Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínic - IDIBAPS. Universidad de Barcelona. Barcelona

Transcripción

1 Infección aguda por VIH, tratamiento antirretroviral inicial, paradas del tratamiento antirretroviral, terapias inmunomediadas y profilaxis postexposición accidental Título corto: Tratamiento antirretroviral inicial José M. Miró Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínic - IDIBAPS. Universidad de Barcelona. Barcelona jmmiro@ub.edu Infección aguda por VIH-1 En este ICAAC no se presentaron estudios de intervención terapéutica en pacientes con infección aguda o reciente por VIH-1 pero sí estudios encaminados a diagnosticar esta fase de la infección. Patel, et al. evaluaron el impacto que podría tener añadir la determinación de la carga viral (CV) del VIH en plasma a la determinación de anticuerpos frente a VIH (serología) para identificar a pacientes con infección aguda por VIH en 80 clínicas de Florida, Los Ángeles y Nueva York. Entre los años estudiaron a casi personas, de las que 930 (1,2%) tenían una serología para VIH positiva, y 43 (0,05%) una infección aguda (40 tenían una serología negativa y tres indeterminada). La determinación de la CV aumentó la detección de casos en un 4,6% (oscilando entre un 21-26,7% según la clínica). Treinta y seis de los pacientes seroconvirtieron y más de la mitad fueron remitidos a centros médicos. Diecinueve pacientes (53%) tuvieron manifestaciones clínicas de infección aguda y el 58% una CV mayor de copias/ml. Diecinueve pacientes aceptaron que se comunicara la infección a sus parejas, un total de 50 personas, incluyendo dos mujeres embarazadas. Los autores recomiendan añadir la determinación de la CV al estudio serológico de anticuerpos frente a VIH, ya que aumenta la posibilidad de identificar a pacientes con infección aguda, lo que evitará, dada la elevada CV que existe en esta fase de la infección, la transmisión de la infección a sus parejas sexuales. Abstract H-473 Patel P Impact of screening for acute HIV infection. Pg Infección crónica por VIH-1: tratamiento antirretroviral inicial

2 Desde hace varios años el tratamiento antirretroviral (TARV) inicial se basa en la administración de dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ANITI) (en general, Truvada o Kivexa ) con un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósidos (NNITI) (p. ej. efavirenz [EFV]) o un inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ritonavir (RTV) (p. ej. lopinavir [LPV]/r [Kaletra ]). En este congreso se han presentado varios ensayos clínicos muy interesantes que evaluaban alternativas a Kaletra como darunavir (DRV), fosamprenavir (FPV) o atazanavir (ATV) potenciados con RTV. En este sentido, el ensayo clínico ARTEMIS ha demostrado a la semana 96 la superioridad de DRV potenciado con RTV (DRV/r) QD con respecto a Kaletra en pacientes sin TARV previo (naive). Los pacientes incluidos en este ensayo clínico recibieron la coformulación de tenofovir (TDF) y emtricitabina (FTC) (Truvada ) como ANITI. Los resultados a 48 semanas de este ensayo clínico se han publicado este año (AIDS. 2008;22[12]: ), demostrando la no inferioridad de DRV/r con respecto a Kaletra. Este estudio condujo a la FDA a aprobar DRV/r a una dosis de 800/100 mg QD para el TARV inicial. Hallazgos adicionales de este estudio fueron la menor incidencia de diarrea e hipertrigliceridemia en los pacientes que recibieron DRV/r. El seguimiento a 96 semanas se ha presentado en este congreso. Seiscientos ochenta y nueve pacientes fueron incluidos en este ensayo clínico abierto, siendo aleatorizados a DRV/r o Kaletra, pudiéndose administrar este último en pautas BID o QD. En general, el 75% de los pacientes recibieron Kaletra en pauta BID. También debe resaltarse que, al inicio del ensayo clínico, la mayoría de pacientes asignados a la rama de Kaletra recibieron cápsulas, pero al final el 86% habían cambiado a comprimidos. Las características basales fueron similares en ambos grupos. El 30% fueron mujeres, y más de la mitad no eran de raza caucásica. La mediana de linfocitos CD4 fue de 220 cel/mm 3 y el 35% de pacientes tenían una CV del VIH-1 en plasma mayor de copias/ml. A la semana 96, el 17% de los pacientes de la rama DRV/r y el 23% de la rama de Kaletra suspendieron el tratamiento por diversas razones. Éstas incluían un 4 y 9% de efectos adversos en las ramas de DRV/r y Kaletra, respectivamente. A la semana 96, el porcentaje de pacientes que tuvieron una CV plasmática inferior a 50 copias/ml fueron del 79 y 71% en las ramas de DRV/r y Kaletra, respectivamente (Tabla 1). Aunque el estudio demostró la no inferioridad al detectar una diferencia del 8,4% (p < 0,001), los datos a la semana 96 reunían el criterio de superioridad, al haber una diferencia en la respuesta del 8,3% (p = 0,012). Esta ventaja de DRV/r fue independiente de los criterios utilizados para evaluar la respuesta en la población estudiada, incluyendo en el análisis cuando DRV/r se comparó sólo con los pacientes que tomaron Kaletra en una pauta BID. El fracaso virológico también fue menos frecuente en la rama de DRV/r (12 vs 7%; p = 0,0437). Ningún paciente desarrolló mutaciones a los IP. Cuando el análisis se realizó estratificando los pacientes por la CV plasmática basal (± copias/ml) o la cifra de linfocitos CD4 (± 200 cel/mm 3 ), la proporción de pacientes con una CV indetectable fue mayor en la rama de DRV/r en los grupos con CV elevada y bajos CD4. La respuesta de linfocitos CD4 fue similar en ambas ramas (DRV/r +171 y Kaletra +188 cel/mm 3 ). El patrón de efectos secundarios también fue similar a los observados a la semana 48, existiendo en la rama de DRV/r menos diarrea (4 vs 11%; p < 0,001), hipercolesterolemia (grado II-IV) (18 vs 28%; p =

3 0,0016) e hipertrigliceridemia (grados II-IV) (4 vs 13%; p < 0,0001). Por lo tanto, estos resultados justifican el uso de DRV/r con Truvada en pacientes naive, y por ello se ha incluido este IP en las recomendaciones de TARV inicial de la Sociedad Internacional de SIDA (JAMA. 2008;300:555-70). Mientras Kaletra tiene la ventaja de la coformulación, no necesitar nevera y un precio más bajo, DRV/r proporciona una mayor supresión virológica a la semana 96 y una menor tasa de efectos secundarios. Cuando en un futuro próximo tengamos en España los comprimidos de 400 mg de DRV y Abbott comercialice los comprimidos de 100 mg de RTV, esta combinación será una buena opción terapéutica inicial. Abstract H-1250c Mills A ARTEMIS: efficacy and safety of darunavir/ritonavir (DRV/r) 800/100 mg once-daily vs. lopinavir/ritonavir (LPV/r) in treatment-naive, HIV-1-infected patients at 96-weeks. Pg. 319 (Final Program Book). Tabla 1. Respuesta virológica en el ensayo clínico ARTEMIS mediante un análisis por intención de tratamiento (ITT) CV < 50 copias/ml, n (%) Todos los pacientes CV basal < copias/ml CV basal copias/ml DRV/r Kaletra DRV/r-Kaletra (IC 95%) 271/343 (79) 182/226 (81) CD4 basales < 200 cel/mm 3 111/141 (79) CD4 basales 200 cel/mm 3 160/202 (79) 245/346 (71) 170/226 (75) 8 (2; 15) 0,012 5 ( 2; 13) 0,174 89/117 (76) 75/120 (63) 14 (2; 25) 0,023 96/148 (65) 14 (4; 24) 0, /198 (75) 4 ( 4; 12) 0,345 Valor de p (superioridad) Con respecto a FPV potenciado con RTV (FPV/r, 1.400/100 mg QD), otro IP aprobado como una pauta para el TARV inicial, DeJesus, et al. presentaron los datos a la semana 96 del estudio COL100758, que es un ensayo clínico abierto que evalúa la eficacia y seguridad de dos pautas de FPV (1.400 mg/día) que utilizan dos dosis diferentes de RTV: 100 (FPV/r100) frente a 200 mg/día (FPV/r200), ambas combinadas con abacavir (ABC) y lamivudina (3TC). Los resultados a la semana 48 se presentaron en el Congreso Europeo de SIDA (Hicks C, et al. 11 th EACS [abstract P5.7/01]), y en este ICAAC se presentaron los datos de seguimiento a la semana 96 (Tabla 2). En un análisis por ITT (con pérdidas de seguimiento = fracaso), la proporción de pacientes con una CV plasmática menor de 50 copias/ml a la semana 96 fue de 66% en la rama de

4 FPV/r100 y del 53% en la rama de FPV/r200. El aumento de linfocitos CD4 fue similar en ambas ramas. El porcentaje de fracaso virológico fue del 9 y 14%, respectivamente, sin que ningún paciente seleccionara mutaciones primarias en el gen de la proteasa y sólo dos tuvieran mutaciones en el gen de la transcriptasa inversa (M184V) (Ross L. Abstract H-360). Los efectos secundarios fueron similares con ambas dosis de RTV, no mejorando los parámetros lipídicos en la rama de FPV/r100. Con respecto a la adherencia, fue menor en la rama de FPV/r200, lo que podría justificar que no se detectaran diferencias entre ambas ramas con respecto a los efectos secundarios y los lípidos. Abstract H-1246 DeJesus E 96-week efficacy/safety data comparing two doses of ritonavir (/r) to boost once-daily (QD) fosamprenavir (FPV), used in combination with abacavir (ABC)/lamivudine (3TC). Pg. 415). Tabla 2. Resultados virológicos e inmunológicos del ensayo clínico COL Variable FPV/r100 FPV/r200 Valor p CV plasma < 50 copias/ml (ITT) 66% 53%,150 1 CV plasma < 50 copias/ml (OT) 83% 94%,172 1 Aumento linfocitos CD4/mm 3 (mediana) ,903 2 [F1] ITT: análisis por intención de tratamiento; OT: análisis por protocolo. El tercer ensayo clínico que presentó datos de seguridad y eficacia a la semana 96 fue el estudio CASTLE, que aleatorizó a 883 pacientes a recibir ATV potenciado con RTV (ATV/r) QD frente a Kaletra BID, ambos IP con Truvada. Este ensayo clínico es abierto. Los resultados a la semana 96 se muestran en la tabla 3. Globalmente, un 19% de pacientes pararon la mediación del estudio (16% en la rama ATV[F2]/r y 21% en la de Kaletra ). El fracaso virológico fue bajo en ambas ramas (7%). La hiperbilirrubinemia fue más frecuente en la rama de ATV/r y las manifestaciones digestivas en la de Kaletra. El perfil lipídico fue mejor en la rama de ATV/r. Los autores confirman la no inferioridad de ATV/r frente a Kaletra a la semana 96 y observan que en el análisis por ITT hubo una mayor proporción de respuesta virológica en la rama ATV/r, probablemente porque hubo menos salidas del estudio. Este ensayo clínico demuestra que la opción de ATV/r es válida en el TARV inicial de pacientes naive y tiene un mejor perfil lipídico que Kaletra. Abstract H-1250d Molina J

5 CASTLE: atazanavir-ritonavir vs. lopinavir-ritonavir in antiretroviral-naive HIV-1- infected patients: 96-week efficacy & safety. Pg. 320 (Final Program Book). Tabla 3. Resultados virológicos e inmunológicos a la semana 96 del ensayo clínico CASTLE Variables ATV/r (n = 440) Kaletra (n = 443) Diferencia (IC 95%; valor p) CV < 50 copias/ml (ITT) Todos los pacientes 327/440 (74) 302/443 (68) 6,1 (0,3, 12,0; p < 0,05) CV basal copias/ml 165/223 (74) 149/225 (66) CD4 basal < 50 cel/mm 3 45/58 (78) 28/48 (58) CV < 50 copias/ml (OT) 326/365 (89) 302/345 (88) 1,6 ( 3,1, 6,2; p = NS) Aumento linfocitos CD4/mm 3 (media) ,2 ( 43,3, 0,9; p = NS) ITT: análisis por intención de tratamiento; OT: análisis por protocolo. En este congreso también se presentaron los resultados de dos ensayos clínicos que analizan otras opciones terapéuticas iniciales que no incluyen NNITI (p. ej. EFV) o IP potenciados con RTV (p. ej. Kaletra ): en uno el TARV está basado en el inhibidor de la integrasa llamado raltegravir (RAL) y en el otro se asociaba un inhibidor de la entrada, concretamente, del correceptor CCR5, llamado maraviroc (MVC). El ensayo clínico multicéntrico STARTMRK es un fase III, doble-ciego, controlado con placebo, en el que 563 pacientes naive se aleatorizaron a recibir Truvada y EFV (600 mg/día QD) frente a Truvada y RAL (400 mg/12 h) con los placebos respectivos, de forma que todos los pacientes recibieron cuatro comprimidos. Se excluyeron aquellos pacientes con resistencia genotípica basal a estos antirretrovirales (ARV). El objetivo principal del estudio era la proporción de pacientes con una CV plasmática menor de 50 copias/ml a la semana 48. Las características demográficas basales fueron similares en ambos grupos. El 80% eran varones y más de la mitad no eran de raza blanca. La media de la CV plasmática era ligeramente superior a las copias/ml y los linfocitos CD4 de alrededor de 200 cel/mm 3. Los porcentajes de pacientes que tuvieron que parar el tratamiento fueron del 8,5 y 12,4% para las ramas de RAL y EFV, respectivamente (p = NS). A la semana 48, el porcentaje de casos que tenían una CV indetectable en plasma (< 50 copias/ml) fueron del 86% en la rama de RAL y del 82% en la de EFV, demostrándose la no inferioridad de RAL (IC 95%: 1,9; 10,3; p < 0,001). La negativización de la CV fue más rápida en la rama de RAL (p < 0,001). Por otra parte, también se observó un mayor aumento de linfocitos CD4 en los pacientes que tomaban RAL (+189 vs 163 cel/mm 3 en la rama de EFV [diferencia 26 cel/m 3 ; IC 95%: 4;47]). Doce pacientes de la rama de RAL tuvieron un fracaso virológico. Nueve de ellos se pudieron genotipar, detectándose mutaciones en cuatro de ellos, todos con mutaciones a RAL y tres con la mutación M184V, que confiere resistencia a FTC/3TC. Con respecto

6 a la rama de EFV, ocho pacientes tuvieron fracaso virológico y seis se pudieron genotipar. Tres tenían mutaciones a EFV y una la[f3] M184V. Se observaron más efectos secundarios en la rama de EFV, siendo atribuibles a RAL y EFV en un 44 y 77% de casos (p < 0,001). A la semana 8 del estudio, la toxicidad neurológica fue más frecuente en la rama de EFV (17,7 vs 10,3%; p = 0,015) y al final del estudio, y la dislipemia (colesterol, triglicéridos) fue menor en los pacientes con RAL (p < 0,001). Sin embargo, el incremento de la HDL fue mayor en la rama de EFV (p < 0,001). Los resultados de este estudio demuestran que la combinación de Truvada y RAL es comparable a la semana 48 con la de Truvada y EFV, aunque en la actualidad el poder disponer de estos tres ARV en un solo comprimido (Atripla ) supone una ventaja muy importante a favor de la pauta de TARV con EFV. También hacen falta más estudios de eficacia y seguridad a largo plazo con RAL y debe tenerse presente que si la adherencia al tratamiento es baja, esta combinación (al igual que lo que ocurre con EFV) tiene una baja barrera genética y pueden aparecer mutaciones a dos clases de ARV. Abstract H-896a Lennox J STARTMRK: a phase III study of the safety & efficacy of raltegravir (RAL)-based vs. efavirenz (EFV)-based combination therapy in treatment-naive HIV-infected patients. Pg. 315 (Final Program Book). También se presentó en el ICAAC el reanálisis del ensayo clínico MERIT utilizando un método más sensible (Trofile ES ) para detectar virus con fenotipo viral dual o mixto (D/M), ya que MVC (inhibidor del CCR5) sólo es activo frente a un fenotipo viral R5. Este ensayo clínico comparaba la combinación de MVC (un inhibidor del CCR5) frente a EFV con 2 ANITI (en general zidovudina y 3TC) en pacientes naive. Los resultados del ensayo clínico MERIT se presentaron hace 1 año (Saag M, et al. 4 th IAS [abstract WESS104]) y no pudo demostrarse la no inferioridad de MVC con respecto a EFV. La proporción de pacientes con una CV menor de 50 copias a la semana 48 fue del 65,3 y 69,3%, respectivamente. El problema que se ha detectado es que el método originalmente utilizado (ensayo Trofile ) por los laboratorios Monogram tenía poca sensibilidad para detectar niveles bajos de poblaciones virales con fenotipo D/M y, por lo tanto, permitió la inclusión de algunos pacientes que tenían estas poblaciones virales sobre las que MVC es ineficaz. La nueva versión de esta prueba (Enhanced Sensitivity Trofile [Trofile ES ]) es 30 veces más sensible para detectar los virus D/M y, por lo tanto, permite seleccionar mejor a los pacientes tributarios de este tratamiento. Como consecuencia, la versión inicial de Trofile se ha dejado de utilizar. Con el fin de ver qué impacto tendría en el ensayo clínico MERIT este nuevo método de laboratorio (Trofile ES ), se ha repetido el análisis de los fenotipos virales basales en los pacientes que tenían muestras biológicas guardadas. El análisis realizado por los laboratorios Monogram fue ciego para los variables de análisis final del estudio. A partir de los resultados del Trofile ES, un 15% de los pacientes (102/667) incluidos en el ensayo clínico fueron reclasificados como pacientes con virus con tropismo D/M, en lugar del original tropismo R5 y, por lo tanto, deberían haber sido excluidos del estudio. Al reanalizar los resultados mediante un análisis por ITT, la proporción de

7 pacientes con una CV menor de 50 copias/ml a la semana 48 fue el mismo en las dos ramas del estudio (68%), por lo que ahora MVC cumpliría los criterios de no inferioridad con respecto a EFV (Tabla 4). Los resultados también fueron similares teniendo en cuenta la CV basal (> o < copias/ml) de los pacientes. Hacen falta más estudios que confirmen estos resultados para considerar a MVC como una alternativa de TARV inicial. Abstract H-1232a Saag M Reanalysis of the MERIT study with the enhanced Trofile assay. Pg. 318 (Final Program Book). Tabla 4. Resultados virológicos e inmunológicos a la semana 48 del ensayo clínico MERIT reanalizando el tropismo viral mediante el ensayo Trofile ES [F4] Reanálisis con Trofile ES Semana 48 MVC (n = 311) EFV (n = 303) Diferencia* Pacientes excluidos (tropismo dual/mixto) CV < 50 copias/ml, % Aumento linfocitos CD4 Análisis inicial (Trofile ) MVC (n = 360) EFV (n = 361) N/A ,5% 68,3% 0,2% ( 7,4%) 65,3% 69,3% Diferencia # 4,2% ( 10,9%) (10-51) (7-46) Por otra parte, Lazzarin, et al. presentaron un póster del mismo ensayo clínico, sin el reanálisis con Trofile ES, que objetivó que los pacientes incluidos en la rama de MVC tenían un aumento más rápido (ya había diferencias a la semana 24) y mayor de linfocitos CD4/mm 3 (Tabla 4). Los autores concluyen que no queda claro el significado clínico en este hallazgo y que deben efectuarse más estudios antes de sacar una conclusión definitiva. Abstract H-1248 Lazzarin A CD4+ cell restoration at 48-weeks in the maraviroc (MVC) treatment-naive (TN) MERIT trial. Pág. 416.

8 Existen pocos datos y controvertidos sobre la eficacia de las dos coformulaciones (Truvada y Kivexa ) que en general se utilizan acompañando a los NNITI o a los IP u otras familias de ARV. Los ensayos clínicos ACTG 5202 y BICOMBO sugieren una mayor eficacia de Truvada y, por el contrario, el ensayo clínico HEAT no encuentra diferencias. En esta misma conferencia, el ensayo clínico ARIES, que evalúa una de las ramas del ACTG 5202 que incluye Kivexa con ATV potenciado con RTV (ATV/r) durante 36 semanas para posteriormente aleatorizar a los pacientes (HLA-B*5701 negativos) con el fin de suprimir o no RTV, demuestra una potente actividad virológica con un 80% de los 515 pacientes incluidos en el estudio con una CV menor de 50 copias/ml a la semana 36. Abstract H-1250a Squires K Atazanavir/ritonavir (ATV/r) + abacavir/lamivudine (ABC/3TC) in antiretroviral (ART)-naive HIV-1-infected HLA-B*5701 negative subjects demonstrates efficacy and safety: the ARIES Trial. Pg. 319 (Final Program Book). Hill, et al. Identificaron, tras una revisión sistemática de Medline, un total de 12 ensayos clínicos con 21 ramas de tratamiento que incluyeron casi pacientes que recibieron Truvada (TDF y FTC, pacientes) o Kivexa (ABC y 3TC, pacientes) con un IP potenciado con RTV (LPV/r, FPV/r y ATV/r). Los resultados virológicos se muestran en la tabla 5 y sugieren una mayor eficacia virológica de Truvada sobre Kivexa. El aumento de linfocitos CD4/mm 3 fue similar. Abstract H-1254 Hil AM Effects of NRTI backbone on efficacy of first-line boosted PI based haart: meta-analysis of 12 clinical trials in 4,896 patients. Pg Tabla 5. Resultados virológicos de los pacientes incluidos en 12 ensayos clínicos tratados con Truvada o Kivexa como ANITI. Todos recibieron un IP potenciado con RTV como tercer fármaco antirretroviral Número de pacientes Truvada (TDF/FTC) CV < 50 copias/ml (IC 95%) LPV/r % (72%, 76%) FPV/r 53 75% (63%, 87%) ATV/r % (75%, 82%) SQV/r % (58%, 72%) Número de pacientes Kivexa (ABC/3TC) CV < 50 copias/ml (IC 95%) % (63%, 70%) % (63%, 70%) % (69%, 85%) ND -

9 DRV/r % (80%, 88%) ND - Otro aspecto que se evaluó en este congreso es lo que ocurría con las diferentes pautas de TARGA en la práctica diaria. Siempre se ha dicho que los pacientes incluidos en los ensayos clínicos son los «mejores candidatos» y que, por lo tanto, lo que se observa en estos estudios no refleja lo que ocurre en la «vida real», ya que hay un sesgo de selección. Varias cohortes analizaron la respuesta virológica en la práctica clínica comparándolo con lo que ocurre en los ensayos clínicos. En un estudio retrospectivo se evaluó la respuesta al TARV en 452 pacientes que iniciaron TARGA entre ; 147 pacientes fueron incluidos en ensayos clínicos y 305 no, siendo seguidos según la práctica clínica habitual. La proporción de pacientes con una CV indetectable fueron similares (50% en ensayos clínicos y 45% en la práctica clínica; p = NS). Los autores concluyen indicando que no hubo diferencias virológicas, pero que los pacientes que no se incluyeron en ensayos clínicos tenían enfermedades más graves y más comorbilidades. Abstract H-1257 Forrester J Differences in clinical efficacy and effectiveness: a comparison of clinical trials to clinical practice. Pg En otros dos estudios americanos se evaluó la evolución de la supresión virológica en el tiempo ( ): la HIV Research Network (HIVRN) (una base de datos de 19 hospitales) y la cohorte de Massachusetts (que incluye pacientes de 21 clínicas de ese estado). En la primera cohorte, la proporción de pacientes con CV plasmática permanentemente indetectable o con la última determinación menor de 400 copias/ml aumentó del 34 y 53% en el año 2001 (n = pacientes) a un 51 y 67% en el año 2006 (n = pacientes), respectivamente. Los datos de la cohorte de Massachusetts fueron mejores, pasando de un 49 y 63% en el año 2001 (n = 809) a un 68 y 82% en el año 2006 (n = 857), respectivamente. Es importante destacar que a partir del año 2003 no hubo diferencias con respecto a la supresión virológica por raza. Estos estudios documentan la mejoría de la respuesta virológica con los fármacos ARV de que disponemos en la actualidad y que aproximan los resultados de la práctica clínica diaria a los que se observan en los ensayos clínicos. Abstract H-1261 Hirschhorn L Trends in viral suppression rates in 2 large multi-site HIV cohorts. Pg Otras estrategias terapéuticas

10 En este ICAAC se presentaron pocos estudios que evaluaran nuevas estrategias terapéuticas. No hubo estudios con interleucina 2, inmunosupresores u otras citocinas. En este apartado querría resaltar los resultados a la semana 96 de la monoterapia con Kaletra (estudio IMANI-2) y un nuevo ensayo clínico de interrupciones de TARV efectuado en África por investigadores americanos. Gathe, et al. presentaron los resultados finales a la semana 96 de un estudio piloto que incluyó a 39 pacientes naive que recibieron monoterapia con Kaletra. El análisis por ITT a la semana 48 mostró que el 75% de pacientes tenía una CV plasmática menor de 75 copias/ml. Los resultados por ITT y por tratamiento observado a la semana 96 fueron del 74% (29/39) y del 88% (29/33), respectivamente. Seis pacientes salieron del estudio por pérdida de seguimiento en cinco casos y una violación de protocolo en el restante. Doce pacientes tuvieron viremia transitoria (múltiple en siete casos y única en cinco) debido a baja adherencia. No se observaron mutaciones primarias. La media (rango) de aumento de linfocitos CD4 fue de 310 cel/mm 3 ( cel/mm 3 ). Este estudio piloto confirma los resultados obtenidos por otros investigadores españoles y justifica que pueda utilizarse Kaletra como monoterapia cuando no se pueda utilizar inhibidores de la transcriptasa inversa (ITI). Esta indicación saldrá en las Guías de Tratamiento Antirretroviral de GESIDA/PNS del año Abstract H-1241 Gathe J Single agent therapy with lopinavir/ritonavir durably suppresses viral replication in ARV naive patients: IMANI II: 96-week final results. Pg Los ensayos clínicos y estudios observaciones de TARV intermitente (STI) efectuados en los últimos años había prácticamente desestimado esta estrategia terapéutica. Sin embargo, en este ICAAC, Reynolds, Dibul y Fauci, entre otros investigadores, presentaron un ensayo clínico realizado en Uganda que aleatorizaba a pacientes con CV menor de 50 copias/ml y más de 125 linfocitos CD4/mm 3 con TARGA (al menos 3 ARV) a continuar el mismo tratamiento de forma continua (grupo A) o a ciclos de 5 días de TARGA y dos sin tratamiento (grupo B). Los pacientes fueron seguidos hasta la semana 73. Se consideró fracaso si el paciente tenía una CV mayor de copias/ml, o 2 CV consecutivas mayores de copias/ml, o 1 CV mayor de 400 copias/ml al final del estudio, o un descenso de linfocitos CD4 mayor del 30%, o menos de 100 linfocitos CD4/mm 3, o si desarrollaban una infección oportunista. Las características basales fueron similares en ambos grupos. Ocho pacientes en el grupo A y seis en el grupo B fracasaron antes de finalizar el estudio. Diez pacientes del grupo A fracasaron a la semana 73, completando con éxito el estudio 39/49 (80%). Por el contrario, sólo seis pacientes del grupo B fracasaron a la semana 73, completando con éxito el estudio 46/52 (88,5%). Los autores de este ensayo clínico que reevalúa la terapia intermitente concluye que ciclos de TARV de 5 días de tratamiento seguidos de 2 de descanso es tan eficaz como el TARV continuo. Estos resultados deben interpretarse con mucha cautela, aunque este ensayo clínico justificaría un estudio con un mayor número de pacientes y con análisis exhaustivo de las resistencias, evolución viral en los compartimientos

11 anatómicos (genitales, SNC) y estudios inmunológicos para ver si sería una alternativa factible en un futuro. Abstract H-1250 Reynolds SJ A randomized, controlled, non-inferiority trial of two short cycle intermittent regimens compared to continuous antiretroviral therapy for the treatment of chronic HIV infection in Uganda. Pg Profilaxis postexposición No hubo estudios de intervención de profilaxis postexposición (PEP) en este ICAAC, aunque un estudio brasileño observacional en personal sanitario puso de manifiesto la importancia de efectuar estudios de resistencias a los ARV en los casos índice de una exposición ocupacional del personal sanitario con el fin de dar la profilaxis adecuada que incluya pautas de alta barrera genética. Destra, et al. efectuaron un total de 46 estudios genotípicos de resistencias en el caso índice de una exposición ocupacional y detectaron resistencias a al menos un ARV en 23 pacientes (50%) infectados por VIH. En 21 estudios genotípicos había resistencia a alguno de los ARV recomendados para la PEP ocupacional por el Ministerio de Sanidad de Brasil. Ocho profesionales sanitarios se expusieron a un virus resistente a uno de los ARV que les habían administrado, y en tres casos hubo resistencia a todos los ARV administrados. Abstract K-1438 Destra AS HIV antiretroviral resistance analysis among patients that act as source in needlestick injuries. Pg Conclusiones Se recomienda efectuar la determinación de la CV a la serología frente a VIH ya que aumenta la probabilidad de diagnosticar a pacientes con infección aguda, lo que evitaría, dada la elevada CV que existe en esta fase de la infección, la transmisión de la infección a sus parejas sexuales. El ensayo clínico ARTEMIS demostró que DRV/r/Truvada fue superior a Kaletra /Truvada a la semana 96 de tratamiento, y en general fue mejor tolerada. Estos resultados son muy relevantes, y justifican la inclusión de esta combinación en las recomendaciones de TARV inicial. La potenciación de FPV (1.400 mg/día) con 100 mg/día de RTV, ambos combinados con Kivexa, es tan eficaz y segura como la pauta potenciada con 200 mg de RTV.

12 El ensayo clínico CASTLE a la semana 96 prueba la no inferioridad de ATV potenciado con RTV (ATV/r) frente a Kaletra, y observa en el análisis por ITT que ATV/r tuvo una mayor proporción de respuesta virológica, probablemente porque hubo menos salidas del estudio. El ensayo clínico STARTMRK demuestra a la semana 48 que una pauta de TARV basada en RAL es tan eficaz como una basada en EFV, siendo la negativización de la CV mucho más rápida con RAL y teniendo esta pauta menos efectos secundarios. La nueva versión de la prueba para determinar el tropismo viral (Enhanced Sensitivity Trofile [Trofile ES ]) es 30 veces más sensible para detectar los virus D/M y, por lo tanto, permite seleccionar mejor a los pacientes tributarios de tratamiento con MVC. Como consecuencia, la versión inicial de Trofile se ha dejado de utilizar. El reanálisis del ensayo clínico MERIT con esta nueva prueba de tropismo viral (Trofile ES ) ha permitido, al eliminar los casos con tropismo D/M, demostrar la no inferioridad de MVC con respecto a EFV. Una revisión sistemática de Medline, con un total de 12 ensayos clínicos que incluyeron a casi pacientes que recibieron Truvada (TDF y FTC) o Kivexa (ABC y 3TC) con un IP potenciado con RTV, pone de manifiesto una mayor supresión virológica de los pacientes que recibieron Truvada, aunque la recuperación inmunológica fue similar. La monoterapia con Kaletra puede utilizarse en pacientes naive cuando no se pueda utilizar ITI. Un ensayo clínico efectuado en Uganda que ha revisitado la estrategia de los ciclos intermitentes de TARV ha puesto de manifiesto que una pauta de 5 días de TARV y 2 de descanso es tan eficaz como el tratamiento continuo.