Formulario de Nueva inscripción del suscriptor, de Selección del médico de atención primaria de BCN o de Cambio de estado

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1 Formulario de Nueva inscripción del suscriptor, de Selección del médico de atención primaria de BCN o de Cambio de estado Lea la siguiente información antes de completar los formularios adjuntos de Nueva inscripción del suscriptor, de Selección del médico de atención primaria de BCN o de Cambio de estado. La información incluida en este formulario y las condiciones que figuran a continuación forman parte de su contrato con Blue Cross Blue Shield of Michigan o Blue Care Network of Michigan. Solicito cobertura para mí y para los miembros de mi familia identificados en esta solicitud bajo el contrato de mi empleador o asociación con BCBSM o BCN. La cobertura comienza en la fecha que BCBSM o BCN determine. Cuando BCBSM o BCN acepte mi solicitud, los miembros de mi familia incluidos en esta cobertura y yo estaremos obligados por los términos de los CERTIFICADOS, ANEXOS, OTROS DOCUMENTOS DE COBERTURA y PÓLIZAS de BCBSM y BCN, y de esta solicitud. Comprendo que la presentación de información falsa o errónea o la omisión de información material en este formulario puede resultar en el rechazo de mi inscripción o en la terminación retroactiva de mi cobertura. Prueba de elegibilidad: Acepto proporcionar prueba de la elegibilidad de mis dependientes para recibir cobertura cuando BCBSM o BCN lo solicite. Autorización: Autorizo a mi empleador o asociación para que maneje toda cuestión relativa a la cobertura. Puede además remitir las deducciones acordadas de mi salario en concepto de cobertura. Soy responsable de notificar a mi empleador o asociación los cambios en mi estado o en el de mi familia que pudieran afectar la cobertura, como matrimonio, divorcio, nacimiento, beneficios de Medicare o fallecimiento de alguna de las personas cubiertas por esta póliza. Autorizo a BCBSM o a BCN o a mi médico de atención primaria para obtener mi historial clínico y el de los miembros inscritos de mi familia, necesarios para coordinar nuestra atención médica, para la administración de mi cobertura con BCBSM o BCN y por cualquier otro motivo necesario a fin de que BCBSM o BCN cumpla con sus obligaciones contractuales y legales. Divulgación de la información: Entiendo que BCBSM o BCN me solicite mi número de seguro social. Al solicitar cobertura, los miembros inscritos de mi familia y yo convenimos en permitir que los prestadores y otros revelen información de salud protegida (término utilizado en la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996, según enmienda) a BCBSM o BCN para la administración de nuestra cobertura. Siempre que lo solicite, BCBSM o BCN me indicará dónde envió la información. COBRA: Si soy un miembro de 19 años de edad o más, no seré elegible para una exención de cualquier exclusión preexistente. Si me he inscrito en una cuenta de gastos flexibles o acuerdo de reembolso de gastos médicos a través de mi empleador, autorizo a BCBSM o BCN a proporcionar información sobre reclamaciones pertenecientes a mí y a mis dependientes cubiertos al administrador de la cuenta para facilitar el reembolso. Información del representante del grupo: El grupo representa que el cambio de estado solicitado cumple con la ley estatal y federal correspondiente y es admisible de acuerdo con ella, incluida la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible. Solo para Blue Care Network Los miembros inscritos de mi familia y yo aceptamos que nuestros médicos de atención primaria (PCP) de BCN designados deben realizar, recetar, dirigir o autorizar todos nuestros servicios médicos, excepto en caso de una emergencia médica inmediata e imprevista, cuando el tiempo necesario para contactar a nuestros PCP pueda significar daño permanente a nuestra salud. Como se describió anteriormente, no se cubrirán los servicios no autorizados que no correspondan a una emergencia y que sean realizados por prestadores que no pertenezcan a BCN. El área de servicios de BCN excluye los condados de Branch, Lake, Lenawee, Mason, Missaukee, Osceola y Sanilac. Los residentes de estos condados pueden recibir servicios no urgentes en un condado cubierto por BCN. Acepto ceder a BCN todo mi derecho de recupero de gastos hospitalarios, de servicios médicos y de recetas provistos o pagados por BCN y que correspondieran a cualquier persona u organización, como resultado de un accidente o enfermedad, incluidas lesiones o enfermedades reclamadas en virtud de las leyes de compensación del trabajador, ya sea como consecuencia de un reembolso o un pago voluntario o de otro tipo. Autorizo al poseedor de información médica o de otro tipo sobre mí o sobre los miembros inscritos de mi familia a divulgar a los centros de servicios de Medicare y Medicaid, a cualquier compañía de seguros o HMO y a sus agentes toda información necesaria para determinar los beneficios de la cobertura. Solicito que el pago de beneficios autorizados de Medicare, Medicaid, la compañía de seguros o HMO se realice a BCN en mi nombre, por todo servicio prestado por BCN a mí y a los miembros inscritos de mi familia. Envíe los formularios completos a: Página 1 de 7 WF 3599 APR 12 Para Blue Cross Blue Shield of Michigan Membership and Billing - M.C Blue Cross Blue Shield of Michigan P.O. Box 2260 Detroit, Ml Fax: o Para Blue Care Network Membership and Billing - M.C. C411 Blue Care Network P.O. Box 5043 Southfield, Ml Fax:

2 NUEVA INSCRIPCIÓN DEL SUSCRIPTOR (consulte las instrucciones en la página 3) BCBSM Miembro de BCB: complete la página 4 para seleccionar un PCP Número de grupo de BCBSM División I.D. del grupo de BCN I.D. del subgrupo I.D. de la clase Firma del representante del empleador Fecha - Información del suscriptor Número de seguro social (requerido) Apellido del suscriptor Nombre del suscriptor Inicial Estado civil Sexo Fecha de nacimiento del suscriptor S M - - C F Domicilio Ciudad Estado Código postal Condado País (si es diferente de Estados Unidos) Casa Trabajo Teléfono principal Casa Trabajo Teléfono secundario Correo electrónico (opcional) Enumere todas las personas que recibirán la cobertura: Apellido Nombre Inic. Sexo Fecha de nacimiento Número de seguro social Cónyuge Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Dep. 4 / Si el domicilio permanente del cónyuge o del dependiente es diferente del domicilio declarado arriba, complete la información a continuación: / Cónyuge o dependiente (nombre completo) Domicilio Ciudad Estado Código postal *Código de relación (consulte las instrucciones para los códigos) Información sobre la coordinación de beneficios Posee usted, su cónyuge o dependiente(s) otra cobertura de salud? Sí No Si es afirmativo, complete a continuación: Marque aquí si esto corresponde a todos los miembros del contrato: Persona cubierta (nombre completo) Nombre del empleador o del grupo Número de póliza Aseguradora Domicilio He leído y aceptado las condiciones de este formulario. Página 2 de 7 WF 3599 APR 12 Firma del suscriptor: Fecha: Opciones de cuentas de ahorro para la salud y cuentas de gastos flexibles HSA Baja voluntaria de HSA Código de indicador del producto de BCBSM: FSAMED Monto objetivo: FSADEPCA Monto objetivo: Solo para uso del empleador o grupo Nombre del grupo: Código del beneficio: Código del plan: Fecha de Marque la cobertura si corresponde: Médica Odontológica De la vista Marque Promedio de horas trabajadas el tipo de por semana (requerido): inscripción: Nueva Recontratación Tiempo comp. Medio tiempo Transferencia Regreso después de despido Pérdida de elegibilidad (cobertura anterior) Jubilado Por hora Salario Cónyuge supérstite Inscripción abierta Nombre del cargo (requerido): contratación: Inscrip. en COBRA Marque el motivo: Terminación Despido Número de I.D. del empleado Fecha Reducción de horas Pérdida del estado de dependiente Número del contrato anterior Fecha inicial de calificación efectiva: Pérdida de elegibilidad (cobertura anterior) Sí No Si es afirmativo, complete a continuación: Nombre de la aseguradora (incluidas BCBSM y BCN): Nombre del tenedor del contrato Número de póliza Fecha de terminación: Divorcio o separación legal Suscriptor fallecido Algunos miembros que figuran en la lista están inscriptos en Medicare? No Sí Si es afirmativo, marque la categoría de motivos Trabajador de edad avanzada Jubilado Incapacitado ESRD Número de seguro de salud (HIC) Medicare es la cobertura primaria BCBSM o BCN es la cobertura primaria Fecha efectiva de Medicare A Fecha efectiva de Medicare B Fecha efectiva de Medicare Parte D

3 Instrucciones para completar el formulario de Nueva inscripción del suscriptor en la página 2 Indique si se inscribe en BCBSM o en BCN: Si se inscribe en BCN, complete el formulario de Selección del médico de atención primaria de BCN en la página 4 para designar a su médico de atención primaria. Escriba el número de grupo y división de BCBSM (por ejemplo, sufijo, código de sección) o el número de grupo, número de subgrupo y número de clase de BCN. Haga que el representante de recursos humanos de su empleador firme y feche la sección de firma del empleador. Información del suscriptor: Escriba el número de seguro social del suscriptor (requerido para personas de 45 años de edad o más). Escriba el apellido y nombre del suscriptor y la inicial del segundo nombre. Indique si es soltero o casado, de sexo masculino o femenino. Escriba la fecha de nacimiento del suscriptor. Escriba el domicilio (calle, ciudad, estado y código postal). Escriba la dirección de correo electrónico. Escriba el nombre del condado para el domicilio, el nombre del país (si es diferente de Estados Unidos). Escriba el número de teléfono principal y secundario e indique si es el número de su casa, de su trabajo o de su celular. Enumere todas las personas por ser inscritas. Escriba los nombres en la línea correspondiente: Cónyuge, Dependiente 1, 2, 3 y 4, según corresponda. Complete los formularios adicionales si tiene más de cuatro dependientes. Complete apellido, nombre, inicial del segundo nombre, sexo masculino o femenino, fecha de nacimiento, número de seguro social (requerido para personas de 45 años de edad o más) y código de relación (véase a continuación). Códigos de relación: N: Hijo (por nacimiento o adopción) A: Adopción de un niño en proceso** C: Cobertura por orden judicial (QMCSO) ** S: Hijastro L: Tutela legal** D: Niño discapacitado*** P: Asistencia principal (solo BCN)* SD: Dependiente apadrinado* M: Medicare * = Adjunte documentación ** = Adjunte sentencia judicial *** = Adjunte declaración médica Escriba el domicilio permanente del cónyuge o dependiente si fuese diferente del domicilio indicado anteriormente. Información sobre la coordinación de beneficios Indique Sí o No si usted, su cónyuge o dependiente posee otra cobertura de salud. Si es afirmativo, indique nombre completo de la persona cubierta, nombre del grupo, número de la póliza, nombre de la aseguradora y domicilio. Si otra cobertura de salud corresponde a todos los miembros del contrato, marque la casilla que corresponda. Opciones de cuentas de ahorro para la salud y cuentas de gastos flexibles: Marque todas las opciones correspondientes y escriba el monto objetivo. Escriba el código de indicador del producto de cuatro dígitos. FSAMED: Cuenta de gastos médicos FSADEPCA: Cuenta de gastos flexibles de atención para dependientes HSA: Cuenta de ahorros para la salud HSA: Baja voluntaria de la cuenta de ahorros para la salud Solo para uso del empleador o grupo Escriba el nombre del empleador o del grupo y el número de identificación o de departamento del empleado, si corresponde. Escriba el código del beneficio (código de servicio, código de paquete). Escriba el código del plan (plan BCBSM que presta servicio a este contrato). Escriba la fecha de contratación y la fecha efectiva. Marque todas las casillas que correspondan para indicar la cobertura seleccionada. Marque el tipo de inscripción (nueva, recontratación, etc.). Indique el promedio de horas trabajadas por semana y el nombre del cargo del empleado. Si está inscrito en COBRA, marque el motivo para COBRA. Indique el número de contrato anterior y la fecha inicial de calificación. Para los casos de pérdida de elegibilidad (cobertura previa), indique Sí o No. Si es afirmativo, indique el nombre de la aseguradora, el nombre del tenedor del contrato, el número de póliza y la fecha de terminación. Estado de Medicare: Indique si alguno de los miembros mencionados está inscrito en Medicare. Si es afirmativo, marque la categoría en la cual el miembro está inscrito en Medicare. Indique si Medicare es la cobertura primaria o si BCBSM o BCN es la cobertura primaria según las leyes de pagador secundario y escriba la fecha efectiva de la cobertura de Medicare Partes A, B y D. Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare. Página 3 de 7 WF 3599 APR 12 Proporcione toda la documentación requerida para la inscripción.

4 Selección del médico de atención primaria de BCN (consulte las instrucciones en la página 5) Número de seguro social del suscriptor (requerido para miembros de 45 años de edad o más) Número de grupo de BCN Número de subgrupo Número de clase Si se inscribe en BCN, debe seleccionar un médico de atención primaria (PCP) para usted y cada persona que figura en su contrato. Indique su(s) seleccione(s) en este formulario. Puede elegir un médico de atención primaria diferente para cada miembro de su familia o uno que cuide de toda su familia. Si escoge tener un médico para toda su familia, debe seleccionar un médico de familia o general. No puede escoger a un especialista como su PCP. También debe completar este formulario si ya se inscribió en BCN y decidió cambiar su PCP. Necesita información sobre los médicos de atención primaria disponibles? Nuestro sitio web MiBCN.com/find proporciona la información más actualizada sobre los médicos de atención primaria afiliados a BCN. Puede buscar un médico según medicina familiar, medicina general, medicina interna, medicina interna y pediatría, pediatría y medicina preventiva, grupo de ciudades u hospitales. Información del miembro Apellido y nombre del miembro Apellido y nombre del médico Número de Si cambia de Visto en los identificación de Domicilio del médico PCP, especifique últimos 12 prestador nacional el motivo meses? (NPI) del médico Suscriptor Sí No Cónyuge Sí No Dep. 1 Sí No Dep. 2 Sí No Dep. 3 Sí No Dep. 4 Sí No Nombre del grupo o empleador: Fecha en que usted cambió de médico: He leído y aceptado las condiciones de este formulario. Firma del suscriptor: Fecha: Devuelva este formulario para comenzar con su convenio de atención médica Le recomendamos devolver este formulario en cuanto se haya inscrito para que podamos notificar a su médico de su inscripción. Envíe por fax su formulario completo a O por correo a: Membership and Billing Código de correo C411 Blue Care Network P.O. Box 5043 Southfield, Ml Usted puede cambiar su médico de atención primaria una vez cada 30 días. Todos los cambios se hacen efectivos dos días después de haber recibido este formulario, a menos que usted solicite una fecha efectiva posterior. Al cambiar de médico de atención primaria, no puede seleccionar una fecha anterior. Si cambia su médico de atención primaria mientras está siendo tratado por un especialista, su nuevo médico de atención primaria debe reautorizar el tratamiento que está recibiendo. Su tratamiento puede no estar cubierto hasta que esto ocurra. Solo como excepción, para solicitar que el cambio de su PCP sea efectivo inmediatamente, usted puede llamar a la Línea de Selección de Médicos al Los usuarios de TTY deben llamar al Página 4 de 7 WF 3599 APR 12 Blue Cross Blue Shield of Michigan es una corporación sin fines de lucro y una licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.

5 Instrucciones para completar el formulario de Selección del médico de atención primaria en la página 4 Escriba el número de seguro social del suscriptor, el número de grupo, número de subgrupo y número de clase de BCN. Escribe el apellido y nombre de cada miembro, el apellido y nombre del médico, el número de identificación de prestador nacional (NPI) del médico, el domicilio del médico y el motivo de cambio de su PCP, si corresponde. Indique si ha visitado al médico de atención primaria en los últimos 12 meses. Puede encontrar el número de NPI del médico al buscar un médico en MiBCN.com/find. Escriba el nombre del empleador y la fecha en que usted cambió a este médico. En la sección de firma, escriba su nombre completo y la fecha en que firmó el formulario. Nota: Presente el formulario de Selección del médico de atención primaria de BCN con su formulario de Nueva inscripción del suscriptor al inscribirse en BCN. Página 5 de 7 WF 3599 APR 12

6 Número de seguro social del suscriptor (*requerido) Cambio de estado BCBSM Miembro de BCN (consulte las instrucciones en la página 7) Grupo BCBSM División Número de grupo de BCN Número de subgrupo Número de clase Firma del representante del empleador Fecha Información del suscriptor *Campo requerido Apellido del suscriptor* Nombre del suscriptor* Inicial del segundo nombre* Nuevo domicilio* Ciudad* Estado* Código postal* Correo electrónico* Estado civil* S C Sexo Condado* País (si es diferente de Estados Unidos)* Nuevo teléfono principal* Casa Trabajo Nuevo teléfono secundario* Casa Trabajo *Indicar cambios solamente Enumere todas las personas que serán agregadas o eliminadas: Apellido Nombre Inicial 2 nombre Sexo Fecha de nacimiento Número de seguro social (requerido) Cónyuge Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Dep. 4 Si el domicilio permanente del cónyuge o del dependiente es diferente del domicilio declarado arriba, complete la información a continuación. Cónyuge o dependiente (nombre completo) Domicilio Ciudad Estad o Información sobre la coordinación de beneficios Código de relación (consulte las instrucciones para los códigos) Código postal Posee usted, su cónyuge o dependiente(s) otra cobertura de salud? Sí No Si es afirmativo, complete a continuación: Marque aquí si esto corresponde a todos los miembros del contrato. Persona cubierta (nombre completo) Nombre del grupo Número de póliza Aseguradora Domicilio He leído y aceptado las condiciones de este formulario. Firma del suscriptor: Fecha: Opciones de cuentas de ahorro para la salud y cuentas de gastos flexibles FSAMED Fecha efectiva: Monto objetivo: HSA FSADEPCA Fecha efectiva: Monto objetivo: Baja voluntaria de HSA Código de indicador del producto Agregar Cambiar Cancelar Solo para uso del empleador o grupo Nombre del grupo Número de identificación o de departamento del empleado Código del beneficio Código del plan Marque el motivo del cambio a continuación: Marque el tipo de cancelación y el motivo a continuación: Tipo: Contrato Cónyuge Dependientes Matrimonio Pérdida de elegibilidad (cobertura anterior) Dependientes Cambio de nombre Inscripción abierta Fecha del evento: Fecha efectiva: Motivo: COBRA Fallecimiento Dejó el empleo Divorcio Dependiente excedido de edad Otro Jubilado Otro seguro Última fecha de cobertura: Pérdida de elegibilidad (cobertura anterior)? Sí No Si es afirmativo, complete a continuación: Nombre de la aseguradora (incluidas BCBSM o BCN) Nombre del tenedor del contrato Número de póliza Fecha de terminación Algunos de los miembros que figuran en la lista están inscriptos en Medicare? No Sí Si es afirmativo, marque la categoría Mayor de 65 y en actividad Jubilado Incapacitado ESRD Medicare es la cobertura primaria según las Fecha efectiva de Medicare A: Fecha efectiva de Medicare B: Fecha efectiva de Medicare D: leyes de pagador secundario (MSP) Número de seguro de salud (HIC): BCBSM o BCN es la cobertura primaria según las leyes de pagador secundario (MSP) Blue Cross Blue Shield of Michigan es una corporación sin fines de lucro y una licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Página 6 de 7 WF 3599 APR 12

7 Instrucciones para completar el formulario de Cambio de estado en la página 6 Indique si se inscribe en BCBSM o en BCN. Si se inscribe en BCN, complete el formulario de Selección del médico de atención primaria de BCN en la página 4 si va a cambiar su PCP. Escriba el número de grupo y división de BCBSM (sufijo, código de sección) o el número de grupo, número de subgrupo y número de clase de BCN. Haga que el representante de recursos humanos de su empleador firme y feche la sección de firma del empleador. Información del suscriptor: Escriba el número de seguro social del suscriptor (requerido para personas de 45 años de edad o más). Escriba el apellido y nombre del suscriptor y la inicial del segundo nombre. Complete el estado civil, si se modificó. Indique si es de sexo masculino o femenino. Escriba el nuevo domicilio (calle, ciudad, estado y código postal). Escriba su nueva dirección de correo electrónico, si se modificó. Escriba el nombre del nuevo condado para el domicilio y el nombre del país (si es diferente de Estados Unidos). Escriba el nuevo número de teléfono principal, si se modificó, e indique si es el número de su casa, de su trabajo o de su celular. Escriba el nuevo número de teléfono secundario e indique si es el número de su casa, de su trabajo o de su celular. Enumere todas las personas que serán agregadas o eliminadas. Escriba los nombres en la línea correspondiente: Cónyuge, Dependiente 1, 2, 3 y 4 según corresponda. Complete los formularios adicionales si todos sus dependientes no entran en este formulario. Complete apellido, nombre, inicial del segundo nombre, sexo masculino o femenino, fecha de nacimiento, número de seguro social (requerido para personas de 45 años de edad o más) y código de relación (véase a continuación). Códigos de relación: N: Hijo (por nacimiento o adopción) A: Adopción de un niño en proceso** C: Cobertura por orden judicial (QMCSO) ** S: Hijastro L: Tutela legal** D: Niño discapacitado*** P: Asistencia principal (solo BCN)* SD: Dependiente apadrinado* M: Medicare * = Adjunte documentación ** = Adjunte sentencia judicial *** = Adjunte declaración médica Escriba el domicilio permanente del cónyuge o dependiente si fuese diferente del domicilio indicado anteriormente. Información sobre la coordinación de beneficios: Indique Sí o No si usted, su cónyuge o su dependiente posee otra cobertura de salud. Si es afirmativo, indique nombre completo de la persona cubierta, nombre del grupo, número de la póliza, nombre de la aseguradora y domicilio. Si otra cobertura de salud corresponde a todos los miembros del contrato, marque la casilla que corresponda. Opciones de cuentas de ahorro para la salud y cuentas de gastos flexibles: Marque todas las opciones correspondientes y escriba el monto objetivo. Escriba el código de indicador del producto de cuatro dígitos. FSAMED: Cuenta de gastos médicos FSADEPCA: Cuenta de gastos flexibles de atención para dependientes HSA: Cuenta de ahorros para la salud HSA: Baja voluntaria de la cuenta de ahorros para la salud Solo para uso del empleador o grupo: Escriba el nombre del empleador o del grupo y el número de identificación o de departamento del empleado, si corresponde. Escriba el código del beneficio (código de servicio, código de paquete). Escriba el código del plan. (Plan BCBSM que presta servicio a este contrato). Escriba la fecha de contratación y la fecha efectiva. Indique el motivo del cambio. Marque la casilla que corresponda. Marque el tipo de cancelación correspondiente y el motivo. Solo para BCN, complete este formulario de Cambio de estado (página 6) para cancelar la cobertura activa y complete el formulario de Nueva inscripción del suscriptor (página 2) para inscribirse en COBRA. Para los casos de pérdida de elegibilidad (cobertura previa), indique Sí o No. Si es afirmativo, indique el nombre de la aseguradora, el nombre del tenedor del contrato, el número de póliza y la fecha de terminación. Estado de Medicare: Indique si alguno de los miembros mencionados está inscrito en Medicare. Si es afirmativo, marque la categoría en la cual el miembro está inscrito en Medicare. Indique si Medicare es la cobertura primaria o si BCBSM o BCN es la cobertura primaria según las leyes de pagador secundario y escriba la fecha efectiva de la cobertura de Medicare Partes A, B y D. Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare. Proporcione toda la documentación requerida para la inscripción. Página 7 de 7 WF 3599 APR 12