Seguro de Ingeniería. Cuestionario y Solicitud para el Seguro de Todo Riesgo Construcción No. Póliza Nº Fecha: / / País /provincia/distrito:

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1 Seguro de Ingeniería Cuestionario y Solicitud para el Seguro de Todo Riesgo Construcción No. Póliza Nº Fecha: / / 1 Designación del proyecto de construcción. (Si el proyecto consiste en varias secciones, indicar la(s) sección(es) a asegurar). 2 Lugar de las obras: País /provincia/distrito: Población: 3 Nombre y dirección del propietario: Nombre: Dirección: 4 Nombre(s), dirección(es) y experiencia del (de los) contratista(s) y/o subcontratista (s):

2 5 Descripción de la obra (Facilitar detalles técnicos exactos): DIMENSIONES: Longitud Altura Profundidad Luz libre Número de pisos Tipo de cimentación y profundidad máxima de la excavación Método de construcción Materiales de construcción 6 Vigencia del seguro: Fecha de inicio de los trabajos Período de construcción meses Fecha de terminación de la obra Período de mantenimiento meses 7 Qué trabajos serán realizados por subcontratistas? 8 Peligros especiales. Incendio, explosión Si No Avenida, inundación Si No Derrumbes, tempestad, ciclón Si No Voladuras Si No Otros Si No En caso dado, dar detalles:

3 Vulcanismo, maremoto Si No Se han registrado terremotos en dicha zona? Si No En caso afirmativo: Intensidad Magnitud Mercalli Richter Se han tomado en cuenta en el diseño de las obras, normas antisísmicas vigentes? Si No Las normas de seguridad son más estrictas que las exigidas en las normas vigentes? Si No 9 Subsuelo: Arena Grava Roca Arcilla Rellenos Otra composición Existen fallas geológicas en la zona cercana? Si No 10 Aguas freáticas. Nivel bajo el terreno Mt-ft Se requiere desagüe? Si No Cantidades de agua por evacuar L/s Número de bombas que serán usadas Número de bombas de repuesto Capacidad total de bombeo m3/h Las bombas son impulsadas Eléctricamente Por motores de combustión interna Suministro de energía eléctrica De la red principal Por generadores propios 11 Río, lago, mar, etc., más próximo: río lago Bahía Otros (especificar) NOMBRE DEL RIO, LAGO ETC.: NIVELES DEL AGUA Nivel del agua Nivel mínimo Nivel medio Nivel máximo registrado hasta ahora Fecha 12 Desea incluir gastos adicionales por horas extras, trabajo nocturno, trabajo en días festivos?

4 13 Desea incluir la cobertura de Responsabilidad Civil Extracontractual? 14 Ha suscripto el contratista una póliza de Responsabilidad Civil Extracontractual? 15 Detalles de edificaciones existentes o propiedades vecinas que puedan ser afectadas por el trabajo contratado, por ejemplo excavaciones, recalces, pilotajes, vibraciones, descenso del nivel freático? 16 Existen edificaciones y/o estructuras en o adyacentes a la o adyacente a la obra, propiedades o mantenidas bajo cuidado, custodia o control del propietario y/o contratista que deban ser aseguradas contra cualquier daño como consecuencia directa o indirecta de los trabajos de construcción? DESCRIPCION EXACTA DE LAS EDIFICACIONES/OBRAS: 17 Indicar aquí las sumas que han de ser aseguradas y los límites de indemnización requeridos. SECCION 1 - DAÑOS MATERIALES: Bienes asegurados 1 Obras civiles (Obras civiles definitivas y provisionales, incluyendo todos los materiales utilizados para las mismas) Moneda: Sumas aseguradas (indicar abajo por separado). 1.1 Valor del contrato de construcción 1.2 materiales o elementos constructivos suministrados por el (los) propietarios (s) 2 Equipo de construcción e instalaciones en el lugar de la obra 3 Maquinaria de construcción según relación anexa 4 Costos de Remoción de Escombros

5 SUMA ASEGURADA TOTAL SECCION 1 Riesgos Límite de indemnización(2) Terremoto, vulcanismo, maremoto Tempestad, ciclón, avenida, inundación, derrumbes. SECCION 2 RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL Items asegurados Límite de indemnización(3) 1 Daños a terceros en sus personas. 1.1 Para una persona 1.2 Para varias personas 2 Daños a terceros en sus bienes SUMA ASEGURADA TOTAL SECCION 1 Notas: 1. De ser necesario, favor utilizar hoja anexa. 2. Límite de indemnización por daño y/o serie de siniestros resultante de un solo y mismo evento. 3. Límite de indemnización por accidente o serie de accidentes resultantes de un solo y mismo evento. Información adicional: a. Memoria descriptiva de la obra. b. Cronograma de la obra. Por la presente declaramos que todo lo expuesto por nosotros en el cuestionario y solicitud está completo y concuerda con la verdad según nuestro leal saber y entender, y por la presente estamos de acuerdo con que este cuestionario y Solicitud constituya la base y forme parte de la póliza extendida en relación con el (los) riesgos (s) mencionado (s) más arriba. Queda estipulado que el asegurador sólo será responsable en concordancia con los términos de póliza y que el Asegurado no presentará ninguna otra reclamación de la naturaleza que fuere. El Asegurador está obligado a tratar esta información en un plano de estricta confidencialidad. Lugar Fecha Firma

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