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- Francisco José Montero Moya
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28 Estado 0 I II III Manifestacíón clínica Ninguna queja concerniente al cuello Ningún signo clínico Dolor, queja de rigidez o de sensibilidad únicamente a nivel del cuello. Ningún signo clínico Queja a nivel del cuello y Signos clínicos musculoesqueléticos (a) Queja a nivel del cuello Signos clínicos neurológicos (b) Queja a nivel del cuello y IV Fractura o dislocación, o lesión de la médula espinal ", ' %9+%% %%! $( A %!" ", '!'%% %! %! 8 & %( +%$" :9; %& ( % %%%!& ' + % " $' %97 %6 = *8 >+% 3E4W 66 64GGC9A 3K'6 #%9 = *$>++%#;*%+OP%$%*4 7"6(9% 9'% 86 % $% + % %&% % '& %%! 6%B." ;&?44 (%%!&% +%!& ( 9 ) 6 ( & ( % ' ) '& 6 = "- "&% %9'& % % YB7(9%'7% &% % % % %A"57 % 6( %%!&)( 9 69 %'%%!& %I"0 = ' 4' #' ' 4 ' %-",3 ' 4%(' " H%9 %%%! = >+%6 % " 7( ' " 9 ;' $% d 66 $%!( %%% ' * $% ($ " E
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36 Datos del enfermo Nombre: Informe n : Dirección: Teléfono: D
37 TRASTORNOS ASOCIADOS AL ESGUINCE CERVICAL (TAEC) FICHA A (Datos mínimos / visita inicial) Para cubrir por el paciente, sólo o asistido A. Información personal 1. Fecha visita inicial 2. Fecha de nacimiento: 3. Sexo: 4. Talla 5. Peso 6. Situación marital 7. Numero de personas dependientes (niños u otros) 8. Nivel de estudios 9. Renta anual familiar 10. Empleo:, Remunerado a tiempo completo a tiempo parcial, En el domicilio, Estudiante, Sin empleo, Jubilado, Otras situaciones 11. Actividad profesional principal, Manual pesada, Manual ligera, Principalmente sentado en oficina, despacho, Principalmente de pie., Principalmente caminando., Conductor u operaciones con vehículo B
38 B. Información sobre la colisión 12. Fecha de la colisión 13. La colisión se produjo en el curso del trabajo?: Si / No 14. Estaba usted como:, Ocupante de un vehículo tipo "turismo"/camión) autobús, Sobre bicicleta/moto, Peatón, No sabe (Si era ocupante de un "turismo", de un camión o de un autobús responda a la pregunta nº 21). 15. De que lado su vehículo ha sufrido la colisión más importante:, Delante, Detrás, Lado del conductor, Lado del pasajero, No sabe 16. Su vehículo se ha dado la vuelta, Si, No, No sabe 17. Su vehículo podía circular después de la colisión:, Si, No, No sabe 18. Indique cual era la plaza que ocupaba en el vehículo según esta tabla: E
39 , Delante, Delante, Delante, Izquierda., Medio, Derecha (Conductor) (Pasajero) - Medio - Medio - Medio - Izquierda - Centro - Derecha - Atrás - Atrás - Atrás - Izquierda. - Centro - Derecha 19. Llevaba puesto el cinturón?, No, Si, No se aplica, No sabe 20. Disponía de apoyacabezas, Si, fijo, Si, ajustable, Si, incierto, No se aplica, No sabe C. Estado de salud antes de la colisión 21. Como estimaría usted vuestro estado de salud antes de la colisión?, Excelente, Medio, Muy bueno, Malo 22. Antes de la colisión, tenía las dolencias siguientes?: Nunca Siempre A menudo Casi nunca Alguna vez G
40 Dolor de cabeza Dolor en la parte baja de la espalda Dolor en el cuello y en el hombro Dolor en la mandíbula 23. Ha estado lesionado con anterioridad en alguna colisión por vehículo a motor?, No, Si, No sabe En caso afirmativo, indique cual(es) parte(s) del cuerpo resultaron lesionadas:, Cabeza / cara, Cuello / hombro(s), Espalda, Brazo(s), Pierna(s), Otros, No sabe D. Síntomas / dolores después de la colisión 24. Ha perdido usted el conocimiento?, No, Si, No sabe 26. Tiene fracturas?, No, Si, No sabe?
41 27. Después de la colisión, ha tenido alguno de los síntomas siguientes? Indíquela en su caso Caso afirmativo, en que momento apareció? Si / No Día de la colisión Al día siguiente Al 4º día Después del 4º día No sabe Severidad 2 Síntomas, Dolor cuello o espalda, Movilidad reducida o dolorosa del cuello, Dolor de cabeza, Movilidad reducida o dolorosa de la mandíbula., Adormecimiento, hormigueo o dolor de brazo o manos: Dª / Iª, Adormecimiento, hormigueo o dolor de pierna o pié: Dº/I, Vértigo / Inestabilidad, Náuseas / Vómitos, Dificultad para tragar, Silbido de oídos, Alteraciones en la memoria, Trastornos para la concentración, Trastornos de la visión, Dolor parte baja de la espalda Si tiene algún síntoma, cual es su severidad? : Mínima(Mn) Moderada (Mo), Severa (Se), Insoportable (ls)?
42 E. Esquema del dolor Indique sobre el dibujo las zonas dolorosas, con una cruz F. Ficha rellenada, Por usted mismo, Por el clínico, Otro Nombre: Informe:?
43 FICHA B (Datos mínimos / Visita inicial) Para cubrir por el médico A. Examen de la columna cervical 1. Fecha del examen: 2. Dolor / limitación de la columna vertebral:, No dolor Limitación, Flexión, Extensión, Rotación derecha, Rotación izquierda, Flexión lateral derecha, Flexión lateral izquierda 3. Dolor a la palpación, No / Si, En caso afirmativo:, Derecha Medio Izquierda.?
44 , Columna cervical, Columna dorsal, otras especificaciones: B. Examen neurológico 3 4. Normal o... Déficit sensorial Debilidad motora Reflejos tendinosos anormales C5 C6 C7 C8 Dcha. Izqda. Dcha. Izqda Dcha. Izqda. Otras especificaciones C. Pruebas diagnósticas N.A. : para comodidad del lector se inserta el siguiente cuadro: Raíces nerviosas que se afectan con mayor frecuencia en la columna cervical Raíz Disco Debilidad Reflejo Deterioro sensitivo motora disminuido C6 C5 / C6 Bíceps Cara lateral antebrazo. Dedos 1º y 2º Bicipital C7 C6 / C7 Tríceps. Extensores del Cara posterior del antebrazo. Dorso 3º antebrazo dedo Supinador C8 C7 / D1 Pulgar Extensores de los Borde cubital del antebrazo. Superficie dedos. de flexión de 4º y 5º dedos Tricipital Fuente.- Manual de Gestión de la Incapacidad Temporal. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2001.??
45 5. Radiología simple (columna cervical), Normal, Modificaciones degenerativas (precisar los niveles):, Fractura / dislocación / subluxación (precisar niveles):, No indicada 6. Otros exámenes especializados (especificar) D. Diagnóstico 7. Trastornos asociados al esguince cervical Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 8. Otras lesiones (precisar) 9. Otras condiciones clínicas importantes (precisar) E. Programa de recuperación 10. Reconfortante., Si, No apropiado?c
46 11. Actividad, Retorno inmediato alas actividades habituales, Retorno demorado a las actividades habituales (precisar el numero de días) 12. Otros Tratamientos, Medicamentos (especificar), Ejercicios (especificar), Movilización / manipulación (especificar)., Otros (especificar) 13. Enviar para obtener opinión especializada (precisar) F. Observaciones G. Identificación del médico Nombre: Informe: Dirección: Teléfono:?D
47 FICHA C (Datos mínimos / Visita de seguimiento) Para cubrir por el paciente, sólo o asistido. A. Síntomas / dolor después de la colision 1. Fecha Después de la colisión, ha sentido usted los síntomas siguientes? Síntomas Presente Si tiene el síntoma, indique su severidad Dolor cuello o espalda No Si Mínima Moderada Severa Insoportable Movilidad reducida o dolorosa del cuello Dolor de cabeza Movilidad reducida o dolorosa de la mandíbula. Adormecimiento, hormigueo o dolor de brazo o manos Dª /I ª Adormecimiento, hormigueo o dolor de pierna o pié; D / i Vértigo / Inestabilidad Náuseas /Vómitos Dificultad para tragar Silbido de oídos Alteraciones en la memoria Trastornos pala la concentración Trastornos de la visión Dolor parte baja de la espalda?b
48 B. Esquema del dolor Marque cuidadosamente sobre el dibujo con una cruz C. Ficha rellenada por: Usted mismo El médico Otro (precisando) Nombre: Informe:?E
49 FICHA D Datos mínimos / Visita de seguimiento Para cubrir por el médico A. Examen de la columna cervical 1. Fecha del examen: 2. Dolor / limitación de la columna vertebral: 3., No dolor Limitación, Flexión, Extensión, Rotación derecha, Rotación izquierda, Flexión lateral derecha, Flexión lateral izquierda 3. Dolor a la palpación - No - Si En caso afirmativo: Derecha Medio Izqda. Columna cervical?g
50 Columna dorsal Otras especificaciones: B. Examen neurológico 4. Normal o... Déficit sensorial Debilidad motora Reflejos tendinosos Dcha. Izqda. Dcha. Izqda. Dcha. Izqda. C5 C6 C7 C8 Otras especificaciones C. Pruebas diagnósticas 5. Radiología simple (columna cervical), Normal, Modificaciones degenerativas, Precisar los niveles: Fractura / dislocación / subluxación (precisar niveles):, No indicada 6. Otros exámenes especializados (especificar) C
51 D. Diagnóstico 7. Trastornos asociados al esguince cervical, Estadio 1, Estadio 2, Estadio 3, Estadio 4 8. Otras lesiones, precisar 9. Otras condiciones clínicas importantes (precisar) E. Programa de recuperación 10. Reconfortante, Si, No apropiado 11. Actividad, Retorno inmediato a las actividades habituales, Retorno demorado a las actividades habituales (precisar el número de días) 12. Otros Tratamientos, Medicamentos (especificar), Ejercicios (especificar), Movilización / manipulación (especificar) C
52 C Otros (especificar) 13. Enviar para obtener opinión especializada (precisar) F. Observaciones G. Identificación del médico ***
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