Passport Essentials (HMO) Passport Essentials NYC (HMO) Ultimate (HMO-SNP) Solutions (HMO-SNP)

Transcripción

1 20 18 AFFINITY MEDICARE Passport Essentials (HMO) Passport Essentials NYC (HMO) Ultimate (HMO-SNP) Solutions (HMO-SNP) ATENCIÓN: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Este Formulario resumido fue actualizado el 01/01/2018. Esta no es una lista completa de los s que cubre nuestro plan. Para consultar el listado completo o si tiene preguntas, servicio al cliente para los miembros de Affinity Health Plan al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. o visite HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version Number 5

2 Affinity Medicare Ultimate (HMO SNP) Affinity Medicare Solutions (HMO SNP) Affinity Medicare Passport Essentials (HMO) Affinity Medicare Passport Essentials NYC (HMO) Affinity Health Plan Formulario resumido para 2018 (Lista parcial de s cubiertos) LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN [Archivo de formulario aprobado por HPMS ID de envío , número de version 5] Este formulario resumido fue actualizado el 01/01/2018. Esta no es una lista completa de los s cubiertos por nuestro plan. Para consultar la lista completa o si tiene otras preguntas, comuníquese con el Servicio al cliente de CVS/Caremark al (usuarios de TTY llamen al 711) durante las 24 horas del día, los siete días de la semana, o visite Nota para los miembros actuales: este formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los s que toma. Cuando esta lista de s (formulario) menciona nosotros, nos o nuestro, hace referencia a Affinity. Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a Affinity Health Plan. Este documento incluye una lista parcial de los s (formulario) de nuestro plan, la cual estará en vigencia a partir del 1 de enero del Para obtener un formulario completo actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Generalmente, debe obtener sus s en las farmacias de la red para usar el beneficio de s con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2018 y ocasionalmente durante el año. Qué es el formulario resumido de Affinity Health Plan? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por Affinity Health Plan con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se cree que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Affinity Health Plan cubrirá los s incluidos en el formulario siempre que el sea médicamente H5991_AbridgedFormulary_18 1

3 necesario, el con receta se obtenga en una farmacia de la red de Affinity Health Plan y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus s con receta, consulte la Evidencia de cobertura. Este documento es un formulario parcial y solo incluye algunos de los s cubiertos por Affinity Health Plan. Para consultar el listado completo de todos los s con receta cubiertos por Affinity Health Plan, visite nuestro sitio web o llámenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Puede cambiar el formulario (lista de s)? En general, si usted toma un de nuestro formulario para 2018 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 2018, excepto cuando esté disponible un nuevo genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del. Otros tipos de cambios en el formulario, como por ejemplo, la eliminación de un de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el. Continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los s del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o que nosotros podríamos garantizarle su seguridad. Si retiramos s de nuestro formulario, [o] agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un, o si pasamos un a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados por el cambio al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés) considera que un de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el en cuestión. El formulario adjunto está vigente a partir del 1 de enero del Para recibir información actualizada sobre los s cubiertos por Affinity Health Plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Cómo utilizo el formulario? Hay dos formas para encontrar su dentro del formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 7. Los s de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los s utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría Nitratos. Si sabe para qué se utiliza su, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 7. Luego, busque su bajo el nombre de dicha categoría. Listado alfabético Si no está seguro sobre qué categoría debe consultar, debe buscar su en el índice que comienza en la página 48. El índice proporciona una lista alfabética de todos los 2

4 s incluidos en este documento. En el índice, están tanto los s de marca como los genéricos. Busque en el índice y encuentre su. Junto a su, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el índice y encuentre el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Affinity Health Plan cubre tanto los s de marca como los genéricos. Un genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) ya que tiene el mismo ingrediente activo que el de marca. Normalmente, los s genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Affinity Health Plan exige que usted o su médico obtenga una autorización previa para determinados s. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de Affinity Health Plan antes de obtener sus s con receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que Affinity Health Plan no cubra el. Límites de cantidad: para ciertos s, Affinity Health Plan limita la cantidad del que cubrirá. Por ejemplo, Affinity Health Plan proporciona 60 comprimidos por receta para LYRICA 300mg. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado: en algunos casos, Affinity Health Plan exige que usted primero pruebe ciertos s para tratar su afección antes de que cubramos otro para esa afección. Por ejemplo, si el A y el B tratan su afección médica, es posible que Affinity Health Plan no cubra el B a menos que usted pruebe primero el A. Si el A no funciona para usted, entonces Affinity Health Plan cubrirá el B. Puede averiguar si su tiene requisitos adicionales o límites consultando el formulario que empieza en la página 7. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a s cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en el Internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y de tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Puede pedirle a Affinity Health Plan que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros s similares que puedan tratar su afección médica. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte la sección titulada Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al formulario de Affinity Health Plan? en la página 4. Qué pasa si mi no está en el formulario? Si el que toma no está incluido en este formulario (lista de s cubiertos), primero debe ponerse en contacto con el Servicio para los miembros y preguntar si su está cubierto. Este documento incluye solo una lista parcial de los s cubiertos, por eso es posible que Affinity Health Plan cubra su. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra 3

5 información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si resulta que Affinity Health Plan no cubre su, tiene dos alternativas: Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de s similares que estén cubiertos por Affinity Health Plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que esté cubierto por Affinity Health Plan. Puede pedirle a Affinity Health Plan que haga una excepción y cubra su. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito que se haga una excepción al formulario de Affinity Health Plan? Puede solicitarle a Affinity Health Plan que haga una excepción a las normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos un, incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un del formulario a un nivel de costo compartido menor si este no está incluido en el nivel de s especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su. Por ejemplo, para ciertos s, Affinity Health Plan limita la cantidad del que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Affinity Health Plan aprobará su pedido de excepción si los s alternativos incluidos en el formulario del plan, el de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los s que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando s que no están incluidos en nuestro formulario. También es posible que esté tomando un incluido en el formulario, pero que su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra 4

6 autorización previa antes de poder obtener su con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos cubrir su en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de los s que no está incluido en el formulario o si su capacidad para conseguir los s es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos s, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos obtener un resurtido de su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición para 91 días, de manera consistente con el incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos s durante los primeros 90 días en que usted sea miembro del plan. Si necesita un que no está en el formulario o si su capacidad para conseguir los s es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario. Para los residentes de un centro de atención a largo plazo, la farmacia presenta un SCC para permitir que se realicen los surtidos de transición y anular los rechazos elegibles para el surtido de transición y los rechazos de Refill Too Soon (recarga prematura de ) para nuevos ingresos. Los surtidos de transición del nivel de cuidado se permiten hasta un suministro de 31 días excepto para los sólidos orales de marca que se limitan a surtidos de 14 días con excepciones como lo establece la guía de los CMS, a menos que se presente con un SCC Estas reclamaciones de s de otra manera se rechazarían por no estar en el formulario o estar en el formulario con ediciones de administración de utilización. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para s con receta de Affinity Health Plan, consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Affinity Health Plan, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para s con receta de Medicare, llame a Medicare al 800.MEDICARE ( ), durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite Formulario de Affinity Health Plan El formulario resumido a continuación proporciona información acerca de la cobertura de algunos s cubiertos por Affinity Health Plan. Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el que toma, consulte el índice que comienza en la página 48 Recuerde: esta es solo una lista parcial de los s cubiertos por Affinity Health Plan. Si su con receta no se encuentra en este formulario parcial, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. 5

7 La primera columna de la tabla menciona el nombre del. Los s de marca están en letra mayúscula (p. ej., BYSTOLIC) y los s genéricos están en letra minúscula y cursiva (p. ej., carvedilol). La información incluida en la columna de Requisitos/límites indica si Affinity Health Plan tiene algún requisito especial para la cobertura del. Cómo interpretar los símbolos del formulario de Affinity Medicare El símbolo [INJ] junto al nombre de un indica que el está disponible en forma inyectable. El símbolo [LA] junto al nombre de un indica que el ha sido restringido a determinadas farmacias por la Administración de Drogas y Alimentos. Estos s solo pueden obtenerse en farmacias de especialidad designadas que pueden manejar correctamente los s. El símbolo [PA] en la columna Requisitos/límites indica que es posible que se aplique el requisito de autorización previa. El símbolo [QL] en la columna Requisitos/límites indica que las cantidades entregadas se limitarán a las cantidades indicadas entre ( ). El símbolo [ST] en la columna Requisitos/límites indica que es posible que se aplique el requisito de tratamiento escalonado. El símbolo [B/D] en la columna Requisitos/límites indica que es posible que se aplique el requisito de autorización previa a fin de determinar si la cobertura es de la Parte B o de la Parte D. El símbolo [NM] junto al nombre de un indica que el no está disponible para pedido por correo. Affinity Health Plan es un plan HMO y HMO-SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de atención administrada de Medicaid del estado de Nueva York. La inscripción en Affinity Health Plan depende de la renovación del contrato. Affinity Health Plan cumple con las leyes sobre derechos civiles federales vigentes y no discrimina en virtud de la raza, el color, la nacionalidad, la edad, la discapacidad o el sexo. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ) 6

8 AFFINITY_CY18_GS_PRINT eff 01/01/2018 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites ANALGÉSICOS GOTA allopurinol tab Nivel 2 colchicine w/ probenecid Nivel 3 COLCRYS Nivel 3 QL (120 comp. / 30 días) MITIGARE Nivel 3 QL (60 cáps. / 30 días) probenecid Nivel 3 ULORIC Nivel 3 ST ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) celecoxib CAPS 50mg Nivel 4 QL (240 cáps. / 30 días) celecoxib CAPS 100mg Nivel 4 QL (120 cáps. / 30 días) celecoxib CAPS 200mg Nivel 4 QL (60 cáps. / 30 días) celecoxib CAPS 400mg Nivel 4 QL (30 cáps. / 30 días) diclofenac potassium Nivel 3 QL (120 comp. / 30 días) diclofenac sodium TB24; TBEC Nivel 2 diflunisal Nivel 3 etodolac Nivel 3 flurbiprofen TABS Nivel 3 ibuprofen SUSP Nivel 3 ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg Nivel 1 ketoprofen cap 50mg Nivel 3 ketoprofen cap 75mg Nivel 3 meloxicam TABS Nivel 1 naproxen SUSP Nivel 4 naproxen TABS Nivel 1 naproxen dr Nivel 2 naproxen sodium TABS 275mg, 550mg Nivel 4 piroxicam CAPS Nivel 3 sulindac TABS Nivel 2 ANALGÉSICOS OPIOIDES acetaminophen w/ codeine SOLN Nivel 2 QL (5000 ml / 30 días) acetaminophen w/ codeine TABS Nivel 2 QL (400 comp. / 30 días) tramadol hcl TABS Nivel 2 QL (240 comp. / 30 días) tramadol-acetaminophen Nivel 3 QL (240 comp. / 30 días) ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII endocet Nivel 3 QL (360 comp. / 30 días) fentanyl citrate LPOP Nivel 5 QL (120 tabletas / 30 días), PA fentanyl patch 12 mcg/hr Nivel 4 QL (10 parches / 30 días) fentanyl patch 25 mcg/hr Nivel 4 QL (10 parches / 30 días) fentanyl patch 50 mcg/hr Nivel 4 QL (10 parches / 30 días), PA 7

9 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites fentanyl patch 75 mcg/hr Nivel 4 QL (10 parches / 30 días), PA fentanyl patch 100 mcg/hr Nivel 4 QL (10 parches / 30 días), PA FENTORA Nivel 5 QL (120 comp. / 30 días), PA hydroco/apap tab 5-325mg Nivel 2 QL (360 comp. / 30 días) hydroco/apap tab Nivel 2 QL (360 comp. / 30 días) hydroco/apap tab mg Nivel 2 QL (360 comp. / 30 días) hydrocodone-acetaminophen Nivel 4 QL (5400 ml / 30 días) mg/15ml hydrocodone-ibuprofen tab mg Nivel 3 QL (150 comp. / 30 días) hydromorphone hcl LIQD Nivel 4 hydromorphone hcl TABS Nivel 3 QL (270 comp. / 30 días) lorcet hd tab mg Nivel 2 QL (360 comp. / 30 días) lorcet plus tab Nivel 2 QL (360 comp. / 30 días) lortab tab 5-325mg Nivel 2 QL (360 comp. / 30 días) lortab tab Nivel 2 QL (360 comp. / 30 días) lortab tab mg Nivel 2 QL (360 comp. / 30 días) methadone hcl SOLN 5mg/5ml, Nivel 3 QL (450 ml / 30 días) 10mg/5ml methadone hcl 5mg Nivel 3 QL (180 comp. / 30 días) methadone hcl 10mg Nivel 3 QL (180 comp. / 30 días) morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg, Nivel 3 QL (90 comp. / 30 días) 100mg morphine ext-rel tab 200mg Nivel 3 QL (60 comp. / 30 días) morphine sulfate TABS Nivel 3 QL (180 comp. / 30 días) morphine sulfate oral sol Nivel 3 NUCYNTA ER 50mg, 100mg Nivel 3 QL (120 comp. / 30 días) NUCYNTA ER 150mg, 200mg, 250mg Nivel 3 QL (60 comp. / 30 días) oxycodone hcl CAPS Nivel 4 QL (180 cáps. / 30 días) oxycodone hcl CONC; SOLN Nivel 4 oxycodone hcl TABS Nivel 3 QL (180 comp. / 30 días) oxycodone w/ acetaminophen mg Nivel 3 QL (360 comp. / 30 días) oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg Nivel 3 QL (360 comp. / 30 días) oxycodone w/ acetaminophen mg Nivel 3 QL (360 comp. / 30 días) oxycodone w/ acetaminophen mg Nivel 3 QL (360 comp. / 30 días) oxycodone w/ acetaminophen soln Nivel 3 QL (1800 ml / 30 días) ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine inj 0.5% preservative free (pf) Nivel 2 B/D lidocaine inj 2% Nivel 2 B/D ANTINFECCIOSOS ANTIBACTERIANOS: VARIOS amikacin sulfate SOLN Nivel 3 8

10 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites neomycin sulfate TABS Nivel 3 tobramycin NEBU Nivel 5 NM, PA tobramycin inj 10mg/ml Nivel 3 tobramycin inj 80mg/2ml Nivel 3 ANTINFECCIOSOS: VARIOS BILTRICIDE Nivel 3 CAYSTON Nivel 5 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg Nivel 1 clindamycin cap 300 mg Nivel 1 clindamycin hcl cap 150 mg Nivel 1 clindamycin phosphate inj Nivel 3 clindamycin soln 75mg/5ml Nivel 4 dapsone TABS Nivel 3 imipenem-cilastatin Nivel 3 ivermectin TABS Nivel 3 linezolid Nivel 5 methenamine hippurate Nivel 3 metronidazole TABS Nivel 2 metronidazole in nacl Nivel 2 nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 100mg Nivel 4 PA; PA se aplica a partir de los 65 años después de un suministro de 90 días en un año calendario nitrofurantoin monohyd macro Nivel 4 PA; PA se aplica a partir de los 65 años después de un suministro de 90 días en un año calendario SIVEXTRO Nivel 5 sulfamethoxazole-trimethop ds Nivel 1 sulfamethoxazole-trimethoprim SUSP Nivel 4 sulfamethoxazole-trimethoprim TABS Nivel 1 sulfamethoxazole-trimethoprim inj Nivel 4 trimethoprim TABS Nivel 2 vancomycin hcl CAPS Nivel 5 ANTIFÚNGICOS fluconazole SUSR Nivel 3 fluconazole TABS Nivel 2 fluconazole inj nacl 200 Nivel 3 fluconazole inj nacl 400 Nivel 3 griseofulvin microsize SUSP Nivel 3 griseofulvin microsize TABS Nivel 4 griseofulvin ultramicrosize Nivel 4 itraconazole CAPS Nivel 4 PA ketoconazole TABS Nivel 3 PA NOXAFIL SUSP Nivel 5 QL (630 ml / 30 días) 9

11 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites NOXAFIL TBEC Nivel 5 QL (93 comp. / 30 días) nystatin TABS Nivel 3 terbinafine hcl TABS Nivel 2 QL (90 comp. / 365 días) ANTIPALÚDICOS atovaquone-proguanil hcl Nivel 4 chloroquine phosphate TABS Nivel 3 mefloquine hcl Nivel 3 PRIMAQUINE PHOSPHATE Nivel 3 quinine sulfate CAPS Nivel 4 PA ANTIRRETROVÍRICOS abacavir sulfate Nivel 3 EMTRIVA Nivel 3 ISENTRESS CHEW 25mg Nivel 3 ISENTRESS CHEW 100mg Nivel 5 ISENTRESS PACK Nivel 5 ISENTRESS TABS Nivel 5 lamivudine Nivel 3 nevirapine tab 200mg Nivel 3 nevirapine tb24 Nivel 4 NORVIR Nivel 3 PREZISTA SUSP Nivel 5 QL (400 ml / 30 días) PREZISTA TABS 75mg Nivel 3 QL (480 comp. / 30 días) PREZISTA TABS 150mg Nivel 5 QL (240 comp. / 30 días) PREZISTA TABS 600mg Nivel 5 QL (60 comp. / 30 días) PREZISTA TABS 800mg Nivel 5 QL (30 comp. / 30 días) REYATAZ Nivel 5 stavudine Nivel 3 SUSTIVA CAPS 50mg Nivel 4 SUSTIVA CAPS 200mg Nivel 5 SUSTIVA TABS Nivel 5 TIVICAY 10mg Nivel 3 TIVICAY 25mg, 50mg Nivel 5 TYBOST Nivel 3 VIREAD Nivel 5 ZIAGEN SOLN Nivel 3 zidovudine cap 100mg Nivel 4 zidovudine syp 50mg/5ml Nivel 4 zidovudine tab 300mg Nivel 3 COMBINACIONES DE ANTIRRETROVÍRICOS abacavir sulfate-lamivudine Nivel 5 ATRIPLA Nivel 5 EVOTAZ Nivel 5 lamivudine-zidovudine Nivel 4 TRUVADA TAB Nivel 5 QL (60 comp. / 30 días) 10

12 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites TRUVADA TAB Nivel 5 QL (30 comp. / 30 días) TRUVADA TAB Nivel 5 QL (30 comp. / 30 días) TRUVADA TAB Nivel 5 QL (30 comp. / 30 días) ANTITUBERCULOSOS ethambutol hcl TABS Nivel 3 isoniazid TABS Nivel 1 isoniazid inj 100 mg/ml Nivel 3 isoniazid syp 50mg/5ml Nivel 4 rifampin CAPS Nivel 3 SIRTURO Nivel 5 LA, PA ANTIVÍRICOS acyclovir CAPS; TABS Nivel 2 acyclovir SUSP Nivel 4 DAKLINZA Nivel 5 NM, PA entecavir Nivel 5 famciclovir TABS Nivel 3 ganciclovir inj 500mg Nivel 3 B/D lamivudine (hbv) Nivel 4 oseltamivir phosphate CAPS 30mg Nivel 3 QL (168 cáps. / año) oseltamivir phosphate CAPS 45mg, 75mg Nivel 3 QL (84 cáps. / año) PEGASYS Nivel 5 NM, PA PEGASYS PROCLICK Nivel 5 NM, PA REBETOL SOLN Nivel 5 NM RELENZA DISKHALER Nivel 3 QL (6 inhaladores / año) ribasphere CAPS Nivel 3 NM ribasphere TABS 200mg Nivel 4 NM ribasphere TABS 400mg, 600mg Nivel 5 NM ribavirin cap 200mg Nivel 3 NM ribavirin tab 200mg Nivel 4 NM rimantadine hydrochloride Nivel 3 SOVALDI Nivel 5 NM, PA TAMIFLU SUSR Nivel 3 QL (1080 ml / año) valacyclovir hcl TABS Nivel 3 CEFALOSPORINAS cefaclor CAPS Nivel 3 cefaclor SUSR Nivel 4 CEFACLOR ER TAB 500MG Nivel 4 cefadroxil CAPS Nivel 2 cefadroxil SUSR; TABS Nivel 3 cefazolin inj Nivel 3 cefdinir CAPS Nivel 3 cefdinir SUSR Nivel 4 cefixime Nivel 4 cefprozil Nivel 3 11

13 Nombre del Nivel del ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 2gm, Nivel 3 10gm, 250mg, 500mg cefuroxime axetil Nivel 3 cephalexin CAPS 250mg, 500mg Nivel 1 cephalexin SUSR Nivel 3 SUPRAX CAPS Nivel 3 SUPRAX CHEW Nivel 4 SUPRAX SUSR 500mg/5ml Nivel 3 ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS azithromycin PACK; SOLR; SUSR Nivel 3 azithromycin TABS Nivel 1 clarithromycin TABS Nivel 3 clarithromycin er Nivel 3 clarithromycin for susp Nivel 4 DIFICID Nivel 5 ery-tab Nivel 4 erythromycin base Nivel 4 FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin SUSR Nivel 4 ciprofloxacin hcl tab 100mg Nivel 4 ciprofloxacin hcl tab 250mg, 500mg, Nivel 1 750mg ciprofloxacin in d5w Nivel 3 ciprofloxacin inj Nivel 3 levofloxacin TABS Nivel 1 levofloxacin in d5w Nivel 3 levofloxacin inj 25mg/ml Nivel 4 levofloxacin oral soln 25 mg/ml Nivel 4 PENICILINAS amoxicillin CAPS; SUSR; TABS Nivel 1 amoxicillin CHEW Nivel 2 amoxicillin & pot clavulanate CHEW; TB12 Nivel 4 amoxicillin & pot clavulanate SUSR Nivel 3 amoxicillin & pot clavulanate TABS Nivel 2 ampicillin cap Nivel 1 ampicillin sus Nivel 3 dicloxacillin sodium Nivel 3 penicillin v potassium SOLR Nivel 2 penicillin v potassium TABS Nivel 1 TETRACICLINAS doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg, Nivel 2 100mg doxycycline (monohydrate) TABS Nivel 3 doxycycline hyclate CAPS Nivel 3 Requisitos/Límites 12

14 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites doxycycline hyclate 20 mg Nivel 3 doxycycline hyclate 100 mg Nivel 3 minocycline hcl CAPS Nivel 3 morgidox cap 1x50mg Nivel 3 ANTINEOPLÁSICOS MEDICAMENTOS ALQUILANTES CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS Nivel 4 B/D dacarbazine Nivel 3 B/D LEUKERAN Nivel 4 ANTRACICLINAS doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml Nivel 5 B/D doxorubicin hcl soln 2mg/ml Nivel 4 B/D epirubicin hcl Nivel 4 B/D ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate Nivel 3 B/D mitomycin SOLR Nivel 5 B/D ANTIMETABOLITOS adrucil Nivel 3 B/D cytarabine 20mg/ml Nivel 3 B/D fluorouracil SOLN Nivel 3 B/D mercaptopurine TABS Nivel 4 methotrexate sodium inj Nivel 2 B/D ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES DOCETAXEL CONC 80mg/4ml Nivel 5 B/D DOCETAXEL SOLN Nivel 5 B/D paclitaxel Nivel 4 B/D ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA vinblastine sulfate Nivel 2 B/D vincasar pfs Nivel 2 B/D vincristine sulfate Nivel 2 B/D vinorelbine tartrate Nivel 3 B/D MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA AVASTIN Nivel 5 NM, LA, PA BELEODAQ Nivel 5 NM, PA ERIVEDGE Nivel 5 NM, LA, PA FARYDAK Nivel 5 NM, LA, PA HERCEPTIN Nivel 5 NM, PA IBRANCE Nivel 5 NM, LA, PA KEYTRUDA Nivel 5 NM, PA KISQALI Nivel 5 NM, PA KISQALI FEMARA 200 DOSE Nivel 5 NM, PA KISQALI FEMARA 400 DOSE Nivel 5 NM, PA KISQALI FEMARA 600 DOSE Nivel 5 NM, PA 13

15 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites LYNPARZA Nivel 5 NM, LA, PA NINLARO Nivel 5 NM, PA ODOMZO Nivel 5 NM, LA, PA RITUXAN Nivel 5 NM, LA, PA RUBRACA Nivel 5 NM, LA, PA TECENTRIQ Nivel 5 NM, LA, PA VELCADE Nivel 5 NM, PA VENCLEXTA 10mg, 50mg Nivel 4 NM, LA, PA VENCLEXTA 100mg Nivel 5 NM, LA, PA VENCLEXTA STARTING PACK Nivel 5 NM, LA, PA YERVOY Nivel 5 NM, PA ZEJULA Nivel 5 NM, LA, PA ZOLINZA Nivel 5 NM, PA ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole TABS Nivel 2 bicalutamide Nivel 3 exemestane Nivel 4 letrozole TABS Nivel 2 leuprolide inj 1mg/0.2 Nivel 3 NM, PA LUPRON DEPOT (1-MONTH) 3.75mg Nivel 5 NM, PA LUPRON DEPOT INJ 11.25MG (3-MONTH) Nivel 5 NM, PA LYSODREN Nivel 3 megestrol ac sus 40mg/ml Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años megestrol ac tab 20mg Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años megestrol ac tab 40mg Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años megestrol sus 625mg/5ml Nivel 4 PA tamoxifen citrate TABS Nivel 1 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG Nivel 5 NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG Nivel 5 NM, PA XTANDI Nivel 5 NM, LA, PA ZYTIGA Nivel 5 NM, LA, PA INMUNOMODULADORES POMALYST Nivel 5 NM, LA, PA REVLIMID Nivel 5 QL (28 cáps. / 28 días), NM, LA, PA THALOMID 50mg, 100mg Nivel 5 QL (30 cáps. / 30 días), NM, PA THALOMID 150mg, 200mg Nivel 5 QL (60 cáps. / 30 días), NM, PA INHIBIDORES DE LA CINASA AFINITOR Nivel 5 QL (30 comp. / 30 días), NM, PA 14

16 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites AFINITOR DISPERZ 2mg Nivel 5 QL (150 comp. / 30 días), NM, PA AFINITOR DISPERZ 3mg Nivel 5 QL (90 comp. / 30 días), NM, PA AFINITOR DISPERZ 5mg Nivel 5 QL (60 comp. / 30 días), NM, PA ALECENSA Nivel 5 NM, LA, PA ALUNBRIG Nivel 5 NM, LA, PA BOSULIF Nivel 5 NM, PA CABOMETYX Nivel 5 QL (30 comp. / 30 días), NM, LA, PA CAPRELSA Nivel 5 NM, LA, PA COMETRIQ Nivel 5 NM, LA, PA COTELLIC Nivel 5 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 20MG Nivel 5 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG Nivel 5 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG Nivel 5 NM, LA, PA ICLUSIG Nivel 5 NM, LA, PA imatinib mesylate 100mg Nivel 5 QL (90 comp. / 30 días), NM, PA imatinib mesylate 400mg Nivel 5 QL (60 comp. / 30 días), NM, PA IMBRUVICA CAP 140MG Nivel 5 NM, LA, PA INLYTA 1mg Nivel 5 QL (180 comp. / 30 días), NM, LA, PA INLYTA 5mg Nivel 5 QL (120 comp. / 30 días), NM, LA, PA IRESSA Nivel 5 NM, LA, PA JAKAFI Nivel 5 QL (60 comp. / 30 días), NM, LA, PA LENVIMA 8 MG DAILY DOSE Nivel 5 NM, LA, PA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE Nivel 5 NM, LA, PA LENVIMA 14 MG DAILY DOSE Nivel 5 NM, LA, PA LENVIMA 18 MG DAILY DOSE Nivel 5 NM, LA, PA LENVIMA 20 MG DAILY DOSE Nivel 5 NM, LA, PA LENVIMA 24 MG DAILY DOSE Nivel 5 NM, LA, PA MEKINIST Nivel 5 NM, LA, PA NEXAVAR Nivel 5 NM, LA, PA RYDAPT Nivel 5 NM, PA SPRYCEL Nivel 5 NM, PA STIVARGA Nivel 5 NM, LA, PA SUTENT Nivel 5 NM, PA TAFINLAR Nivel 5 NM, LA, PA TAGRISSO Nivel 5 NM, LA, PA TARCEVA 25mg Nivel 5 QL (90 comp. / 30 días), NM, LA, PA 15

17 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites TARCEVA 100mg, 150mg Nivel 5 QL (30 comp. / 30 días), NM, LA, PA TASIGNA Nivel 5 NM, PA TYKERB Nivel 5 NM, LA, PA VOTRIENT Nivel 5 NM, LA, PA XALKORI Nivel 5 NM, LA, PA ZELBORAF Nivel 5 NM, LA, PA ZYDELIG Nivel 5 NM, LA, PA ZYKADIA Nivel 5 NM, LA, PA VARIOS bexarotene Nivel 5 NM, PA DROXIA Nivel 3 hydroxyurea CAPS Nivel 3 LONSURF Nivel 5 NM, PA mitoxantrone hcl Nivel 3 B/D, NM SYLATRON KIT 200MCG Nivel 5 NM, PA SYLATRON KIT 300MCG Nivel 5 NM, PA SYLATRON KIT 600MCG Nivel 5 NM, PA SYNRIBO Nivel 5 NM, PA MEDICAMENTOS BASADOS EN PLATINO carboplatin Nivel 3 B/D cisplatin Nivel 3 B/D MEDICAMENTOS PROTECTORES leucovorin calcium SOLR Nivel 4 B/D leucovorin calcium TABS Nivel 3 mesna Nivel 4 B/D INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA etoposide SOLN Nivel 3 B/D irinotecan hcl Nivel 4 B/D toposar Nivel 3 B/D CARDIOVASCULARES COMBINACIONES DE INHIBIDOR DE LA ECA amlodipine besylate-benazepril hcl cap Nivel mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap Nivel mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap Nivel mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap Nivel mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap Nivel mg amlodipine besylate-benazepril hcl cap Nivel mg benazepril & hydrochlorothiazide Nivel 1 16

18 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites captopril & hydrochlorothiazide Nivel 1 enalapril maleate & hydrochlorothiazide Nivel 1 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide Nivel 1 lisinopril & hydrochlorothiazide Nivel 1 moexipril-hydrochlorothiazide Nivel 1 quinapril-hydrochlorothiazide Nivel 1 INHIBIDORES DE LA ECA benazepril hcl TABS Nivel 1 captopril TABS Nivel 1 enalapril maleate TABS Nivel 1 fosinopril sodium Nivel 1 lisinopril TABS Nivel 1 moexipril hcl Nivel 1 perindopril erbumine Nivel 1 quinapril hcl Nivel 1 ramipril Nivel 1 trandolapril Nivel 1 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA eplerenone Nivel 4 spironolactone TABS Nivel 1 BLOQUEADORES ALFA doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg Nivel 3 QL (30 comp. / 30 días) doxazosin mesylate 8mg Nivel 3 prazosin hcl Nivel 3 terazosin hcl Nivel 1 COMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II amlodipine besylate-olmesartan Nivel 1 medoxomil amlodipine besylate-valsartan tab Nivel 1 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide Nivel 1 tab ENTRESTO Nivel 3 irbesartan-hydrochlorothiazide Nivel 1 losartan-hydrochlorothiazide Nivel 1 olmesartan Nivel 1 medoxomil-amlodipine-hydrochlorothiazid e olmesartan Nivel 1 medoxomil-hydrochlorothiazide valsartan-hydrochlorothiazide Nivel 1 ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II irbesartan Nivel 1 losartan potassium Nivel 1 17

19 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites olmesartan medoxomil TABS Nivel 1 valsartan Nivel 1 ANTIARRÍTMICOS amiodarone hcl 100mg, 400mg Nivel 4 amiodarone hcl 200mg Nivel 1 disopyramide phosphate Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años dofetilide Nivel 4 NM flecainide acetate Nivel 3 MULTAQ Nivel 4 NORPACE CR Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años pacerone 100mg, 400mg Nivel 4 pacerone 200mg Nivel 1 propafenone hcl Nivel 3 propafenone hcl 12hr Nivel 4 sotalol hcl Nivel 2 sotalol hcl (afib/afl) Nivel 3 ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA atorvastatin calcium TABS Nivel 1 lovastatin Nivel 1 pravastatin sodium Nivel 1 rosuvastatin calcium Nivel 1 QL (30 comp. / 30 días) simvastatin TABS 5mg, 10mg, 20mg, Nivel 1 40mg simvastatin TABS 80mg Nivel 1 QL (30 comp. / 30 días) ANTILIPÉMICOS, VARIOS colestipol hcl 1gm tab Nivel 3 ezetimibe Nivel 4 fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 145mg, Nivel 3 160mg fenofibrate micronized 67mg, 134mg, Nivel 3 200mg gemfibrozil TABS Nivel 2 JUXTAPID Nivel 5 NM, LA, PA KYNAMRO Nivel 5 NM, PA niacin er (antihyperlipidemic) 500mg Nivel 4 QL (90 comp. / 30 días) niacin er (antihyperlipidemic) 750mg, Nivel mg niacor Nivel 3 omega-3-acid ethyl esters Nivel 4 PRALUENT Nivel 5 NM, PA VASCEPA Nivel 4 WELCHOL Nivel 3 COMBINACIONES DE BLOQUEADORES BETA/DIURÉTICOS 18

20 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites atenolol & chlorthalidone Nivel 3 bisoprolol & hydrochlorothiazide Nivel 1 metoprolol & hydrochlorothiazide Nivel 3 propranolol & hydrochlorothiazide Nivel 3 BLOQUEADORES BETA acebutolol hcl CAPS Nivel 2 atenolol TABS Nivel 1 BYSTOLIC 2.5mg, 5mg, 10mg Nivel 4 QL (30 comp. / 30 días) BYSTOLIC 20mg Nivel 4 QL (60 comp. / 30 días) carvedilol Nivel 1 labetalol hcl TABS Nivel 3 metoprolol succinate Nivel 3 metoprolol tartrate SOCT Nivel 3 metoprolol tartrate SOLN Nivel 3 metoprolol tartrate TABS 25mg, 50mg, Nivel 1 100mg pindolol Nivel 3 propranolol cap er Nivel 3 propranolol hcl SOLN; TABS Nivel 3 propranolol oral sol Nivel 3 timolol maleate TABS Nivel 3 BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO afeditab cr Nivel 3 amlodipine besylate TABS Nivel 1 cartia xt Nivel 3 dilt-xr cap Nivel 3 diltiazem cap 240mg cd Nivel 3 diltiazem cap er/12hr Nivel 4 diltiazem hcl TABS Nivel 2 diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr Nivel 3 diltiazem hcl extended release beads cap sr Nivel 3 diltiazem inj Nivel 2 felodipine Nivel 3 nifedipine TB24 Nivel 3 nifedipine er Nivel 3 taztia xt Nivel 3 verapamil cap er Nivel 4 verapamil hcl SOLN Nivel 4 verapamil hcl TABS Nivel 1 verapamil hcl TBCR Nivel 2 verapamil tab er Nivel 2 GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS digitek.25mg Nivel 3 PA; PA a partir de los 65 años 19

21 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites digitek.125mg Nivel 3 QL (30 comp. / 30 días) digoxin TABS 125mcg Nivel 3 QL (30 comp. / 30 días) digoxin TABS 250mcg Nivel 3 PA; PA a partir de los 65 años digoxin inj Nivel 3 digoxin sol 50mcg/ml Nivel 3 PA; PA a partir de los 65 años DIURÉTICOS acetazolamide CP12 Nivel 4 acetazolamide TABS Nivel 3 amiloride hcl TABS Nivel 3 bumetanide inj 0.25/ml Nivel 3 bumetanide tab Nivel 3 chlorothiazide tabs Nivel 3 chlorthalidone Nivel 3 furosemide SOLN Nivel 2 furosemide TABS Nivel 1 furosemide inj Nivel 2 hydrochlorothiazide CAPS; TABS Nivel 1 methyclothiazide Nivel 3 metolazone Nivel 3 spironolactone & hydrochlorothiazide Nivel 3 torsemide tabs Nivel 2 triamterene & hydrochlorothiazide TABS Nivel 1 triamterene & hydrochlorothiazide cap Nivel mg VARIOS clonidine hcl PTWK Nivel 4 clonidine hcl TABS Nivel 1 CORLANOR Nivel 4 hydralazine hcl SOLN Nivel 4 hydralazine hcl TABS Nivel 2 midodrine hcl Nivel 3 NORTHERA Nivel 5 NM, LA, PA RANEXA Nivel 3 NITRATOS isosorb mononitrate tab Nivel 2 isosorbide dinitrate Nivel 3 isosorbide dinitrate er Nivel 4 isosorbide mononitrate er Nivel 2 minitran Nivel 3 NITRO-BID Nivel 3 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR Nivel 4 nitroglycerin SUBL Nivel 3 nitroglycerin td patch Nivel 3 20

22 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR ADCIRCA Nivel 5 QL (60 comp. / 30 días), NM, PA ADEMPAS Nivel 5 QL (90 comp. / 30 días), NM, LA, PA LETAIRIS Nivel 5 QL (30 comp. / 30 días), NM, LA, PA OPSUMIT Nivel 5 QL (30 comp. / 30 días), NM, LA, PA REMODULIN Nivel 5 NM, LA, PA sildenafil citrate (pulmonary hypertension) Nivel 3 QL (90 comp. / 30 días), TABS NM, PA TRACLEER TABS 62.5mg Nivel 5 QL (120 comp. / 30 días), NM, LA, PA TRACLEER TABS 125mg Nivel 5 QL (60 comp. / 30 días), NM, LA, PA VENTAVIS Nivel 5 NM, PA SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANSIOLÍTICOS alprazolam tab 0.5mg Nivel 1 QL (240 comp. / 30 días) alprazolam tab 0.25mg Nivel 1 QL (480 comp. / 30 días) alprazolam tab 1mg Nivel 1 QL (120 comp. / 30 días) alprazolam tab 2 mg Nivel 1 QL (150 comp. / 30 días) fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg Nivel 2 QL (45 comp. / 30 días) fluvoxamine maleate TABS 100mg Nivel 2 lorazepam TABS Nivel 1 QL (150 comp. / 30 días) lorazepam intensol Nivel 3 QL (150 ml / 30 días) ANTICONVULSIVOS APTIOM 200mg Nivel 5 QL (180 comp. / 30 días) APTIOM 400mg Nivel 5 QL (90 comp. / 30 días) APTIOM 600mg, 800mg Nivel 5 QL (60 comp. / 30 días) BANZEL SUS 40MG/ML Nivel 5 PA BANZEL TAB 200MG Nivel 5 PA BANZEL TAB 400MG Nivel 5 PA BRIVIACT SOLN 10mg/ml Nivel 5 PA BRIVIACT SOLN 50mg/5ml Nivel 4 PA BRIVIACT TABS Nivel 5 PA carbamazepine CHEW; TABS Nivel 3 carbamazepine CP12; SUSP; TB12 Nivel 4 clonazepam TABS 1mg Nivel 1 QL (120 comp. / 30 días) clonazepam TABS 2mg Nivel 1 QL (300 comp. / 30 días) clonazepam TABS.5mg Nivel 1 QL (240 comp. / 30 días) clonazepam TBDP 1mg Nivel 3 QL (120 comp. / 30 días) clonazepam TBDP 2mg Nivel 3 QL (300 comp. / 30 días) clonazepam TBDP.5mg Nivel 3 QL (240 comp. / 30 días) 21

23 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites clonazepam TBDP.25mg Nivel 3 QL (480 comp. / 30 días) clonazepam TBDP.125mg Nivel 3 QL (960 comp. / 30 días) clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg Nivel 3 QL (120 comp. / 30 días), PA; PA a partir de los 65 años clorazepate dipotassium 15mg Nivel 3 QL (180 comp. / 30 días), PA; PA a partir de los 65 años diazepam SOLN Nivel 3 QL (1200 ml / 30 días), PA; PA a partir de los 65 años diazepam TABS Nivel 1 QL (120 comp. / 30 días), PA; PA a partir de los 65 años diazepam intensol Nivel 3 QL (240 ml / 30 días), PA; PA a partir de los 65 años DILANTIN Nivel 3 divalproex sodium CSDR; TB24 Nivel 4 divalproex sodium TBEC Nivel 3 epitol Nivel 3 FYCOMPA SUSP Nivel 5 QL (720 ml / 30 días), PA FYCOMPA TABS 2mg Nivel 4 QL (180 comp. / 30 días), PA FYCOMPA TABS 4mg Nivel 5 QL (90 comp. / 30 días), PA FYCOMPA TABS 6mg Nivel 5 QL (60 comp. / 30 días), PA FYCOMPA TABS 8mg, 10mg, 12mg Nivel 5 QL (30 comp. / 30 días), PA gabapentin CAPS 100mg Nivel 2 QL (1080 cáps. / 30 días) gabapentin CAPS 300mg Nivel 2 QL (360 cáps. / 30 días) gabapentin CAPS 400mg Nivel 2 QL (270 cáps. / 30 días) gabapentin SOLN Nivel 3 QL (2160 ml / 30 días) gabapentin TABS 600mg Nivel 3 QL (180 comp. / 30 días) gabapentin TABS 800mg Nivel 3 QL (120 comp. / 30 días) lamotrigine CHEW Nivel 3 lamotrigine TABS Nivel 2 lamotrigine TB24 Nivel 4 levetiracetam TABS; TB24 Nivel 3 levetiracetam oral soln 100 mg/ml Nivel 3 LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, Nivel 3 QL (120 cáps. / 30 días) 100mg, 150mg LYRICA CAPS 200mg Nivel 3 QL (90 cáps. / 30 días) LYRICA CAPS 225mg, 300mg Nivel 3 QL (60 cáps. / 30 días) 22

24 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites LYRICA SOLN Nivel 3 QL (946 ml / 30 días) ONFI Nivel 5 PA oxcarbazepine SUSP Nivel 4 oxcarbazepine TABS Nivel 3 phenobarbital ELIX; TABS Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años PHENYTEK Nivel 3 phenytoin CHEW; SUSP Nivel 3 phenytoin sodium SOLN Nivel 3 phenytoin sodium extended Nivel 3 primidone TABS Nivel 2 roweepra Nivel 3 SABRIL PACK Nivel 5 QL (180 paquetes / 30 días), NM, LA, PA SABRIL TABS Nivel 5 QL (180 comp. / 30 días), NM, LA, PA topiramate CPSP Nivel 4 topiramate TABS Nivel 2 valproate sodium oral soln Nivel 3 valproic acid Nivel 3 VIMPAT SOLN 10mg/ml Nivel 5 QL (1200 ml / 30 días) VIMPAT SOLN 200mg/20ml Nivel 5 VIMPAT TABS 50mg Nivel 4 QL (180 comp. / 30 días) VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg Nivel 5 QL (60 comp. / 30 días) zonisamide CAPS Nivel 3 ANTIDEMENCIALES donepezil hydrochloride TABS 5mg Nivel 2 QL (60 comp. / 30 días) donepezil hydrochloride TABS 10mg Nivel 2 donepezil hydrochloride TABS 23mg Nivel 4 donepezil hydrochloride TBDP 5mg Nivel 2 QL (60 comp. / 30 días) donepezil hydrochloride TBDP 10mg Nivel 2 galantamine hydrobromide SOLN Nivel 4 galantamine hydrobromide TABS 4mg Nivel 4 QL (180 comp. / 30 días) galantamine hydrobromide TABS 8mg Nivel 4 QL (90 comp. / 30 días) galantamine hydrobromide TABS 12mg Nivel 4 galantamine hydrobromide er 8mg, 16mg Nivel 4 QL (30 cáps. / 30 días) galantamine hydrobromide er 24mg Nivel 4 memantine hcl SOLN Nivel 4 PA; PA si tiene menos de 30 años memantine hcl TABS Nivel 3 PA; PA si tiene menos de 30 años NAMENDA XR Nivel 4 PA; PA si tiene menos de 30 años NAMENDA XR TITRATION PACK Nivel 4 PA; PA si tiene menos de 30 años 23

25 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites NAMZARIC Nivel 4 rivastigmine tartrate Nivel 4 rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr Nivel 4 QL (30 parches / 30 días) rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr Nivel 4 QL (30 parches / 30 días) rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr Nivel 4 QL (30 parches / 30 días) ANTIDEPRESIVOS amitriptyline hcl TABS Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años amoxapine Nivel 3 bupropion hcl TABS Nivel 3 bupropion hcl TB12 Nivel 2 bupropion hcl TB24 150mg Nivel 3 QL (90 comp. / 30 días) bupropion hcl TB24 300mg Nivel 3 QL (30 comp. / 30 días) citalopram hydrobromide SOLN Nivel 3 citalopram hydrobromide TABS 10mg, Nivel 1 QL (45 comp. / 30 días) 20mg citalopram hydrobromide TABS 40mg Nivel 1 QL (30 comp. / 30 días) clomipramine hcl CAPS Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años desvenlafaxine succinate Nivel 4 QL (30 comp. / 30 días) doxepin hcl CAPS; CONC Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años duloxetine hcl CPEP 20mg Nivel 3 QL (180 cáps. / 30 días) duloxetine hcl CPEP 30mg Nivel 3 QL (120 cáps. / 30 días) duloxetine hcl CPEP 60mg Nivel 3 QL (60 cáps. / 30 días) EMSAM Nivel 5 QL (30 parches / 30 días), PA escitalopram oxalate SOLN Nivel 4 QL (600 ml / 30 días) escitalopram oxalate TABS 5mg, 10mg Nivel 2 QL (45 comp. / 30 días) escitalopram oxalate TABS 20mg Nivel 2 QL (60 comp. / 30 días) FETZIMA 20mg Nivel 4 QL (180 cáps. / 30 días) FETZIMA 40mg Nivel 4 QL (90 cáps. / 30 días) FETZIMA 80mg, 120mg Nivel 4 QL (30 cáps. / 30 días) FETZIMA TITRATION PACK Nivel 4 fluoxetine cap 10mg Nivel 1 QL (30 cáps. / 30 días) fluoxetine cap 20mg Nivel 1 QL (120 cáps. / 30 días) fluoxetine cap 40mg Nivel 1 fluoxetine hcl SOLN Nivel 2 imipramine hcl TABS Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años MARPLAN TAB 10MG Nivel 4 QL (180 comp. / 30 días) mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg Nivel 2 QL (45 comp. / 30 días) mirtazapine TABS 30mg, 45mg Nivel 2 mirtazapine TBDP 15mg Nivel 3 QL (30 comp. / 30 días) mirtazapine TBDP 30mg, 45mg Nivel 3 24

26 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites nortriptyline hcl CAPS Nivel 1 paroxetine hcl tabs 10mg, 20mg, 40mg Nivel 1 QL (45 comp. / 30 días) paroxetine hcl tabs 30mg Nivel 1 QL (60 comp. / 30 días) PAXIL SUSP Nivel 4 QL (900 ml / 30 días) phenelzine sulfate TABS Nivel 3 sertraline hcl CONC Nivel 3 sertraline hcl TABS 25mg, 50mg Nivel 1 QL (45 comp. / 30 días) sertraline hcl TABS 100mg Nivel 1 trazodone hcl TABS 50mg, 100mg, Nivel 1 150mg trimipramine maleate CAPS 25mg Nivel 4 QL (240 cáps./ 30 días), PA; PA a partir de los 65 años trimipramine maleate CAPS 50mg Nivel 4 QL (120 cáps./ 30 días), PA; PA a partir de los 65 años trimipramine maleate CAPS 100mg Nivel 4 QL (60 cáps./ 30 días), PA; PA a partir de los 65 años TRINTELLIX 5mg Nivel 4 QL (120 comp. / 30 días) TRINTELLIX 10mg Nivel 4 QL (60 comp. / 30 días) TRINTELLIX 20mg Nivel 4 QL (30 comp. / 30 días) venlafaxine hcl CP mg, 75mg Nivel 2 QL (30 cáps. / 30 días) venlafaxine hcl CP24 150mg Nivel 2 QL (60 cáps. / 30 días) venlafaxine hcl TABS Nivel 3 VIIBRYD STARTER PACK Nivel 4 VIIBRYD TAB Nivel 4 QL (30 comp. / 30 días) ANTIPARKINSONIANOS amantadine hcl CAPS Nivel 3 QL (120 cáps. / 30 días) amantadine hcl SYRP Nivel 2 amantadine hcl TABS Nivel 4 APOKYN Nivel 5 NM, LA, PA benztropine mesylate SOLN Nivel 3 benztropine mesylate TABS Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años carbidopa-levodopa TABS Nivel 2 carbidopa-levodopa TBCR Nivel 3 carbidopa-levodopa TBDP Nivel 4 NEUPRO Nivel 4 pramipexole tab 0.5mg Nivel 2 pramipexole tab 0.25mg Nivel 2 pramipexole tab 0.75mg Nivel 2 pramipexole tab 0.125mg Nivel 2 pramipexole tab 1.5mg Nivel 2 pramipexole tab 1mg Nivel 2 25

27 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites ropinirole tab 0.5mg Nivel 2 ropinirole tab 0.25mg Nivel 2 ropinirole tab 1mg Nivel 2 ropinirole tab 2mg Nivel 2 ropinirole tab 3mg Nivel 2 ropinirole tab 4mg Nivel 2 ropinirole tab 5mg Nivel 2 selegiline hcl TABS Nivel 3 trihexyphenidyl hcl Nivel 3 PA; PA a partir de los 65 años ANTIPSICÓTICOS ABILIFY MAINTENA Nivel 5 QL (1 inyección / 28 días) aripiprazole odt Nivel 5 QL (60 comp. / 30 días) aripiprazole tab 2mg, 5mg, 10mg, 15mg Nivel 4 QL (30 comp. / 30 días) aripiprazole tab 20mg, 30mg Nivel 5 QL (30 comp. / 30 días) ARISTADA 441mg/1.6ml, 662mg/2.4ml, Nivel 5 QL (1 inyección / 28 días) 882mg/3.2ml ARISTADA 1064mg/3.9ml Nivel 5 QL (1 inyección / 56 días) clozapine odt 12.5mg, 25mg Nivel 4 PA clozapine odt 100mg Nivel 4 QL (270 comp. / 30 días), PA clozapine odt 150mg Nivel 4 QL (180 comp. / 30 días), PA clozapine odt 200mg Nivel 5 QL (135 comp. / 30 días), PA clozapine tab 25mg Nivel 3 clozapine tab 50mg Nivel 3 clozapine tab 100mg Nivel 4 QL (270 comp. / 30 días) clozapine tab 200mg Nivel 4 QL (135 comp. / 30 días) FANAPT Nivel 4 QL (60 comp. / 30 días) FANAPT TITRATION PACK Nivel 4 GEODON SOLR Nivel 4 QL (6 ml / 3 días) haloperidol TABS Nivel 3 haloperidol lactate inj 5 mg/ml Nivel 3 INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML Nivel 4 QL (1 inyección / 28 días) INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML Nivel 5 QL (1 inyección / 28 días) INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML Nivel 5 QL (1 inyección / 28 días) INVEGA SUST INJ 156MG/ML Nivel 5 QL (1 inyección / 28 días) INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML Nivel 5 QL (1 inyección / 28 días) INVEGA TRINZA Nivel 5 QL (1 inyección / 90 días) LATUDA 20mg Nivel 4 QL (240 comp. / 30 días) LATUDA 40mg, 120mg Nivel 4 QL (30 comp. / 30 días) LATUDA 60mg, 80mg Nivel 4 QL (60 comp. / 30 días) loxapine succinate Nivel 3 26

28 Nombre del Nivel del Requisitos/Límites NUPLAZID Nivel 5 QL (60 comp. / 30 días), NM, LA, PA olanzapine SOLR Nivel 4 QL (3 viales / 1 día) olanzapine TABS 2.5mg Nivel 3 QL (240 comp. / 30 días) olanzapine TABS 5mg Nivel 3 QL (120 comp. / 30 días) olanzapine TABS 7.5mg Nivel 3 QL (30 comp. / 30 días) olanzapine TABS 10mg, 15mg, 20mg Nivel 3 QL (60 comp. / 30 días) olanzapine TBDP 5mg Nivel 4 QL (30 comp. / 30 días) olanzapine TBDP 10mg, 15mg, 20mg Nivel 4 QL (60 comp. / 30 días) paliperidone 1.5mg, 3mg, 9mg Nivel 5 QL (30 comp. / 30 días) paliperidone 6mg Nivel 5 QL (60 comp. / 30 días) quetiapine fumarate TABS Nivel 2 QL (90 comp. / 30 días) quetiapine fumarate TB24 50mg Nivel 4 QL (120 comp. / 30 días) quetiapine fumarate TB24 150mg, 200mg Nivel 4 QL (30 comp. / 30 días) quetiapine fumarate TB24 300mg, 400mg Nivel 4 QL (60 comp. / 30 días) REXULTI 1mg Nivel 5 QL (90 comp. / 30 días) REXULTI 2mg Nivel 5 QL (60 comp. / 30 días) REXULTI 3mg, 4mg Nivel 5 QL (30 comp. / 30 días) REXULTI.5mg Nivel 5 QL (180 comp. / 30 días) REXULTI.25mg Nivel 5 QL (360 comp. / 30 días) RISPERDAL INJ 12.5MG Nivel 4 QL (2 inyecciones / 28 días) RISPERDAL INJ 25MG Nivel 4 QL (2 inyecciones / 28 días) RISPERDAL INJ 37.5MG Nivel 5 QL (2 inyecciones / 28 días) RISPERDAL INJ 50MG Nivel 5 QL (2 inyecciones / 28 días) risperidone SOLN Nivel 3 QL (240 ml / 30 días) risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg Nivel 2 QL (60 comp. / 30 días) risperidone TABS 4mg Nivel 2 QL (120 comp. / 30 días) risperidone TABS.25mg,.5mg Nivel 2 QL (90 comp. / 30 días) risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg Nivel 4 QL (60 comp. / 30 días) risperidone TBDP 4mg Nivel 4 QL (120 comp. / 30 días) risperidone TBDP.25mg,.5mg Nivel 4 QL (90 comp. / 30 días) SAPHRIS 2.5mg Nivel 4 QL (240 comp. / 30 días) SAPHRIS 5mg Nivel 4 QL (120 comp. / 30 días) SAPHRIS 10mg Nivel 4 QL (60 comp. / 30 días) thioridazine hcl TABS Nivel 4 PA; PA a partir de los 65 años trifluoperazine hcl Nivel 3 VERSACLOZ Nivel 5 QL (600 ml / 30 días), PA VRAYLAR 1.5mg Nivel 5 QL (120 cáps. / 30 días), PA 27