Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Texas

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1 Nombre del solicitante primario Identificación del formulario de inscripción Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Texas Nuestros planes médicos solo están disponibles en las siguientes áreas de servicio/condados: HOUSTON: Austin, Brazoria, Brazos, Chambers, Fort Bend, Galveston, Grimes, Harris, Liberty, Montgomery, San Jacinto, Walker, Waller, Washington DALLAS: Collin, Cooke, Dallas, Denton, Ellis, Erath, Fannin, Grayson, Henderson, Hood, Hunt, Johnson, Kaufman, Navarro, Palo Pinto, Parker, Rockwall, Somervell, Tarrant, Wise AUSTIN: Hays, Travis, Williamson Sección A. Tipo de solicitud Solicitud de nueva inscripción: Solicitante únicamente Solicitante y dependiente(s) Hijo(s) únicamente Miembro de la póliza del plan individual existente solicita un cambio en la cobertura: Agregar miembro(s) de la familia o Solicitar cambio de plan Nombre del suscriptor: Identificación del suscriptor: Fecha de vigencia solicitada:* 1 del mes de Las fechas de vigencia son asignadas para el 1 del mes. Cigna asignará la próxima fecha de vigencia disponible si el solicitante no selecciona una fecha. * La Fecha de vigencia solicitada no puede ser mayor de 60 días después de la Fecha de la firma. No se asignarán Fechas de vigencia anteriores a la Fecha de la firma ni coincidentes con dicha fecha. Sección B. Criterios de inscripción Se aceptan solicitudes durante el período de inscripción abierta anual o dentro de los 60 días calendario siguientes a un hecho habilitante. Seleccione el motivo de inscripción aplicable. Inscripción abierta anual Período de inscripción especial (Seleccione uno de los siguientes hechos habilitantes) Una persona y cualquiera de sus dependientes perdieron involuntariamente la cobertura de salud esencial mínima Una persona agregó un dependiente, o se convirtió en un dependiente, por matrimonio, unión civil, nacimiento, adopción, tutela para la adopción o guarda Una persona experimentó un error en la inscripción Una persona demostró adecuadamente que el plan o la aseguradora violaron sustancialmente una disposición esencial del contrato en el que está inscrita Una persona empezó a cumplir recientemente o dejó de cumplir con los requisitos para recibir pagos adelantados del crédito fiscal por las primas o está experimentando un cambio en el cumplimiento de los requisitos por reducciones de los costos compartidos Una persona o una persona inscrita se mudó en forma permanente y dispone de nueva cobertura Una persona que anteriormente no era ciudadana, no tenía la nacionalidad o no era una persona con presencia legal adquirió dicho estado Una persona fue liberada de la cárcel Una persona que cumple con los requisitos y su(s) dependiente(s) pierden la cobertura de un plan de salud patrocinado por el empleador debido a la finalización de la relación laboral en forma voluntaria o involuntaria por motivos que no sean mala conducta, o debido a una reducción de las horas de trabajo Un cónyuge o hijo dependiente que cumple con los requisitos pierde la cobertura en virtud de un plan de salud patrocinado por el empleador debido a un divorcio o porque su cónyuge o padre adquiere el derecho de recibir Medicare, o debido a la muerte de su cónyuge o padre Una persona que cumple con los requisitos pierde su condición de hijo dependiente en virtud de un plan de salud patrocinado por el empleador de uno de sus padres Amerindio/nativo de Alaska, según la definición del artículo 4 de la Ley de Mejoramiento de la Atención Médica de la Población Indígena Para cualquier motivo del Período de inscripción especial, indique: Nombre(s): y Fecha(s) del (de los) hecho(s): Sección C. Opciones de planes de beneficios Seleccione el plan de beneficios deseado: Planes de Dallas/Fort Worth y Austin: mycigna Health Savings 6100 mycigna Health Flex 5000 Bronze mycigna Health Savings 3400 mycigna Health Flex 2750 mycigna Health Flex 5000 mycigna Copay Assure Silver mycigna Health Flex 1250 Planes de Houston: mycigna Health Flex 5100 mycigna Health Flex 2750 mycigna Health Flex 3000 mycigna Health Flex 5000 mycigna Health Flex 1500 mycigna Copay Assure Gold Sección D. Solicitante y miembros de la familia Apellido del solicitante Nombre Inicial del 2. nombre Número del Seguro Social mycigna Copay Assure Silver mycigna Health Flex 1000 mycigna Copay Assure Gold Nombre del tutor legal o padre que ejerce la custodia (para solicitantes menores de 18 años): Número de identificación opcional del Médico de atención primaria Parentesco con el solicitante: Dirección postal Se requiere la dirección particular Calle Ciudad Estado Código postal (Proporcione un código postal de 9 dígitos) Dirección de facturación Si es diferente de la dirección postal Calle Ciudad Estado Código postal Condado Número de teléfono particular: ( ) - Número de teléfono celular: ( ) - Número de teléfono laboral: ( ) - Dirección de correo electrónico: INTXAPP SPb 05/ Cigna Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura Página 1

2 Nombre del solicitante primario_ Identificación del formulario de inscripción Apellido del cónyuge/pareja de hecho/del solicitante Nombre Inicial del 2. nombre Número del Seguro Social Número de identificación opcional del Médico de atención primaria Vive esta persona en la misma dirección que el solicitante? Sí No Si la respuesta es no, indique la dirección (calle, ciudad, estado, código postal de 9 dígitos y condado): Los hijos dependientes cuentan con cobertura hasta los 26 años. Marque aquí si brindará nombres de dependientes adicionales en una hoja adjunta por separado. Apellido del dependiente del solicitante Nombre Inicial del 2. nombre Número del Seguro Social Número de identificación opcional del Médico de atención primaria Vive esta persona en la misma dirección que el solicitante? Sí No Si la respuesta es no, indique la dirección (calle, ciudad, estado, código postal de 9 dígitos y condado): Apellido del dependiente del solicitante Nombre Inicial del 2. nombre Número del Seguro Social Número de identificación opcional del Médico de atención primaria Vive esta persona en la misma dirección que el solicitante? Sí No Si la respuesta es no, indique la dirección (calle, ciudad, estado, código postal de 9 dígitos y condado): D1. Todas las personas inscritas son residentes de los Estados Unidos? Sí No Si respondió No a la pregunta anterior, proporcione los nombres de los no residentes: D2. Residen todas las personas inscritas dentro del Estado de Texas y dentro del área de servicio del plan de beneficios seleccionado? Sí No Si respondió No a la pregunta anterior, proporcione los nombres de los no residentes: Para uso de Cigna únicamente: Fecha de entrada en vigor: Sección E. Información sobre la cobertura actual y la cobertura anterior adicional E1. Algún solicitante tiene una cobertura de atención médica actual? Sí No E2. Si alguno de los solicitantes respondió afirmativamente a alguna de las preguntas anteriores, proporcione la siguiente información: Nombre de la compañía de seguros del plan de salud anterior o actual: Tipo de póliza: Solicitantes cubiertos: Fecha de inicio de la cobertura más reciente: Fecha de finalización: Fecha hasta la que se pagó la póliza: Sección F. Preguntas relacionadas con la salud F1. Algún solicitante fumó o consumió productos con tabaco un promedio de cuatro (4) o más veces por semana en los últimos seis meses? (incluye tabaco para mascar, cigarrillos, cigarro y pipa, y excluye el consumo de tabaco con fines religiosos o ceremoniales). Sí No Si la respuesta es sí, mencione los nombres de los solicitantes y la última vez que fumaron o consumieron productos con tabaco: Nombre(s): INTXAPP SPb 05/ Cigna Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura Página 2

3 Nombre del solicitante primario_ Identificación del formulario de inscripción Sección G. Información importante 1. Prefiero recibir por correo electrónico la correspondencia escrita acerca de esta solicitud. 2. No cancele la cobertura actual de otro seguro de salud hasta que Cigna le envíe una notificación escrita que indique que su solicitud ha sido aprobada, y hasta que usted y sus dependientes reciban sus tarjetas de identificación. Sección H. Método de pago NOTA: La Transferencia electrónica de fondos (EFT, por sus siglas en inglés; un giro automático desde una cuenta corriente o de ahorros) y las tarjetas de crédito son los únicos métodos de pago inicial permitidos para las solicitudes realizadas en línea o enviadas por fax. Las cuentas serán debitadas únicamente una vez aprobada su Solicitud. Método de pago de la prima inicial: Transferencia electrónica de fondos (EFT) Pago automático con tarjeta de crédito Cheque en papel Transferencia electrónica de fondos - EFT (giro automático desde una cuenta corriente o de ahorros) Sí, solicito la opción EFT para mi pago inicial y para los pagos mensuales regulares (no se emitirá un estado de cuenta mensual en papel ni electrónico). Sí, solicito la opción EFT para mi pago inicial. Acepto que soy responsable de iniciar todos los pagos mensuales electrónicos posteriores. Solicito que se envíen facturas electrónicas (ebills) mensuales a mi cuenta de correo electrónico según lo establecido en la Sección D de esta solicitud. Número de cuenta: Corriente De ahorros Número de ruta: Nombre del banco: Cualquier ajuste de las primas se debitará automáticamente de su cuenta. Tenga en cuenta que el ajuste de las primas puede reflejar un aumento. Tarjeta de crédito (disponible únicamente para el pago inicial) VISA MASTERCARD Nombre del titular, exactamente como aparece en la tarjeta: Titular(es) de la cuenta Account: Autorizo a la Compañía (Cigna) a realizar débitos mensuales, por la suma de mi prima mensual, de mi cuenta bancaria identificada en este formulario, y autorizo a la institución bancaria (Banco) a debitar dichas sumas de mi cuenta. Esta autorización permanecerá vigente hasta que la Compañía reciba una notificación escrita de mi parte en la que indique que queda revocada. Dicha revocación regirá con respecto a la siguiente prima adeudada después de transcurridos 21 días de que la Compañía reciba la notificación escrita. Comprendo que si por algún motivo el Banco no hace efectivo algún débito (por ejemplo, por no haber fondos suficientes o por haberle ordenado al Banco que no debite la suma correspondiente), mi prima del contrato de atención médica quedará impaga, y no pagar mi prima del contrato de atención médica podrá dar lugar a la rescisión de dicho contrato; que se me podrá cobrar una tarifa administrativa además de mi prima de atención médica; que esta autorización seguirá vigente hasta que sea cancelada; y que cualquier prima adeudada o vencida podrá debitarse en virtud de esta autorización. Comprendo y acepto que la revocación de esta autorización no me libera de mi responsabilidad por los cargos incurridos en virtud de mi contrato de atención médica. Me comprometo a indemnizar y mantener indemnes a la Compañía, y sus afiliadas y empleados, ante cualquier reclamo que surja por transferencias o deducciones de mi cuenta de conformidad con esta autorización. Número de cuenta: Fecha de vencimiento de la tarjeta: Código postal del titular de la cuenta: Cualquier ajuste de las primas se debitará automáticamente de su cuenta. Tenga en cuenta que el ajuste de las primas puede reflejar un aumento. Para solicitud en papel: Por favor, marque aquí: Se adjunta un cheque en papel o Se proporciona información de la tarjeta de crédito. Opciones de pago regular si pagará con cheque en papel o tarjeta de crédito para el pago inicial (seleccione una opción solamente) Factura en papel mensual: Sí, envío un cheque en papel (o he seleccionado la opción de tarjeta de crédito) para mi pago inicial. Enviaré un cheque para mis pagos mensuales regulares. Giro mediante EFT: Sí, envío un cheque en papel para mi pago inicial (o he seleccionado la opción de tarjeta de crédito) y solicito giros automáticos recurrentes mediante EFT para los pagos mensuales regulares. (No se emitirán estados de cuenta mensuales ni trimestrales en papel ni electrónicos). Por favor, complete la sección de EFT incluida más arriba. Factura electrónica (ebill) mensual: Sí, envío un cheque en papel (o he seleccionado la opción de tarjeta de crédito) para mi pago inicial y acepto que soy responsable de iniciar todos los pagos mensuales electrónicos posteriores. Solicito que se envíen facturas electrónicas (ebills) mensuales a mi cuenta de correo electrónico según lo establecido en la Sección D de esta solicitud. Para solicitud electrónica presentada en línea: Opciones de pago regular si seleccionó la opción de tarjeta de crédito para el pago inicial (seleccione una opción solamente). Giro mediante EFT: Sí, estoy de acuerdo con la opción de giros automáticos recurrentes mediante EFT para mis pagos mensuales regulares. (No se emitirán estados de cuenta mensuales en papel ni electrónicos). Por favor, complete la sección de EFT incluida más arriba. Factura electrónica (ebill) mensual: Sí, acepto que soy responsable de iniciar mis pagos mensuales electrónicos regulares. Solicito que se envíen facturas electrónicas (ebills) mensuales a mi cuenta de correo electrónico según lo establecido en la Sección D de esta solicitud. INTXAPP SPb 05/ Cigna Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura Página 3

4 Nombre del solicitante primario_ Identificación del formulario de inscripción Sección I. Declaración de responsabilidad Para completar cuando el solicitante no puede completar la solicitud. Yo,, leí y completé personalmente este Formulario de solicitud de inscripción para el solicitante cuyo nombre aparece a continuación porque: El solicitante no sabe leer inglés El solicitante no sabe hablar inglés El solicitante no sabe escribir en inglés Otro (explique): Traduje personalmente el contenido de esta solicitud revelado por: También traduje personalmente y expliqué por completo la Sección de Condiciones y aceptación: Firma del traductor obligatoria (Excluye la firma del padre si es una solicitud para un menor únicamente) Sección J. Sección para el Productor Nombre del Productor responsable: Fecha de hoy obligatoria Código del Productor: Calle: Ciudad: Estado: Código postal: Dirección de correo electrónico: Número de teléfono: Conoce usted alguna información acerca de su cliente que no haya sido divulgada en esta solicitud? Sí No Vio al solicitante propuesto en el momento en que se completó esta solicitud? En caso negativo, brinde una explicación: Confirmo que la solicitud fue completada por el solicitante, a menos que se haya indicado lo contrario en la Declaración de responsabilidad. Confirmo que el solicitante ha recibido los Resúmenes de cobertura requeridos. Firma del Productor responsable: Fecha: Indique el nombre del Productor/de la Agencia a nombre del (de la) cual deben emitirse los cheques si difiere del Productor responsable. Código del Productor: Sí No Calle: Ciudad: Estado: Código postal: Dirección de correo electrónico: Número de teléfono: Apellido del Representante de ventas de Cigna: Nombre: INTXAPP SPb 05/ Cigna Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura Página 4

5 Nombre del solicitante primario_ Identificación del formulario de inscripción Sección K. Condiciones y aceptación/autorización 1. Comprendo que durante el proceso de solicitud y después de mi inscripción, Cigna y otras subsidiarias directas o indirectas de Cigna Corporation (en su conjunto, Cigna ) podrán obtener Información confidencial y brindarla a terceros. A los fines de este Párrafo, y los Párrafos 2 y 3 incluidos a continuación, Información confidencial significa Registros de pagos o Información privilegiada; información sobre seguros dentales, por incapacidad, de accidentes o de accidentes de trabajo. 2. Autorizo a cualquier institución aseguradora, empleador, proveedor, organización de soporte de seguros, organización de atención médica, y sus agentes y representantes, a proporcionar Información confidencial a solicitud de Cigna a representantes de Cigna autorizados por Cigna para recibir dicha información, a cualquier proveedor participante de Cigna, o a cualquier otro proveedor, persona o entidad que preste un servicio para los siguientes fines: para la administración del Plan; para validar servicios y beneficios pagaderos en virtud del Plan; para llevar a cabo revisiones a cargo de colegas médicos; para la supervisión de la utilización; para asegurar la calidad; para quejas y apelaciones; para administrar la atención; y/o para evaluar la calidad de los servicios y suministros de atención médica y el acceso a estos. También autorizo a Cigna (a través de los agentes y representantes autorizados por Cigna para divulgar información confidencial) a brindar Información confidencial a las personas o entidades mencionadas más arriba cuando determine que dicha divulgación es necesaria o apropiada para el fin especificado en este párrafo o según lo autoricen las leyes estatales o federales aplicables, incluidas las Normas de Privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés) (45 C.F.R., Partes 160 y 164, Subparte E). Autorizo a Cigna a usar dicha información y divulgarla a las afiliadas, Proveedores, responsables de los pagos, otras aseguradoras, terceros administradores, proveedores, consultores y autoridades gubernamentales competentes cuando sea necesario para mi atención o tratamiento, para el pago de servicios, para la operación de mi plan de salud o para llevar a cabo actividades relacionadas. 3. Brindo autorización en mi nombre y como agente o representante de mi cónyuge y cualquier hijo dependiente. Comprendo que esta autorización permanecerá vigente hasta que envíe una notificación de revocación por escrito a Cigna o hasta su vencimiento en caso de que la ley disponga un plazo más corto. Comprendo que en la medida que esta autorización se aplique a la información recopilada en relación con esta solicitud de cobertura, la autorización será válida por un período de treinta (30) meses. Asimismo, comprendo que en la medida que esta autorización se aplique a la información recopilada en relación con un reclamo de beneficios en virtud del Plan, la autorización será válida en lo concerniente a los servicios recibidos durante el período de cobertura en virtud del Plan. Hasta que sea revocada por mí o en virtud de lo establecido por la ley, esta autorización permanecerá vigente y podrá ser utilizada por Cigna y otras partes. 4. Comprendo que toda persona que, a sabiendas y con intención de cometer fraude contra cualquier compañía de seguros u otra persona, presente una solicitud de seguro o un comprobante de reclamo que contenga información sustancialmente falsa o que, con el fin de engañar, oculte información sobre algún hecho material, comete un acto fraudulento con respecto al seguro, y podrá estar sujeta a sanciones penales y civiles. 5. Autorizo que se efectúe el pago en virtud de la Parte B de Medicare a Cigna por los servicios médicos y de otro tipo prestados por Cigna, por los que esta pague o haya pagado, si corresponde. 6. Acepto que en caso de que los servicios médicos brindados o cubiertos sean la responsabilidad principal de Medicare, la cobertura del seguro de accidentes de trabajo, la cobertura de los pagos médicos relacionados con los automóviles u otras fuentes de pago a las que Cigna pueda estar autorizada por la ley a recurrir, informaré plenamente a Cigna, y ejecutaré los documentos necesarios y brindaré la asistencia necesaria para que Cigna pueda recuperar el valor de los servicios brindados, coordinados o cubiertos. 7. Comprendo que yo o mi representante autorizado tenemos derecho a recibir una copia de este formulario de autorización. 8. Comprendo que es posible que la información divulgada en virtud de esta Autorización sea divulgada nuevamente por el receptor y deje de estar protegida por las reglamentaciones de privacidad federales. 9. Reconozco que he recibido un resumen de la cobertura. 10. Si el solicitante es menor, acepto plena responsabilidad legal y financiera por la cobertura y la información suministrada en esta solicitud. (Se debe presentar documentación judicial donde conste la tutela si el adulto responsable no es el padre). Si no se informa un número de Seguro Social en esta solicitud, Cigna emitirá un número de identificación asignado por Cigna para identificar a los miembros de nuestro plan. Los riesgos asociados con el uso de un número de identificación asignado incluyen los siguientes: 1) existe la posibilidad de que el número de identificación asignado pueda coincidir con el número de Seguro Social de otra persona o con un número de identificación asignado emitido por otra compañía; y 2) el uso de un número de identificación asignado no elimina la posibilidad de que otra persona acceda a la información relacionada con dicho número o haga un uso indebido de esa información. ACEPTO EN MI PROPIO NOMBRE, Y COMO AGENTE O REPRESENTANTE AUTORIZADO DE MIS DEPENDIENTES QUE CUMPLEN CON LOS REQUISITOS, LAS DISPOSICIONES DETALLADAS EN ESTE FORMULARIO. Todos los solicitantes de 18 años o más deben firmar y fechar la solicitud. En el caso de los solicitantes menores de 18 años, el formulario debe estar firmado por el tutor legal o el padre que ejerce la custodia para dejar constancia de que comprenden y aceptan las condiciones consignadas precedentemente. La información proporcionada más arriba es verdadera y completa a mi leal saber y entender. Comprendo y acepto que la determinación de la aceptación de la cobertura en virtud de mi plan de beneficios aplicable de Cigna para mi hijo, y/o para mí y mis dependientes que cumplen con los requisitos, se basará en esta información. Reconozco y acepto que cualquier tergiversación u omisión intencional de la información por parte de cualquier solicitante invalidará este contrato a partir de su fecha de emisión de conformidad con la ley aplicable. Si se revoca mi cobertura, recibiré una notificación por escrito donde se explicará la decisión y mi derecho de apelar. Asimismo, comprendo que deberé pagar cualquier servicio que estaba cubierto mientras era miembro y que Cigna reintegrará todas las sumas pagadas por mí, excepto las sumas adeudadas a Cigna. Firma del solicitante Fecha de hoy (MM/DD/AAAA) Firma del cónyuge/pareja de hecho del solicitante Fecha de hoy (MM/DD/AAAA) Dependiente del solicitante de 18 años o más Fecha de hoy (MM/DD/AAAA) Dependiente del solicitante de 18 años o más Fecha de hoy (MM/DD/AAAA) Firma del tutor legal o padre que ejerce la custodia (para solicitantes menores de 18 años): Fecha de hoy (MM/DD/AAAA) INTXAPP SPb 05/ Cigna Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura Página 5

6 Nombre del solicitante primario_ Identificación del formulario de inscripción Sección L. Instrucciones El solicitante es responsable de asegurarse de que la solicitud esté completa y sea veraz. Escriba claramente en letra de molde con tinta negra o azul. La solicitud debe ser recibida por Cigna dentro de los 30 días posteriores a la fecha de la firma. La cobertura entrará en vigor únicamente si este formulario de solicitud de inscripción es aceptado y se adjunta la prima correspondiente. No cancele su cobertura actual hasta que haya recibido la notificación de Cigna. Las fechas de vigencia son asignadas generalmente para el 1 del mes. Se asignará la próxima fecha de vigencia disponible si el solicitante no selecciona una fecha. Sección M. Información de contacto Entregue el formulario de solicitud de inscripción al corredor o envíelo a la dirección detallada a continuación: Cigna Individual and Family Plans P.O. Box Tampa, FL FAX Si tiene alguna pregunta sobre cómo completar esta solicitud, llame a Cigna al GET.Cigna ( ) de 8:00 a.m. a 8.00 p.m., hora del Este. Cigna y el logo Tree of Life son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company y Cigna Dental Health, Inc., y no por Cigna Corporation. En Texas, los planes LocalPlus se consideran planes de Proveedores preferidos con determinadas características de atención administrada; los planes Health Savings LocalPlus se consideran planes de Proveedores preferidos con determinadas características de atención administrada, compatibles con las Cuentas de ahorros para la salud. INTXAPP SPb 05/ Cigna Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura Página 6