NUEVA REGULACIÓN SOBRE LA HISTORIA

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1 NUEVA REGULACIÓN SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA El Decreto 38/2012 sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica

2 NORMATIVA APLICABLE Ley 41/2002, Autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Leyes y Decretos Comunidades Autónomas Real Decreto 3093/2010 Contenido de los mismos 1

3 LEY 41/2002 Supone una adaptación de la Ley General de Sanidad que enuncia principios generales. Actualiza el Sistema Jurídico Sanitario. Introduce novedades y mejoras en materia de información y documentación clínica. Supera modelo paternalista decidir por y sobre otro pero sin el otro Modelo autonomista DECIDIR POR UNO MISMO SIN LOS OTROS 2

4 LEY 41/2002 No sólo reconoce la obligación de dar una correcta asistencia sanitaria sino cumplir los deberes de información y documentación. Concepto: el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de los pacientes, con la identificación de los médicos y los demás profesionales que van interviniendo en ellos con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro. Contenido: Información trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. Derecho a que quede constancia por escrito o soporte técnico más adecuado de la información obtenida en todos los procesos asistenciales tanto en el ámbito de la asistencia primaria como especializada. Fin principal la asistencia sanitaria. Carácter básica 3

5 COMUNIDADES AUTÓNOMAS Galicia Canarias Castilla La Mancha Castilla-León Cataluña Extremadura Cantabria Aragón Valencia Baleares Navarra Murcia 4

6 Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el se aprueba el conjunto mínimo de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. 4

7 FINALIDAD INTEROPERABILIDAD DE LOS SISTEMAS En la disposición adicional tercera se dispone que el Ministerio de Sanidad y Consumo, en coordinación con las Comunidades Autónomas competentes promoverá, con la participación de todos los interesados, la implantación de un sistema de compatibilidad que, posibilite su uso por los centros asistenciales de España que atiendan a un mismo paciente, en evitación de que los atendidos en diversos centros se sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repetición. Existen soluciones tecnológicas que hacen posible la interoperabilidad, entendida como la transmisión de datos entre sistemas de información heterogéneos, de la que uno de sus aspectos es la interoperabilidad semántica. Uno de los pasos imprescindibles para alcanzarla es definir, por acuerdo, el conjunto de datos que, por su relevancia, deben estar contenidos en los diferentes informes clínicos que describen los procesos de atención sanitaria. 5

8 FINALIDAD INTEROPERABILIDAD DE LOS SISTEMAS Además de la contribución que supone la normalización de los contenidos de cara a hacer posible la interoperabilidad entre sistemas de información distintos, la instauración de modelos básicos, contrastados por expertos, como instrumento para recoger y presentar la información clínica de manera estandarizada, permite garantizar una homogeneidad en los contenidos de los documentos clínicos en el sistema sanitario público que facilita su comprensión. Se pretende establecer el conjunto mínimo de datos que deberán contener una serie de documentos clínicos con el fin de compatibilizar y hacer posible su uso por todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud. Asimismo se garantiza la aplicación de las previsiones de este Real Decreto en los centros. 6

9 DECRETO 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica. 7

10 DECRETO 38/2012 Definición Historia Clínica Conjunto de documentos y registros informáticos Que deberá contener de forma CLARA y CONCISA datos, valoraciones, e informaciones generadas en cada uno de los procesos asistenciales. ÚNICA (número único y excluyente) al menos en cada centro sanitario o institución. cualquier soporte documental. automatizado o manuscrito. el Decreto manifiesta que la historia clínica electrónica es el soporte más adecuado por las ventajas de manejo y accesibilidad. los centros deberán desarrollar un manual de uso de la historia clínica. la información recogida en la historia comprenderá los datos estrictamente necesarios (ni mucho ni poco) y pertinentes. cualquier información incorporada a la historia clínica deberá ser firmada y fechada. 8

11 DECRETO 38/2012 PAUTAS PARA UNA CORRECTA CUMPLIMENTACIÓN DEBER no es una opción del personal sanitario. Deben constar TODAS LAS ACCIONES de cada profesional de forma individualizada cada uno responde de sus actos-. Toda información debe ir FIRMADA y FECHADA (la firma debe ser identificativa) NOVEDADES: DECRETO 38/2012 Las anotaciones subjetivas. Los datos que afecten a la intimidad de las personas. Sospecha de malos tratos. En general aquella información que no haya sido facilitada a la persona paciente debido a un estado acreditado de salud terapéutica. DEBERÁN N QUEDAR CLARAMENTE IDENTIFICADOS RESPECTO DEL RESTO DE LA INFORMACIÓN N CONTENIDA EN LA HISTORIA CLÍNICA (todo ello con el fin de facilitar su disociación cuando ésta sea precisa) 9

12 DECRETO 38/2012 CONCEPTO ANOTACIONES SUBJETIVAS Impresiones o valoraciones personales de los profesionales sanitarios. No sustentadas en datos objetivos o pruebas complementarias. Que en su criterio resulten de interés para la atención sanitaria de la persona-paciente. ABSTENCIÓN Incluir expresiones, comentarios o usos que no contengan relación con la asistencia o que carezcan de valor sanitario. 10

13 DECRETO 38/2012 La Información clínica se integrará en TIPOS DOCUMENTALES TIPOS DOCUMENTALES Es la agrupación de modelos de informes y clínicos y de información adicional a los mismos. Cada tipo documental incorporará: Datos identificación del paciente Del centro Del personal sanitario responsable de su cumplimentación Incorporará información: Veraz Completa Ordenada Actualizada Inteligible Respetuosa 11

14 DECRETO 38/2012 DOCUMENTO URGENCIAS (como mínimo) I. DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA PERSONA PACIENTE Y CIRCUNSTANCIAS POR LAS QUE ACUDE A URGENCIAS Nombre y apellidos. Número de historia y número de registro de urgencias. Fecha de nacimiento. Domicilio habitual. Teléfono. Fecha y hora en que se realiza la asistencia. Profesionales sanitarios encargado del alta de la personal paciente. 12

15 DECRETO 38/2012 DOCUMENTO URGENCIAS (como mínimo) II. DATOS CLINICOS MÁS RELEVANTES DERIVADOS DE LA ASISTENCIA Motivo de consulta. Constantes. Hallazgos de la exploración física por aparatos y sistemas. Pruebas y exploraciones de interés practicadas. Tratamiento recibido en su caso. Evolución. Diagnóstico provisional. Recomendaciones terapéuticas. Otras recomendaciones. Fecha y hora en que el paciente abandona el área de urgencias y destino de la misma. 13

16 DECRETO 38/2012 ANEXO III INFORME CLÍNICO DE URGENCIAS 15

17 Dudas y Preguntas Gracias por su atención 16

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