ACTUALIZACIÓ INFECCIÓVIH. Miquel Aranda Sànchez Servei Medicina Interna Hospital de Terrassa
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- Margarita Moya Lozano
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1 ACTUALIZACIÓ INFECCIÓVIH Miquel Aranda Sànchez Servei Medicina Interna Hospital de Terrassa
2 ACTUALIZACIÓN INFECCIÓN VIH Recuerdo histórico Actualización Manejo general Tratamiento antirretroviral Cuándo iniciarlo? Con qué fármacos? Caso clínico Conclusiones
3 ACTUALIZACIÓN INFECCIÓN VIH Recuerdo histórico Actualización Manejo general Tratamiento antirretroviral Cuándo iniciarlo? Con qué fármacos? Caso clínico Conclusiones
4 RECUERDO HISTÓRICO 1
5 RECUERDO HISTÓRICO 2
6 RECUERDO HISTÓRICO
7 RECUERDO HISTÓRICO
8 RECUERDO HISTÓRICO 5
9 RECUERDO HISTÓRICO 6
10 RECUERDO HISTÓRICO 7
11 RECUERDO HISTÓRICO 8 Porcentaje de pacientes con viremia no detectable en relación a porcentaje de adhesión. 100% 80% 60% 40% 20% 0% 95% 90-95% % % < 70 %
12 RECUERDO HISTÓRICO 9 Pautas más cómodas, efectivas y bien toleradas. Posibilidad de determinar la carga viral. Prevención de efectos adversos (HLA B 5701) Posibilidad de realizar estudios de resistencias.
13 Estudio de resistencias
14 RECUERDO HISTÓRICO 10 Aparición de nuevos fármacos y nuevas familias. Darunavir/ritonavir (IP) Raltegravir (Inh. Integrasa) Maraviroc (I. coreceptor CCR5). Estudio tropismo viral (CCR5 o CXCR4) Etravirina (ITI no nucleósido)
15
16 RECUERDO HISTÓRICO 11 Aparición de nuevos PROBLEMAS: Comorbilidades Hepatitis B y C Aumento del riesgo vascular Aumento de la incidencia de tumores Interacciones farmacológicas Envejecimiento de la población con infección VIH
17 ACTUALIZACIÓN INFECCIÓN VIH Recuerdo histórico Actualización Manejo general Tratamiento antirretroviral Cuándo iniciarlo? Con qué fármacos? Caso clínico Conclusiones
18 ACTUALIZACIÓN
19 ACTUALIZACIÓN
20 ACTUALIZACIÓN INFECCIÓN VIH Recuerdo histórico Actualización Manejo general Tratamiento antirretroviral Cuándo iniciarlo? Con qué fármacos? Caso clínico Conclusiones
21 MANEJO GENERAL
22 Infección VIH Enfermedad crónica. Mecanismo transmisión conocidos. Alteración progresiva de la inmunidad celular. Aparición de enfermedades oportunistas (fr. por reactivación). Coexistencia de patologías relacionadas.
23 Valoración inicial: 1ª visita Objetivos RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE ÓPTIMA EVALUAR LA SITUACIÓN CLÍNICA HISTORIA CLINICA EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
24 Valoración inicial: 1ª visita Objetivos (2) INFORMACIÓN SOBRE INF. VIH POSIBLES MODIFICACIONES ESTILO VIDA APOYO PSICOLOGICO
25 Valoración inicial: 1ª visita Evaluación situación clínica HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
26 HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES FAMILIARES PERSONALES Fisiológicos Tóxicos H. Farmacológicos A. Epidemiológicos
27 HISTORIA CLINICA (2) ANTECEDENTES (2) PATOLOGICOS INFECCION VIH Fecha aproximada contagio. Primoinfección sintomática o no. Enfermedades oportunistas. Tratamientos ARV o profilaxis.
28 HISTORIA CLINICA (3) ENFERMEDAD ACTUAL Si está asintomático, realizar anamnesis por aparatos EXPLORACIÓN FISICA Exploración por aparatos Expl. Cutánea y orofaríngea. Adenopatías. Exploración anal y genital
29 HISTORIA CLINICA (4) PLANTEAMIENTO PROBLEMAS. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. PLAN: TTO SI PRECISA EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
30 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ANALITICA COMPLETA: Hemograma completo y coagulación Función renal (con electrolitos) y hepática. Glicemia y perfil lipídico. Serologías: Hepatitis A (IgG), B y C. Lues y toxoplasma.
31 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (2) ANALITICA COMPLETA (2): Relacionada con el VIH Subpoblaciones linfocitarias. Carga viral VIH. Estudio de resistencias. HLA B 5701
32 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (3) Rx TORAX PA-lateral Mantoux
33 MANEJO GENERAL Inicio de tratamiento antirretroviral?? Inicio de profilaxis cotrimoxazol si CD4 < 200. Vacunaciones hepatitis B, C, A, neumococo, gripe, Si PPD + valorar quimioprofilaxis. Siguiente control dependiendo de resultados o clínica del paciente.
34 ACTUALIZACIÓN INFECCIÓN VIH Recuerdo histórico Actualización Manejo general Tratamiento antirretroviral Cuándo iniciarlo? Con qué fármacos? Caso clínico Conclusiones
35 TTO ANTIRETROVIRAL CUANDO? CON QUÉ FÁRMACOS?
36 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 0 Cuándo? Years from initiation HAART 7 Cumulative percentage with AIDS/death
37 Cuándo?
38 Cuándo?
39 Con qué fármacos? ITIAN Tenofovir Emtricitabina Abacavir Lamivudina Zidovudina ITINN Efavirenz Nevirapina Etravirina Enfuvirtide Maraviroc correceptores CCR5 o CXCR4 correceptores CCR5 o CXCR4 IP Atazanavir/rtv Darunavir/rtv Lopinavir/rtv Raltegravir
40 Con qué fármacos? 2 ITIAN Tenofovir Emtricitabina Abacavir Lamivudina Zidovudina TRUVADA KIVEXA IP Atazanavir/rtv Darunavir/rtv Lopinavir/rtv O ITINN Efavirenz Nevirapina Etravirina O Raltegravir
41 Con qué fármacos?
42 Con qué fármacos?
43 ACTUALIZACIÓN INFECCIÓN VIH Recuerdo histórico Actualización Manejo general Tratamiento antirretroviral Cuándo iniciarlo? Con qué fármacos? Caso clínico Conclusiones
44 ACTUALIZACIÓN INFECCIÓN VIH Recuerdo histórico Actualización Manejo general Tratamiento antirretroviral Cuándo iniciarlo? Con qué fármacos? Caso clínico Conclusiones
45 CONCLUSIONES La infección por el VIH ha cambiado de forma importante en los últimos años. La ADHERENCIA es uno de los factores más importantes para el éxito del tratamiento. El tratamiento se basa en la combinación de 3 fármacos y debe iniciarse de forma precoz (> 350 CD4).
46 CONCLUSIONES Es muy importante tener en cuenta la existencia de COMORBILIDADES que deberán tratarse adecuadamente. Es muy importante tener en cuenta la posibilidad de INTERACCIONES farmacológicas. Es fundamental la relación médico-paciente y la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.
47
48 CASO CLÍNICO Varón de 36 años que es enviado a la consulta por infección VIH.
49 CASO CLINICO A. familiares Padre diabético fallecido a los 45 años por IAM. Madre hipertensa.
50 Fisiologismo normal. H. tóxicos: CASO CLINICO A. personales (2) Fumador 40 cig/día; Bebedor de 60 grs. OH/día; H. farmacológico: No alergias conocidas. A. epidemiológicos: Conducta heterosexual de riesgo.
51 CASO CLINICO A. patológicos Apendicectomia en la infancia. Dos ingresos por neumonía en 2004 y 2005 respectivamente. Infección VIH diagnosticado en Desconoce CD4 o carga viral. Nunca tto ARV. Candidiasis oral?; Leucoplasia vellosa?; Herpes zóster? Infecciones oportunistas? Hepatitis?
52 Asintomático. CASO CLINICO Enfermedad actual
53 CASO CLINICO Exploración Física TA 150/95, fc 74 x. Afebril. P: 50 Kgs; T: 175 cm Estado general conservado. Ausc. Cardiorespiratoria normal y exploración neurológica normal. Hepatomegalia lisa de 2 cm.
54 CASO CLINICO Exploración Física (2) Adenopatias de diferente tamaño (no > 1 cm) en ambas regiones laterocervicales, axilares bilaterales e inguinales. Orofaringe: muguet.
55 CASO CLINICO Problemas Infeccion VIH. Candidiasis oral. Poliadenopatía generalizada persistente?. Antecedentes familiares + HTA? + tabaquismo.
56 CASO CLINICO Plan:
57 CASO CLINICO Plan: Mostrar accesibilidad y confianza. Información sobre infección VIH. Medidas higiénicas. Solicitar exploraciones complementarias.
58 CASO CLINICO Plan (2): Control Tª. Iniciar tto muguet. Inicio profilaxis?. Programar siguiente visita.
59 CASO CLINICO. 2ª visita Anamnesis: Desaparición del muguet
60 CASO CLINICO. 2ª visita Exploraciones complementarias Hemograma: 3300 leucos (con fórmula normal). Hb 10.8 grs%, Hto 32 %, vol normales plaquetas PT 70 %, PTT normal. VSG 45 mm.
61 CASO CLINICO. 2ª visita Exploraciones complementarias (2) Bioquímica: Gluc 120 mgs%, col 140 mgs%, TG AST 56, ALT 75, GGT 2.3, FA 1.5. Función renal y electrolitos normales. Serologias: Toxoplasma positiva. Lues negativa. Hepatitis C +. Hepatitis A Ig G neg. Hepatitis B: HBcAc -, HBsAg -.
62 CASO CLINICO. 2ª visita.exploraciones complementarias (3) Subpoblaciones linfocitarias: CD4: 10 % (160); CD4/CD Carga viral: copias/ml. Estudio de resistencias: No evidencia de resistencias HLA B 5701: Negativo
63 CASO CLINICO. 2ª visita.exploraciones complementarias (4) Subpoblaciones linfocitarias: CD4: 16 % (250); CD4/CD Carga viral: copias/ml. Estudio de resistencias: No evidencia de resistencias HLA B 5701: Negativo
64 CASO CLINICO. 2ª visita Exploraciones complementarias (5) Rx torax: sin evidencia de condensaciones. Mantoux: + 15x15 mm
65 NUESTRO PACIENTE... CD4 16 % (350) CARGA VIRAL: copias/ml. HEPATITIS CRONICA VIRUS C FACTORES DE RIESGO VASCULAR CANDIDIASIS ORAL...
66 CASO CLINICO. 2ª visita Problemas INFECCION VIH 160 CD4. CV COPIAS. HEPATITIS CRONICA VIRUS C.
67 CASO CLINICO. 2ª visita Plan: Plantear tto arv. Plantear vacunas. Neumococo Hepatitis A Gripe (cuando toque) Plantear sreening hepatitis c. Carga viral. Ecografía abdominal. Valoración fibrosis hepática?
68 CASO CLINICO. 2ª visita Plan (2): Reforzar medidas higiénicas. Mostrar accesibilidad. Programar exploraciones complementarias. Programar nueva visita.
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