CUESTIONARIO Y SOLICITUD PARA EL SEGURO DE TODO RIESGO CONSTRUCCIÓN

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1 CUESTIONARIO Y SOLICITUD PARA EL SEGURO DE TODO RIESGO CONSTRUCCIÓN 1.- Título del Contrato: (Si el proyecto consiste en varias secciones especificar las mismas) 2.- Ubicación de la obra: País Provincia Ciudad 3.- Nombre y dirección del Propietario: 4.- Nombre y dirección del (de los) Contratista(s): 1 Contratista: 2 Contratista: 3 Contratista: 5.- Nombre y dirección del (de los) Subcontratista(s): 1 Subcontratista: Av. Córdoba º B - C1055 AAC - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Tel/fax:

2 2 Subcontratista: 3 Subcontratista: 6.- Nombre y de los Proyectistas y/o de los Ing. Consultores: Proyectista/ Ing. Consultores: Proyectista/ Ing. Consultores: Proyectista/ Ing. Consultores: 7.- Descripción de la Obra (Favor de suministrar información técnica detallada) 7.1 Dimensiones (longitud, altura, profundidad, luz libre, número de pisos, etc.): 7.2 Fundaciones (tipo, nivel máximo de excavación): Av. Córdoba º B - C1055 AAC - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Tel/fax:

3 7.3 Métodos de construcción: 7.4 Dimensiones: Longitud Altura Profundidad Luz Libre Número de Pisos Observaciones adicionales 7.5 Fundaciones (tipo, nivel máximo de excavación) Av. Córdoba º B - C1055 AAC - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Tel/fax:

4 7.7 Material constituyendo la estructura de la obra Concreto armado Acero Madera Otros (especificar) 8.- Experiencia del contratista y/o Subcontratista en trabajos similares 9.- Período de construcción Fecha de inicio de los trabajos Período de la construcción meses Fecha de terminación de la obra Período de mantenimiento meses 10.- Descripción de los trabajos a ser ejecutados por Subcontratistas Av. Córdoba º B - C1055 AAC - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Tel/fax:

5 11.- Riesgos a considerar Incendio, Explosión Sí No Alza nivel de aguas, avenida, inundación Sí No Derrumbes Sí No Ciclón, huracán, tempestad Sí No Erupción, volcánica, maremoto Sí No Terremotos, temblores Sí No En casi afirmativo, indicar Intensidad Magnitud Se basan los cálculos estructurales en las normas antisísmicas vigentes? Uso de explosivos Sí No Otros riesgos 12.- Condiciones del Subsuelo Roca Grava Arena Arcilla Rellenos Otras Existen fallas geológicas en la zona? Sí No 13.- Nivel freático Profundidad en mts Existe río, lago, mar, etc. en la zona?: Nombre Distancia al lugar Niveles de las aguas Bajo Av. Córdoba º B - C1055 AAC - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Tel/fax:

6 Medio Nivel máximo registrado Nivel medio del lugar 15.- Condiciones meteorológicas: Temporada de lluvia desde a Precipitaciones pluviales: máximas (mm) por hora día mes Velocidad máxima del viento Riesgo de tempestad: Bajo Moderado Alto 16.- Desea incluir gastos adicionales (en caso de siniestro por:) Flete exprés; horas extras; trabajo nocturno; trabajo en días festivos? Sí No Límite de indemnización: $ Flete aéreo? Sí No Límite de indemnización: $ 17.- Desea incluir la cobertura de Responsabilidad Civil extra-contractual? Sí No Ha tomado el contratista una póliza de Responsabilidad Civil por separado? Sí No 18.- Detalle de edificaciones existentes o propiedades vecinas que puedan ser afectadas por el trabajo contratado, tales como por excavaciones, anclajes, pilotajes, vibración, descenso del nivel freático, etc.: Av. Córdoba º B - C1055 AAC - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Tel/fax:

7 19.- Existen edifi caciones y/o estructuras en o adyacentes a la obra, propiedad o mantenidas bajo cuidado y custodia del propietario y/o del contratista que deban ser aseguradas, contra pérdida en prevención de cualquier daño ocasionado por los trabajos ejecutados o por ejecutarse? Sí No Límite de la indemnización: $ En caso afirmativo, favor de describir exactamente estas edificaciones y/o estructuras: 20.- Indicar aquí las sumas que han de ser aseguradas y los límites de indemnización requeridos: 20.1 Daños Materiales 1. Contrato de construcción: construcciones permanentes o temporales, incluyendo todos los materiales a incorporarse en ellos: a) Valor del contrato: $ b) Materiales o rubros suministrados por el propietario: $ 1.1 Valor total del contrato (sin IVA): $ 2. Equipo de construcción: $ 3. Maquinaria de construcción: $ (Favor de anexar lista detallando los valores individuales de reposición) 4. Remoción de escombros (Límite de indemnización) $ Suma Asegurada Total: $ Riesgos especiales a ser asegurados (Límites de indemnización) (Ver Nota A) a)terremoto, erupción volcánica, maremoto Límite indemnizatorio: $ Av. Córdoba º B - C1055 AAC - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Tel/fax:

8 b)tempestad, ciclón, alza del nivel de aguas, inundación, deslizamiento del terreno Límite indemnizatorio: $ Responsabilidad civil extra-contractual Límites de indemnización: (Ver Nota B) Daños corporales: $ a.1) Para una sola persona: $ a.2) Para varias personas: $ b) Daños a terceros en sus bienes: $ Límite total de indemnización para responsabilidad civil extra-contractual: $ Nota A: Límite de indemnización con respecto a cada una y todas las pérdidas o daños de un solo y mismo evento. Nota B: Límite de indemnización con respecto a cualquier accidente o serie de accidentes resultante de un solo y mismo evento. Por la presente declaramos que las informaciones suministradas en este cuestionario y solicitud, son completas y ciertas hasta donde nos es posible determinarlo y convenimos que este cuestionario será la base y formará parte de toda póliza extendida en conexión con los riesgos arriba mencionados. Queda convenido que el Asegurador se responsabilizará solamente de acuerdo con las condiciones generales y particulares de la póliza y que el Asegurado no presentará reclamaciones de cualquier otra naturaleza. El Asegurador se compromete a utilizar estas informaciones en forma confidencial. Información Complementaria Cargo en la Empresa El reenvio por al remitente configura nuestra aceptación a la declaración que antecede. Av. Córdoba º B - C1055 AAC - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Tel/fax: