Guía de Interacciones Antirretrovirales

Transcripción

1 Guía de Interacciones Antirretrovirales tercera edición Ana Guelar, Hernando Knobel Servicio de Medicina Interna-Infecciosas Hospital del Mar-Barcelona

2 Guía de Interacciones Antirretrovirales 2011 Guelar, Knobel ISBN: Depósito Legal: M Nota de los autores: Dada la rápida evolución de los conocimientos sobre el tratamiento antirretroviral, los autores no se pueden hacer responsables de los errores y omisiones que se puedan haber producido en esta guía. Los clínicos deberán tomar sus decisiones terapéuticas basadas en el conocimiento de una información en evolución constante. Los autores y la editorial han puesto extremo cuidado en la edición de esta obra; no obstante, no se responsabilizan de posibles errores u omisiones. Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los de Pfizer. Realización editorial: 2011 by Tile Von Spain S.L. c/ Río Miraflores, 21 Miraflores de la Sierra Madrid Tel

3 Índice Introducción... 6 Abreviaturas Principales interacciones de los fármacos antirretrovirales Guía de interacciones por grupos terapéuticos Guía de interacciones por orden alfabético Anexos a. Relación entre la comida y la medicación b. Efectos secundarios de las vitaminas c. Tabla de efectos secundarios en el uso de hierbas medicinales d. Interacciones con drogas recreativas e. Sinergia de toxicidades de los fármacos f. Recomendaciones de dosificación de antirretrovirales en pacientes con insuficiencia renal o hepática g. ARV y el citocromo p Bibliografía Ficha técnica Referencias

4 Introducción Se habla de interacción farmacológica cuando el efecto de un fármaco se ve modificado o alterado por la acción de otro fármaco diferente, alimento, bebida o contaminante ambiental. Estas interacciones pueden ser de tipo farmacocinético o farmacodinámico. Las interacciones farmacocinéticas son las que afectan a uno o varios de los procesos de absorción, distribución, metabolismo o eliminación que siguen los fármacos en el organismo. Las alteraciones farmacodinámicas son las que se producen en el mecanismo de acción del fármaco, ya sea actuando a nivel de los receptores farmacológicos (impidiendo o alterando la unión fármaco-tejido diana) o alterando los efectos farmacológicos propiamente dichos. Las interacciones más importantes de los antirretrovirales son las farmacocinéticas y, dentro de éstas, las que se producen por alteraciones del metabolismo hepático, principalmente a través del citocromo P-450. El citocromo P-450 es un sistema enzimático que se encuentra fundamentalmente en el hígado y la mucosa intestinal y está formado por varias familias y subfamilias de enzimas, de las cuales, las isoenzimas CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 y CYP3A4 son las responsables del metabolismo de la mayoría de los fármacos a través de procesos de oxidación, reducción e hidrólisis. También pueden producirse interacciones en el proceso de glucuronidación hepática. Asi mismo, cada vez con más frecuencia, se encuentran interacciones por interferencia con la actividad de la glicoproteína-p. Ésta constituye una bomba dependiente de energía, que se halla en la membrana de ciertas células y que puede impulsar a los fármacos y metabolitos al exterior de las células y ejercer una considerable influencia sobre el grado de absorción intestinal o eliminación de los fármacos. Las interacciones metabólicas en el citocromo P-450 se producen por inducción o inhibición de las isoenzimas hepáticas. La inducción enzimática es un proceso lento que, habitualmente, requiere días o semanas. Los fármacos inductores producen una disminución de la concentración de los substratos, con un potencial riesgo de fracaso terapéutico y aparición de resistencias. Las rifamicinas (rifampicina >>rifabutina), antiepilépticos como fenitoína, fenobarbital o carbamazepina, así como nevirapina y efavirenz son los principales inductores enzimáticos. Los IP son substratos del CYP3A4 y, por ello, al combinarlos con inductores de esta enzima, pueden ver significativamente redu- 6

5 cidas sus concentraciones plasmáticas (Cp). Los efectos de la inducción enzimática siguen presentes durante días o semanas hasta que la cantidad de enzimas vuelve a sus valores basales. La inhibición enzimática se genera de manera inmediata y dependiente de la concentración del fármaco que actúa como inhibidor, produciendo un aumento de la concentración de los sustratos. Generalmente, se produce a través de un mecanismo competitivo, pudiendo aparecer los efectos tóxicos de los substratos en pocas horas (24-48 horas en el caso de los IP). Es necesario tener en cuenta que el uso de drogas o fármacos ilegales como el éxtasis, asociados a inhibidores enzimáticos puede tener consecuencias graves para el paciente (se han descrito casos de muerte en asociación a ritonavir). Los principales inhibidores enzimáticos son: IP (ritonavir +/- lopinavir >> indinavir = nelfinavir = amprenavir = atazanavir >> saquinavir), antifúngicos azólicos (especialmente ketoconazol, siendo voriconazol y fluconazol los que menos inhiben el CYP3A4), macrólidos (azitromicina tiene menor riesgo de interacción por su menor efecto inhibitorio), quinolonas, cimetidina, isoniazida, sulfamidas y trimetoprim. Efavirenz, aunque principalmente es un inductor, también ha mostrado un efecto inhibidor in vitro sobre algunas isoenzimas del citocromo P450. En la actualidad, la inhibición enzimática que producen algunos IP (en especial ritonavir) se utiliza para potenciar la farmacocinética de otros antirretrovirales que son substratos del citocromo P-450. Con ello, se logran pautas más asequibles para el paciente, con mayor probabilidad de una adherencia adecuada y se omiten las restricciones dietéticas (asociaciones indinavir-ritonavir). La mejora en la farmacocinética de los IP permite mejorar también la actividad frente a cepas resistentes de VIH (se ha visto, por ejemplo con lopinavir/ritonavir), o compensar el efecto inductor enzimático que ejercen algunos ITINANs. Respecto a la glucuronización hepática, ésta se efectúa, después de la oxidación, a través del complejo enzimático de las uridindifosfato-glucuroniltransferasas (UDPGT). Diversos fármacos actúan como inductores o inhibidores de la glucuronización. Paradójicamente, algunos inhibidores de citocromo P450 son inductores de la glucuronización y viceversa. Así, por ejemplo, ritonavir y, en menor medida, nelfinavir, inhiben varias subfamilias del citocromo P450 y son inductores de las UDPGT. Atazanavir inhibe la UDPGT 1A1. 7

6 Introducción Resumen de interacciones Inhibidores nucleósidos y no nucleósidos de la transcriptasa inversa Tienen pocas interacciones metabólicas. AZT se glucuroniza, por lo que otros fármacos pueden alterar su glucuronización hepática. Presenta fundamentalmente interacciones farmacodinámicas. 3TC, FTC, d4t, y TDF se eliminan principalmente por vía renal, por lo que son poco susceptibles de presentar interacciones metabólicas a nivel del citocromo P450. Con la nueva presentación de DDI en cápsulas entéricas se evitan las interacciones a nivel de la absorción que producían los comprimidos tamponados, de manera que, actualmente, la mayoría de sus interacciones son farmacodinámicas. Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa -NVP se comporta como inductor del CYP3A y del CYP2B6. -EFV es un inductor del CYP3A4, aunque in vitro se comporta también como inh ibidor de algunas isoenzimas como el CYP2B. -ETV: Inductor débil de CYP 3A4, CYP 2C9 y CYP 2C19. Sufre glucoronidación por UDP-glucuroniltransferasa. Inhibidores de la proteasa -RTV se comporta como inhibidor de las siguientes isoenzimas: CYP 3A4>2D6 >2C9 e inductor del CYP1A2, 2B6, 2C9/19, 3A4 y de la glucuronización. RTV es capaz de autoinducir su propio metabolismo. -NFV es inhibidor del CYP3A4 y, aunque de forma más débil, de los CYP2C19, 2D6 y 1A2 (es poco probable que una interacción en estos últimos tenga significación clínica), y actúa como inductor del CYP2B6 y de la glucuronización. -IDV: es un inhibidor del CYP3A4. -SQV: es un inhibidor del CYP3A4. -FPV es un profármaco ce APV: es un inhibidor del CYP3A4 y, en menor proporción, del CYP2C19. Es probable que APV presente efecto inductor sobre el CYP3A4. -LPV/r inhibe el CYP3A4 in vitro y, en menor proporción, el CYP2D6. In vivo induce su propio metabolismo e induce la glucuronización y los CYP2C9/19. -ATV es inhibidor del CYP3A4 y de la UDP-glucuroniltransferasa 1A1, que también es la enzima encargada de la glucuronidación de la bilirrubina y es por ello, que con este fármaco es habitual el aumento de bilirrubina total (especialmente la no conjugada). 8

7 -TPV se diferencia del resto de IPs en que es predominantemente un inductor enzimático. Sin embargo, cuando se utiliza en combinación con RTV predomina el efecto inhibidor enzimático de RTV. No obstante, se recomienda mucha precaución a la hora de valorar posibles interacciones, ya que, recientemente se han observado reducciones importantes en los niveles plasmáticos de diferentes IPs potenciados con RTV al añadir TPV. -DRV es metabolizado principalmente a través de CYP3A4. Inhibe CYP3A4, CYP2D6. Actúa como inductor de CYP2C9, y de CYP2C19. Inhibidores de la integrasa -RTG: Se metaboliza principalmente por glucuronidación a través de UGT 1A1. No tiene efecto inhibidor ni inductor del citocromo P450. Escaso riesgo de interacciones. Inhibidores de la entrada CCR5 -MRV: Es sustrato del CYP 3A4, requiere ajuste de dosis cuando se coadministra con otros fármacos inductores o inhibidores de esta enzima. Es sustrato de la P-glicoproteina. Recomendaciones: Documentar en la historia clínica todos los medicamentos, productos naturales y medicinas alternativas, para evaluar posibles interacciones. Tener en cuenta las contraindicaciones y realizar los ajustes de dosis correspondientes cuando sea necesario. Cuando se administren de forma simultánea dos o más fármacos, con posible influencia en la actividad del citocromo P450, considerar la monitorización de los niveles plasmáticos para evitar toxicidad o ineficacia terapéutica. El estudio de las interacciones de los antirrerovirales esta en continuo avance y, en muchos casos la información se desconoce, por lo que los datos reflejados en esta guía pueden variar en un futuro próximo. 9

8 Abreviaturas 3TC ABC ATV AZT D4T DDI DRV EFV ETV FPV FTC IDV IP ITIANs ITINANs LPV MRV NFV NVP RTG RTV SQV TDF TPV Lamivudina Abacavir Atazanavir Zidovudina Estavudina Didanosina Darunavir Efavirenz Etravirina Fosamprenavir Emtricitabina Indinavir Inhibidores de la proteasa Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos/nucleótidos Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos Lopinavir Maraviroc Nelfinavir Nevirapina Raltegravir Ritonavir Saquinavir Tenofovir DF Tipranavir 10

9 Incremento o disminución AUC Área bajo la curva BID Dos veces por día Cmin Concentración mínima Cmáx Concentración máxima IBP Inhibidores de la bomba de protones I. CCR 5 Inhibidores del receptor CCR5 INR Tiempo de protrombina IRSS Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina IRSNS Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina QD Una vez por día TDM Monitorización de los niveles terapéuticos TID Tres veces por día 11

10 Principales Interacciones de Fármacos Antirretrovirales Abreviaturas utilizadas en estas tablas: AUC = área bajo la curva, QD = una vez por día, BID = dos veces por día, = Incremento o disminución del AUC, TDM = monitorización de los niveles terapéuticos, TID = tres veces por día Abacavir ABC, Ziagen ; componente de Trizivir, Kivexa Dosis aprobadas: 300 mg BID o 600 mg QD Metabolismo: vía alcohol deshidrogenasa y glucuronidación Fármaco Interacciones Comentario ITIANs Como parte de un TAR evitar: TDF + ABC + 3TC o FTC ITINANs Precaución cuando se inicia de forma concomitante con ITINANs (Reacción de hipersensibilidad al ABC puede confundirse con alergia a ITINANs) IPs TPV/r Evitar esta combinación a excepción de no existir alternativa. Relevancia clínica desconocida, actualmente no se recomienda ajuste de dosis LPV/r ATV/r Inhibidores CCR5 MRV Inhibidores integrasa RTG No presenta interacciones No presenta interacciones Relevancia clínica desconocida, actualmente no se recomienda ajuste de dosis Clínicamente no relevante 12

11 Abacavir cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacción Comentario Alcohol Clínicamente no relevante Metadona Posible aumento del clerarence de la metadona Algunos pacientes pueden necesitar un pequeño aumento de la dosis de metadona Amprenavir ver Fosamprenavir Atazanavir ATV, Reyataz Metabolismo : Atazanavir (ATV) es metabolizado principalmente en el hígado a través de Fármaco Interacciones Comentario ITIANs TDF Ajuste de dosis: Tomar con comida ligera. ABC ITINANs EFV ETV NVP ATV potenciado eleva la concentración plásmática de ATV sin TDF Ajuste de dosis: Tomar con comida ligera Se recomienda administrar No administrar con nevirapina porque nevirapina disminuye substancialmente la exposición al ATV y aumenta el riesgo de toxicidad debido a nevirapina 13

12 Atazanavir cont. Fármaco Interacciones Comentario IPs IDV/r Riesgo de hiperbilirrubinemia por adición de efectos adversos Evitar esta combinación SQV/r SQV FPV/r LPV/r Pauta poco estudiada ATV 300 QD Dosis sugerida: Concentraciones adecuadas para ambos fármacos. Los para recomendar su uso niveles alcanzados fueron adecuados Evitar esta combinación DRV/r Inhibidores CCR5 MRV Incremento de la incidencia de hiperbilirrubinemia e ictericia ocular Reducir la dosis de maraviroc a Inhibidores integrasa RTG No requiere ajuste de dosis INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacción Comentario Antiácidos hora después del antiácido 14

13 Atazanavir cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacción Comentario Antiarrítmicos Amiodarona, nida, lidocaína, quinidina Antibióticos Claritromicina (Precaución: prolongación QT) Contraindicado el uso con be pridil y quinidina. Con el resto de antiarrítmicos monitorizar niveles de los mismos Evitar esta combinación Fármaco alternativo: Azitro micina Anticoagulantes warfarina Antidepresivos Tricíclicos Hierba de San Juan Antiepilépticos Carbamazepina, fenitoína, feno barbital, primi dona. Antifúngicos Itraconazol, ketoconazol, voriconazol Antihistaminicos Loratadina Bloqueantes de los canales del calcio Diltiazem, nifedi pina, verapamilo Riesgo de prolongación del intervalo QT calcio Fármaco alternativo: Azitromicina Monitorizar INR Monitorizar niveles y efectos anticolinérgicos Evitar esta combinación Evitar esta combinación. Fármacos alternativos: gaba pentina, lamotrigina, ácido valpróico anfotericina B Evitar esta combinación Alternativa: cetirizina Monitorizar PR, reducir dosis 15

14 Atazanavir cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacción Comentario Fármacos para la hipertensión pulmonar Bosentán Evitar esta combinación o TDM. Fuera de indicación: hipertensión pulmonar Antipsicóticos Clorpromazina, clozapina, halo peridol, olanzapi na, perfenazina, pimozida, risperi dona, tioridazina Tuberculostáticos Rifampicina Rifabutina Antineoplásicos Ciclofosfamida, paclitaxel, alcaloides de la vinca, irinotecan Antiácidos, antiulcerosos Inhibidores de la bomba de pro tones Anti H, antiá cidos Evitar esta combinación con pimozida. Monitorizar efectos adversos de los antipsicóticos Evitar esta combinación Dosis posible: Se recomienda una reducción Monitorizar los efectos adversos Evitar esta combinación Dosis recomendada: Separar la administración de anti H respecto a la toma de ATV 16

15 Atazanavir cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacción Comentario Ansiolíticos, sedantes, hipnóticos Alprazolam, diazepam, clora cepato, estazo lam, midazolam, oxazepam, zepam, temaze pam, triazolam, zolpiden Inmunosupresores Ciclosporina, sirolimus, tacro limus Hipolipemiantes Atorvastatina, lovastatina, simvastatina Anticonceptivos Orales Fármacos empleados para el tratamiento de la disfunción eréctil Alcaloides de ergotamina EVITAR: midazolam, triazolam Podría administrarse dosis única de midazolam con moni torización para sedación breve quirúrgica o similar. Podría emplearse: oxazepam, lorazepam, temazepam Ajustar la dosis del inmunosu presor con TDM Evitar: lovastatina, simvastatina Atorvastatina podría admi nistrarse a dosis bajas y con monitorización estrecha. Alternativas en principio segu Usar menor dosis posible. Mo nitorizar efectos adversos Usar con cautela, a dosis bajas y monitorizar efectos adversos. Evitar esta combinación. Alternativa: triptano 17

16 Darunavir DRV, Prezista Metabolismo: Darunavir (DRV) es metabolizado principalmente en el hígado a través de Fármaco Interacción Comentarios ITIANs DDI DDI se adminsitra en ayunas y DRV con alimentos Utilizar DDI una hora antes o es horas después de la adminis TDF ITINANs NVP IPs ATV IDV DRV sin cambios. No requiere ajuste de dosis dada. Utilizar la combinación con precaución No requiere ajuste de dosis No require ajuste de dosis No requiere ajuste de dosis Combinación posible si resulta clínicamente necesaria. Puede requirir reducir dosis de IDV a 600 mg QD si intolerancia Evitar combinación. nes apropiadas SQV Evitar combinación Inhibidores CCR5 MRV Reducción de dosis: maraviroc Inhibidores Integrasa RTG No interacción relevante No requiere ajuste de dosis 18

17 Darunavir cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacción Comentario Antiarrítmicos Bepridil, lidocaí na (sistémica), quinidina, amio da, propafenona Digoxina Anticoagulantes warfarina Anticonvulsivantes Carbamazepina, fenobarbital, fenitoína Antidepresivos Trazodona, desipramina Monitorizar la concentración del antiarrítmico Iniciar tratamiento con la menor dosis de digoxina posible. Monito rizar la concentración del fármaco Monitorizar el INR Monitorizar concentración del anticonvulsivante Considerar reducir la dosis del antidepresivo Antibióticos Claritromicina No requiere reducción de dosis en pacientes con función renal normal Antifúngicos Ketoconazol, itraconazol, voriconazol Tuberculoestáticos Rifabutina La dosis de ketoconazol o itraconazol no debe superar los No administrar voriconazol a potenciales Reducir la dosis de rifabutina Monitorizar posibles efectos adversos Rifampicina Evitar esta combinación 19

18 Darunavir cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacción Comentario Betabloqueantes Metoprolol, timolol Considerar reducir la dosis del betabloqueante Benzodiazepinas Midazolam Evitar esta combinación Bloqueantes de los canales de Calcio Felodipina, nifedipina, nicar dipina calcio Monitorizar la concentración de los antihipertensivos Corticoides sistémicos Dexametasona Controlar la concentración del ARV Corticoides inhalados Fluticasona propionato Hipolipemiantes Pravastatina, atorvastatina, rosuvastatina Inmunosupresores Ciclosporina, tacrolimus, siro limus Considerar fármacos alterna tivos especialmente en trata mientos prolongados Utilizar la menor dosis posible de la estatina. Monitorizar las concentracio nes del inmunosupresor Fármacos de sustitución Metadona Monitorizar efecto de metadona Neurolépticos Risperidona, tioridazina Anticonceptivos Orales noretindrona Considerar reducir la dosis del neuroléptico Utilizar métodos anticoncepti vos alternativos 20

19 Darunavir cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacción Comentario Fármacos empleados para el tratamiento de la disfunción eréctil Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (IRSS) Sertralina, paroxetina tratamiento de la disfunción eréctil Monitorizar posibles efectos adversos Monitorizar la respuesta al antidepresivo Didanosina DDI, Videx Fármaco Interacciones Comentarios Antirretrovirales Riesgo de acidosis láctica, pan creatitis y neuropatía. Combinación no recomendada, emplear únicamente cuando los TDF ATV A pesar de la reducción en la dosis de DDI existe incremento del riesgo de acidosis láctica y pancreatitis. comprimidos tamponados. Con cápsulas entéricas de DDI no se produce esta interación. Dosis recomendadas: Administrar con comida. Probablemente sea una com binación desfavorable, fallo viremias elevadas. Monitorizar: amilasa, lipasa y lactato Administrar ATV con alimentos y DDI en ayunas. Si el DDI se administra con alimentos se reduce absorción de DDI las administración de DDI de la de ATV 21

20 Didanosina cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacción Comentario Alopurinol Evitar esta combinación, en Cimetidina Dapsona Ganciclovir (GCV) y valgan ciclovir Isoniazida Ribavirina Alcaloides de lavinca Metadona Riesgo incrementado de neu ropatía Potenciación de la toxicidad pancreatica Aumenta toxicidad mitocondrial de DDI, riesgo de acidosis láctica, pancreatitis, neuropatía diferencia Monitorizar efectos adversos Monitorizar efectos adversos de DDI y efectividad de GCV y VGCV Monitorizar efectos adversos Monitorizar efectos adversos Evitar esta combinación Vinblastina posee menor neuro toxicidad que vincristina No se han establecido las dosis apropiadas Efavirenz Dosis aprobada: 600 mg QD In vitro Fármaco Interacciones Comentarios ITINNs NVP Evitar esta combinación aumento toxicidad 22

21 Efavirenz cont. Fármaco Interacciones Comentarios IP Si se administra QD se reco ATV DRV IDV BID: ción de IDV probablemente sin LPV/ ATV sin potenciar + EFV: Combinación contraindicada Se recomienda: dada. Utilizar la combinación con precaución Se recomienda: No se recomienda ajuste de mg BID, cuando se sospecha susceptibilidad disminuida a LPV. La solución oral permite SQV Reducción importante de SQV SQV sin potenciar + EFV: Combinación contraindicada Se recomienda: I. CCR5 MRV Dosis MRV: 600 mg BID Antiarrítmicos Amiodarona, nida, lidocaína, quinidina Antibióticos Claritromicina Los antiarrítmicos se metabolizan puede aumentar o disminuir los niveles de antiarrítmicos metabolito activo de la claritromi de antiarrítmico Evitar esta combinación. Alternativa: Azitromicina Anticoagulantes warfarina farina Alternativa: Azitromicina Monitorización cuidadosa de INR 23

22 Efavirenz cont. Fármaco Interacciones Comentarios Antidepresivos Tricíclicos Amitriptilina, imipramina, clorimipramina IRSS Antiepilépticos Carbamazepina, fenitoína, feno barbital, primidona Antifúngicos Itraconazol, ketoconazol, voriconazol Antihistaminicos Loratadina Bloqueantes de los canales del calcio Diltiazem, nifedi pina, verapamilo o inhibidor de la mayoría de los IRSS., probablemente sin trascen dencia clínica : Riesgo de prolongación del intervalo QT Alternativas: desimipramina, maproptilina Probablemente el fármaco alternativo: paroxetina Evitar esta combinación o TDM Alternativa teórica: gabapenti na, ácido valproico, lamotrigina Evitar la combinación EFV+Voriconazol Itraconazol y ketoconazol: no estudiada Evitar esta combinación Alternativa: cetirizina dad de los calcio antagonistas Fármaco para el tratamiento de la hipertensión pulmonar Bosentán Evitar esta combinación. es utilizado en hipertensión pulmonar Antipsicóticos Clorpromazina, clozapina, halo peridol, olanzapi na, perfenazina, pimozida, risperi dona, tioridazina Evitar la combinación con pimozida 24

23 Efavirenz cont. Fármaco Interacciones Comentarios Tuberculostáticos Rifampicina ) pacientes de raza negra o meno Rifabutina Rifabutina ) Rifapentina Antineoplásicos citotóxicos Ciclofosfamida Vincristina Ansiolíticos, sedantes, hipnóticos Alprazolam, diaze pam, cloracepato, estazolam, mida zolam, oxazepam, zepam, temaze pam, triazolam, zolpiden Inmunosupresores Ciclosporina, tacrolimus Plantas medicinales Hierba de San Juan Hipolipemiantes Atorvastanina Simvastatina rina y tacrolimus Evitar esta combinación Evitar la combinación con: midazolam, triazolam. Con otras benzodiazepinas: Alternativas seguras: loraze pam, oxazepam, temazepam Monitorizar niveles con TDM Evitar esta combinación Fluvastatina Pravastatina Anticonceptivos orales Fármacos empleados para el tratamiento de la disfunción eréctil dores de la fosfordiesterasa Evitar la combinación EFV + Fluvastatina Utilizar un método anticoncep tivo barrera Usar con cautela, a dosis bajas y monitorizar efectos adversos. 25

24 Efavirenz cont. Fármaco Interacciones Comentarios Alcaloides de ergotamina Evitar esta combinación. Alternativa: triptano. Fármacos de sustitución Metadona Posible síndrome de abstinencia Incrementar dosis de metadona. Reducir dosis de metadona al Emtricitabina ; componente de Truvada Fármaco Interacciones Comentario ITIANs FTC Antagonismo Evitar esta combinación Como parte de TAR evitar: ABC+TDF+ 3TC o FTC TDF+DDI+3TC o FTC ITINANs IPs Inhibidores CCR5 MRV Inhibidores integrasa RTG No presenta interacciones signi No presenta interacciones signi No presenta interacciones signi No presenta interacciones signi Enfuvirtide T-20- Fuzeon No se le conocen interacciones clínicamente relevantes 26

25 Estavudina Fármaco Interacciones Comentarios ITIANs AZT Antagonismo Evitar esta combinación DDI Riesgo de acidosis láctica, pancreatitis y neuropatía Combinación no recomendada, emplear únicamente cuando riesgos INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacción Comentario Dapsona Isoniazida Pentamidina Ribavirina Alcaloides de la Vinca Cuando se administra e.v. in cremento aditivo de la toxicidad pancreática. Riesgo aumentado toxicidad mitocondrial (acidosis láctica, pancreatitis) Evitar esta combinación Evitar esta combinación Evitar esta combinación. Monitorizar frecuentemente la amilasa, lipasa y lactato Evitar esta combinación Etravirina. y a continuación sufreglucuronidación por la uridina difosfato glucuronosil transferasa (UDPGT). Fármaco Interacción Comentarios ITIANs Todos No requieren ajuste de dosis 27

26 Etravirina cont. Fármaco Interacción Comentarios ITINANs NVP IPs ATV FPV NFV IDV (sin ritonavir) uso concomitante de etravirina las concentraciones plasmáticas de etravirina y la pérdida de los efectos terapéuticos. Evitar esta combinación etravirina con IP sin ritonavir, puede causar una importante alteración en las concentracio nes plasmáticas del IP. No administrar etravirina con IP no potenciados con ritonavir causar una disminución en las concentraciones plasmáticas de ATV y la pérdida de sus Evitar esta combinación trarse concomitantemente con administrada sin necesidad de ajuste de dosis No se han establecido las dosis apropiadas para la combinación Evitar esta combinación nistrarse concomitantemente combinación debe ser utilizada con precaución 28

27 Etravirina cont. Fármaco Interacción Comentarios RTV etravirina con RTV 600 BID puede causar una disminución ciones plasmáticas de etravirina y la pérdida de sus efectos terapéuticos. Evitar administrar etravirina con RTV 600 BID trarse concomitantemente con administrada sin necesidad de ajuste de dosis causar una disminución signi plasmáticas de etravirina y la pérdida de sus efectos tera péuticos. Evitar administrar etravirina con TPV/r Inhibidores CCR5 MRV te inhibidor de CYP3A la dosis de MRV es de 600 mg BID. tamente con potente inhibidor CYP3A la dosis recomendada Inhibidores integrasa RTG No requiere ajuste de dosis 29

28 Etravirina cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacción Comentario Antiarrítmicos Bepridil, lidocaí na (sistémica), quinidina, amio da, propafenona, etc. Anticoagulantes warfarina Anticonvulsivantes Carbamazepina fenobarbital, fenitoína Antidepresivos Hierba de San Juan (hipericum) Monitorizar la concentración del antiarrítmico Monitorizar el INR Paroxetina Antibióticos Claritromicina Antifúngicos Ketoconazol, itraconazol, voriconazol, Fluconazol, posaconazol Tuberculoestáticos Rifabutina, rifapentina Rifampicina Sin interacción relevante Alternativa: Azitromicina Todos estos antifúngicos son potentes inhibidores del metabolismo de la etravirina Ajustar la dosis de ketoconazol, itraconazol, voriconazol o etra virina si resulta necesario Sin interacción relevante Si no se utiliza simultáneamen te un IP potenciado, es posible administrar 300 mg rifabutina QD 30

29 Etravirina cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacción Comentario Benzodiazepinas Diazepam Considerar reducir la dosis de la benzodiazepina Corticoides sistémicos Dexametasona Utilizar con precaución. Consi derar alternativas en tratamien tos a largo plazo Hipolipemiantes Atorvastatina Rosuvastatina, vastatina, lovasta tina, simvatatina Inmunosupresores Ciclosporina, tacrolimus, siro limus Analgésicos narcóticos Metadona Fármacos empleados para el tratamiento de la disfunción eréctil Otros fármacos Digoxina Anticonceptivos orales ambos fármacos tratamiento de la disfunción eréctil No se espera interacción con pravastatina. Puede ser necesaria ajustar la dosis de lovastatina, simvastati Monitorizar las concentraciones del inmunosupresor Monitorizar el efecto de me tadona Ajustar la dosis de fármacos empleados para el tratamiento de la disfunción eréctil Puede requerir ajuste de dosis de digoxina Sin interacción relevante 31

30 Fosamprenavir FPV, Telzir Metabolismo: Fosamprenavir (FPV) es una prodroga de amprenavir (APV) y es hidroliza do en el epitelio intestinal por las fosfatasas celulares durante la absorción del componente Fármaco Interacciones Comentario ITIANs ITINANs No presenta interacciones Usar siempre con RTV. BID. Fuera de indicación: No hay experiencia para acon sejar ajuste de dosis NVP Usar siempre con RTV. BID. Fuera de indicación: IPs ATV ATV, no de la C min. Los niveles de ambos fármacos se mantienen por encima de la IC Dosis recomendadas: TPV No hay datos con FPV No hay datos con FPV Dosis recomendada: BID Evitar esta combinación Evitar esta combinación 32

31 Fosamprenavir cont. Fármaco Interacciones Comentario Inhibidores CCR5 MRV FPV no afecta MRV No requiere ajuste de dosis MRV: 300 BID Inhibidores integrasa RTG No son esperables interacciones No requiere ajuste de dosis INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacciones Comentario Antiarrítmicos Amiodarona, nida, lidocaína, quinidina Antibióticos Claritromicina eritromicina Anticoagulantes warfarina Antidepresivos Tricíclicos Amitriptilina, imipramina, clorimipramina : eritromicina y claritro Monitorizar toxicidad Según FT combinación contra indicada. Potencial riesgo de arrítmias cardíacas Reducir la dosis de claritomici cia renal. Fármaco alternativo: azitromicina Control INR Monitorizar los efectos adver sos para ambos fármacos. IRSS Paroxetina Otros Trazodona Antiepilépticos Carbamazepina, fenitoína, feno barbital, primi dona Ajustar la dosis en caso de ser necesario Considerar reducir la dosis de trazodona Evitar esta combinación. Fármacos alternativos: gaba pentina, lamotrigina, ácido valpróico 33

32 Fosamprenavir cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacciones Comentario Antifúngicos Itraconazol, ketoconazol, voriconazol Antihistaminicos Loratadina Antihipertensivos Bloqueantes de los canales del calcio Diltiazem, nifedi pina, verapamilo Con voriconazol posibilidad de interacción bidirecional. Puede re ducirse considerablemente niveles de voriconazol Riesgo de prolongación del intervalo QT Bloqueantes de los canales del Evitar esta combinación Alternativa: cetirizina Monitorizar efectos adversos Fármaco para el tratamiento de la hipertensión pulmonar Bosentán Evitar esta combinación Antipsicóticos Clorpromazina, clozapina, halo peridol, olanzapi na, perfenazina, pimozida, risperi dona, tioridazina Tuberculostáticos Rifampicina Rifabutina Rifapentina Antineoplásicos citotóxicos Ciclofosfamida vincristina Evitar esta combinación con pimozida y clozapina Evitar esta combinación Monitorizar efectos adversos Evitar esta combinación 34

33 Fosamprenavir cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacciones Comentario Ansiolíticos, sedantes, hipnóticos Alprazolam, diazepam, cloracepato, estazolam, mida zolam, oxazepam, lorazepam, zepam, triazolam, zolpiden Inmunosupresores Ciclosporina, tacrolimus Plantas medicinales Hierba de San Juan Antiácidos, antiulcerosos Inhibidores de la bomba de pro tones niveles de APV Evitar la combinación con: midazolam, triazolam. Con otras benzodiazepinas: Alternativas seguras: loraze pam, oxazepam, temazepam Ajustar la dosis del inmunosu presor con TDM Evitar esta combinación Mayor potencial de interacción con cimetidina. Preferentemen te: ranitidina Anti H, antiá cidos Hipolipemiantes Atorvastanina, simvastatina, Anticonceptivos orales ranitidina (Cmin sin alteración, Con antiácidos: absorción adecua Atorvastatina con: Evitar la combinación con: simvastatina, lovastatina, Alternativa teórica: pravastati Evitar esta combinación 35

34 Fosamprenavir cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacciones Comentario Fármacos empleados para el tratamiento de la disfunción eréctil Alcaloides de ergotamina Fármacos de sustitución Metadona Otros Dexametasona Prednisona Usar con cautela, a dosis bajas y monitorizar efectos adversos. Dosis orientativas: Evitar esta combinación Puede ser necesario monitorizar ambos fármacos toxicidad de corticoides Cisaprida Pimozida Fluticasona Riesgo de arritmias cardíacas. Combinación contraindicada según FT Riesgo de arritmias cardíacas. Combinación contraindicada según FT Combinación no recomendada 36

35 Indinavir IDV, Crixivan tos adversos sugiere posiblemente elevadas concentraciones plasmáticas de IDV). lo tanto IDV debe ser ingerido con comida ligera Fármaco Interacciones Comentario ITIANs DDI Con DDI tamponado adminis ITINANs ción de IDV probablemente sin TID No se recomienda ajuste de NVP IPs APV ATV SQV Riesgo de hiperbilirrubinemia por adición de efectos adversos dad interindividual Evitar esta combinación Se recomienda: No se recomienda ajuste de Evitar esta combinación Si intolerancia reducir IDV 600 mg BID Evitar esta combinación. recomendar dosis TPV No hay datos Evitar esta combinación Inhibidores CCR5 MRV Datos escasos BID 37

36 Indinavir cont. Fármaco Interacciones Comentario Inhibidores integrasa RTG No se esperan interacciones relevantes No requiere ajuste de dosis INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacciones Comentario Antiarrítmicos Amiodarona, nida, lidocaína, quinidina Monitorizar toxicidad Antibióticos Claritromicina Anticoagulantes warfarina Antidepresivos Tricíclicos Amitriptilina, imipramina, clorimipramina Reducir la dosis de claritomici cia renal. Fármaco alternativo: azitro micina Control INR Monitorizar los efectos adver sos para ambos fármacos Trazodona IRSS Paroxetina Venlafaxina Antiepilépticos Carbamazepina, fenitoína, feno barbital, primi dona Antifúngicos Itraconazol, ketoconazol, voriconazol trazodona No presenta interacción signi IDV Con voriconazol posibilidad de interacción bidirecional puede re ducirse considerablemente niveles de voriconazol Disminuir dosis o emplear fármaco alternativo Probablemente el antidepresivo IRSS de elección clínico Evitar esta combinación. Fármacos alternativos: gaba pentina, lamotrigina, ácido valpróico IDV 600mg TID 38

37 Indinavir cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacciones Comentario Antihistaminicos Loratadina Antihipertensivos Bloqueantes de los canales del calcio Diltiazem, nifedi pina, verapamilo amlodipina Riesgo de prolongación del intervalo QT Bloqueantes de los canales del Evitar esta combinación Alternativa: cetirizina Monitorizar efectos adversos Fármaco para el tratamiento de la hipertensión pulmonar Bosentán Evitar esta combinación Antipsicóticos Clorpromazina, clozapina, halo peridol, olanzapi na, perfenazina, pimozida, risperi dona, tioridazina Tuberculostáticos Rifampicina Evitar esta combinación con pimozida y clozapina Evitar esta combinación Rifabutina Rifapentina Antineoplásicos citotóxicos Ciclofosfamida, vincristina butina. Evitar esta combinación 39

38 Indinavir cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacciones Comentario Ansiolíticos, sedantes, hipnóticos Alprazolam, diazepam, cloracepato, estazolam, mida zolam, oxazepam, lorazepam, zepam, triazolam, zolpiden Inmunosupresores Ciclosporina, tacrolimus Plantas medicinales Hierba de San Juan Evitar esta combinación con: alprazolam, midazolam, triazolam. Con otras benzodiazepinas: mo Alternativas seguras: loraze pam, oxazepam, temazepam Ajustar la dosis del inmunosu presor con TDM Evitar esta combinación Antiácidos, antiulcerosos Inhibidores de la bomba de protones, anti H, antiácidos Hipolipemiantes Atorvastanina, simvastatina, Anticonceptivos orales IDV requiere un ph ácido para su absorción. Probablemente dismi nuyan niveles de IDV. Al administrar antiácidos separa Con anti H e IBP probable mente TDM de IDV Evitar esta combinación con: simvastatina, lovastatina ator Alternativa teórica: pravastati No se requiere ajuste de dosis 40

39 Indinavir cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacciones Comentario Fármacos empleados para el tratamiento de la disfunción eréctil Alcaloides de ergotamina Fármacos de sustitución Metadona Otros Dexametasona Aumentan niveles y disminuye elimanación Sin interacciones Usar con cautela, a dosis bajas y monitorizar efectos adversos. Dosis orientativas: Evitar esta combinación Zumo de pomelo Interleukina Vitamina C Evitar esta combinación Evitar esta combinación Ajuste dosis de IDV por TDM Probable necesidad de reducir dosis de L Tiroxina Lamivudina ; componente de Combivir y Trizivir, Kivexa Fármaco Interacciones Comentario ITIANs FTC Antagonismo Evitar esta combinación Como parte de TAR evitar: ABC+TDF+3TC o FTC TDF+DDI+3TC o FTC ITINANs No presenta interacciones 41

40 Lamivudinacont. Fármaco Interacciones Comentario IPs Inhibidores CCR5 MRV Inhibidores integrasa RTG No presenta interacciones No presenta interacciones No presenta interacciones Lopinavir/r Fármaco Interacciones Comentarios ITIANs TDF ), adecuada. expandido de Viread y en el un incremento de los efectos adversos. Se recomienda monitorizar función renal ABC ITINANs NVP dos por largo tiempo. No requiere ajuste de dosis. minado BID, en pacientes con sospecha de susceptibilidad disminuida a LPV No se recomienda ajuste de dosis Considerar: susceptibilidad disminuida a LPV 42

41 Lopinavir/r cont. Fármaco Interacciones Comentarios IPs ATV QD: la concentración de ATV su Diversos casos clínicos eviden ciaron niveles adecuados de ambos fármacos. NFV TPV LPV: la conc. plasmática es adecuada. 3. La separación entre las dosis corrige la conc. de LPV, pero no corrige la conc. plasmática APV dad interindividual Las concentraciones plasmáticas de SQV y de LPV son adecuadas Evitar esta combinación. Es una combinación poco aconsejada, debido a la gran variabilidad de niveles plasmá ticos => monitorizar niveles plasmáticos Dosis aconsejada: que resulta favorable Evitar esta combinación Evitar esta combinación Inhibidores CCR5 MRV Inhibidores integrasa RTG cativa Dosis recomendada: No requiere ajuste de dosis 43

42 Lopinavir/r cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármacos Interacción Comentarios Fármacos antiarrítmicos Amiodarona, bepridil, quini lidocaína, propa fenona micos Evitar la combinación con propafenona Monitorizar efectos adversos. una reducción de la dosis Antibióticos Claritromicina Claritromicina Reducir la dosis en pacientes Clearance de creatinina: Alternativa teórica: azitromicina Anticoagulantes warfarina Monitorizar INR Antidepresivos Tricíclicos Amitriptilina, imipramina, clorimipramina y tricíclicos Monitorizar los efectos ad versos IRSS Bupropión Trazodona Hierba de San Juan Antiepilépticos Carbamazepina, fenitoína, pri midona, ácido valproico Lamotrigina Puede IRSS Resultados contradictorios Teoricamente Paroxetina tendra menor interacción Monitorizar la concentración de bupropión Utilizar con precaución. Consi derar disminuir dosis trazodona Evitar esta combinación Evitar esta combinación, mo- niveles plasmáticos Alternativa teórica: gabapentina Ajustar la dosis de lamotrigina 44

43 Lopinavir/r cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármacos Interacción Comentarios Antifúngicos Itraconazol, ketoconazol, voriconazol Antihistamínicos Loratadina Antihipertensivos Bloqueantes de los canales de calcio Amlodipina, felodipina, nifedipina, vera pamilo Tener precaución por la posible toxicidad de ambos fármacos rela cionada con sus dosis. reccional y se incrementa el riesgo de pro longación del intervalo QT canales de calcio Evitar la combinación con: Itraconazol, voriconazol, ketoconazol no utilizar dosis > Evitar esta combinación Alternativa teórica: cetirizina de los bloqueantes de los cana les de calcio Fármaco para el tratamiento de la hipertensión pulmonar Bosentán Evitar esta combinación o monitorizar la dosis terapéutica. Fuera de indicación: utilización pulmonar Antipsicóticos Clorpromazina, clozapina, halo peridol, olanzapi na, perfenazina, pimozida, risperi dona, tioridazina Evitar la combinación con pimozida. Monitorizar los efectos ad versos. Preferentemente utilizar antipsi cóticos atípicos (menos efectos anticolinérgicos) Tuberculostáticos Rifabutina Rifampicina Monitorizar los efectos ad versos Evitar esta combinación 45

44 Lopinavir/r cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármacos Interacción Comentarios Fármacos citotóxicos Docetaxel, etopósido, pacli taxel, tamoxifeno, alcaloides de la vinca Antiulcerosos, antiácidos Antácidos, anti H inhibido res de la bomba de protones Hipnóticos, sedantes, ansiolíticos Barbexaclona, fenobarbital tóxicos No se observaron interacciones nas de tratamiento Monitorizar efectos adversos de los fármacos citotóxicos Evitar esta combinación o monitorizar la dosis terapéutica Benzodiazepinas Alprazolam, diazepam, midazolam, triazolam, zolpidem Inmunosupresores Ciclosporina, sirolimus tacrolimus Fármacos hipolipemiantes Atorvastatina, lovastatina, simvastatina Anticonceptivos orales y se prolonga su efecto sedante Atorvastatina, pravastatina + Pravastatina Evitar la combinación con: alprazolam, midazolam, triazolam. Alternativa teórica: lorazepam, oxazepam, temazepam Ajustar la dosis del inmunosu presor con TDM Evitar esta combinación con: lovastatina y simvastatina. Iniciar el tratamiento con atorvastatina utilizando la menor dosis posible. Alternativa teórica: Utilizar un método anticoncep tivo alternativo 46

45 Lopinavir/r cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármacos Interacción Comentarios Fármacos empleados para el tratamiento de la disfunción eréctil Fármacos de sustitución Metadona Otros Atovaquona Dosis recomendada: Monitorizar el efecto del opiá ceo; si resulta necesario incre mentar dosis de metadona Si es necesario incrementar la dosis Dexametasona Predinosona Fluticasona Metronidazol Alcaloides de ergotamina puede causar mareos cuando se sona y puede causar mareos cuando se combina con metronidazol Evitar esta combinación toxicidad de corticoides. Evitar esta combinación Monitorizar la dosis terapéutica Evitar esta combinación Maraviroc MRV. Celsentri Fármaco Interacción Comentarios ITIANs Dosis recomendada de MRV: 300mg BID 47

46 Maraviroc cont. Fármaco Interacción Comentarios ITINANs Ajuste de dosis: MRV 600 mg BID NVP IPs ITINANs + IPs Inhibidores integrasa Raltegravir Niveles adecuados de MRV No afecta al MRV No afecta al MRV Ajuste de dosis: MRV 600 mg BID Dosis recomendado: 300 mg BID Reducir dosis de MRV cuando se administra con IPs excepto No requiere ajuste de dosis. MRV: 300 mg BID No requiere ajuste de dosis de ninguno de los fármacos INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármacos Interacción Comentarios Antifúngicos Fluconazol Sin interacción relevante Dosis: MRV 300 mg BID Itraconazol Benzodiazepinas Midazolam Anticonceptivos orales levogenestrel No presentan interacciones de relevancia clínica 48

47 Maraviroc cont. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármacos Interacción Comentarios Fármacos empleados para el tratamiento de la disfunción eréctil Tuberculoestáticos Rifampicina, rifabutina Antibióticos Claritromicina, telitromicina Hierba de San Juan No presenta interacciones signi No estudiado MRV 600 mg BID. No se recomienda la adminis tración conjunta de rifampicina Si se administra rifabutina + Dosis recomendada: Evitar combinación NFV, Viracept concentración plasmática del fármaco), con una potencia antirretroviral similar a la del Fármaco Interacciones Comentarios ITIANs AZT, ABC, DDI FTC, TDF No posee interacciones clínica después del NFV 49

48 Fármaco Interacciones Comentarios ITINANs, Monitorizar efectividad de NFV NVP IPs ATV FPV IDV SQV No posee interacciones clínica No afecta el AUC, Cmáx, Tmax No existe información disponible IDV (voluntarios sanos) Dosis recomendada: Dosis recomendada: BID Posiblemente sea necesario zando TDM necesario ajustar dosis. Bajo potencial de interacción Evitar esta combinación INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacción Comentario Antiarrítmicos Amiodarona, bepridil, quini lidocaína, propa fenona micos Evitar esta combinación o monitorizar los efectos ad versos 50

49 INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacción Comentario Antibióticos Azitromicina, claritromicina, eritromicina Antidepresivos Bupropión,. Riesgo de toxicidad Precaución: considerar los efec tos adversos de azitromicina. No resulta necesario ajustar la dosis con claritromicina y eritromicina Evitar esta combinación Monitorizar efectos adversos de antidepresivos tricíclicos Alternativa teórica: utilizar inhibidores de la recaptación de serotonina Trazodona Hierba de San Juan Antiepilépticos Carbamazepina, primidona, ácido valproico Fenitoína Antifúngicos Caspofungina Voriconazol Ketoconazol, itraconazol, Antihistamínicos Loratadina Antihipertensivos Bloqueantes de los canales de calcio Amlodipina, nifedipina, vera pamilo Trazodona ral riesgo de disminución de NFV y aumento de antiepilépticos Posible interacción bidireccional Ausencia de interacciones signi Se incrementa el riesgo de prolon gación del intervalo QT Considerar disminuir la dosis de trazodona Evitar esta combinación Precaución: monitorizar las dosis terapéuticas de antiepilép ticos y NFV Monitorizar toxicidad Evitar esta combinación Alternativa teórica: cetirizina bloqueantes de los canales de calcio 51

50 INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacción Comentario Fármaco para el tratamiento de la hipertensión pulmonar Bosentán Evitar esta combinación o monitorizar la dosis Antipsicóticos Bromperidol, clorprotixeno, dixol, haloperi dol, pimozida, quetiapina, rispe ridona, sertindol Antiácidos, antiulcerosos Tuberculostáticos Rifabutina cóticos Rifabutina 300 QD: Evitar la combinación con pimozida. Monitorizar los efectos ad versos. Preferir la utilización de an tipsicóticos atípicos (poseen menos efectos anticolinérgicos). NFV: Rifampicina Hipnóticos, sedantes, ansiolíticos Fenobarbital Evitar esta combinación Evitar combinación Benzodiazepinas Alprazolam, diazepam, midazolam, tria zolam, zolpidem Inmunosupresores Ciclosporina, sirolimus, tacrolimus Benzodiazepinas aumenta NFV + tacrolimus: hepático) la concentración de grupo control Evitar esta combinación: alprazolam, midazolam, tria zolam. Fármacos alternativos: loraze pam, tepazepam Monitorizar para ajustar la dosis del inmunosupresor 52

51 INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacción Comentario Hipolipemiantes Atorvastatina, lovastatina, simvastatina Fármacos empleados en el tratamiento de la disfunción eréctil Anticonceptivos orales Fármacos de sustitución Metadona Otros Dexametasona Atorvastatina Simvastatina el opiáceo Evitar la combinación con: Simvastatina, lovastatina. Uti lizar atorvastatina en la menor dosis posible. Alternativa teórica: Utilizar un método anticoncep tivo alternativo No se observó síndrome de abstinencia. Monitorizar efectividad de la metadona Monitorizar efectividad Alcaloides de la ergotamina Fluticasona Fluticasona Evitar esta combinación. Alternativa teórica: triptano Considerar alternativas al tratamientos a largo plazo Nevirapina NVP, Viramune Fármaco Interacciones Comentarios ITIANs No presentan interacciones clíni 53

52 Nevirapina cont. Fármaco Interacciones Comentarios ITINANs Evitar esta combinación aumento toxicidad IPs ATV DRV FPV IDV NFV NFV Evitar esta combinación Evitar esta combinación No require ajuste de dosis Usar siempre con RTV. Dosis: Fuera de indicación: Dosis recomendada: Probablemente los pacientes pretratados necesiten un incre mento en la dosis de IDV. Se presume que NVP QD redu Considerar: LPV/ BID No es necesario ajustar la dosis TPV de dosis Inhibidores CCR5 MRV Niveles adecuados de MRV No requiere ajuste de dosis. MRV 300 mg BID Inhibidores integrasa RTG No presenta interacción relevante No ajuste de dosis 54

53 Nevirapina cont. INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacciones Comentarios Fármacos antiarrítmicos Amiodarona, bepridil, quini lidocaína, propa fenona Antibióticos Claritromicina, eritromicina Antidepresivos Nefazodona Hierba de San Juan Antiepilépticos Carbamazepina, fenitoína Antifúngicos Itraconazol, ketoconazol, voriconazol Antihipertensivos Bloqueantes de los canales de calcio Amlodipina, felo dipina, nifedipina, verapamilo NVP Fluconazol + NVP : Si resulta necesario, incre mentar la dosis del fármaco antiarrít mico No se requiere ajustar la dosis. Monitorizar toxicidad Alterantiva teórica: azitro micina Evitar esta combinación: Toxicidad hepática Evitar esta combinación Evitar esta combinación: Alternativa teórica: gabapenti na, lamotrigina, ácido valproico Evitar la combinación con: ketoconazol y voriconazol hepática con el resto de azoles Si resulta necesario, incremen tar la dosis de los bloqueantes de los canales de calcio Fármacos para el tratamiento de la hipertensión pulmonar Bosentán Evitar esta combinación 55

54 Nevirapina cont. INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS Fármaco Interacciones Comentarios Tuberculoestáticos Rifabutina No resulta necesario ajustar la dosis Rifampicina Fármacos citotóxicos Ciclofosfamida, vincristina Antiulcerosos, antiácidos Antiácidos, cime tidina, ranitidina, famotidina Hipnóticos, sedantes ansiolíticos Fenobarbital Benzodiazepinas dazolam, triazo lam, zolpidem Inmunosupresores Ciclosporina, sirolimus, tacro limus Hipolipemiantes Atorvastatina, lovastatina, simvastatina Anticonceptivos orales Fármacos empleados en el tratamiento de la disfunción eréctil Evitar esta combinación Evitar esta combinación Alternativa teórica: lorazepam, oxazepam, tema zepam Monitorizar niveles plasmáticos para ajustar la dosis del inmu nosupresor Alternativa teórica: pravastatina Utilizar un método anticoncep tivo alternativo Precaución: adaptar la dosis de manera individual para cada paciente 56