Para bebes prematuros, si el parto ocurri6 3 semanas o mas antes de Ia fecha proyectada, # de semanas que se adelanto: Parentesco con el babe:

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1 Favor de proveer los siguientes datos. AI completar este formulario, use solamente una pluma de tinta negra o azul y escriba legiblemente con letra de molde. Fecha en que se complet6 el cuestionario: Nombre del bebe: lnicial de su segundo nombre: Apellido(s) del bebe: Fecha de nacimiento del bebe: Para bebes prematuros, si el parto ocurri6 3 semanas o mas antes de Ia fecha proyectada, # de semanas que se adelanto: Sexo del bebe: Masculine Femenino Nombre: Direcci6n: Ciudad: lnicial de su segundo nombre: Estado/ Provincia: Apellido(s): Parentesco con el babe: Padre/madre Tutor Maestro/a Educador/a o asistente de preescolar Abuelo/a otro pariente u de Madre/padre acogida Otro/a: C6digo postal: Pais: #de telefono de casa: Otro #de telefono: Su direcci6n electr6nica: Los nombres de las personas que le estim ayudando a llenar este cuestionario: # de identificaci6n del bebe: Edad al realizar Ia evaluaci6n ASQ, en meses y dias: # de identificaci6n del programa: Si es bebe premature/a, edad ajustada, en meses y dias: Nombre del programa: Pl2121 Ages & Stages Questionnaires in Spanish, Third Edition (ASQ-3TM Spanish), Squires & Bricker C 29 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved. Tacos los der'echos reservados.

2 uestionario de 12 meses Puntos que hay que recordar: ~ Asegurese de intentar cada actividad con su bebe antes de contestar las preguntas. ~ Complete el cuestionario hacienda las actividades con su bebe como si fueran un juego divertido. Notas: ~ Asegurese de que su bebe haya descansado y comido. ~ Par favor, devuelva este cuestionario antes de esta fecha: COMUNICACION,. ;.Puede hacer dos sonidos similares como "ba-ba", "da-da", o "ga-ga"? (Noes necesario que los sonidos tengan significado.) 2. Cuando Ud. se lo pide, ;.puede su bebe jugar a algun juego infantil sin que Ud. se lo demuestre primero (por ejemplo, decir adios, esconderse tapandose los ojos, aplaudir, o indicar que tan grande es algo)? 3. ;.Sigue su bebe instrucciones sencillas, como por ejemplo, "ven aca", damelo", o devuelvelo" sin que Ud. le haga gestos para que entienda lo que le esta pidiendo? 4. ;.Dice su bebe tres palabras como "mama", "dada", y "baba"? (Una "pa/abra" se define como un sonido o un grupo de sonidos que siempre repite su bebe a/ referirse a alguien o a alguna cosa concreta.) 5. AI preguntarle, ;.d6nde esta Ia pelota (el gorro, el zapata, etc.}?, ;.su bebe mira el objeto? (Asegurese de que e/ objeto este presente. Marque "sf" en esta pregunta si reconoce por lo menos un objeto.) 6. Cuando su bebe quiere alga, ;.lo seiiala con e/ dedo para comunicarselo a Ud.? Sl AVECES TOTAL EN COMUNICACION MOTORA GRUESA 1. AI estar agarrado a un mueble, ;.puede su bebe agacharse para recoger un juguete del suelo y despues volver a ponerse de pie? AVECES 2. AI estar agarrada a un mueble, ;.puede su bebe agacharse, manteniendo el control (sin caerse al suelo)? E12122 Ages & Stages Questionnaires in Spanish, Third Edition (ASQ-JT~a Spanish), Squires & Bricker Cl 29 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved. Todos los derechos reservados. pagina 2 de 6

3 Cuestionario de 12 meses pagina 3 de 6 MOTORA GRUESA (continuacion) A VECES 3. i, Camina par Ia casa su bebe, agarrandose a los muebles con una sola mana? 4. Si Ud. le agarra ambas manes para ayudarle a mantener el equilibria, i,su bebe da unos pasitos hacia adelante sin tropezar o caerse? (Si su bebe ya puede caminar solo, marque "si" eri esta pregunta.) s. Cuando Ud. le toma una mana para que no se caiga, i,puede su bebe dar unos pasitos hacia adelante? (Si su bebe ya camina sola, marque "sf" en esta pregunta.) 6. 1,Su bebe puede ponerse de pie y dar algunos pasitos hacia adelante sin ninguna ayuda o soporte? TOTAL EN MOTORA GRUESA MOTORA FINA AVECE5 1. Despues de intentarlo una o dos veces, i,puede agarrar su bebe un segmento de cuerda con los dedos indice y pulgar? (La cuerda puede estar atada a un juguete.) 2. 1,Puede agarrar una migaja de pan o un Cheerio (cereal de desayuno) con las yemas de los dedos (indice y pulgar)? Puede apoyar el braze o Ia mano en Ia mesa mientras que lo hace. 3. 1,Puede poner un juguete pequeiio en Ia mesa (en el sofa o en el suelo), sin dejarlo caer, y despues levantar Ia mano de encima del juguete? 4. Sin apoyar Ia mano o el braze en Ia mesa, i,puede agarrar ~-_ una migaja de pan o un Cheerio (cereal de desayuno) con las yemas de los dedos (indice y pulgar)?* * t;' s. i,puede lanzar su bebe una pelota pequeiia, moviendo el braze hacia adelante por encima del hombre? (Si simplemente Ia deja caer; marque "todavfa no" en esta pregunta.) E12123 Ages & Stages Questionnaires in Spanish, Third Edition (ASQ-.JTM Spanish), Squires & Bricker C 29 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved. Todos los derechos reservados.

4 Cuestionario de 12 meses pagina 4 de 6 MQTQRA fina lcontinuacion) AVECES 6. t.su bebe le ayuda a Ud. a darle Ia vuelta a las hojas de un libro? (Ud. puede darle Ia pagina para que ella Ia agarre.) TOTAL EN MOTORA FINA *Si marco "sf" o "a veces" en Ia pregunta 4, marque "s[" en Ia pregunta 2. RESOLUCION DE PROBLEMAS AVECES 1. AI tener un juguete pequeiio en cada mano, l,su bebe intenta golpearlos uno con otro (como cuando se aplaude)? 2. t.su bebe agarra o usa el dedo fndice para tocar un Cheeria (cereal de desayuno) o una migaja de pan que esta dentro de una botella transparente (por ejemplo una botella.de refresco o un biber6n)? 3. Despues de verle a Ud. esconder un juguete pequeiio debajo de una hoja de papel ode un trozo de tela, i,puede su bebe encontrarlo? (Asegurese de que el juguete este completamente escondido.) 4. Si Ud. pone un juguete en un taz6n o en una caja, l,su bebe Ia/Ia imita queriendo meter un juguete tambien, aunque pueda ser que no Ia suelte? (Si ya suelta el juguete en el taz6n o en Ia caja, marque "s(" en esta pregunta.) 5. t.su bebe pone dos juguetes, uno tras otro, en un recipiente como una caja o un taz6n grande? (Puede ensefiarle como se hace.)* * 6. Si Ud. traza rayones o garabatos en un papel con una crayola (a con un lapiz o una pluma), t.hace su bebe Ia mismo, imitandole a Ud.? (Si ya sabe trazar solo, marque "sf" en esta pregunta.) TOTAL EN RESOLUCION DE PROBLEMAS *Si marco "s[" o "a veces" en Ia pregunta 5, marque "s[" en Ia pregunta 4. SOCIO-INDIVIDUAL 1. AI extenderle Ia mana y pedirle su juguete, t.su bebe se lo ofrece aunque no lo suelte? (Si ya suelta el juguete para darselo, marque "s(" en esta pregunta.) 2. Cuando Ud. viste a su bebe, i,puede el meter el brazo par Ia manga de Ia camisa una vez que Ud. le haya metido Ia mana en Ia bocamanga? 3. Cuando Ud. le extiende Ia mana para pedirle un juguete, i_su bebe lo suelta para que Ud. lo tome? 4. AI vestir a su bebe, t.levanta ella el pie cuando Ud. le va a porier el zapato, el calcet[n, o el pantal6n? A VECES E12124 Ages & Stages Questionnaire~ in. Spanish, Third Edition (ASQ-JTM Spanish), Squires & 29 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved. Todos los derechos reservados.

5 (.&ASQ 3) Cuestionario de 12 meses pagina 5 de 6 SOCIO-INDIVIDUAL tcontinuacion) 5. AI jugar a Ia pelota con su babe, {,SU babe Ia tira o Ia hace rodar para que Ud. se Ia devuelva? 6. t,juega su babe con una muneca o con un muneco de peluche, abrazandolo? AVECES TOTAL EN SOCIO-INDIVIDUAL OBSERVACIONES GENERALES Los padres y proveedores pueden utilizar el espacio despues de cada pregunta para hacer comentarios adiciona/es. 1. {,Usa su bebe ambas manos y ambas piernas igualmente bien? Si contesta "no", explique: 2. t,experimenta su bebe con sonidos, o parece formar nuevas palabras? Si contesta "no", explique: 3. Cuando esta de pie, {,pone su babe los pies completamente pianos sobre el suelo Ia mayorla de las veces? Si contesta "no", explique: 4. t,le preocupa que su bebe sea muy callado/a o que no haga sonidos como otros bebes? Si contesta "sl", explique: EW2125. Ages & Stages Questionnaires In Spanish, Third Edition (ASQ-JT" Spanish), Squires & Bricker Cl 29 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved. Todos los derechos reservados.

6 Cuestionario de 12 meses pagina 6 de 6 OBSERVACIONES GENERALES ( continuaci6n) 5. l.tiene algun familiar con historia de sordera o cualquier otro impedimento auditivo? Si contesta "sf", explique: 6. t,tiene Ud. alguna preocupaci6n sobre Ia vision de su bebe? Si contesta "sf", explique: 7. l.ha tenido su bebe algun problema de salud en los ultimos meses? Si contesta "sf", explique: 8. l.tiene alguna preocupaci6n sobre el comportamiento de su bebe? Si contesta "sf", explique: 9. l.le preocupa algun aspecto del desarrollo de su bebe? Si contesta "sf", explique: E12126 Ages & Stages Questionnaires in Spanish, Third Edition (ASQ-3TM Spanish), Squires & Bricker C 29 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved. Todos los derechos reservados.

7 - ASQ-3: Compila~i6n de datos 12 meses Nombredelbebe: ~-- #de identificaci6n del bebe: Nombre del programa/proveedor: Fechadehoy: Fecha de nacimiento: Para bebes prematuros, l_seleccion6 el cuestionarjo apropiado tomando en cuenta Ia edad ajustada del bebe? osr No 1. CAUFIQUE EL CUE5TIONARIO Y PASE EL PUNTAJE TOTAL DE CADA 5ECCION AL GRAFICO DE ABAJO: Vease ASQ-3 User's Guide para obtener mas detalles, incluyendo Ia manera de ajustar el puntaje si faltan respuestas a algunas preguntas. Califique cada pregunta ( == 1, A VECES == 5, TODAVIA NO = ). Sume los puntos de cada pregunta, anotando el puntaje total en Ia lfnea provista al final de cada secci6h del cuestionario. En el grafico de abajo, anote el puntaje total de cada secci6n, y rellene el cfrculo correspondiente. Area Limite Punta/e Tota 6 Comunicaci6n Motora gruesa Motora fina Socio-individual TRANSFIERA LAS RESPUESTAS DE la SECCION TIT\JlADA "OBSERVACIONES GENERALES": Las respuestas escritas en negrita o con may(lsculas requeriran un seguimiento. Vease el capitulo 6 del ASQ-3 Users Guide para obtener informacion sobre las pautas a seguir. 1. l_usa ambas manos y ambas piernas por igual? Sf NO 5. Historial: l_hay problemas auditivos en Ia familia? Sl No 2. l,experimenta con sonidos y/o parece formar Sf NO 6. l,preocupaciones sobre Ia vista? Sl No palabras? 7. [.Hay problemas de salud recientes? Sl No 3. l_normalmente pone los pies completamente Sf NO pianos en el suelo? 8. [.Preocupaciones sobre comportamiento? No 4. l_preocupaciones porque no hace sonidos? Sl No 9. l,otras preocupaciones? No 3. INTERPRETACION DEL PUNTAJE Y RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DEL ASQ: Para determinar el nivel de seguimiento apropiado, hay que tomar en cuenta el Puntaje total de cada secci6n, las respuestas de Ia secci6n titulada "Observaciones generales", y tam bien factores adicionales, tales como considerar si el be be tiene oportunidades para practicar las habilidades. Si el Puntaje total esta dentro del area CJ, el puntaje del bebe esta por encima de las expectativas, y el desarrollo del bebe parece estar bien hasta ahora. Si el Puntaje total esta dentro del area ill, el puntaje esta apenas por encima de las expectativas. Proporcione actividades adicionales para ayudarle al bebe y vigile su progreso. Si el Puntaje total esta dentro del area. el puntaje esta debajo de las expectativas. Quizas se requiera una evaluaci6n adicional mas a fondo. 4. SEGUIMIENTO DEL ASQ: Marque todos los que apliqu~n. 5. OPCIONAL: Anote las respuestas Dar actividades adicionales y reevaluar en meses. especfficas (5 ==, V = A VECES, Compartir los resultados con su medico familiar (primary health care provider). Referirlo/la para una evaluaci6n auditiva, visual, o de comportamiento. (Marque con un circulo todos los que apliquen.) Comunicaci6n Referirlo/la a un medico familiar u otra agenda comunitaria (favor de escribir Ia raz6n): Motora gruesa Referirlo/la a un programa de intervenci6n temprana/educaci6n especial para niiios preescolares para hacer una evaluaci6n adiciona I. No tomar medidas adicionales en este momento. Medida adicional (favor de escribirla): N = TODAVIA NO, R = falta esta respuesta). Motora fina Resoluci6n de problemas Socio-individual P12127 Ages & Stages Questionnaires in Spanish, Third Edition (AS-3"' Spanish), Squires & 29 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved. Todos los derechos reservados.