ATENCIÓN ORGANIZADA DEL INFARTO CEREBRAL AGUDO

Transcripción

1 ATENCIÓN ORGANIZADA DEL INFARTO CEREBRAL AGUDO Dr. Juan Manuel Calleja Castillo Instituto Nacional de Neurología Director.- Centro de Ictus, Centro Médico ABC European Master in Stroke Neurology

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3 Lo que es cierto Existen 3 (tres) tratamientos efectivos para el infarto cerebral: La trombolisis intravenosa La terapia endovascular El tratamiento dentro de un sistema de atención organizado

4 Medidas específicas (Trombolisis/TEV/etc) Unidades de ictus Red de ictus

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9 Tiempo es cerebro pero también es probabilidad de mejora 90 mins NNT=4 to 5 90 min - 3 h NNT= h NNT=1 4 Thrombolysis: Number of Patients Needed to Treat (NNT) to Achieve Excellent Recovery (mrs 0-1) Lees et al. Lancet 2010;375:

10 rt-pa Effects are Time Dependent Numbers needed to treat (NNT) to reach a modified Rankin score of Odds ratio estimated by model 95% CI for estimated odds ratio 4 NNT 4-5 NNT 9 NNT OTT (min) OTT, time from stroke onset to start of treatment (and not from hospital arrival time) Wahlgren et al. Lancet 2008;372: Lees et al. Lancet 2010;375:

11 Y la TEV? En pacientes no seleccionados por imagen el tiempo a tratamiento sigue siendo el factor más importante En pacientes seleccionado por imagen es uno de los factores más importantes

12 Retriever Stents Solitaire, Trevo, etc

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14 ESTUDIOS DE TEV CON STENTRIEVERS ESTUDIO TIEMPO DISPOSITIVO SELECCIÓN EDAD N MR CLEAN 6H MIXTO OCLUSION, NIHSS>2 CUALQ 500 THRACE 4H (TPA) MIXTO NIH < THERAPY <8H PENUMBRA NIHSS>7, TROMBO >8MM < REVASCAT <12H SOLITAIRE ACI/ACM, NIH>6 < ESCAPE <12H MIXTO ACI/M1, NIH>6 CUALQ 500 PISTE <6H STENTRIEVER ACI,M1,M2 NIH>6 SWIFT-PRIME <6H(TPA) SOLITAIRE ACI/M1,NIH 8-30, MISMATCH CUALQ 800 < EXTEND-1A <6H (TPA) SOLITAIRE ACI/MI,M2 CUALQ 100

15 TODOS LOS ESTUDIOS EFECTO DRAMÁTICO Pero para cuántos pacientes?

16 PACIENTES CON ICTUS ISQUEMICO PACIENTES CANDIDATOS A TPA PACIENTES CANDIDATOS A TEV

17 Beneficio poblacional de los tratamientos Intervención NNT para prevenir un pt con discapacidad % elegible (población con ictus) Pacientes beneficiados* por 1000 TEV 9.4 6% 6 TBL IV 9 15% 22 Stroke Units % 100 *Pero es un gran beneficio: mrs<2 (Diapositiva hurtada a Stephen Davis, Presidente WSO)

18 Qué es? Tres componentes: Educación a la población (FAST/DALE) Entrenamiento y reorganización de los sistemas prehospitalarios Cuidado hospitalario: Unidades /Centros de stroke

19 Conceptos Stroke unit (Unidad de ictus, UTAC, CICA, ETC) Unidad hospitalaria o camas asignadas a la atención de pacientes con IC agudo Ventajas: Personal definido, organización física para la logística Desventajas: Extraordinariamente caro

20 Concepto Stroke Center Todas las áreas del hospital que tengan contacto con los pacientes siguen los mismos protocolos de tratamiento, conocen su función en la cadena de atención, responden adecuadamente Desventaja: personal numeroso y rotatorio, coordinación entre servicios Ventaja: gratis (gran costo en esfuerzo)

21 80 s: Crisis existencial en el tratamiento del IC

22 60s" Sistema de rehabilitación en EVC 70s" «Stroke ICU»" «Stroke units» 80s" Crítica al sistema de atención en EVC 90s" Estudios Aleatorizados y Revisiones Sistemáticas de Efectividad

23 ES ÚTIL? Puede la reorganización de los servicios de atención a la Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) producir mejorías tangibles y medibles para los pacientes y los sistemas de salud?

24 Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke" Stroke Unit Trialists' Collaboration" BMJ 1997; 314 : 1151 (Published 19 April 1997) "

25 RIESGO DE MUERTE BMJ 1997;314: by British Medical Journal Publishing Group

26 MUERTE O REQUERIMIENTO DE CUIDADO INSTITUCIONAL BMJ 1997;314: by British Medical Journal Publishing Group

27 Porqué se da este beneficio?

28 Frequency of intervention use in stroke units and conventional care Govan, L. et al. Stroke 2007;38: Hay medidas que se realiza más frecuentemente en una SU (Pero en realidad es una intervención compleja ) Copyright 2007 American Heart Association

29 UNIDAD DE STROKE ES MEJOR QUE UN STROKE TEAM

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31 A FIN DE CUENTAS: SOBREVIDA ACUMULADA Indredavik, B. et al. Stroke 1999;30: Copyright 1999 American Heart Association

32 A FIN DE CUENTAS: MENOR DISCAPACIDAD Y EGRESO MAS TEMPRANO Stroke Vol 25, No 4 April 1994

33 Cochrane library, 2013

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36 La atención organizada del IC SI ES EFECTIVA Disminuye muerte Disminuye discapacidad Disminuye necesidad de cuidad institucional Aumenta porcentaje de trombolísis y acorta el tiempo a su administración ES COSTO EFECTIVA

37 Bottom Line Los pacientes tratados en una unidad de ictus se mueren menos, se dan de alta más rápido y con menos discapacidad que los manejados en una unidad general Esto beneficia a TODOS los pacientes con EVC no solo a los que tienen IC y llegan en ventana Asegura una atención homogenea y rápida Aumenta el número y mejora la selección de pacientes sometidos a tratamiento de reperfusión.

38 REDES DE ICTUS Y LA CADENA DE TRATAMIENTO

39 COMUNIDAD SERVICIOS DE EMERGENCIA REHABILITACIÓN URGENCIAS CENTRO DE ICTUS

40 Estudio RENAMEVASC: Tiempo de llegada 15% 6% 18% 47% 22% 10% 9% 19%

41 El taxi fue el transporte que predominó en el IC, HIP y en los ICT. Los pacientes que llegaron en ambulancia tenían frecuentemente diagnóstico de HSA

42 Medidas específicas (Trombolisis) Unidades de ictus Red de ictus

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44 REDES DE ICTUS

45 50% de la población tiene acceso a Atención Organizada del IC

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47 Stroke/Telestroke Networks

48 Modelo Helsinki Coordinación Prenotificación Paso directo a TAC Logística intrahospitalaria

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51 Colaboraciones y registros internacionales

52 International Journal of Stroke, Vol 8, October 2013,

53 EN QUE CONSISTE?

54 Tipos de Stroke Center Hospital listo para atender IC (TAC/trombolísis) Primario Todos los componentes básicos Integral Imagen avanzada Terapia endovascular Neurocirugía

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56 FUENTES Y GUÍAS: IC AGUDO

57 UNIDADES/ CENTROS DE STROKE BRAIN ATTACK COALITION. 2000;283:

58 UNIDADES/ CENTROS DE STROKE

59 Redes de Stroke

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61 Centro de Infarto Cerebral Agudo 3 funciones principales: 1) Colaboración y organización entre sus elementos 2) Aproximación organizada y estandarizada 3) Identificación de medidas de desenlace para retroalimentarse

62 Componentes Equipo interesado en EVC Protocolos pre-escritos y pre-establecidos Medidas generales Metas de calidad específicas Trombolisis Registro de casos y desenlaces Espacio físico

63 En que consiste? Meta: asegurar atención optima de cada paciente Basado en evidencias Multidisciplinario, colaborativo, integral Guías y protocolos de tratamiento Educación continua Evaluación y mejora continua Heart and Stroke Foundation Ontario

64 EVITAR COMPLICACIONES Y RECURRENCIA Medidas de calidad supervisadas Protocolos de tratamiento Indicaciones preescritas Coordinación entre servicios Stroke teams ENFASIS: Tratamiento agudo Prevención secundaria Broncoaspiración TVP Rehabilitación

65 METAS DE EVALUACIÓN CANDIDATOS A TROMBÓLISIS Puerta a evaluación médica 10 min. Puerta a TC terminada 25 min. Puerta TC interpretada 45 min. Puerta a inicio de Tx. 60 min. Acceso a Neurólogo Vascular 15 min. Acceso a Neurocirujano 2 hrs. Admisión a UTI 3 hrs.

66 Indicadores médicos JCI STK- 1. Profilaxis de TVP. Heparina de bajo peso molecular (en dosis profilácmca) en las primeras 48hr de la llegada del paciente. STK- 2. Terapia anmagregante al egreso del paciente. ASA/clopidogrel en las indicaciones de egreso del paciente. STK- 3.Terapia anmcoagulante a pacientes con FA. Heparina de bajo peso molecular (en dosis terapéumca) o anmcoagulantes orales al egreso del paciente. STK- 4. Terapia trombolímca con rtpa. Uso de rtpa en pacientes con EVC isq. que se encuentren en ventana terapéumca.

67 Indicadores médicos JCI STK- 5. Terapia anmagregante para el final del segundo DEIH. ASA/clopidogrel al final del segundo DEIH. STK- 6. EstaMnas al egreso del paciente. EstaMnas en las indicaciones de egreso del paciente. STK- 8. Educación al paciente. Entregar y documentar en el expediente clínico que el paciente recibió educación de AC. STK- 10. Evaluación por médico en rehabilitación. Todo paciente con AC Mene que ser evaluado por el servicio de rehabilitación.

68 PROGRAMA DE ICTUS CM ABC

69 Proceso Atención Primaria: Servicio Urgencias Enfermería Realiza Evaluación Inicial Evalúa Escala Cincinna2 Seguridad 2.AcAva Código Ictus Vocea Código Ictus 3. Recibe alerta código Ictus Menor a 60 minutos Recepción y Caja Agiliza ingreso del paciente Contacta a Médico Tratante (Rol Neurología) Médico Adscrito Realiza Evaluación Inicial 1. Evaluación Inicial y Escalas PosiAvas a Ictus Camillero Paciente Ingresa a Urgencias Trombólisis Quirúrgico Otro Determinan Abordaje TerapéuAco Médico Neurólogo Acude a urgencias Radiología e Imagen Laboratorio Asegura a disponibilidad de equipo necesarios Agiliza la generación de resultados e interpretación de estudios

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72 Volumen Egresos 8% 17% TROMBOLISIS 2014: 17%

73 % Conversión Ictus Isquémico a Hemorrágico HEMORRAGIA POST-TROMBOLISIS 2014: 3%

74 Tiempo Puerta Aguja MEJOR Acumulado minutos Mejor ANUAL 2013: 94 minutos META 2014: <60 minutos FUENTE: Base Datos Información Estratégica / Base Datos Centro Neurológico Revisión documentación clínica de casos ictus

75 Los trenes que se nos han ido Trombolisis Unidades de ictus Centros de Ictus Primarios Centro se Ictus Integrales Redes de Ictus

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77 TRAMPAS El gobierno lo tiene que hacer (No lo va a hacer) Otros hospitales deben hacerlo antes que el nuestro (Que te importa?) Así siempre hemos tratado a los pacientes

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79 GRACIAS