GUIA DE MANEJO MEDICO: COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

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1 Página: 1 de CONSIDERACIONES GENERALES La coagulación intravascular diseminada es un desorden complejo con una fisiopatología variable y altamente dependiente del evento que lo dispara, la respuesta del paciente y las condiciones comorbidas. Como resultado de estas complicadas interacciones, la expresión clínica y los hallazgos de laboratorio son variados, afectando así la realización de un diagnostico preciso y un abordaje terapéutico apropiado. 2. DEFINICION Desorden trombo hemorrágico sistémico asociado a situaciones clínicas bien definidas y a evidencia paraclinica de procesos de activación procoagulante, activación fibrinolitica, consumo de inhibidores de la coagulación y evidencia bioquímica de falla orgánica múltiple. 3. HEMOSTASIA Y EMBARAZO El mecanismo hemostatico normal durante el embarazo depende de 4 componentes importantes: 1. Una pared vascular integra; 2. Un numero y función plaquetaria adecuados; 3. De factores procoagulantes (con sus inhibidores) dentro de parámetros normales; 4. De un sistema fibrinolitico vigente. El embarazo normal esta acompañado por dramaticos cambios en el sistema de coagulación y fibrinolitico, produciendo un estado procoagulante vulnerable para la ocurrencia de coagulación intravascular. El SISTEMA DE COAGULACION incluye una serie de transformaciones de proenzimas en enzimas activadas culminando en la formación de trombina, que convierte el fibrinogeno soluble en fibrina. Cada una de las reacciones de la secuencia de la coagulación se produce por el ensamblaje de un complejo de reacción formado por un enzima (factor de la coagulación activado), un substrato (forma proenzimatica del factor de la coagulación) y un cofactor (acelerador de la reaccion). Estos 3 componentes se ensamblan sobre una superficie fosfolipidica y se mantienen unidos mediante iones calcio. (fig. 1).

2 Página: 2 de ETIOLOGIA CID usualmente se asocia con condiciones clínicas bien definidas. Aquellos desordenes clínicos mas comúnmente asociados están resumidos en la tabla 1.

3 Página: 3 de 13 TABLA 1. ENTIDADES PATOLOGICAS GENERALMENTE ASOCIADAS A CID EVENTOS OBSTETRICOS Embolismo de liquido amniótico Abruptio de placenta Síndrome de feto muerto retenido Eclampsia Aborto séptico HEMOLISIS INTRAVASCULAR SEPTICEMIA Gram negativos (endotoxina) Gram positivos (muco polisacáridos) VIREMIAS VIH Hepatitis Varicela Citomegalovirus ENFERMEDADES MALIGNAS METASTASICAS QUEMADURAS INJURIA Y NECROSIS DE TEJIDOS (TRAUMA) ENFERMEDAD HEPATICA AGUDA Ictericia obstructiva Falla hepática aguda Los eventos obstétricos son los mas comunes eventos que conllevan a CID. El embolismo de liquido amniótico asociado a CID es el mas catastrófico accidente obstétrico. Se manifiesta por una falla respiratoria aguda, colapso circulatorio, shock y CID. Usualmente ocurre durante o poco después de un trabajo de parto vigoroso con membranas integras o después de una cesárea. Es pensado que el liquido amniótico entra en la circulación materna por laceraciones en las membranas y placenta. Estos émbolos contienen enzimas fetales y placentarias que producen daño endotelial en los vasos pulmonares con activación subsiguiente del sistema de coagulación. En el abruptio de placenta con CID, enzimas placentarias o tejidos, incluyendo material similar a la tromboplastina, pueden ser liberadas dentro del útero alcanzando la circulación materna y llevando a la activación del sistema de coagulación. En el síndrome de feto muerto retenido, la incidencia de CID se aproxima al 50% si la paciente tiene retenido el feto muerto por mas de 5 semanas. Los primeros hallazgos son usualmente compatibles con una CID compensada (de bajo grado), la cual puede progresar a una forma trombo hemorrágica fulminante. En esta instancia, enzimas del tejido necrotico fetal son liberadas en la circulación materna sistémica activando

4 Página: 4 de 13 los sistemas pro coagulante y fibrinolítico. En la Eclampsia, la CID resulta ser de bajo grado y órgano especifica (renal y micro circulación placentaria) disparada por una injuria endotelial; sin embargo, en aproximadamente 10-15% de las pacientes, el proceso avanza hasta una CID fulminante. La hemólisis intravascular de cualquier etiología es una causa común de CID. Durante la hemólisis, la liberación de ADP de las células rojas o de fosfolipoproteinas de membrana activan el sistema pro coagulante. La septicemia a menudo esta asociada con CID. Las bacterias gram (-) disparan el mecanismo de la coagulación a través de sus endotoxinas (lipopolisacáridos), activando el factor XII y las plaquetas, produciendo daño endotelial y liberando sustancias procoagulantes de los granulocitos. Las endotoxinas también inducen la liberación de FNT, IL-1 y activación del complemento, lo que conlleva también a daño endotelial, aumento de la permeabilidad capilar y falla orgánica multisistémica. Las bacterias gram (+) también han sido asociadas con la ocurrencia de CID, quizás a través del mismo mecanismo (mucopolisacáridos). Muchas viremias, incluyendo el VIH, están asociadas con CID. Las mas comunes son: varicela, hepatitis y CMV. El mecanismo disparador es no claro, pero podría representar una reacción de antígeno-anticuerpo que produciría la activación del factor XII y las plaquetas. La CID es común en tumores malignos metastizantes, principalmente sólidos. Pacientes con extensas quemaduras a menudo desarrollan CID a través de 2 mecanismos: microhemólisis, con liberación de fosfolípidos de membrana y ADP de las células rojas; liberación de enzimas tisulares de restos necróticos dentro de la circulación sistémica. EVENTOS FISIOPATOLOGICOS Fig. 2

5 Página: 5 de 13 La figura 2 ilustra los mecanismos por los cuales un amplio espectro de eventos fisiopatológicos no relacionados convergen en una vía común durante el establecimiento de una CID. Cuando uno de estos eventos sucede, existen muchas vías potenciales de activación por las cuales la PLASMINA Y TROMBINA circulan sistémicamente, siendo esto ultimo el proceso común en la ocurrencia de la CID. EVENTOS FISIOPATOLOGICOS Fig. 3

6 Página: 6 de 13 En la fig. 3. Cuando la TROMBINA circula sistémicamente, el fibrinopeptido A y B son clivados del fibrinogeno, produciendo un monómero de fibrina, el cual se polimeriza dentro del coagulo de fibrina, conllevando a trombosis micro y macrovascular interfiriendo con el flujo sanguíneo. Antes de la polimerización, el monómero de fibrina circulante se combina con los productos de degradación del fibrinógeno (PDF) formando monómeros de fibrina solubles, los cuales son la base de las reacciones del test de protamina sulfato. Como la fibrina es depositada en la microcirculación, las plaquetas son atrapadas dentro de la misma, produciendo trombocitopenia. La trombina también induce la liberación, por parte de monocitos activados, de FNT, IL-1,IL-6 y endotelina. La endotelina produce fenómenos intensos de vasoconstricción y vasoespasmo con oclusión vascular. Por lo tanto, cuando la TROMBINA circula sistémicamente, las consecuencias son principalmente trombosis con depósitos de monómeros de fibrina en la microcirculación, mediados por un sistema procoagulante activado y por una cascada inflamatoria (con la participación de citoquinas e interleuquinas) desencadenada por un subsecuente daño endotelial. De otro lado, la PLASMINA también circula sistémicamente y cliva la terminación carboxilo Terminal del fibrinógeno produciendo los productos de degradación del fibrinógeno (PDF). La circulación sistémica de estos productos interfiere con la polimerización del monómero de fibrina, y esta interferencia produce deterioro en el proceso hemostático conllevando a un estado hemorrágico. De los PDF, el fragmento D y E tienen una alta afinidad por las membranas plaquetarias e inducen en ellas un defecto funcional, lo cual contribuye a una hemorragia clínicamente significativa. Estos PDF inducen la síntesis y liberación de IL-1, IL-6 e inhibidor-1 del activador del plasminógeno (PAI-1) por parte de los monolitos y macrófagos. La IL-1 e IL-6 producen mayor injuria endotelial y el PAI-1 inhibe el proceso fibrinolítico produciendo mayor formación de trombos. La PLASMINA, a diferencia de la trombina, es una enzima proteolítica global que tiene igual afinidad por el fibrinógeno que por la fibrina. Biodegrada efectivamente factores de la coagulación como el factor V, VIII, IX, XI y otras proteínas plasmáticas incluyendo GH, ACTH e insulina. La plasmita libre en la circulación puede activar el sistema de Complemento, lo cual incrementa la permeabilidad vascular instaurándose hipotensión y shock. La PLASMINA es responsable del cuadro hemorrágico que aparece en la CID, a través de la generación de PDF que interfieren con la polimerización de monómero de fibrina y la función plaquetaria, y a través de la degradación de algunos factores de coagulación. Por todo lo anterior, se piensa que la CID es un circulo vicioso fisiopatológico en donde coexisten procesos hemorrágicos y trombóticos. La REGULACIÓN DE LA SÍNTESIS DE TROMBINA ocurre a 3 niveles en el sistema de coagulación: 1. A nivel de la conversión de protrombina a trombina a través de la ANTITROMBINA III, por interferencia con el factor Xa. 2. A nivel de la producción de factores de coagulación V y VIII, a traves de la interferencia realizada por la PROTEINA C Y S en la síntesis de estos factores. 3. A nivel del factor tisular procoagulante, a través de la aparición del FACTOR INHIBIDOR TISULAR (TFPI). 5. HALLAZGOS CLINICOS Los signos y síntomas sistémicos de la CID son variables, pero signos específicos como presencia de petequias, púrpura, cianosis periférica y algunas veces gangrena, podrían hacer mucho mas probable el diagnóstico. Otros síntomas incluyen fiebre, hipotensión, acidosis, proteinuria, hipoxia, sangrado por herida traumática, quirúrgica o sitios de venopunción. Los pacientes con CID sangran al menos de 3 sitios distintos, y cualquier combinación puede estar presente. (cuadro1)

7 Página: 7 de 13 TABLA 2. HALLAZGOS CLINICOS MINIMOS REQUERIDOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE CID 1. Evidencia clínica de hemorragia, trombosis o ambos. 2. Los síntomas ocurren en un escenario clínico (evento patológico) asociado a CID. 6. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO 6.1 TEST DE COAGULACION El TIEMPO DE PROTROMBINA (PT) puede ser anormal en pacientes con CID por varias razones, pero a menudo este es normal, y por lo tanto no es un test confiable. Está prolongado en aproximadamente el 50-75% de los pacientes con CID y es normal en un 50% de los mismos. Una de las razones para lo anterior es la presencia de factores de coagulación activados en la circulación, tales como la trombina y el factor Xa, los cuales pueden acelerar la formación de coágulos de fibrina. El TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA ACTIVADO (aptt) también puede estar prolongado en pacientes con CID fulminante, pero es un test menos confiable que el PT. Existe una biodegradación inducida por plasmina de factores de coagulación V, VIII, IX y XI, lo cual prolongaría el aptt. El aptt está prolongado en solo el 50% de los pacientes con CID. Al igual que el PT, el aptt está prolongado cuando los niveles de fibrinógeno estan por debajo de 100mg%. El TIEMPO DE TROMBINA (TT) prolongado es de esperarse en CID, por la presencia en la circulación sistémica de PDF que interfieren con la polimerización del monómero de fibrina y por los niveles bajos de fibrinógeno plasmático. Es una estimación de la cantidad de fibrinógeno coagulable presente en una muestra de plasma citrado. En la mayoría de los pacientes con formas severas de CID no hay fibrinógeno coagulable en la muestra y por tanto el coagulo de fibrina no aparece aún después de 2-3 minutos. Los TEST DE FACTORES DE COAGULACIÓN proveen poca información importante en los pacientes con CID. En muchos de los pacientes con CID fulminante factores como el Xa, IXa y trombina estan presentes en la circulación sistémica. Sus interpretaciones actualmente son difíciles por todas las interrelaciones que tiene el sistema de coagulación. LOS PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN DEL FIBRINÓGENO (PDF) son los fragmentos X, Y, D y E. Están elevados en el % de los pacientes. Estos productos son diagnósticos de la biodegradación del fibrinógeno o fibrina por acción de la plasmina, y por lo tanto son indicadores de la presencia de plasmina circulante. El TEST DE PROTAMINA SULFATO o el test de gelación en etanol están basados en la detección de formas de monómeros de fibrina solubles, las cuales resultan de la combinación de PDF con monómeros de fibrina antes de la polimerización de este último. Son usualmente positivos en CID. El test de protamina sulfato es la más sensible y clínicamente aplicable prueba para la detección de monómero de fibrina soluble circulante. Al igual que los PDF estos test no son específicos, ya que pueden resultar alterados en diversas situaciones clínicas como pacientes con embolismo pulmonar, infarto agudo de miocardio, enfermedades renales y eventos tromboembólicos arteriales o venosos.

8 Página: 8 de 13 EL TEST DEL DIMERO D mide la cantidad de este neo antígeno que se forma, a través de la acción de la plasmina sobre el monómero de fibrina. El dímero D es un producto de la degradación de la fibrina. No es específico, pero es quizás el test mas confiable y sensible para el diagnóstico de CID de los disponibles en el momento. 6.2 MARCADORES MOLECULARES DE CID La conversión de protrombina a trombina es el evento clave en la coagulación normal; esta activación resulta en la liberación de un FRAGMENTO INACTIVO 1+2 (F1+2) de la terminación amino de la molécula de protrombina y en la generación de TROMBINA. Esta última es una serino proteasa capaz de realizar una proteolisis del fibrinógeno a fibrina, liberando un fragmento proteico denominado FIBRINOPEPTIDO A, o combinarse con su antagonista ANTITROMBINA III para formar un complejo estable TROMBINA- ANTITROMBINA (TAT). Por técnicas de ELISA disponibles actualmente se cuantifica los niveles del fragmento inactivo 1+2, del complejo TAT y del fibrinopeptido A dentro de la circulación sistémica aportando información acerca de la actividad y generación excesiva del factor Xa, el primero, y de trombina los dos últimos. Los TEST DE EVALUACIÓN DEL SISTEMA FIBRINOLÍTICO están ahora disponibles en los laboratorios clínicos y proveen información útil en CID. El sistema fibrinolítico puede ser evaluado por la medición de los niveles plasmáticos de plasminógeno y plamina. La medición directa de los niveles plamáticos de plasmina pueden ser difíciles ya que esta es inactivada rápidamente por el INHIBIDOR DE PLASMINA ALFA-2, con el cual forma complejos. Sin embargo, por técnicas de ELISA, los niveles plasmáticos de ests complejo pueden ser medidos, aportando información directa sobre la síntesis de plasmina. Los niveles plasmáticos del COMPLEJO PLASMINA-INHIBIDOR DE LA PLASMINA ALFA-2 están elevados en pacientes con CID, sugiriendo una elevada activación del sistema fibrinolítico (plasmina) y un consumo del sistema anticoagulante (inhibidor de la plasmina alfa-2). El CONTEO DE PLAQUETAS típicamente está disminuido en CID; sin embargo el rango varía entre y mas de plaquetas. El FACTOR 4 PLAQUETARIO (un marcador del proceso de activación plaquetaria) se encuentra usualmente elevado en pacientes con CID. Ninguna de estas modalidades es diagnóstica de CID. TABLA 3. CONFIABILIDAD DE LOS TEST DE LABORATORIO EN CID (ORDEN DESCENDENTE) PROFRAGMENTO 1+2 DIMERO-D ANTITROMBINA III FBRINOPEPTIDO A FACTOR 4 PLAQUETARIO PDF CONTEO DE PLAQUETAS TEST DE PROTAMINA SULFATO TIEMPO DE TROMBINA (TT) FIBRINOGENO TIEMPO DE PROTROMBINA (PT) TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA ACTIVADO (PTTA)

9 Página: 9 de 13 TABLA 4. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LABORATORIO I. TEST APROPIADOS PARA EVIDENCIA DE ACTIVACION PROCOAGULANTE FRAGMENTO DE PROTROMBINA 1+2 INACTIVO ELEVADO FIBRINOPEPTIDO A ELEVADO COMPLEJO TROMBINA-ANTITROMBINA ELEVADO DIMERO-D ELEVADO II. TEST APROPIADOS PARA EVIDENCIA DE ACTIVACION FIBRINOLITICA DIMERO-D ELEVADO PDF ELEVADOS PLASMINA ELEVADA COMPLEJO PLASMINA-ANTIPLASMINA ELEVADO III. TEST APROPIADOS PARA EVIDENCIA DE INHIBICION DE CONSUMO DEL SISTEMA ANTICOAGULANTE ANTITROMBINA III DISMINUIDA INHIBIDOR DE LA PLASMINA ALFA-2 DISMINUIDO PROTEINA C Y S DISMINUIDAS COMPLEJO TROMBINA-ANTITROMBINA ELEVADO COMPLEJO PLASMINA-ANTIPLASMINA ELEVADO IV. TEST APROPIADOS PARA EVIDENCIA DE COMPROMISO DE ORGANO BLANCO LDH ELEVADA CREATININA ELEVADA DISMINUCION DEL Ph DISMINUCION DE LA PaO2 *Se necesita una anormalidad en el grupo I, II y III, y al menos dos en el grupo IV. 7. SISTEMA DE SCORE EN CID Sin un laboratorio especializado, el diagnóstico de CID podría ser realizado teniendo en cuenta una combinación de parámetros tales como: Conteo de plaquetas Tiempo de protrombina (PT) Fibrinógeno en plasma Productos de degradación del fibrinógeno (PDF). Este sistema de puntuación ha sido revisado y aprobado por la INTERNATIONAL SOCIETY ON TROMBOSIS AND HAEMOSTASIS, con una Sensibilidad del 93% y una Especificidad del 98%, principalmente en pacientes con sepsis.

10 Página: 10 de 13 TABLA 5. ALGORITMO DIAGNOSTICO PARA CID PASO 1. EVALUACION DEL RIESGO. El paciente tiene una condición patológica subyacente conocida y asociada con CID? Si la respuesta es sí entonces prosiga con el algoritmo. PASO 2. ORDENAR LOS SIGUIENTES TEST: conteo de plaquetas, tiempo de protrombina (PT), fibrinógeno y PDF. PASO 3. RESULTADOS DE LOS TEST DE COAGULACION: Conteo de plaquetas (>100 = 0; < 100 = 1; < 50 = 2) PDF : no aumentados = 0; moderadamente incrementados (2 veces el valor normal = 2; fuertemente incrementados (mas de 5 veces) = 3 PT prolongado (< 3 seg. = 0; > 3 pero < 6 seg. = 1; > 6 seg. = 2) Nivel de fibrinógeno ( > 1.0g/L = 0; < 1.0g/L = 1) PASO 4. CALCULAR EL SCORE si > o igual a 5: compatible con CID (repetir según evolución) si < de 5: sugestivo de CID (repetir según evolución) 8. MANEJO El abordaje terapéutico fundamental de la CID es el tratamiento específico y vigoroso del evento subyacente. En la medida en que se tenga un mayor entendimiento sobre los mecanismos fisiopatológicos de la CID, esta sería una herramienta útil en la generación de estrategias de manejo. 8.1 SUSTITUTOS DEL PLASMA Uso de cristaloides tales como LACTATO DE RINGER O SOLUCIÓN HARTMAN. Si estos son usados debe reemplazarse 2 a 3 veces el volumen estimado de perdida sanguínea, ya que están por muy poco tiempo en el espacio intravascular cuando la función renal es preservada. Las soluciones de gelatina como el HAEMACCEL (bovine gelatin-polygeline) son aconsejadas inclusive como de primera línea en resuscitación. Es una solución iso-oncótica que no interfiere con la función plaquetaria y no es inmunogénica. El DEXTRAN, un coloide artificial, afecta la función plaquetaria causando pseudo aglutinación y tiene potencial inmunogénico. No es aconsejado su uso. 8.2 TERAPIA PLASMATICA Y DE SUSTITUCION DE PLAQUETAS El uso de PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) es una terapia útil en el manejo de CID. Contiene todos los factores de la coagulación presentes en el plasma, obtenidos de la sangre total en las primeras 6 horas de la donación y preservados a -30 grados centígrados pueden durar hasta un año. Aunque el CRIOPRECIPITADO es más rico en fibrinógeno que el PFC carece de antitrombina III, por lo cual es de segunda línea.

11 Página: 11 de 13 Las PLAQUETAS, un componente hemostático esencial, no está presente en el PFC. El conteo de plaquetas refleja el grado de coagulación intravascular y la cantidad necesaria de transfundir. La transfusión de plaquetas debe ser considerada en pacientes con CID y severa trombocitopenia, en particular en pacientes con sangrado o en riesgo de presentarlo. Se acepta en general que después de una transfusión de plaquetas, el conteo podría incrementarse al menos por cada 5-6 unidades transfundidas. Las transfusiones de plaquetas son administradas en pacientes con un conteo < quienes presentan sangrado o están en alto riesgo para hacerlo. En pacientes sin sangrado con CID y conteo < se considera la transfusión. La TRANSFUSIÓN DE GRE con pruebas cruzadas puede estar lista en 40 minutos después de que la muestra llega al laboratorio. Si la mujer tiene GRE reservados el screening de anticuerpos ya ha sido documentado y listo. Hay casos de emergencia en los cuales se desconoce el grupo sanguíneo del paciente y se está frente a un evento que amenaza de inmediato su vida. En estos casos se aconseja la transfusión de GRE sin pruebas cruzadas y de grupo o-. En general, es aconsejable transfundir 2 unidades de PFC por cada 4-6 unidades de GRE. 8.3 ANTICOAGULANTES Estudios experimentales han demostrado que la HEPARINA puede al menos inhibir en parte la activación de la coagulación en pacientes con sepsis y otras causas de CID. Sin embargo su utilidad frente a resultados clínicamente importantes no ha sido demostrada en ensayos clínicos controlados. Dosis terapéuticas están indicadas en pacientes con eventos tromboembólicos. Teóricamente, el agente anticoagulante mas lógico de utilizar en CID es un inhibidor del factor tisular. Agentes potenciales incluyen el INHIBIDOR RECOMBINANTE DEL FACTOR TISULAR. Ensayos clínicos en fase II mostraron resultados prometedores en pacientes con sepsis. 8.4 RESTAURACION DEL MECANISMO ANTICOAGULANTE Ya que la ANTITROMBINA III es uno de los más importantes inhibidores fisiológicos de la coagulación, el uso de concentrados de antitrombina III en pacientes con CID ha sido estudiado ampliamente. La mayoría de estos estudios fueron realizados en pacientes con sepsis. Hasta ahora todos los ensayos clínicos controlados al respecto han mostrado algún beneficio en términos de mejoría de los parámetros de laboratorio, acortamiento en la duración de la CID, mejoría en la función orgánica y reducción modesta en la mortalidad. Los resultados no han alcanzado significancía estadística. El suministro de PROTEINA C RECOMBINANTE humana ha mostrado también los mismos efectos benéficos frente al placebo, a dosis entre 20 a 30mcg/kg/hr, en 2 ensayos clínicos controlados y un estudio multicentrico, con una reducción del riesgo relativo de mortalidad que varió entre el 20 y 40%. Se esperan mayores resultados provenientes de otros estudios.

12 Página: 12 de CUADRO RESUMEN I. CONDICIONES ASOCIADAS II. HALLAZGOS CLÍNICOS III. CRITERIOS DIAGNOSTICOS IV. REALIZAR SCORE DE CID V. MANEJO 1. Test de evidencia de actividad procoagulante - Dímero D 1. Eventos Obstétricos - Embolismo de líquido amniótico - Abrupto de placenta - Síndrome de feto muerto retenido - Eclampsia 2. Hemólisis Intravascular 3. Sepsis (Aborto réptico) 4. Trauma y Quemaduras. 1. Evidencia Clínica de Hemorragia, Trombosis o Ambos. 2. Signos y síntomas (petequias, acrocianosis, fiebre, hipotensión, acidosis, Hipoxia, sangrado en al menos 3 sitios distintos) ocurren en un escenario clínico asociado a CID 2. Test de evidencia de actividad fibrinolítica - PDF - Dímero D 3. Test de evidencia de consumo del sistema anticoagulante - Proteína C y S - Antitrombina III 4. Test de evidencia de compromiso de órgano blanco - LDH - Creatinina - Gases Arteriales 1. Sustitutos del plasma (LEV) - Lactato de ringer o Hartman 2. Terapia plasmática - Plasma fresco congelado - Plaquetas - Glóbulos Rojos Soporte hemodinámico y respiratorio en UCI. 10. BIBLIOGRAFIA Levi M. Disseminated intravascular coagulation. N Engl J Med 1999;341: Letsky EA. Disseminated intravascular coagulation. Best Practice & Research Clinical Obstet and Gynecol Vol 15. No 4; , Bick R. Disseminated intravascular coagulation. Current concepts of etiology, pathophysiology, diagnosis and treatment. Hematol Oncol Clin N Am 17 (2003) Levi M. Disseminated intravascular coagulation: What s New?. Critical Care Clin 21 (2005)

13 Página: 13 de CONTROL DE CAMBIOS VERSION No. DESCRIPCION DEL CAMBIO 01 Documento original 02 Actualización de documento Elaborado por: Darío Santacruz MD Cargo: Coordinador de Ginecobstetricia Revisado por: Fernando Andrés Muñoz MD Cargo: Director Medico de Calidad Aprobado por: Antonio José Tascón MD Cargo: Gerente Medico Firma: Firma: Firma: ESTA GUIA DE MANEJO ES SOLO UNA PAUTA PARA EL ENFOQUE DEL PACIENTE. EL MEDICO TRATANTE PODRA INDIVIDUALIZAR CADA CASO CLINICO DE ACUERDO A SU CRITERIO Y A LOS REQUERIMIENTOS DE CADA PACIENTE.