmine bromide er Antimycobacterials TIER LIMITS LÍMITES Antimycobacterials, Other dapsone rifabutin Antituberculars CAPASTAT SULFATE cycloserine ethambutol hcl isoniazid PASER PRIFTIN pyrazinamide rifampin RIFATER SIRTURO QL(188/6) TRECATOR Antineoplastics Alkylating Agents BENDEKA QL(8/1) BICNU busulfan BUSULFEX cyclophosphamide caps cyclophosphamide inj gm cyclophosphamide inj 1gm, 00mg dacarbazine MAYÚSCULA = DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genérico QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado PA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página podrá encontrar más información sobre los símbolos. 17

20 EVOMELA GLEOSTINE HEXALEN ifosfamide KISQALI FEMARA 00 DOSE KISQALI FEMARA 00 DOSE KISQALI FEMARA 600 DOSE LEUKERAN MATULANE melphalan hydrochloride MUSTARGEN TEPADINA thiotepa TREANDA INJ 100MG TREANDA INJ MG VALCHLOR YONDELIS ZANOSAR Antiandrogens bicalutamide flutamide nilutamide XTANDI ZYTIGA TABS 00MG ZYTIGA TABS 0MG Antiangiogenic Agents POMALYST REVLIMID CAPS 1MG, 0MG, MG REVLIMID CAPS 10MG,.MG, MG THALOMID CAPS 100MG, 10MG, 0MG THALOMID CAPS 00MG Antiestrogens/Modifiers EMCYT FARESTON FASLODEX SOLTAMOX tamoxifen citrate NIVEL DEL DRUG TIER REQUIREMENTS/ LIMITS LÍMITES PA QL(9/8) PA QL(70/8) PA QL(91/8) QL(8/1) QL(60/0) QL(0/0) QL(60/0) QL(10/0) QL(60/0) QL(10/0) QL(1/8) QL(1/8) QL(8/8) QL(8/8) QL(6/8) QL(0/0) QL(0/0) 18 TIER LIMITS LÍMITES Antimetabolites adrucil ALIMTA PA ARRANON cladribine clofarabine cytarabine aqueous cytarabine inj 100mg/ml DROXIA ELITEK floxuridine fluorouracil inj FOLOTYN gemcitabine hcl inj 1gm, gm gemcitabine hcl inj 00mg gemcitabine inj 00mg/.6ml gemcitabine inj 1gm/6.ml, gm/.6ml hydroxyurea LONSURF TABS 8.19MG; QL(80/8) 0MG LONSURF TABS 6.1MG; QL(100/8) 1MG mercaptopurine NIPENT PURIXAN QL(00/0) TABLOID Antineoplastics, Other ABRAXANE PA adriamycin azacitidine BELEODAQ bleomycin sulfate carboplatin inj 10mg/1ml, 0mg/ml cisplatin COSMEGEN daunorubicin hcl decitabine dexrazoxane

21 NIVEL DEL DRUG TIER DOCETAXEL INJ 00MG/10ML docetaxel inj 160mg/16ml, 160mg/8ml, 0mg/ml, 0mg/ ml, 80mg/ml, 80mg/8ml doxorubicin hcl doxorubicin hcl liposome epirubicin hcl inj 00mg/100ml ERWINAZE ETHYOL fludarabine phosphate HALAVEN idarubicin hcl irinotecan irinotecan hcl ISTODAX (OVERFILL) IXEMPRA KIT JEVTANA KISQALI LARTRUVO leucovorin calcium levoleucovorin calcium levoleucovorin inj 17mg/17.ml, 0mg/ml, 0mg lipodox 0 MARQIBO mesna MESNEX TABS mitomycin inj 0mg mitomycin inj 0mg, mg mitoxantrone hcl NERLYNX NINLARO ODOMZO REQUIREMENTS/ LIMITS LÍMITES QL(60/8) PA PA QL(6/8) PA PA QL(180/0) QL(/8) QL(0/0) oxaliplatin inj 100mg, 100mg/0ml, 0mg/10ml paclitaxel PORTRAZZA PROLEUKIN RUBRACA RYDAPT SYLATRON SYNRIBO TICE BCG TRISENOX VELCADE VENCLEXTA STARTING PACK VENCLEXTA TABS 0MG VENCLEXTA TABS 10MG VENCLEXTA TABS 100MG vinblastine sulfate vincasar pfs vincristine sulfate vinorelbine tartrate ZEJULA ZOLINZA TIER LIMITS LÍMITES Aromatase Inhibitors, rd Generation anastrozole exemestane letrozole Enzyme Inhibitors etoposide inj KYPROLIS toposar topotecan hcl Molecular Target Inhibitors AFINITOR DISPERZ TBSO MG, MG PA QL(10/0) PA QL(/8) PA QL(/8) QL(8/8) PA QL(1/1) QL(8/6) QL(0/0) QL(60/0) QL(10/0) PA QL(90/0) QL(10/0) QL(0/0) QL(60/0) QL(0/0) QL(6/8) MAYÚSCULA = DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genérico QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado PA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página podrá encontrar más información sobre los símbolos. 19

22 TIER LIMITS LÍMITES AFINITOR DISPERZ TBSO QL(11/8) MG AFINITOR TABS.MG, MG, QL(8/8) 7.MG AFINITOR TABS 10MG QL(6/8) ALECENSA PA QL(0/0) ALUNBRIG PA QL(180/0) BOSULIF TABS 00MG QL(0/0) BOSULIF TABS 100MG QL(10/0) CABOMETYX TABS 0MG, PA QL(0/0) 60MG CABOMETYX TABS 0MG PA QL(60/0) CAPRELSA TABS 00MG QL(0/0) CAPRELSA TABS 100MG QL(60/0) COMETRIQ KIT QL(6/8) COMETRIQ KIT 0MG QL(8/8) COMETRIQ KIT QL(11/8) COTELLIC QL(6/8) ERIVEDGE QL(8/8) FARYDAK QL(6/1) GILOTRIF QL(0/0) IBRANCE QL(1/8) ICLUSIG TABS MG QL(0/0) ICLUSIG TABS 1MG QL(60/0) imatinib mesylate PA QL(60/0) IMBRUVICA QL(10/0) INLYTA QL(10/0) IRESSA JAKAFI QL(60/0) LENVIMA 10 MG DAILY DOSE QL(0/0) LENVIMA 1 MG DAILY DOSE QL(60/0) LENVIMA 18 MG DAILY DOSE QL(90/0) LENVIMA 0 MG DAILY DOSE QL(60/0) LENVIMA MG DAILY DOSE QL(90/0) LENVIMA 8 MG DAILY DOSE QL(60/0) LYNPARZA QL(8/8) MEKINIST TABS MG QL(0/0) MEKINIST TABS 0.MG QL(90/0) NEXAVAR QL(10/0) SPRYCEL QL(0/0) TIER LIMITS LÍMITES STIVARGA QL(8/8) SUTENT QL(8/8) TAFINLAR QL(10/0) TAGRISSO QL(0/0) TARCEVA TABS 100MG, QL(0/0) 10MG TARCEVA TABS MG QL(60/0) TASIGNA QL(11/8) TYKERB QL(180/0) VOTRIENT QL(10/0) XALKORI QL(60/0) ZALTRAP QL(0/8) ZELBORAF QL(0/0) ZYDELIG QL(60/0) ZYKADIA QL(10/8) Monoclonal Antibody/Antibody-Drug Conjugate AVASTIN PA BAVENCIO CYRAMZA DARZALEX EMPLICITI ERBITUX PA GAZYVA HERCEPTIN INJ 0MG PA HERCEPTIN INJ 10MG PA IMFINZI PA KADCYLA KEYTRUDA OPDIVO QL(80/8) PERJETA RITUXAN PA RITUXAN HYCELA PA TECENTRIQ PA QL(0/1) UNITUXIN VECTIBIX PA YERVOY INJ 0MG/10ML PA YERVOY INJ 00MG/0ML PA QL(80/1) Retinoids bexarotene 0

23 NIVEL DEL DRUG TIER PANRETIN TARGRETIN GEL tretinoin caps Antiparasitics Anthelmintics ALBENZA BILTRICIDE ivermectin Antiprotozoals ALINIA SUSR ALINIA TABS atovaquone atovaquone/proguanil hcl chloroquine phosphate COARTEM DARAPRIM hydroxychloroquine sulfate mefloquine hcl NEBUPENT PENTAM 00 PRIMAQUINE PHOSPHATE quinine sulfate Pediculicides/Scabicides EURAX lindane malathion permethrin SKLICE Antiparkinson Agents Anticholinergics benztropine mesylate inj benztropine mesylate tabs trihexyphenidyl hcl REQUIREMENTS/ LIMITS LÍMITES QL(60/0) QL(10/0) QL(0/0) QL(/0) QL(90/0) QL(6/8) PA QL(/7) PA PA Antiparkinson Agents, Other amantadine hcl entacapone tolcapone Dopamine Agonists APOKYN bromocriptine mesylate NEUPRO pramipexole dihydrochloride pramipexole dihydrochloride er tb.mg,.7mg, mg,.mg pramipexole dihydrochloride er tb 0.7mg, 0.7mg, 1.mg ropinirole er tb mg, mg, 6mg, 8mg ropinirole er tb 1mg ropinirole hcl TIER LIMITS LÍMITES QL(0/0) PA QL(60/0) QL(0/0) QL(90/0) QL(0/0) QL(90/0) QL(0/0) QL(60/0) Dopamine Precursors/L- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopa carbidopa/levodopa carbidopa/levodopa er carbidopa/levodopa odt carbidopa/levodopa/ entacapone RYTARY ST Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors rasagiline mesylate QL(0/0) selegiline hcl ZELAPAR Antipsychotics 1st Generation/Typical chlorpromazine hcl compro MAYÚSCULA = DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genérico QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado PA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página podrá encontrar más información sobre los símbolos. 1