ACTUALIZACIÓN EN CEFALEAS

Transcripción

1 ACTUALIZACIÓN EN CEFALEAS TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA Colegio Oficial de Médicos de Cantabria 9 de Mayo de 2013

2 TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS MEDIDAS GENERALES OBJETIVO GENERAL: Mejorar su calidad de vida consiguiendo que la cefalea interfiera lo menos posible en su vida diaria OBJETIVOS SECUNDARIOS: Establecer una buena relación médico paciente Fomentar la autonomía del paciente: Fomentar la autorresponsabilidad El conocimiento de la enfermedad y su tratamiento La realización correcta del tratamiento El refuerzo continuo de las medidas terapéuticas

3 TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS MEDIDAS GENERALES Establecer el diagnóstico del tipo de cefalea primaria: Descartar siempre cefalea secundaria: Urgente No urgente Diagnóstico preciso del tipo de cefalea primaria Conocer si existe comorbilidad asociada: Somática general Enfermedad mental

4 TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS MEDIDAS GENERALES Establecer una buena relación médicopaciente: Enfermedad crónica Manifestaciones episódicas Informar al paciente: Naturaleza del proceso: Cefalea primaria Enfermedad constitucional En muchos casos hereditaria

5 TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS MEDIDAS GENERALES Informar al paciente: Marcar objetivos terapéuticos realistas: Proceso crónico con manifestaciones episódicas No puede ser curado definitivamente En la mayoría de los casos puede conseguirse un buen control de la cefalea Que actualmente disponemos de fármacos muy eficaces y seguros para su control

6 TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA OBJETIVOS GENERALES Objetivos generales: Alivio del dolor y síntomas asociados tan pronto como sea posible: El tiempo de referencia son dos horas. Tratamiento de las crisis Disminución del número y la severidad de la crisis: Tratamiento preventivo Con una sola dosis de un solo fármaco Mejoría de la calidad de vida del paciente!!

7 TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO PRINCIPALES FACTORES DESENCADENANTES ALIMENTOS PSICOLÓGICOS HORMONALES AMBIENTALES SUEÑO FÁRMACOS OTROS Alcohol, quesos, glutamato (comida China), chocolate, embutidos, aspartamo. AYUNO O COMIDAS COPIOSAS Estrés o post estres Menstruación, ovulación, anovulatorios Olores fuerte, exceso de luz natural o artificial, cambios en la presión atmosférica (viento sur) Exceso o defecto (migraña de fin de semana) Nitritos, estrógenos (anovulatorios) Trauma craneal, ejercicio físico-cansancio excesivoo

8 TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA ESQUEMA GENERAL EVITAR FACTORES DESENCADENANTES TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO A VECES SIEMPRE PROFILAXIS TRATAMIENTO DE LA CRISIS

9 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO DE LAS CRISIS PRINCIPIOS BASICOS: Elegir fármaco, vía y dosis en función de las características de la crisis y del paciente Inculcar la administración precoz y a dosis plenas del fármaco o fármacos seleccionados Establecer un tiempo mínimo para evaluar la eficacia. Valorar en 3 crisis Evaluar periódicamente los resultados

10 TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS CRISIS MEDICAMENTOS INESPECÍFICOS: ANALGÉSICOS: Fundamentalmente PARACETAMOL (B) Y METAMIZOL (D) Su eficacia real es muy limitada y están muy implicados en la cefalea por abuso de medicamentos Su papel queda limitado a: Crisis leves especialmente en edad pediátrica Por su seguridad en embarazadas EVITAR COMBINACIONES DE ANALGÉSICOS ESPECIALMENTE CON BARBITÚRICOS, CODEINA O CAFEINA!!! - AINE: - Muy útiles en el abordaje de la migraña leve: - Deben utilizarse al principio de las crisis - Dosis superiores a las recomendadas para otros procesos - Si existen náuseas asociar a Metoclopramida - Nos permiten utilizar la vía parenteral en caso de vómitos persistentes - Pueden utilizarse solos o asociados a Triptanes - Los COX-2 pueden ser útiles pero no existe indicación

11 TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS CRISIS ERGOTAMÍNICOS: Su uso actualmente es muy restringido TOTALMENTE CONTRAINDICADOS EN EL EMBARAZO NUNCA deben indicarse en pacientes de novo SOLO PODRÍAN UTILIZARSE EN: Pacientes que ya los utilizan siempre que la respuesta sea buena Con una frecuencia de las crisis baja o muy baja y si no existe contraindicación Pacientes con crisis de larga duración o recurrencias frecuentes ESTA TOTALMENTE CONTRAINDICADA SU UTILIZACIÓN CON TRIPTANES!!!

12 TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS CRISIS FÁRMACO DOSIS Y VÍA EMBARAZO LACTANCIA ANTIEMÉTICOS METOCLOPRAMIDA Oral 10 mg. Rectal 20 mg. Parenteral 10 mg. B ( 1º? 2º y 3º) Con precaución DOMPERIDONA Oral mg. Rectal mg B (2º y 3º) Seguro ANLAGÉSICOS PARACETAMOL Oral 1000 mg. Rectal o Parenteral 1000 mg B Seguro METAMIZOL Oral o Rectal mg. Parenteral mg D No utilizar AINES AAS NAPROXENO SÓDICO IBUPROFENO DICLOFENACO Oral mg Oral mg Oral mg Oral mg. Rectal 100 mg. Parenteral 75 mg C-D (3º) B-D (3º) B-D (3º) B-D (3º) Precaución Seguro Seguro Seguro DEXKETOPROFENO Oral mg. Parenteral mg No categoría No categoría

13 TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS CRISIS FÁRMACO DOSIS EMBARAZO LACTANCIA GRUPO I SUMATRIPTAN Oral mg (max 300 mg/día). Nasal mg (max 40 mg/ C ( B?) Seguro día). S.C. 6 mg (max 12 mg/día) ZOLMITRIPTAN Oral 2,5-5 mg (max 10 mg/ día). Nasal 5 mg (max 10 mg/día) Sin datos No utilizar RIZATRIPTAN Oral 10 mg (max 20 mg/ día) Sin datos No utilizar ALMOTRIPTAN Oral 12,5 mg/ día (max 25 mg/ día) Sin datos No utilizar ELETRIPTAN Oral mg/ día (max 80 mg/ día) Sin datos No utilizar GRUPO II NARATRIPTAN Oral 2,5 mg (max 5 mg/ día) Sin datos No utilizar FROBATRIPTAN Oral 2,5 mg (max 5 mg/ día) Sin datos No utilizar

14 TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS CRISIS TRIPTAN VÍA ADMON. INDICACIÓN GRUPO I SUMATRIPTAN ZOLMITRIPTAN ORAL NASAL 10 MG NASAL 20 MG SUBCUTÁNEA ORAL NASAL Paciente migrañoso estándar Adolescentes Crisis resistentes a la vía oral y / o vómitos Crisis graves resistentes a la vía oral o nasal Paciente migrañoso estándar Crisis resistentes a la vía oral y / o vómitos RIZATRIPTAN ORAL Paciente migrañoso estándar Crisis de alta intensidad y / o rápida instauración ALMOTRIPTAN ORAL Paciente migrañoso estándar Pacientes con efectos adversos a triptanes ELETRIPTAN ORAL Paciente migrañoso estándar Crisis de alta intensidad y larga duración GRUPO II NARATRIPTAN ORAL Crisis leves moderadas de lenta instauración Pacientes con efectos adversos a otros triptanes Migrañas periódicas o de aparición previsible FROVATRIPTAN ORAL Crisis leves moderadas de lenta instauración Pacientes con efectos adversos a otros triptanes Migrañas periódicas o de aparición previsible

15 TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA LEVE ALGORITMO TEAPEUTICO ANALGÉSICOS AINEs ANTIEMÉTICOS RESPUESTA POSITIVA RESPUESTA NEGATIVA CONSIDERAR MISMO TRATAMIENTO EN FUTURAS CRISIS RESPUESTA POSITIVA TRIPTAN CONSIDERAR TRATAMIENTO COMO MODERADA - SEVERA NO RESPONDE

16 TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA MODERADA SEVERA ALGORITMO TERAPEUTICO CRISIS MODERADAS - SEVERAS RESPUESTA POSITIVA TRIPTAN RESPUESTA NEGATIVA CONSIDERAR MISMO TRATAMIENTO EN FUTURAS CRISIS RESPUESTA POSITIVA RESPUESTA POSITIVA DOBLAR DOSIS DE TRIPTAN RESPUESTA NEGATIVA AINE CONSIDERAR TRATAMIENTO DE ESTATUS MIGRAÑOSO RESPUESTA NEGATIVA

17 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO PREVENTIVO INDICACIONES: Crisis intensas, prolongadas o con mala respuesta a tratamiento habitual Frecuencia > 3-4 / mes Contraindicación y efectos adversos a tratamiento sintomático Migrañas atípicas Riesgo o presencia de abuso de analgésicos Preferencia del paciente PUNTOS CLAVE DEL TRATAMIENTO PREVENTIVO: El objetivo es reducir las crisis de migraña a la mitad La dosis necesaria ha de alcanzarse de forma progresiva El tratamiento preventivo puede tardar mes y medio en demostrar su eficacia La causa de la ineficacia suele ser el incumplimiento del tratamiento Se debe mantener un mínimo de 3 meses y un máximo de 12 aunque puede prolongarse más si fuera necesario.

18 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO PREVENTIVO FÁRMACO MÍNIMA MEDIA MÁXIMA EMBARAZO LACTANCIA B-BLOQUEANTES PROPRANOLOL NADOLOL METOPROLOL ANTAGONISTAS CALCIO 40 mg 40 mg 50 mg 60 mg 60 mg 100 mg 160 mg 160 mg 200 mg C C-D C-D Suspender antes parto Seguros con precaución FLUNARICINA 2,5 mg 5 mg 10 mg D No seguro ANTIDEPRESIVOS AMITRIPTILINA 10 mg 25 mg 75 mg D Evitar 1º y 3º trimestre NEURO MODULADORES TOPIRAMATO A. VALPROICO AINE 50 mg 300 mg 100 mg 600 mg 200 mg 1500 mg X D-X Seguro con precaución No seguro Seguro con precaución NAPROXENO 500 mg 1000 mg 1500 mg B-D (3º trim) Seguro

19 TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAÑA ALGORITMO TERAPÉUTICO TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAÑA TORPIRAMATO NO RESPUESTA / INTOLERANCIA B-BLOQUEANTE CON/SIN AURA M. CRÓNICA SOBREPESO NO RESPUESTA / INTOLERANCIA FLUNARIZINA CON/SIN AURA M Y H.T.A. M Y EMBARAZO NO RESPUESTA / INTOLERANCIA NO RESPUESTA A. VALPROICO INTOLERANCIA B-BLOQUEANTE + TOPIRAMATO AÑADIR TOXINA BOTULÍNICA MAGNESIO, VITAMINA B 2

20 TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA CASO CLÍNICO Varón de 32 años de edad sano, salvo crisis migrañosas sin aura desde los 12 años: Ha probado de todo salvo triptanes Ha recorrido varios médicos Se ha automedicado en numerosas ocasiones Desconfía de los médicos ya que nadie le ha resuelto nada No acude voluntariamente y viene porque su mujer le ha insistido COMO PLANTEARIAIS EL CASO?