TROMBECTOMÍA QUIRÚRGICA

Transcripción

1 Mesa 6: Trombosis del acceso vascular TROMBECTOMÍA QUIRÚRGICA DEL ACCESO VASCULAR Claudia Riera Hernández Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Badalona (Barcelona) 11 de Noviembre de 2016

2 Causas de disfunción del AV Precoz Defecto técnico Estenosis arterial previa no detectada Disfunción en la vena de drenaje Tardía Hiperplasia en la anastomosis venosa o próxima a ella

3 Causas de trombosis del AV El principal factor predisponente es la presencia de estenosis venosa siendo responsable del 80%-90% de las trombosis. Factores no anato micos Compresioń excesiva del AV tras la hemodiaĺisis La hipotensioń Niveles elevados de hematocrito Hipovolemia Estados de hipercoagulabilidad Estenosis arteriales A metaanalysis comparing surgical thrombectomy, mechanical thrombectomy, and pharmacomechanical thrombolysis for thrombosed dialysis grafts. J Vasc Surg 2002; 36: The effects of normal as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin. N Engl J Med 1998 ;339: Vascular access for hemodialysis. Kidney Int May;55(5): Vascular access: concepts for the 1990s. J Am Soc Nephrol 1992 ;3:1-11.

4 OBJETIVO DEL TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR Reestablecer la permeabilidad del acceso vascular trombosado consiguiendo un flujo adecuado para una hemodiaĺisis efectiva, detectando las posibles causas subyacentes de trombosis, fundamentalmente una estenosis y proceder a su correccioń.

5 La trombectomía quirúrgica implica una pequeña incisión generalmente sobre la zona correspondiente al trayecto venoso del injerto AV y posteriormente mediante un catéter Fogarty de embolectomía se retira el coágulo del injerto y posteriomente de las anastomosis venosas y arteriales. Es un procedimiento rápido, tiene una tasa de complicaciones muy baja, y es inicialmente exitosa en el 90% de los casos. Sin embargo, la falta de corrección de la estenosis de flujo subyacente conducirá a una rápida re-trombosis.

6 Medline Embase Cochrane Tripdatabase Scielo Vascular Access Hemodialysis Arteriovenous fistula Arteriovenous graft Thrombosis Surgical thrombectomy

7 7 ensayos clínicos aleatorizados ( ) 479 injertos AV trombosados (trombectomía quirúrgica vs tratamiento endovascular) Éxito técnico: 76% vs 85% para la trombectomía quirúrgica Diferentes técnicas para la trombectomía endovascular Falta experiencia, novedad tratamiento endoluminal.

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9 TROMBOSIS injerto AV

10 TROMBOSIS FAV

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12 TROMBOSIS FAV Primeras 48 horas (los trombos se fijan progresivamente a la pared de la vena) Siempre que sea posible, se debe realizar una angiografía venosa estenosis o trombos residuales Identificación y corrección Trombosis en anastomosis de FAV radiocefálicas y braquiocefálicas (vena preservada) Creación de nueva anastomosis incluso > 48h La permeabilidad primaria tras la realización de una nueva anastomosis proximal es del 80% a 1 año y 67% a los 2 años Romero A, et al. Salvage of angioaccess after late thrombosis of radiocephalic fistulas for hemodialysis. Int Surg 1986; 71: Oakes DD, Sherck JP, Cobb LF. Surgical salvage of failed radiocephalic arteriovenous fistulae: techniques and results in 29 patients. Kidney Int 1998; 53:

13 TROMBOSIS injerto AV

14 1 meta-análisis (injertos AV) < 2002: Mejor éxito técnico, permeabilidad 1ª y 2ª para la trombectomía quirúrgica > 2002: Resultados similares para ambas técnicas Estudios FAV autólogas a partir del 2000 (no estudios aleatorizados) Estudios observacionales La cirugía permeabilidad 1ª vs endovascular a 1 año(74% vs 40% ), permeabilidad 2ª (87% vs 72%) y éxito técnico (90% vs 89%).

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16 Ningún ensayo clínico aleatorizado que compare la cirugía y la angioplastia percutánea en el tratamiento de la trombosis de la fístula. TRATAMIENTO Permeabilidad 2 años Tratamiento endovascular (n=156) 33,7 % Trombectomía + ATP estenosis (n=189) 35,75 % Trombectomía + injerto o nuevo injerto (n=690) 59,80 % Ito Y, et al. Comparison of clinical effectiveness between surgical and endovascular treatment for thrombotic obstruction in hemodialysis access. J Vasc Access Jan-Mar;12(1):63-6.

17 6 ensayos clínicos aleatorizados comparando la terapia endovascular y la cirugía en la trombosis de la FAVp Resultados comparables entre ambas técnicas. Tratamiento endovascular Tratamiento quirúrgico Tasa de éxito 74,5 % 80,3 % 0,13 Permeabilidad 1ª al mes 64,4 % 66,8 % 0,46 Permeabilidad 1ª al año 14,2 % 23,9 % 0,06 P

18 2016 No hay ensayos clínicos aleatorizados que comparen el tratamiento quirúrgico respeto al endovascular para el tratamiento de las trombosis de las FAV nativas. Solo hay publicadas series clínicas que, muestran en conjunto resultados mejores para la cirugía en relación con éxito técnico y porcentajes de permeabilidad al año.

19 COMENTARIOS FINALES Es recomendable en las trombosis secundarias a estenosis yuxtaanastomóticas en FAV nativas realizar inicialmente tratamiento quirúrgico. Se recomienda realizar una prueba de imagen tras la repermeabilización para detectar posibles estenosis que precisen tratamiento. Se recomienda intentar la repermeabilización de la FAVp trombosada lo más precozmente posible, mediante tratamiento quirúrgico o endovascular.

20 COMENTARIOS FINALES La elección de cada técnica dependerá de la experiencia y de las disponibilidades logísticas de cada centro. Repermeabilización del acceso lo antes posible (48h). Cada centro deberá realizar un seguimiento de sus resultados analizando la permeabilidad de los accesos repermeabilizados.

21 Gracias!