Solicitud de ECEAP del Colegio de Centralia

Transcripción

1 Información de la Familia y del niño(a) Nombre legal del niño(a): Nombre: Primer nombre: Segundo Apellido Fecha de Nacimiento del niño(a): Edad del niño antes del 31 de agosto. 3 or 4? (por favor marque la edad) Seo: Masculino Femenino Raza del niño(a): Negra o Africana Americana Indígena Blanca Asiática Mestizo No especificada Información del Padre o Guardián Nombre: Padre o Guardián # 1 Padre o Guardián # 2 Nombre: Domicilio: Teléfono de casa: Teléfono del trabajo/mensaje: Correo electrónico: Domicilio: Cell: Celular: Teléfono de casa: Celular: Cell: Teléfono del trabajo/mensaje: Correo electrónico: Podríamos comunicarnos con usted vía ? Sí No Fecha de su nacimiento: Podríamos comunicarnos con usted vía ? Sí No Fecha de su nacimiento Madre Padre Otro Madre Padre Otro El niño(a) vive con: 1 Padre o madre/guardián Mamá y papá/guardianes En un hogar En 2 hogares Nombre(s) de la persona(s) con quien vive el niño(a): Información de Trabajo y Escolaridad del Padre o Guardián Padre/Madre o Guardián #1 Padre/Madre o Guardián #1 Escolaridad (El grado más alto que curso): Escolaridad (El grado más alto que curso): Primaria o menos Técnico (2 años) Primaria o menos Técnico (2 años) Grado 7 al 12 (sin certificado) Universidad o más Grado 7 al 12 (sin certificado) Universidad o más Preparatoria/GED(con certificado) Postgrado Preparatoria/GED(con certificado) Postgrado Algunas clases universitarias Usted trabaja actualmente? Sí No Tiempo completo. Horas por semana Medio tiempo. Horas por semana Algunas clases universitarias Usted trabaja actualmente? Sí No Tiempo completo. Horas por semana Medio tiempo. Horas por semana Nombre del empleador: Teléfono: Nombre del empleador: Teléfono: Desempleado No puede Trabajar Temnporal Desempleado No puede Trabajar Temporal Trabajo migrante Jubilado Incapacitado _ Trabajo migrante Jubilado Incapacitado En búsqueda de trabajo a través de una agencia de gobierno Está estudiando actualmente? Sí No Está en clases de capacitación laboral? Y N Lugar: Horas por semana: Tiempo completo Medio tiempo Licenciatura: Está usted en una actividad aprobada por WorkFirst diferente En búsqueda de trabajo a través de una agencia de gobierno Está estudiando actualmente? Sí No Está en clases de capacitación laboral? Y N Lugar: Horas por semana: Tiempo completo Medio tiempo Licenciatura: Está usted en una actividad aprobada por WorkFirst diferente a su trabajo, educación o en una capacitación de empleo a su trabajo, educación o en una capacitación de empleo mencionada anteriormente? Sí No mencionada anteriormente? Sí No En caso afirmativo, describa la actividad:: En caso afirmativo, describa la actividad::

2 En caso afirmativo, número de horas por semana : En caso afirmativo, número de horas por semana : Necesidades de la Familia/Preocupaciones: Tiene alguna preocupación especial de su familia En caso afirmativo, marque todo lo que corresponda: Sin Hogar (actualmente o en los últimos 12 meses) Padre/Madre encarcelado(a) Violencia Doméstica Problemas de adicción Preocupaciones de salud mental (depresión, etc.) Padre adolescente Trabajador Migrante Militar Sin seguro médico deml padre/madre Padre/Madre con discapacidad Puede usted venir a dejar y a recoger a su hijo(a) a ECEAP(El transporte en autobús es limitado, pero puede estar disponible) Idioma materno del padre/madre: Segundo Idioma: Necesita intérprete? Sí No Su niño(a) necesita intérpreter? Sí No Sabe usar el baño su hijo(a) solo? Sí No Tiene su hijo(a)un Plan Individualizado de Educación (IEP?)actualizado?: Sí No Tiene alguna preocupación del desarrollo de su hijo(a)? Sí No Tiene su hijo(a) seguro médico/dental? Sí No Cuál tipo? (Marque uno): Apple CHIP Basic Health/Seguro Básico Privado Otro: Por favor marque si su familia ha recibido o está recibiendo actualmente los siguientes servicios: Servicio de protección al niño (CPS) Respuesta de Evaluación Familiar (FAR) Asignado a cuidado de crianza * CPS O Far le aprobó a su familia guarderia? Sí No Número de horas por semana: * Está recibiendo un vale de Working Connections Child Care (WCCC)? Sí No Información de Ingresos Finacieros: **Por favor provea las siguientes pruebas de los ingresos de la familia del último año o de los 12 meses anteriores Por favor, incluya con esta solicitud copias de los comprobantes de ingresos, eámenes dental y médico annual de su hijo(a) Encierre en un circulo todas las que apliquen: Reclamo Ta return de los impuestos. W- 2 W- 2. Child Orden Support de manutención. Order Talones Pay de Stubs cheque. Desempleo SSI (OASI/SSDI) TANF TANF solo para el niño Licencia militar/pago Número de caso de TANF : Otro: Ingreso total annual de la familia: $ Número estimado de miembros en la familia: *Cuente a las personas que viven en el mismo hogar y que: 1. El padre/madre del niño mencionado en esta solicitud los mantegan 2. esten vínculados por sangre, familia politica o adopción Cómo se enteró de nosotros? En caso de que nuestro programa este lleno le gustaría que compartieramos su información con el Head Start del condado de Lewis? Sí acepta, por favor escriba sus iniciales aqui. El Colegio de Centralia a ninguna persona basado en la raza, color, nacional, discapacidad, seo información genética, edad al inscribirse en sus programas, servicios y actividades, o empleo. Todas las preguntas sobre el cumpimiento al acceso, igualdad de oportunidades y/o procedimiento de quejas deben dirigirse Vicepresidente de Recursos Humanos y Asuntos Jurídicos de Centralia College 600 Centralia College Blvd., Centralia, WA

3 Firma del Padre o Madre: Fecha:

4 a de trabajo a través de una agencia de gobierno mpleto Medio tiempo Licenciatura: ativo, describa la actividad::

5 ativo, número de horas por semana : Solicitud de ECEAP

6 Lista de documentos para la solicitud de ECEAP: Se necesita uno de cada categoría Verificación de edad:! Acta de nacimiento! Record médico de nacimiento! Papeles de adopción! Pasaporte (Custodia legal, si no son los padres biológicos):! Orden de corte! Carta de beneficios (TANF, estampillas de comida, etc.)! Papeles de adopción! Documentos de seguros con declaración de relación! Copia de impuestos de Guardián (1040)! Records de la escuela, hospital, clínica, u otra agencia! Records de beneficios sociales (DSHS) que muestra relación al guardián! Testamento legal, con descripción de relación! Carta de trabajador social, personal de escuela, abogado, líder religioso, o profesional de salud mental Tamaño de familia:! Formulario de Impuestos/taes ! Cartas de beneficios (TANF, SSI, etc.)! Cesión de adopción (para solicitud de niño solo) Ingresos:! Formulario de Impuestos/taes (1040)! Información para taes (W- 2, 1099, etc.)! Talones de cheques por 12 meses! Resumen de seguro social (OASI o SSDI)! Resumen de Seguro Suplementario (SSI)! Recompensa de Trabajador (L&I)! Resumen de jubilar! Orden de manutención para niño! Desempleo! Carta de beneficios (TANF)! Carta de cesión de adopción! Pensión alimenticia! Resumen de propio negocio! Resumen de ingresos de la Fuerza Militar! Carta escrita por su patrón Otro: Favor de traer:! Una copia del chequeo médico más reciente! Una copia del chequeo dental más reciente

7 Documento Edad Guardián legal Tamaño de familia Ingresos Acta de nacimiento Record Médico de nacimiento Cesión de adopción Papeles de adopción Pasaporte Papeles legales de adopción Carta de beneficios Documentos de Seguro Formulario de Impuestos (1040) Información de impuestos (W- 2, 1099) Records de la comunidad Testamento legal con descripción de relación Carta de servicios sociales Talones de cheque por 12 meses Resumen de Seguro Social (OASI or SSDI) Resumen de Seguro Suplementario (SSI) Recompensa de trabajador (L&I) Resumen de jubilar Manutención para niño Desempleo Pensión alimenticia Resumen de propio negocio Resumen de ingresos de Fuerza Militar Carta de patrón