OSTEOPOROSIS DEFINICION: La osteoporosis puede definirse como una enfermedad metabólica del esqueleto, que se caracteriza por la baja masa ósea y el d

Transcripción

1 OSTEOPOROSIS EN EL HOMBRE Dr. Eduardo M. Vega CIOBE, Buenos Aires 14 de octubre, 2015

2 OSTEOPOROSIS DEFINICION: La osteoporosis puede definirse como una enfermedad metabólica del esqueleto, que se caracteriza por la baja masa ósea y el deterioro de la microarquitectura, que lleva a una mayor fragilidad y al incremento del riesgo de sufrir fracturas.

3 OSTEOPOROSIS MASCULINA Aunque la osteoporosis es conocida como predominante en mujeres, un 30% de las fracturas de cadera y un 20% de las fracturas vertebrales ocurren en hombres. La osteoporosis es responsable en mas de dos tercios de las fracturas periféricas que ocurren en hombres y mujeres. Una fractura vertebral asintomática puede estar presente en un 25% de los hombres entre los 70 a 79 años. El estudio Dubbo (Center et al 2007) mostró que después de una fractura en cualquier sitio esquelético en hombres > 60 de años(excluyendo causas secundarias), seguidos durante 16 años, el riesgo de fractura subsecuente fue de 3.5 (Mayor que en las mujeres inclusive) En un estudio multicéntrico europeo se concluyó que la prevalencia de las fracturas vertebrales fue similar en ambos sexos (15.1% en los varones y 17.2% en las mujeres) (Agnus Dei 1994).

4 OSTEPOROSIS MASCULINA De la incidencia anual de cerca de 9 millones de fracturas, el 39% ocurre en los hombres. (Jlohnell y Kanis, 2006)(Cadera 30%,Radio 20%, Vertebrales clínicas 42% y 25% de húmero ocurren en los hombres) En la población masculina >50 años, 1 de cada 5 varones sufrirá una Fx por osteoporosis en lo que resta de su vida. Un tercio de todas las fracturas de cadera ocurren en los hombres Luego de una fractura de cadera la mortalidad es mayor en los hombres que en las mujeres. (20.7% de mortalidad en hombres vs 7.5% en las mujeres en > 75 años) 20 % de los hombres que sufrieron una fractura de cadera pueden sufrir la fractura de la cadera contralateral en el futuro. En la población masculina mayor de 50 años, uno de cada 5 varones sufrirá una fractura osteoporótica en lo que resta de su vida. Se estima que el riesgo de sufrir una fractura por OP en un varón a lo largo de la vida es mayor que el riesgo de sufrir un cáncer de próstata (Melton 1995)

5 DISMINUCIÓN DE LA MASA ÓSEA EN EL ENVECIMIENTO Hueso cortical: Mujer: Mayor resorción endosteal Hombre: Mayor expansión subperiostica Hueso trabecular: Mujer: Adelgazamiento trabecular. Pérdida de trabéculas. Hombre: Adelgazamiento trabecular. Pero menor pérdida de trabéculas.

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9 RIESGO DE FRACTURA DURANTE EL TRANSCURSO DE LA VIDA Tipo de fractura % de riesgo durante la vida Inglaterra Estados Unidos Hombres Mujeres Hombres Mujeres Cadera Vertebrales (Sintomáticas) Muñeca

10 PORQUÉ LOS HOMBRES PRESENTAN MENOS OSTEOPOROSIS? Mayor pico de masa ósea. Mayor sección transversal. Mayor masa muscular. Mayor actividad. En el envejecimiento: Menor resorción ósea que las mujeres. Expansión perióstica en los varones. El área cortical se mantiene en los hombres.

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12 Edad Peso FACTORES DE RIESGO EN OP MASCULINA Consumo de alcohol Consumo de cigarrillos Bajo consumo de calcio Vida sedentaria Antecedentes familiares de fracturas Fracturas previas Enfermedades causantes de OP secundaria Tratamientos que afecten la masa ósea (principalmente corticoides)

13 Tasa de riesgo para fracturas de cadera de acuerdo con factores de riesgo ajustados por edad y DMO en hombres Factor de riesgo RR ajustado por DMO BMI bajo 20 vs Fractura previa > 50 años de edad 1.62 Historia familiar de fractura de cadera 2.28 Consumo de cigarrillos 1.60 Uso de corticoides por > 3 meses 2.25 Excesivo uso de alcohol 1.70 Artritis Reumatoidea 1.73 Testosterona baja Fractura de cadera 1.88 Otras Fx no vertebrales 1.32

14 ENFERMEDADES PREVIAS EN HOMBRES CON FRACTURAS DE CADERA (n=17; R.Edad:61 n=17; R.Edad:61-98 años) Enfermedad HTA 7 (41.1%) Insuficiencia cardíaca 5 (29.4%) Parkinson 4 (23.5%) Demencia senil 4 (23.5%) EPOC 2 (11.7%) Sindrome depresivo 1 ( 5.8%) Tumores 1 ( 5.8%) Vega E et al. Medicina (Buenos Aires) 1996;56:

15 FRACTURAS PREVIAS EN LA POBLACION TOTAL DE HOMBRES TOTAL DE HOMBRES CON FRACTURAS (n=91) Hospital de Clínicas A) Hombres con fracturas vertebrales: 14 / 38 pacientes (37%) sufrieron fracturas previas: Tibia 4 Costillas 3 Húmero 3 Cadera 2 Muñeca 2

16 B) Hombres con fracturas de cadera: 10 / 23 pacientes (43%) sufrieron fracturas previas: Muñeca 3 Húmero 3 Vértebras 2 Tobillo 2

17 C) Hombres con fracturas periféricas: 5 / 30 pacientes (17%) referían fracturas previas: Costillas 2 Tibia 1 Vértebra 1 Pelvis 1

18 Factores genéticos La prevalencia de fracturas de cadera en los abuelos está asociada con un área transveral cortical reducida en sus nietos jóvenes: Estudio que incluyó 1015 nietos (18.9 años x) y 3688 abuelos: Los nietos cuyos abuelos sufrieron fracuras de cadera (n= 269) tenían una DMO mas baja en el esqueleto total, radio y en la columna lumbar, pero no en la cadera, así como también presentaban un área cortical reducida en el radio (p<0.05) comparado con los nietos cuyos abuelos no habían experimentado una fractura de cadera. Concluyeron que la historia familiar de Fx de cadera de los abuelos estaba asociada con una DMO disminuida y un tamaño cortical reducido en un grupo de nietos de 19 años de edad, indicando que en aquellos varones con historia familiar de fractura de cadera en sus abuelos debería evaluarse el riesgo de presentar una baja masa ósea. Rudäng R, et al. JCEM 2010;95:

19 Enfermedades de la matriz ósea hereditarias en varones Sindrome Herencia Proteína Osteogénesis Imperfecta Sindrome de Marfan AD, AR S. de Ehler Danlos AD, AR Sindrome de Bruck Enfermedad de Menkes Enfermedad de Wilson Homocistinuria Hemocromatosis AD FBN 1 COL1A1, COLA2.. COLV, COL III AR PLOD 2 R ligada a X AR AR AR Hipofosfatasia ligada a X Ligada a X Sindrome de Rett Ligado a X ATPasa ATP7A ARP7B Cistationina B-Sint HFE (H o H-cigota) TNSALP MeCP2

20 PORCENTAJES DE OSTEOPOROSIS PRIMARIA Y SECUNDARIA EN VARONES

21 CAUSAS DE OSTEOPOROSIS VERTEBRAL EN 530 HOMBRES n % OSTEOPOROSIS PRIMARIA OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Corticosteroides Alcoholismo Hipogonadismo Gastrectomía Otras

22 HOMBRES CON FRACTURA DE CADERA HOSPITAL DE CLINICAS 44 Hombres ( años; rango: 64 98) A) Osteoporosis primaria: 23 (51,2 %) B) Causas secundarias: 21 (48,8 %) n Corticoterapia crónica 5 Demencia senil 3 Parkinson 3 Metástasis 2 Alcoholismo 1 Gastrectomía 1 Hemiplejía 1 Anticonvulsivantes 1 Vega E, Mautalen C, Merlo C et al. J Bone Min Res 2000:15: S298.

23 HOMBRES CON FRACTURA VERTEBRALES HOSPITAL DE CLINICAS 49 Hombres (65,3 + 9,8 años; rango: 47 86) A) Osteoporosis primaria: 38 (77 %) B) Causas secundarias: 11 (23 %) n Corticoterapia crónica 5 Mieloma 1 Cirrosis 1 Insuficiencia renal cronica 1 Hiperparatiroidismo primario 1 Gastrectomía 1 Artritis Reumatoidea 1 Vega E, Ghiringhelli G, et al. Calcif Tissue Int 1998:62: 465.

24 GLUCOCORTICOIDES El uso de GC triplica el riesgo de fractura en el varón. Este riesgo de fractura aumenta a partir de los 3 meses de iniciado el tratamiento con dosis tan bajas como 5 a 7.5 mg de prednisona por vía oral o sus equivalentes. (Van Staa 2001; Steibuch 2004). Se recomienda prevención inclusive en los varones que iniciarán tratamiento mayor a 3 meses, aunque sea con dosis menores. Los GC ejercen sus mayores efectos sobre la microarquitectura (calidad ósea). Por este motivo, a niveles similares de DMO, el riesgo de fractura en la OP-cortisónica es mayor en comparación con la osteoporosis primaria. (Van Staa 2002)

25 FRACTURAS

26 FRACTURAS DE CADERA EN NUESTRO MEDIO Edad promedio: Mujer = 79.8 años Varón = 74.6 años Incidencia: Mujer = 379/ hab/año Varón = 101/ hab/año Bagur et al. Osteop. Int. 1994

27 INCIDENCIA DE FRACTURAS DE CADERA EN HOMBRES DE LA CIUDAD DE LA PLATA

28 Fracturas vertebrales Ante mínimos traumatismos las Fx vertebrales son las mas comunes y a menudo clínicamente silentes. La mayoría de las Fx vertebrales (70-85%) en los hombres no cursan con dolor agudo pero están asociadas con pérdida de talla, una calidad de vida reducida, y disfunción respiratoria, incremento de fracturas de cadera, con su morbi-mortalidad, mortalidad, y de otras fracturas periféricas en el futuro. La observación que la mayoría de las fracturas ocurren en hombres cuyas mediciones de DMO no están en rango osteoporótico subestima la importancia de otros factores de calidad ósea además de la DMO en la determinación del riesgo de fractura. Es mandatorio solicitar radiografías de columna para evaluarlas.

29 La fractura de radio parece ser un antecente temprano de fragilidad ósea en hombres En los hombres, el antecedente de una fractura de radio previa produce un incremento en el riesgo absoluto de sufrir una fractura de cadera en el futuro. Haentjens P, Johnell O, Kanis J et al. JBMR 2004; 19:

30 DETERMINACIONES BIOQUIMICAS

31 DETERMINACIONES BIOQUÍMICAS EN HOMBRES CON FRACTURAS VERTEBRALES Y CONTROLES Edad (Años) Calcemía (mg / dl) 9,1 9,0 Fosfatemía (mg / dl) 3,8 3,6 F. Alcalina (U / L) p < 0,01 Osteocalcina (ng / ml) 7,9 6,7 Testosterona (ng / ml) 4,1 3,7 Estradiol (pg / ml) 19,7 31,7 OHPro U (mg / 24h) p < 0,05 Calcio U (mmol / L) 2,6 1,2 p < 0,003 H. Resch et al. Europ J Clin invest 1992;22:542.

32 Determinaciones bioquímicas en hombres con fractures vertebrales # OP FxV Controles Edad (Años) Calcemia (mg/dl) Fosfatemia (mg/dl) F.Alcalina (U/l) p<0.01 Osteocalcina (ng/ml) Testosterona T (ng/ml) Estradiol (pg/ml) Hidroxiprolina (mg/24 hs) p<0.05 Calciuria p< Resch H et al. Europ J Clin Invest 1992; 22: 542,

33 Determinaciones bioquímicas en hombres con osteoporosis primaria # OP vertebral Controles V.Referencia Edad (Años) Testosterona T (ng/ml) Testosterona biodispible (ng/ml) Estradiol (pg/ml) Estradiol biodisponible (pg/ml) SHBG (nm/l) Calcemia (mg/dl) Fosfatemia (mg/dl) F.Alcalina Osea (UI/l) # Vega E, Ghiringhelli G, et al. Calcif Tissue Int 1998;62:

34 Vega et al. Calcified Tissue Int. 1998

35 COMPARACION DE LOS VALORES DE DMO EN HOMBRES NORMALES DIVIDIDOS SEGÚN LOS NIVELES DE TESTOSTERONA LIBRE (n = 69) Sitio Testosterona normal Testosterona baja (< 9 pg /ml) L2- L4 1,30 1,22 Trocanter 0,86 0,80 Ward 0,70 0,63 C. Femoral 0,89 0,87 Radio UD 0,49 0,42 Radio distal 0,76 0,72 PJ Drinka et al. Calcif Tissue Int 1993; 52:67.

36 NIVELES DE 25(OH)VITAMINA D EN SUJETOS SANOS Estudio 25(OH)D Comentarios NHANES III (n:12644) 30 ng/ml Hombres y mujeres (1987) - Auwerx et al- Estudio MrOs (n: 1606) 25 ng/ml 26 % de los hombres (2009) por debajo de los - Orwoll et al - 20 ng/ml Estudio transversal, Hombres US sanos

37 NIVELES DE 25(OH)D Y TASAS DE Fx DE PERDIDA DE MASA OSEA EN VARONES ANCIANOS Se midieron niveles de 25(OH)D y la DMO de la cadera por DEXA en 1279 hombres > 65 años. Después de ajustar por múltiples variantes, la tasa promedio de disminución de la DMO de la cadera total fue: 0.59 %/año en H. con 25(OH)D < 15 ng/ml 0.54 %/año en H. con 25(OH)D entre 15 a 19.9 ng/ml 0.35 %/año en H. con 25(OH)D entre 20 a 29.9 ng/ml 0.37 %/año en H. con 25(OH)D > 30 ng/ml Concluyeron que en ésta cohorte de varones mayores, aquellos que presentaban niveles de 25(OH)D por debajo de 20 ng/ml tenían mayores tasas de pérdida de masa ósea en la cadera. (p<0.001) Ensrud K et al. JCEM 2009; 94:

38 HORMONAS SEXUALES Y FRAGILIDAD EN HOMBRES MAYORES: MrOS Study Se estudiaron 1469 hombres > 65 años. Se obtuvieron datos de fracturas en un subgrupo de hombres a los 4.1 años. En este estudio, los hombres que estaban en el cuartilo mas bajo de Testosterona biodisponible tenían 1.4 mas veces incrementado el riesgo de fracturas comparado con los hombres en el cuartilo mas alto, luego de ajustar las covariables que incluyeron edad, tamaño corporal, estado de salud y condiciones médicas. En los análisis longitudinales ajustados por edad, los hombres en el cuartilo de T.bio mas bajo presentaban un incremento de fracturas por fragilidad 1.5 veces mayor a los 4.1 años. No se encontró asociación con otras hormonas. Cawthon P et al. JCEM 2009;94:

39 NIVELES DE 25(OH)VITAMINA D DESEABLES EN VARONES: > 30 ng/ml

40 RESULTADOS HISTOMORFOMETRICOS EN HOMBRES CON FRACTURAS VERTEBRALES (OP) (n= 20) Y CONTROLES (C) OP C p Volumen óseo (%) 11,8 18,3 <0,001 Superficie osteoide (%) 8,6 6,7 n. s. Superficie de resorción (%) 6,8 5,9 n. s. Espesor Trabécular (um) 123,5 136,0 n. s. Numero de trabéculas (cm²) <0,01 RM Francis et al. Bone Min 1989;

41 DENSITOMETRIA OSEA

42 Autor Pacientes Edad Métodos Regiones Resultados (Referencia) (n) Promedio evaluadas (Años) Mann DPA - C. Lumbar Disminuída y colab. (x: 1,0 g/ cm²) (1992) - C. Femoral Disminuída Resch SPA - Radio distal -16 % y colab. TCC - C. Lumbar -39 % (1992) Zerwekh SPA - Radio distal +5 % y colab. DP3 - C. Lumbar - 25 % (1992) Kelepouris y colab. (195) DP3 TCC - C. Lumbar T score Promedio - 2,5 Vega DXA - C Lumbar - 28 % y colab. -C. Femoral - 20 % (1998) - E. Total - 13 % Resch y colab. (1995) TCC - C. Lumbar - 43 % Vega E. Osteoporosis en Iberoamérica. Edit Vesalius 2000; pp:

43 VALORES DE DMO, % DE CAMBIO Y Z-SCORES EN DIFERENTES SITIOS ESQUELÉTICOS EN HOMBRES OSTEOPOROTICOS CON FRACTURAS VERTEBRALES REGION DMO % CAMBIO Z-SCORE Columna lumbar 0.84 ** Cuello femoral 0.76 ** # Trocanter 0.68 ** # Esqueleto Total 1.05 ** # Brazos 0.86 * Piernas 1.11 ** # Pelvis 0.96 ** # *p<0.05; ** p<0.001 comparado con los controles de similar edad. # p<0.001 comparado con el Z- score de la columna lumbar Vega E, Ghiringhelli G, et al. Calcif Tissue Int 1998;62:

44 Vega et al. Calcified Tissue Int. 1998

45 Vega et al. Calcified Tissue Int. 1998

46 Vega et al. Calcified Tissue Int. 1998

47 Vega et al. Calcified Tissue Int. 1998

48 CONCLUSIONES La DMO y las dimensiones vertebrales (tamaño vertebral) fueron significativamente mas bajas en los hombres osteoporóticos con fracturas vertebrales comparados con los controles de similar sexo y edad. Estos hallazgos indicarían que el logro de un tamaño óseo reducido al final del período de crecimiento o una falla en el incremento perióstico durante la edad adulta podrían contribuir a la patogénesis de las fracturas vertebrales en hombres de mayor edad (Al igual que lo observado en mujeres osteoporóticas [Gilsanz et al. JCI 1995). La severidad de la pérdida de masa ósea no parece estar relacionada con los niveles de testosterona en el grupo de hombres con fracturas vertebrales. # Vega E, Ghiringhelli G, et al. Calcif Tissue Int 1998;62:

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55 ROL DE LOS ESTROGENOS EN LA OSTEOPOROSIS MASCULINA Smith et al. NEJM 1994;331: Varón 28 años. OP con mutación del R.Estrogénico, asociado con resistencia a la acción de los estrógenos. Morishima et al. JCEM 1995;80: Varón de 24 años, con mutación del gen de la Aromatasa Bilezikian et al. NEJM 1998;339: Respuesta positiva del paciente anterior al tratamiento con estrógenos conjugados. Carani et al. NEJM 1997;337: Varón con déficit de Aromatasa. Respuesta positiva al tratamiento con estrógenos y testosterona.

56 Lanfranco et al. Bone 2008;43: Varón de 26 años. Mutación del gen de la Aromatasa. Tratamiento con estradiol Revisión recomendada: Estrogen an bone: Insights from estrogen- resistant, aromatase-deficient, and normal men. Khosla S. Bone 2008;43:

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60 ROL DE LOS ESTROGENOS EN EL VARON - Los estrógenos parecen ser necesarios para optimizar el pico de masa ósea en los hombres. - En hombres jóvenes sin causa secundaria comprobada de osteoporosis, deberían medirse los niveles de estradiol

61 DIFERENCIAS EN LA DMO ENTRE HOMBRES Y MUJERES CON FRACTURAS DE CADERA Los hombres sufren fracturas de cadera con mayor DMO que las mujeres: Durante dos años ( ) 99) fueron internados en el Hospital de Clínicas 44 hombres con fracturas de cadera (78 +8 años; rango: 64-98). Se obtuvieron mediciones de la DMO de la columna lumbar y del fémur proximal por DEXA (HOLOGIC QDR-1000) en 23 pacientes y 23 controles de similar edad. Fueron comparados con 75 mujeres con fracturas de cadera (Edad: 76+7; rango: 66-97) y 39 controles de similar sexo y edad. Vega E et al. Bone 2001;3:302,

62 HOMBRES Fx cadera (23) Controles (23) % cambio p Edad (años) 76 ± 9 73 ± 6 n.s. DMO (g/cm2) Cuello femoral ± ± <0.001 Fémur Total ± ± <0.001 L2-L4 L ± ± <0.001 MUJERES Fx cadera (75) Controles (39) Edad (años) 76 ± 7 74 ± 6 n.s. Cuello femoral ± 0.081* ± <0.001 Fémur Total ± 0.107** ± <0.001 *p<0.05; **p<0.001 comparado con DMO de los hombres con Fx cadera. Vega E. et al. Bone 2001;3:302.

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64 DIFERENCIAS EN EL UMBRAL TEORICO DE FRACTURA DE LA CADERA TOTAL ENTRE MUJERES Y VARONES (Hologic QDR- 1000) DMO L2-L4 L4 (g / cm²) Percentilo 90 OP con Fx de cadera (n=75) OP con Fx de cadera (n=23) 0,594 ± 0,107 0,732 g/ cm² 0,703 ± 0,082 0,807 g /cm² DIFERENCIA H-M: + 9,3 % Vega E et al. Bone 2011;3:302.

65 CONCLUSIONES 1- Los hombres con fracturas de cadera por osteoporosis Primaria mostraron una disminución significativa del peso y de la DMO en todas las áreas del fémur proximal y en la columna lumbar comparado con los controles de similar sexo y edad. 2- El percentilo 90 de la DMO del fémur proximal total en los hombres con fracturas de cadera fue: 0,807 g / cm²

66 CONCLUSIONES 3- El percentilo 90 de la DMO del fémur total en las mujeres con fracturas de cadera fue un 9,3 % más bajo: 0,732 g / cm². 4- Los resultados obtenidos muestran que los hombres sufren de fracturas de cadera con una DMO más alta que las mujeres. En un estudio previo observamos hallazgos similares en los hombres con fracturas vertebrales. * * Vega E, Ghiringhelli G, et al. CTI 62: ; 1998

67 DIFERENCIAS EN EL UMBRAL TEORICO DE FRACTURA DE LA COLUMNA LUMBAR ENTRE MUJERES Y VARONES (Lunar DPX - L) DMO L2-L4 L4 (g / cm²) Percentilo 90 OP con Fx Vertebrales* (n= 406) OP con Fx Vertebrales ** (n= 38) 0,780 ± 0,090 0,890 g / cm² 0,840 ± 0,120 1,000 g / cm² DIFERENCIA H-M: + 7,5 % * Vega E et al. Medicina 53: ; 1993 ** Vega E et al.calcif Tisue Int 62: ; 1998.

68 PERCENTILO 90: DMO Columna lumbar. Pacientes con fractura vertebral. EQUIVALENCIA CON EQUIPO HOLOGIC Mujeres = 0,880 g / cm² Hombres = 0,810 g / cm²

69 DENSIDAD MINERAL OSEA EN HOMBRES CON FRACTURAS PERIFERICAS Vega E et al. IBMS. ECTS 2001

70 PACIENTES Y METODOS 30 Hombres con fracturas periféricas. Edad: 63 ± 8 años. Rango: años. Fracturas periféricas: Tibia= 9; Tibia y peroné= 6; Húmero= 9; Muñeca= 5; Clavícula= controles de similar sexo, edad, peso y talla. Se midió DMO de columna lumbar y cadera por DEXA (HOLOGIC QDR 1000). Intervalo de medición DMO desde la fractura: 20.7 ± 11.3 días.

71 Table 1: DMO de diferentes sitios esqueléticos en hombres osteoporóticos con fracturas periféricas y sus controles apareados por edad Fracturas periféricas (n= 30) Controles (n= 35) % p Edad (Años) 63,3 ± 8,1 65,9 ± 6,8 n. s Peso (Kg) 69,3 ± 10,1 74,3 ± 8,1 n. s Peso (m) 1,68 ± 0,46 1,69 ± 0,47 n. s L2 L4 0,795 ± 0,110 0,996 ± 0,100-20,2 <0,0001 BMD g / cm² Z- SCORE - 2,0 ± 1,0-0,1 ± 0,9 <0,001 C. Fémur 0,738 ± 0,112 0,804 ± 0,114-8,2 n. s Z- SCORE 0,3 ± 1,0 0,2 ± 1,0 n. s Trocanter 0,610 ± 0,080 0,690 ± 0,080-11,6 <0,0001 Z- SCORE - 0,9 ± 0,8 0,9 ± 0,8 <0,0001 CaderaTotal 0,806 ± 0,120 0,913 ± 0,119-11,7 <0,001 Z- SCORE -1,0 ± 0,9-0,1 ± 0,8 <0,001

72 Fx apendiculares (n= 30) Controles (n= 35) % p L2 L4 DMO 0,795 ± 0,110 0,996 ± 0,100-20,2 <0,0001 AREA 51,05 ± 4,1 55,00 ± 6,5-7,2 <0,005 BMC 40,62 ± 6,99 54,64 ± 7,82-25,6 <0,001 C. FEMUR DMO 0,738 ± 0,112 0,804 ± 0,114-8,2 n. s. AREA 5,90 ± 0,67 6,06 ± 0,50-2,6 n. s. BMC 4,37 ± 0,96 4,88 ± 0,81-10,4 <0,02 TROCANTER DMO 0,610 ± 0,084 0,690 ± 0,080-11,6 <0,0001 AREA 12,62 ± 1,79 13,33 ± 1,93-5,3 n. s. BMC 7,75 ± 1,77 9,20 ± 1,73-15,8 <0,002 TOTAL HIP DMO 0,806 ± 0,120 0,913 ± 0,119-11,7 <0,001 AREA 44,69 ± 4,88 45,81 ± 4,51-2,4 n. s. BMC 36,23 ± 7,63 42,00 ± 7,69-13,7 <0,004

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77 CONCLUSIONES 1) Los hombres con fracturas periféricas mostraron una disminución significativa de la DMO, en columna lumbar, trocánter y fémur total. 2) El 80 % de los pacientes tuvieron la DMO de columna lumbar por debajo de 1DS, comparado con el grupo control. 3) El estudio de la DMO de columna lumbar y fémur total es de utilidad para la evaluación de hombres con fracturas periféricas y toma de decisiones terapéuticas tendientes a evitar futuras fracturas.

78 INDICACIONES PARA MEDIR DMO ISCD 2007 Mujeres 65 años ó mayores Mujeres post-menopáusicas <65 años con factores de riesgo de fracturas Mujeres durante la transición de la MP con factores de riesgo para fracturas (Bajo peso, fracturas previas, medicaciones crónicas) Hombres > 70 años Hombres < 70 años con factores de riesgo de fracturas.

79 Adultos con fracturas por fragilidad. Adultos con cualquier enfermedad o condición asociada con masa ósea baja o pérdida de masa ósea. Adultos que reciben medicamentos asociados con masa ósea baja ó pérdida de masa ósea. Cualquier paciente considerado para tratamiento farmacológico En todo paciente tratado, para monitorear el efecto del tratamiento.

80 - En mujeres pre-menopáusicas y en hombres menores de 50 años se toma en consideración el z-score: Normal: hasta En niños se toma en consideración el z-score

81 Está indicado fuertemente que se deberán descartar causas secundarias cuando el z-score esta por debajo de -2.0 en una densitometría ósea. P. Ebeling. NEJM 2008;358:

82 EVALUACION DIAGNOSTICA EN HOMBRES CON OSTEOPOROSIS 1) MEDICIONES DE RUTINA: Calcemía, Fosfatemía, Fosfatasa Alcalina Ósea. Proteinograma Hemograma Calciuria 2) HORMONAS Marcadores óseos PTH 25-OH- vitamina D 3) DETERMINACIONES HORMONALES: Testosterona, Estradiol, SHBG Hormonas Tiroideas Hormonas adrenales 4) FUNCION HEPATICA Y RENAL 5) BIOPSIA OSEA: Solo ocasionalmente

83 CONSIDERACIONES PRACTICAS ANTE UN HOMBRE CON FRACTURAS OSTEOPOROTICAS Recordar que cerca de un 50% de las causas de OP en los hombres son secundarias. Las tres causas mas frecuentes: Corticoterapia Alcoholismo Hipogonadismo Ante un varón con fracturas vertebrales o de cadera: Medir DMO de columna lumbar y cuello femoral Ante un varón con fracturas periféricas: Medir la DMO de la columna lumbar. Interrogante para el diagnótico: Se puede aplicar el criterio de la OMS, basado en los valores del t.score de las mujeres, en los hombres?

84 PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS MASCULINA - Calcio oral - Vitamina D - Testosterona - Alendronato - Risedronato - Ibandronato - Flúor - Parathormona - Ranelato de Estroncio - Denosumab

85 BISFOSFONATOS

86 BISFOSFONATOS EN OP PRIMARIA Orwoll et al. Alendronato 10 mg/día. (NEJM 2000;343: ) 610) 241 varones con OP. DMO aumentó 7.1 % en la columna lumbar y 2.5 % en el cuello femoral a los 2 años de tratamiento. Se observó una disminución de cerca de un 38% en la ocurrencia de nuevas fracturas vertebrales sintomáticas. Ringe et al: alendronato 10 mg/día. (Rheumatol Int 2004;24: ). 3 años de tratamiento. Ringe et al. Risedronato 5 mg/día. 2 años (Rheumatol Int 2004;29: Boonen et al. Risedronato 5 mg/día. 2 años. (JBMR 2009;24: )

87 BISFOSFONATOS EN OP SECUNDARIAS Tratamiento de OP-cortisónica: Alendronato oral Risedronato oral Ibandronato IV Zoledronato IV 5 mg Prevención de OP en pacientes post-transplante transplante de pulmón, hígado, corazón, riñon, y médula ósea: Pamidronato IV(30 ó 90 mg) Alendronato oral (10 mg/día ó 70 mg/semana) Risedronato oral Zoledronato IV

88 TERIPARATIDE EN OSTEOPOROSIS MASCULINA

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91 TESTOSTERONA

92 Estudios con tto con Testosterona en hombres con niveles de testosterona normal o normal baja Ref Pacientes N.Test Tto testo Duración Snyder (1999) Kenny (2001) Amory (2004) Nair (2006) >65 Tb TT<16.5 nmol/l P. Test 3 años >65 Tb TT< 4.4 nmol/l T.transderm 1 años >65 Tb TT<12.1 nmol/l T. 200 mgim 3 años >65 Tb TBio<3-6 nmol/l T.Transderm 2 años Emelot-Vonk(2008) 60-80Tb TT <13.7 nmol/l 80 mg UT/2/d 6 m

93 Tto con Testosterona en hombres con hipogonadismo Inyecciones de testosterona 100 mg/im/sem Inyecciones de testosterona 250 mg/im/3-4 sem Parches de testosterona diarios Undecanoato de testosterona oral 160 mg/diarios Undecanoato de testosterona IM1000 mg c-12sem Gel de testosterona (que contienen 5 ó 10 g T/día)

94 RANELATO DE ESTRONCIO

95 El ranelato de estroncio incrementó la DMO de la C.Lumbar mas eficazmente que el alendronato en varones con osteoporosis

96 El ranelato de estroncio incrementó la DMO de la cadera total mas eficazmente que el alendronato en hombres osteoporóticos

97 El aumento en la DMO con el ranelato de estroncio fue similar tanto en hombres como en mujeres osteoporóticas

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99 Muchas gracias por su atención