Guías de atención para enfermos de dengue El Salvador

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1 Guías de atención para enfermos de dengue El Salvador

2 Presentación Introducción Objetivo Índice 1 Enfermedad y manejo clínico 1.1 Descripción 1.2 Curso de la enfermedad Fase febril Fase crítica Fase de recuperación Anexos 2. Clasificación del dengue 2.1 Dengue sin signos de alarma 2.2 Dengue con signos de alarma 2.3 Dengue grave 3. Atención médica y manejo de los pacientes 3.1 Introducción 3.2. Atención primaria y secundaria 3.3 Centros de referencia 3.4 Recursos necesarios 3.5 Educación y capacitación 4. Recomendaciones para el tratamiento 4.1 Abordaje de pacientes con sospecha de dengue: paso por paso Paso 1 Evaluación general Paso 2 Diagnostico, evaluación de la fase y de la gravedad de la enfermedad Paso 3 Manejo 4.2 Tratamiento de acuerdo a la gravedad de la enfermedad, grupos A-B-C Grupo A Grupo B Grupo C Tratamiento del choque Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas Tratamiento de la sobrecarga de volumen Otras complicaciones del dengue La atención de apoyo y terapia adyuvante 1. ENFERMEDAD Y MANEJO CLINICO DE PACIENTES CON DENGUE 1.1 Descripción. El Dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. Que posee un amplio espectro clínico que incluye las formas asintomáticas, oligosintomáticas y formas graves, con resultados impredecibles. Después de un período de incubación (4-10 días), la enfermedad comienza con fiebre de inicio abrupto y puede cursar por 3 fases: fase febril, fase crítica y fase de recuperación. Para una enfermedad tan compleja en sus manifestaciones, el tratamiento es relativamente sencillo, barato y muy efectivo para salvar vidas, siempre y cuando se practiquen las intervenciones correctas y oportunas. La clave es la compresión de la fisiopatología e identificación temprana de los problemas clínicos en las diferentes fases de la enfermedad, lo que plantea un enfoque racional y fisiológico del manejo de casos. Una visión general de las buenas y malas prácticas se presenta en el anexo A, página 20 2

3 Las actividades de gestión, triage y tratamiento en los niveles primario y secundario de atención en donde los pacientes son evaluados inicialmente, son fundamentales para determinar el resultado clínico del dengue. Una excelente atención primaria no solo reduce el número de hospitalizaciones innecesarias, sino que salva vidas de los pacientes con dengue. La notificación de casos de estos sitios es crucial para identificar brotes y el inicio de una respuesta oportuna. Siempre debe considerarse el diagnostico diferencial Las actividades (decisiones de gestión, triage y tratamiento) en los niveles primario y secundario de atención (donde consultan primero los pacientes para ser evaluados) son fundamentales para determinar el resultado clínico del dengue. Una adecuada respuesta en la atención primaria no sólo reduce el número de ingresos hospitalarios innecesarios, sino que también salva la vida de los pacientes con dengue. La notificación temprana de casos de dengue vistos en atención primaria y secundaria es crucial para la identificación de los brotes y el inicio de una respuesta oportuna. Siempre se debe considerar el diagnóstico diferencial ver Anexo B página Curso de la enfermedad. Figura 1: Dengue curso de la enfermedad Dengue. Curso Clínico PI: 4-10 días Días de enfermedad Temperatura Eventos clínicos potenciales Cambios en el laboratorio Deshidratación Hematocrito Shock Hemorragia Daño de órganos Reabsorción de líquidos Plaquetas Serología y virología Viremia IgM / IgG Curso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperación de la enfermedad: Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH Fase febril. Generalmente, los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina que puede ser bimodal. Esta fase febril aguda por lo general dura de 2 a 7 días y suele ir acompañada de enrojecimiento facial, eritema de la piel, dolor de cuerpo generalizado, mialgia, artralgia, cefalea, y dolor retroocular (1). Algunos pacientes pueden presentar odinofagia, así como faringe y conjuntivas con hiperemia. La anorexia, náuseas y vómitos son comunes. Puede ser difícil distinguir clínicamente el dengue en la fase febril temprana de otras enfermedades febriles agudas (2). Una prueba de torniquete positiva en esta fase aumenta la probabilidad de dengue (3,4). Además, estas características clínicas son indistinguibles entre los casos de dengue y dengue grave. Por lo tanto la vigilancia de signos de alarma y otros parámetros del estado hemodinámico del paciente (Anexo C página ) es crucial para el reconocimiento de la progresión a la fase crítica. En esta fase se pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas menores como petequias y equimosis en la piel. El hígado puede estar aumentado y doloroso a la palpación (3). La primera alteración en el hemograma es una disminución progresiva del recuento total de leucocitos, que debe alertar al médico a una probabilidad alta de dengue (5). La bradicardia relativa es común en esta fase (la fiebre no eleva sustancialmente la frecuencia cardiaca). (6). 3

4 Fase crítica Al rededor la desaparición de la fiebre (por lo general entre los días 3 a 7 de la enfermedad) cuando la temperatura desciende a C o menos y se mantiene por debajo de este valor, puede ocurrir un aumento de la permeabilidad capilar, manifestado por un aumento de los niveles de hematocrito (7). Esto marca el comienzo de la fase crítica; es decir el período de fuga de plasma clínicamente significativa que por lo general dura de 24 a 48 horas. Puede asociarse con hemorragia de la mucosa nasal (epistaxis) y de las encías (gingivorragia), así como sangrado vaginal en mujeres en edad fértil (metrorragia o hipermenorrea). (8) La leucopenia con neutropenia y linfocitosis (con 15-20% de formas atípicas) es seguida de una rápida disminución del recuento de plaquetas acontecimientos que suelen preceder la extravasación de plasma (3). En este punto los pacientes sin un gran aumento de la permeabilidad capilar mejorarán, mientras que aquellos con mayor permeabilidad capilar pueden agravar como resultado de la pérdida del volumen plasmático. El grado de extravasación del plasma es variable. El derrame pleural y la ascitis pueden ser clínicamente detectables en función del grado de pérdida de plasma y el volumen de líquidos administrados. Por lo tanto, la radiografía de tórax o una ecografía toraco abdominal pueden ser herramientas útiles para el diagnóstico. El aumento del hematocrito, así como el estrechamiento de la presión arterial diferencial (presión de pulso) reflejan la intensidad de la extravasación de plasma. El choque ocurre cuando se pierde un volumen crítico de plasma por extravasación. Casi siempre es precedido por uno o más de los signos de alarma. Cuando se produce el choque, la temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal. Si el período de choque es prolongado o el choque es recurrente, resulta en la hipo perfusión de órganos que da como resultado el deterioro progresivo de estos, acidosis metabólica y coagulopatía de consumo. Todo lo cual conduce a hemorragias graves que causan disminución del hematocrito, leucocitosis, y agravamiento del estado de choque. Las hemorragias en esta fase son principalmente del aparato digestivo (hematemesis, melena) pero pueden producirse en pulmón o Sistema Nervioso Central. Cuando hay hemorragia grave, en lugar de la leucopenia puede observase leucocitosis. La afectación grave de órganos como la hepatitis grave, la encefalitis, la miocarditis y la hemorragia peligrosa; también pueden desarrollarse sin extravasación de plasma evidente o choque (9). El riñón (10), pulmón e intestino pudieran también estar afectados por la misma causa (11), así como el páncreas, aunque se dispone aún de poca información sobre la repercusión en este órgano. Los pacientes que mejoran después de la defervescencia (caída de la fiebre) se consideran casos de dengue sin signos de alarma (DSSA). Algunos pacientes al final de la fase febril pueden progresar a la fase crítica de fuga de plasma sin desaparición de la fiebre. Esta desaparecerá algunas horas después. En estos pacientes, la presencia de signos de alarma y los cambios en el recuento sanguíneo completo deben ser usados para guiar el inicio de la fase crítica y extravasación del plasma. Los pacientes que empeoran a la caída de la fiebre y presentan signos de alarma son casos de dengue con signos de alarma (DCSA) (Anexo C). Estos pacientes con signos de alarma casi siempre se recuperarán con la rehidratación intravenosa temprana. No obstante, algunos pacientes pueden deteriorarse progresivamente y se considerarán como casos de dengue grave (ver más abajo) Fase de recuperación: Cuando el paciente sobrevive a la fase crítica (la cual no excede de 48 a 72 horas) pasa a la fase de recuperación que es cuando tiene lugar una reabsorción gradual del líquido extravasado, el cual regresa del compartimiento extravascular al intravascular. Hay una mejoría del estado general, vuelve el apetito, hay mejoría de los síntomas gastrointestinales, estabilización del estado hemodinámico y se incrementa la diuresis. Algunos pacientes pueden tener una erupción en forma de "islas blancas en un mar rojo"(12). Asimismo, pueden tener prurito generalizado. La bradicardia y alteraciones electrocardiográficas son comunes durante esta etapa. El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilución del líquido reabsorbido. El recuento de glóbulos blancos por lo general comienza a subir poco después de la desaparición de la fiebre. La recuperación en el recuento de plaquetas suele ser posterior a la del recuento de glóbulos blancos. La dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis masiva se producirán en cualquier momento de esta fase o debido a que el volumen que se administro es excesivo o se prolongo la administración de líquidos intravenosos, durante las fases crítica o de recuperación. También puede dar lugar a edema pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva. 4

5 Problemas clínicos que se pueden presentar durante las diferentes fases de dengue, se resumen en la Tabla 1. Tabla 1. Fases: febril, crítica y de recuperación del dengue. Problemas clínicos. Fase febril Fase crítica Fase de recuperación Deshidratación, trastornos neurológicos y convulsiones febriles en los niños pequeños. Choque por la extravasación de plasma; hemorragias graves, daño grave de órganos. Hipervolemia (si la terapia intravenosa con líquidos ha sido excesiva o se ha extendido en este período) 2. CLASIFICACIÓN DEL DENGUE Figura 2. Diagrama de clasificación de dengue. DENGUE SIN Y CON SIGNOS DE ALARMA DENGUE DENGUE GRAVE DSSA Fiebre y 2 de los siguientes criterios: Nauseas/vómitos Exantema Cefalea/dolor retroocular Mialgias/artralgias Petequias o test del torniquete (+) Leucopenia DCSA Dolor abdominal intenso y continuo Vómitos persistentes Acumulación de líquidos Sangrado de mucosas Letargo/irritabilidad Hepatomegalia > 2cm Aumento del HTC concomitantemente con disminución de las plaquetas DENGUE GRAVE 1. Escape de plasma que lleva al: - Choque (SCD) - Acumulación de líquidos en pulmón (Con o Sin dificultad respiratoria) 2. Sangrado grave Según evaluación del clínico 3. Daño grave de órgano/s -Hígado: AST o ALT SNC: Alteración del sensorio -Corazón y otros órganos * Requiere observación estricta e intervención médica hospitalaria Confirmado por Laboratorio: PCR, cultivo, serología (nexo epidemiológico: Vive en / viajó a áreas endémicas de dengue) DSSA: dengue sin signos de alarma. DCSA: dengue con signos de alarma. HTC: hematocrito. SCD: síndrome de choque por dengue. AST: aspartato aminotrasferasa, ALT: alanino aminotrasnsferasa. SNC: sistema nervioso central 5

6 La clasificación recomendada por la Organización Mundial de la Salud en es la llamada Clasificación Revisada, la cual surgió a partir de los resultados del estudio DENCO que incluyó a casi 2000 casos confirmados de dengue de 8 países y 2 continentes, que establece dos formas de la enfermedad: DENGUE y DENGUE GRAVE (figura 2). El llamado DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA es parte de la forma DENGUE pero se le describe aparte por ser de extrema importancia su conocimiento para decidir conductas terapéuticas y hacer prevención en lo posible- del DENGUE GRAVE. 2.1 DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA La descripción clínica coincide con lo señalado en el acápite referido a la fase febril del dengue. Este cuadro clínico puede ser muy florido y típico en los adultos, quienes pueden estar con muchos o todos estos síntomas durante varios días (no más de una semana, generalmente) para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los niños, el cuadro clínico puede ser oligosintomático y manifestarse la enfermedad como síndrome febril inespecífico. La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece este niño febril (nexo epidemiológico) es determinante para sospechar el diagnóstico clínico de dengue. 2.2 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejoría y recuperarse de la enfermedad, ó presentar un deterioro clínico y manifestar signos de alarma 14. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crítica: Dolor abdominal intenso y continuo: no se asocia con la hepatomegalia que aparece durante la fase crítica del dengue ni a presuntas erosiones de la mucosa gástrica, tal como fue demostrado y descartado durante la primera epidemia de dengue hemorrágico en la Región de las Américas, ocurrida en Cuba en 1981 (15). La nueva hipótesis es que el dolor intenso referido a epigastrio es un dolor reflejo asociado a una relativa gran cantidad de líquido extravasado hacia zonas para y peri renales que irrita los plexos nerviosos presentes en la región retroperitoneal 16. Esto ha sido parcialmente confirmado mediante estudio ultrasonográfico realizado en niños indonesios con choque por dengue, de los cuales 77% mostró masas líquidas peri y pararrenales, las cuales estuvieron ausentes en los niños que no tuvieron choque 17. También puede producir dolor en hipocondrio derecho el engrosamiento súbito de la pared de la vesícula biliar determinado por líquido extravasado a ese nivel, sin signos de inflamación, por lo cual esto ha sido considerado erróneamente por algunos como colecistitis alitiásica. La extravasación ocurre también a nivel de la pared de las asas intestinales, que aumentan bruscamente su volumen por el líquido acumulado debajo de la cepa serosa (Prof. J. Bellassai. Anatomía Patológica. Universidad de Asunción, Paraguay), lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localización. Este dolor puede ser intenso como para simular cuadros de abdomen agudo, (colecistitis, colecistolitiasis, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectópico, infarto intestinal) 18,19 Vómitos persistentes: tres o más en 1 hora o 4 o más en 6 horas, los que impiden la hidratación oral adecuada y contribuyen a la hipovolemia. El vómito frecuente ha sido reconocido como marcador clínico de gravedad 20. Acumulación clínica de líquidos: derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico, detectados clínicamente, por radiología ó ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinámico en cuyo caso se clasifica como dengue grave Sangrado de mucosas: encías, nariz, sangrado vagina, aparato digestivo (hematemesis, melena), o riñón (hematuria). Alteración del estado de conciencia: puede expresarse como irritabilidad (inquietud) o somnolencia (letargo) (Glasgow < 15) Aumento del hígado: El borde hepático se palpable más de 2 cm bajo el reborde costal. Aumento progresivo del hematocrito, concomitante con disminución progresiva de las plaquetas dentro de 24 horas, (durante el seguimiento del paciente en el período crítico). 2.3 Dengue Grave 1. Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes: (1) choque por extravasación del plasma) o acumulación de líquido con o sin dificultad respiratoria o ambas, o (2) sangrado grave que sea considerado por el médicos tratantes o (3) daño grave de órgano(s). 6

7 Por lo general, en torno a la caída de la fiebre si se incrementa la permeabilidad vascular y la hipovolemia empeora, la cual puede resultar en estado de choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al día 4 o 5 (rango de 3 días a 7) de la enfermedad y casi siempre es precedido por uno o más de los signos de alarma. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensación que mantiene una presión arterial sistólica normal también produce taquicardia y vasoconstricción periférica con reducción de la perfusión cutánea, dando lugar a extremidades frías y retraso del tiempo de rellenado capilar. El médico inexperto puede medir una presión sistólica normal y subestimar la situación crítica del paciente. Los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lúcidos. Si se mantiene la hipovolemia, la presión sistólica desciende y la presión diastólica aumenta acercándose a la presión sistólica y la presión de puso se estrecha a medida que aumenta la resistencia vascular periférica. En estadios más avanzados, ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a fallo orgánico múltiple y a un curso clínico de la enfermedad muy oneroso (Anexo D, pagina 21). El dengue es una infección viral en la que no circulan lipopolisacáridos, por lo que no hay fase caliente del choque. El choque es netamente hipovolémico, al menos en su estadio inicial. Se considera que un paciente tiene choque si la presión del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica) es 20 mm Hg o si el paciente tiene pulso débil y signos de mala perfusión capilar (extremidades frías, retraso del rellenado capilar, piel marmórea) en niños y en adultos. Debemos tener en cuenta que en los adultos la presión de pulso de 20 mmhg puede indicar un choque más grave. La hipotensión suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado importante. Las hemorragias graves son multicausales: factores vasculares, desequilibrio entre coagulación y fibrinólisis, trombocitopenia, entre otros, son causa de las mismas. Los pacientes con dengue grave pueden tener alteraciones de la coagulación, pero estas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, es casi siempre asociado a un choque profundo, en combinación con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a daño múltiple de órganos y coagulopatia de consumo. Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave si el clínico de asistencia lo considera así. Ese tipo de hemorragia se ha visto también en los casos en que se ha utilizado ácido acetilsalicílico, AINES o corticoides. La insuficiencia hepática aguda, encefalopatía, miocardiopatía y encefalitis, pueden estar presentes incluso en ausencia de extravasación grave del plasma o choque. Esta afectación grave de órganos es por sí sola criterio de dengue grave. La expresión clínica es semejante a la afectación de estos órganos cuando es producida por otras causas. Tal es el caso de la hepatitis grave por dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que es infrecuente en la enfermedad dengue), así como aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulación (particularmente la prolongación del tiempo de protrombina) y manifestaciones neurológicas 21,22 La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular) inversión de la onda T y disfunción ventricular: hay alteración de la función diastólica, así como disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo 23. La afectación grave del 24, 25 Sistema Nervioso Central se expresa principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia Sin embargo, la mayoría de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo, y a veces la situación se complica debido a sobrecarga de líquidos. 3. ATENCIÓN MÉDICA Y TRATAMIENTO DE CASOS 3.1 Introducción. La reducción de la mortalidad por dengue requiere de un proceso organizado que garantice el reconocimiento temprano, el tratamiento y la referencia cuando sea necesario. El componente clave de este proceso es la prestación de buenos servicios clínicos en todos los niveles de atención, desde el primero hasta el tercero. La mayoría de los pacientes con dengue se recupera sin requerir admisión hospitalaria mientras que otros pueden progresar a una enfermedad grave. Los principios de triage y las decisiones de manejo aplicadas en los niveles de atención primario y secundario, donde los pacientes son vistos y evaluados por primera vez, permiten identificar aquellos que se encuentran en riesgo de desarrollar dengue grave y necesiten cuidado hospitalario. Esto debe complementarse con un oportuno y apropiado manejo del dengue grave en los centros de referencia. Las actividades en el primer nivel de atención deben enfocarse en lo siguiente: 7

8 - Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue. - La notificación inmediata a las autoridades de salud pública de que el paciente es un caso sospechoso de dengue. - Atención del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad. - Identificación de los estudios tempranos de la fuga de plasma o fase crítica para iniciar la terapia de hidratación. - Identificación de los pacientes con signos de alarma que necesiten ser referidos para su admisión y/o terapia de hidratación intravenosa, en el segundo nivel de atención. Si es necesario y posible iniciar la hidratación intravenosa desde el primer nivel de atención. - Identificación y manejo oportuno y adecuado de la fuga de plasma grave y el choque, el sangrado grave y afectación de órganos para su referencia adecuada con el paciente hemodinámicamente estable. 3.2 Atención primaria y secundaria. Los niveles de atención primarios y secundarios son responsables en las aéreas de emergencia o ambulatorias de la adecuada evaluación del triage (selección de pacientes) para un adecuado tratamiento. El triage es el proceso de tamizaje rápido de los pacientes tan pronto lleguen al establecimiento de salud, con el fin de identificar aquellos pacientes con dengue grave (quienes requieren un tratamiento inmediato para evitar la muerte), aquellos con signos de alarma (quienes deben recibir prioridad mientras esperan en la fila, para que puedan ser evaluados y tratados sin retraso), y los casos no urgentes (quienes no tienen signos de dengue grave, ni signos de alarma). Al inicio de fase febril, con frecuencia no es posible predecir clínicamente si un paciente con dengue progresará a dengue grave. Varias formas de manifestaciones graves pueden desarrollarse a medida que progresa la enfermedad hasta la fase crítica, pero los signos de alarma son buenos indicadores de un mayor riesgo de desarrollar dengue grave. Por ello, los pacientes con manejo ambulatorio deben ser evaluados diariamente en la unidad de salud siguiendo la evolución de la enfermedad y vigilando los signos de alarma y las manifestaciones del dengue grave. Es importante dar la educación al paciente y/o familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la enfermedad, para que al ser identificados acudan inmediatamente al centro de salud más cercano. Los trabajadores de salud en el primer nivel de atención deben aplicar un enfoque escalonado, como se sugiere en la tabla 2. Tabla 2. Pasos para el manejo adecuado del dengue Paso I. Evaluación general I.1 Historia clínica, que incluye síntomas y antecedentes familiares y personales I.2 Examen físico completo, que incluye examen neurológico. I.3 Investigación, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y específicas para dengue. Paso II. Diagnóstico, evaluación y clasificación de las fases de la enfermedad Paso III. Tratamiento III.1 III.2 Notificación de la enfermedad Decisiones del tratamiento. Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, los pacientes pueden recibir: Tratamiento ambulatorio (Grupo A); Ser referido para manejo hospitalario (Grupo B); Requiere tratamiento de emergencia y referencia urgente (Grupo C). En la sección 2.3 se dan las recomendaciones para tratamiento para grupos A-C 8

9 3.3 Centros de referencia. Los centros de referencia que reciben pacientes con dengue grave, deben ser capaces de proporcionar una atención rápida a los casos referidos. Debe asegurarse que existan camas disponibles para los pacientes que reúnan los criterios de admisión hospitalaria, aun cuando casos electivos tengan que ser reprogramados (de acuerdo a la reorganización de los servicios de salud). Todos los hospitales ante una contingencia deben tener un área asignada para tratamiento de pacientes con dengue (Unidad de tratamiento de dengue). Estas unidades deben de contar con personal médico y de enfermería que estén entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo y para implementar el monitoreo y tratamiento adecuado. Además estas unidades deben de contar con los insumos y el apoyo diagnóstico adecuado. Principales criterios de referencia a Unidad de Cuidados Intensivos Choque que no responde a tratamiento convencional con cristaloide. Fuga importante de plasma con o sin distréss respiratorio. Pulso débil. Hemorragia grave. Sobrecarga de volumen. Disfunción orgánica (tal como daño hepático, cardiomiopatía, encefalopatía, encefalitis y otras complicaciones inusuales) 3.4 Recursos necesarios En la detección clasificación y tratamiento del dengue se necesitan recursos para proporcionar buenos servicios clínicos a todos los niveles. Estos incluyen (26): Recursos humanos: los recursos más importantes son médicos y enfermeras capacitados. Debe asignarse personal adecuado al primer nivel de atención para el triage y tratamiento de emergencia. Si es posible, las unidades de dengue que cuentan con personal experimentado podrían ser trasformadas en un centro de referencia para recibir pacientes durante brotes de dengue, cuando la cantidad del personal sea insuficiente. Áreas especiales: se debe asignar un área bien equipada y con personal adecuado para proporcionar atención médica inmediata y transitoria a los pacientes que requieran terapia hídrica intravenosa hasta que ellos puedan ser trasferidos. Recursos de laboratorio: hemograma completo disponible en un tiempo menor de 2 horas. Insumos: soluciones de cristaloide y equipos para administración de soluciones intravenosas. Medicamentos: existencia suficiente de acetaminofén, sales de hidratación oral, (carro rojo o caja de soporte vital). Comunicación: inmediatamente accesible entre todos los niveles de atención. Banco de sangre: derivados de la sangre fácilmente disponibles, cuando sea necesario. Materiales y equipos tales como: esfigmomanómetros (adecuado a la circunferencia del brazo del paciente), termómetros, estetoscopios, balanzas, etc Educación y capacitación: Para garantizar la presencia de personal adecuado a todos los niveles, es necesario la educación y la formación de médicos, enfermeras y los demás trabajadores de la salud. Es obligatorio apoyar y aplicar ampliamente los programas de educación y capacitación adaptados para diferentes niveles de atención. Los programas educativos deberán desarrollar capacidades para la aplicación de un triage efectivo, con el cual el médico sea capaz de mejorar el reconocimiento, clasificación, manejo clínico y diagnóstico de laboratorio del dengue. Los comités nacionales deben supervisar y evaluar el manejo y resultados clínicos. Los comités de revisión en los diferentes niveles (por ejemplo, departamental (estatal), distrital, hospital y local) deben analizar todas las muertes por dengue y si es posible todos los casos de dengue grave, evaluar el sistema de atención de salud, y retroalimentar a los médicos sobre la forma de mejorar la atención. En los países donde el dengue es endémico, el conocimiento sobre la enfermedad, los vectores y la transmisión deben incorporarse en el currículo escolar. La población también deben ser educada sobre el dengue a fin de facultar a los 9

10 pacientes y sus familias en su propio cuidado, para que estén dispuestas a buscar atención médica en el momento oportuno, evitar la automedicación, identificar las hemorragias de la piel, considerar que el día de la caída de la fiebre (y durante las siguientes 48 horas) es cuando generalmente se presentan complicaciones, e identificar los signos de alarma. Los medios de comunicación masivos pueden dar una importante contribución si son correctamente orientados. Talleres y otras reuniones con periodistas, editores, artistas y ejecutivos pueden contribuir al desarrollo de la mejor estrategia para la educación en salud y comunicación sin alarmar a la población. Durante las epidemias de dengue, estudiantes de enfermería y medicina, junto con líderes de la comunidad pueden visitar las casas con la finalidad de realizar educación sanitaria, detección y seguimiento de casos de dengue. Esto ha demostrado ser factible, económico y efectivo (27) y debe coordinarse con las unidades de atención primaria. Es conveniente disponer de información impresa sobre la enfermedad del dengue y los signos de alarma para su distribución a los miembros de la comunidad. Los proveedores de atención médica (públicos, privados, ONG y otros) deben incluir en su trabajo diario algunas actividades de educación sanitaria dirigidas a la prevención de la enfermedad (28). 4. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO. 4.1 Abordaje de pacientes con dengue, manejo por pasos: Paso 1: Evaluación general La anamnesis debe incluir: Fecha del inicio de la fiebre o enfermedad. Cantidad de ingesta por vía oral Búsqueda de signos de alarma (vea Tabla 2) Evacuaciones líquidas Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargo, lipotimias mareos, convulsiones y vértigo. Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la última micción) Hay familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes a áreas endémicas de dengue Condiciones coexistentes tales como: lactantes menores, adultos mayores de 60 años, embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensión, etc. Caminatas en áreas boscosas y/o baños en corrientes o caídas de agua (considerar el diagnóstico de leptospirosis, tifus, malaria, fiebre amarilla, fiebre tifoidea) Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadicción (considere síndrome de seroconversión por VIH). Examen físico Evaluar el estado mental con la escala de Glasgow. Evaluar el estado de hidratación. Evaluar el estado hemodinámico. Tomar pulso y tensión arterial. Determinar PAM y presión del pulso o presión diferencial. Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiración de Kussmaul. Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia. Buscar la presencia de exantema, petequias o signo de Herman mar rojo con islas blancas Buscar manifestaciones hemorrágicas espontáneas o provocadas. Prueba del torniquete (repita si previamente fue negativa). Frecuentemente es negativa en los obesos, y durante el choque. Laboratorio En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue como diagnóstico, los estudios de laboratorio deben incluir: 1. Hemograma completo inicial: El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente. Un descenso en el recuento de leucocitos hace más probable el diagnóstico de dengue. 10

11 Una disminución rápida en el recuento de plaquetas concurrente con un hematocrito que aumenta en relación con el basal es sugestiva de progresión a la fase crítica de fuga plasmática. 2. Pueden considerarse estudios adicionales: - Pruebas de funcionamiento hepático - Glucemia - Albúmina - Electrolitos séricos - Urea y creatinina séricos - Lactato séricos - Gases arteriales - Enzimas cardiacas - Examen general de orina o en su defecto densidad urinaria Las pruebas de laboratorio para confirmar no son necesarias para el manejo clínico de los pacientes, excepto para casos con manifestaciones inusuales Paso 2: Diagnóstico, evaluación de la fase y de la gravedad de la enfermedad A partir de la anamnesis, exploración física y resultados de laboratorio (hemograma completo) los médicos serán capaces de responder las siguientes preguntas: Es dengue? Qué fase del dengue? (febril/crítica/recuperación) Hay signos de alarma? Cuál es el estado hemodinámico y de hidratación?, Está en choque? El paciente requiere hospitalización? Ver criterios de ingreso hospitalario (ANEXO F) y criterios de alta (ANEXO G) Paso 3: Tratamiento. 1.1 Notificación obligatoria e inmediata de la enfermedad al nivel correspondiente (epidemiologia). 1.2 Tomar IgM a partir del 6 día. 3.3 Decisiones de tratamiento clínico: dependiendo de las manifestaciones clínicas y circunstancias, los pacientes pueden requerir: Tratamiento en el hogar (Grupo A) Referencia para manejo en un hospital (Grupo B) Tratamiento de urgencia y referencia de emergencia (Grupo C). 4.2 Tratamiento de acuerdo a los grupos A-C GRUPO A: Pacientes que pueden ser tratados en el hogar Los que toleran volúmenes adecuados de líquidos por la vía oral y han orinado por lo menos una vez cada 6 horas, no tienen signos de alarma y no es el día de la defervescencia. No tienen condición asociada ni riesgo social. Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente y realizar un hemograma al menos una vez cada 48 horas, para observar progresión de la enfermedad hasta por 24 a 48 horas después de la defervescencia. Cuando baje la fiebre buscar los de signos clínicos de alarma. (Anexo C página 21) Debe aconsejarse a los pacientes o sus responsables que regresen urgentemente a un hospital si se presenta uno de los signos de alarma. Qué se debe hacer? 1. Reposo relativo en cama 2. Líquidos por vía oral 11

12 o Adultos: por lo menos 5 vasos o más al día (para un adulto promedio).(29) o Niños: leche, jugos de frutas naturales (precaución en diabéticos), suero oral (SRO) o agua de cebada, de arroz o agua de coco. Hay que tener precaución con el uso de agua sola ya que puede causar desequilibrio hidroelectrolítico. Calcular según la fórmula de Holliday & Seagar. o Escribir la cantidad prescrita: en vaso (250ml). Onza (30ml). Litro (1000ml) 3. Paracetamol: o Adultos: 500 a 750 mg por vía oral cada 4 a 6 horas, dosis máxima diaria 4 gramos. o Niños: 10-15mg/kg/dosis c/6horas, escribir la cantidad en cucharaditas de 5 ml o # tabletas: Baños con esponja y agua tibia. Recomendaciones: buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus alrededores. Uso de mosquiteros (pabellones, toldos) en pacientes enfermos. Siempre debe ser vigilado por un adulto entrenado en cuidados de dengue. Qué debe evitarse? Los medicamentos para disminuir el dolor y la inflamación. Ej.: AINES (acido acetil salicílico, dipirona, diclofenac, naproxeno, etc.) o esteroides y antibióticos. Si usted está tomando estos medicamentos consulte a su médico la conveniencia o no de continuar con el tratamiento. Se contraindica administración de medicamentos por vía intramuscular o rectal. Si aparece uno o más de los siguientes síntomas o signos consulte de inmediato a un hospital, centro de salud o médico Sangrados: petequias, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, metrorragia y/o polimenorrea. Vómitos. Dolor abdominal espontáneo o a la palpación del abdomen. Somnolencia, confusión mental, desmayos, convulsiones. Manos o pies pálidos, fríos o húmedos. Dificultad para respirar Grupo B. Pacientes con signos de alarma. OBJETIVO: prevenir el choque. En este grupo se incluyen pacientes con uno o más de los siguientes signos o síntomas: 1. Uno o más de los Signos de alarma. 2. Presencia de co-morbilidad y condiciones asociadas, que hagan que el dengue o su manejo pueda complicarse, por ejemplo el embarazo, niño menor de 2 años, adultos mayores de 60 años, obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, daño renal, enfermedades hemolíticas, etc. 3. Riesgo social: vive solo o vive lejos de donde puede recibir atención médica, falta de transporte, pobreza extrema. Dengue con signo (s) de alarma Plan de acción: 1. Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. El no disponer de un hematocrito no debe de retrasar el inicio de la hidratación. 2. Administre inmediatamente una carga de solución cristaloide isotónica a 10 ml/kg/ en la primera hora, puede ser Ringer lactato o solución salina normal (SSN) al 0,9%. Vigilancia estricta de signos vitales, particularmente la presión arterial. 3. Reevaluar cada hora: si no existe mejoría clínica y la diuresis es < 1ml/kg/h y repita la carga 1 o 2 veces más. Reevaluar si hay mejoría clínica y la diuresis es de 1 ml/kg/h. Reducir el goteo a 5-7 ml/kg/h, en las siguientes 2 a 4 h, y continuar reduciendo progresivamente. 12

13 4. Reevaluar el estado clínico del paciente y repita el HTC. Si hay deterioro de signos vitales o incremento rápido del hematocrito después de 3 cargas, maneje como choque. La mejoría está indicada por: o Tolerancia adecuada por la vía oral o Diuresis normal. o Disminución del Hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable. Vigilancia por el personal de salud (enfermeras/médicos): Los pacientes con signos de alarma deben ser vigilados hasta que el riesgo desaparezca (48 horas después que la fiebre desaparezca). Debe mantenerse un adecuado balance de líquidos y electrolitos. Evaluar los siguientes parámetros: Signos vitales y de perfusión periférica cada hora hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica. (durante las primeras 4 horas si la evolución es satisfactoria y luego cada 4 horas) Diuresis cada hora durante la fase crítica, luego cada 4-6 horas. Balance hídrico cada hora durante la fase crítica, luego cada 4-6 horas Hematocrito (antes y después del reemplazo de líquidos, luego cada horas) Glucemia (antes del reemplazo de líquidos y repetir según necesidad, cada 24 horas) Otros estudios: según el órgano afectado y enfermedad asociada. Dengue sin signos de alarma Plan de acción Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. Si no bebe o bebe poco y/o esta deshidratado comenzar la terapia con líquidos intravenosos (según la fórmula de Holliday & Seagar) Solución Salina Normal 0.9% o Ringer lactato con o sin dextrosa al 2-5% en la fase de mantenimiento, reiniciar la ingesta tan pronto sea posible. Evaluar: La evolución clínica y de laboratorio según el tipo de condición asociada. Curva de la temperatura (Detectar la defervescencia) Volumen de líquido ingerido o infundido y las pérdidas Diuresis - volumen y frecuencia Signos de alarma Hematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos Grupo C. Paciente que requiere tratamiento de urgencia y traslado luego de su estabilización a hospitales de tercer nivel Tratamiento del choque Plan de acción Iniciar rehidratación IV con cristaloide isotónico a razón de 20 ml/kg en 15 a 30 minutos, Observar evolución del paciente, si desaparecen los signos de choque, disminuir el volumen de líquidos a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas y repita el hematocrito. Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al primero, disminuir el volumen de hidratación a razón de 5 a 7 ml/kg/hora durante 2-4 horas; si continua la mejoría reduzca los 13

14 líquidos a 3-5 ml/kg/hora por 2-4 horas y luego a 2-3 ml/kg/hora por las siguientes horas si es necesario. Si por el contrario después del primer bolo de hidratación el paciente continúa con signos de choque, repetir la dosis de volumen de cristaloide isotónico a razón de 20 ml/kg/ infundir en minutos y tomar nueva muestra de hematocrito. Si con este volumen de líquidos el paciente mejora, desaparece el choque y disminuye el hematocrito continuar con el aporte de líquidos tal como se refirió anteriormente para el paciente con evolución favorable. Si luego de haber administrado dos bolos de hidratación IV, el paciente continúa inestable y el hematocrito continúa alto comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis y tiempo. Si con este tercer bolo, el paciente muestra mejoría clínica, disminuir progresivamente los volúmenes de hidratación intravenosa, tal como se ha referido anteriormente. Si el paciente no mejora: reevalúe nuevamente su condición hemodinámica (signos vitales) o Valore la función de bomba (miocardiopatía, miocarditis) y defina el uso de aminas o Valore las condiciones médicas coexistentes (cardiopatías, neumopatías, vasculopatías, nefropatías, diabetes, obesidad, embarazo). Logre, en lo posible, la estabilización de la condición de base. o Valore la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta), y trátelas. o Si el paciente continúa con signos vitales inestables (choque persistente) o el hematocrito persiste elevado comparado con el de base, a pesar del tratamiento vigoroso con cristaloides, es el momento de valorar la administración excepcional de solución coloide preferentemente (albúmina) a razón de 0.5 a 1g/kg/ infundir en 30 minutos. o Evalúe al paciente nuevamente luego de esta dosis. Si hay mejoría clínica y el hematocrito disminuye, cambiar el coloide a solución cristaloide a razón de 10 ml/kg/hora durante 1-2 horas y continuar la disminución progresiva de acuerdo a la evolución del paciente. o Si no mejora: continuar con coloide hasta una segunda dosis (albúmina) 0.5-1g /Kg infundir en 1 hora y evalúe nuevamente. o Otros bolos o cargas de soluciones hidratantes pueden ser requeridos durante las próximas 24 horas. La velocidad y volumen de cada bolo o carga deben valorarse según la respuesta clínica. Los pacientes con dengue grave que no responden al tratamiento usual con tres cargas de cristaloide deben ser ingresados preferentemente en áreas de cuidados intensivos. Ver Anexo I (página 25) sobre la elección de líquidos intravenosos para la reanimación. El cálculo de los líquidos para mantenimiento en pacientes con peso normal aparece en el Anexo J (página 26) y en el Anexo K (página 26) para pacientes obesos con sobrepeso. El peso corporal ideal (PCI) para pacientes obesos o con sobrepeso se presenta en el anexo L (Página 26.). En el momento en que se produzca una disminución súbita del hematocrito, que no esté acompañada de mejoría del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y se debe considerar la necesidad de practicar una prueba cruzada y transfundir glóbulos rojos empacados (5 a 10 ml/kg), cuyos volúmenes pudieran repetirse según evolución del paciente (ver acápite sobre tratamiento de las complicaciones hemorrágicas). Además, es necesario evaluar la función de coagulación del paciente (tiempo de protombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) y fibrinógeno): si el fibrinógeno es menor 100 mg/dl se debe priorizar la transfusión de crio precipitados (1U/10 kg.). Si el fibrinógeno es mayor a 100 mg/dl y el TP, TPTA es mayor a 1.5 veces el valor normal del control, valorar transfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg) infundir en 30 minutos. La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado, por lo cual no está indicado el uso profiláctico de plaquetas. Se debe considerar la transfusión de plaquetas: 14

15 I. En caso de sangrado persistente no controlado, después del estado de choque con factores de coagulación corregidos. II. En caso de operación cesárea de urgencia con riesgo de sangrado. Actuar según protocolo hemoterapéutico Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas La hemorragia de mucosas puede ocurrir en cualquier paciente con dengue, pero si el paciente permanece estable con la reanimación con líquidos debe ser considerada como un sangrado de bajo riesgo. Usualmente el sangrado mejora rápidamente durante la fase de recuperación. En los casos de trombocitopenia profunda, se debe ordenar reposo estricto en cama y medidas de protección contra traumatismos. No se debe aplicar inyecciones intramusculares, para evitar hematomas. Cuando se presenta un sangrado importante generalmente es de origen del tracto digestivo o vaginal en mujeres adultas. El sangrado interno puede no ser aparente durante muchas horas hasta que ocurra la primera evacuación con melenas. Los pacientes con riesgo de hemorragias graves son aquellos con: Choque prolongado o resistente al tratamiento. Choque con hipotensión e insuficiencia renal o hepática y acidosis metabólica grave y persistente Uso de agentes anti-inflamatorios no esteroideos; Enfermedad ulcerosa péptica preexistente; Tratamiento anticoagulante; Alguna forma de trauma, incluyendo la inyección intramuscular Cuando existen alteraciones hemolíticas, se corre el riesgo de hemolisis aguda con hemoglobinuria y se puede requerir transfusión de sangre. Las hemorragias graves pueden manifestarse por: Hemorragia profusa y persistente, en presencia de inestabilidad hemodinámica, independientemente del nivel de hematocrito; Descenso del hematocrito después de la reanimación con líquidos, junto con el estado hemodinámico inestable; Choque persistente que no responde a la reanimación con cristaloide después de 60 ml/kg Choque con disminución del hematocrito basal, antes de la reanimación con líquidos; La transfusión de sangre salva vidas y debe indicarse tan pronto como se sospecha hemorragia grave o es reconocida como tal (30). Sin embargo, la transfusión de sangre debe ser administrada con cuidado porque existe el riesgo de sobrecarga de líquidos. No espere a que el hematocrito caiga a niveles peligrosos antes de decidir sobre las transfusiones de sangre. Tenga en cuenta que hematocrito <30% como un disparador para transfusión de sangre, como se recomienda en la Guías de Campaña para la Supervivencia a la sepsis (31), no es aplicable a los casos de dengue grave. La razón de esto es que, en el dengue, la hemorragia se presenta después de un período de choque prolongado, precedida por extravasación de plasma durante la cual los valores del hematocrito se incrementan antes de la aparición de hemorragia grave. Cuando se produce una hemorragia, el hematocrito caerá. Como resultado, los niveles de hematocrito pueden no ser tan bajos como en la ausencia de extravasación del plasma. Debe tenerse gran cuidado cuando se inserta una sonda naso-gástrica que puede causar hemorragias graves y puede bloquear las vías respiratorias. Un tubo lubricado oro-gástrico puede minimizar el trauma durante la inserción. La inserción de catéteres venosos centrales debe hacerlo una persona con mucha experiencia con o son la orientación de un ultrasonido Tratamiento de la sobrecarga de volumen. La sobrecarga de volumen, con grandes derrames pleurales y ascitis, es una causa común de insuficiencia respiratoria aguda en el dengue grave. Otras causas incluyen edema agudo de pulmón, acidosis metabólica grave por choque y el síndrome de distrés respiratorio agudo. Las causas de sobrecarga de volumen son: 15

16 1. Administración rápida o excesiva de líquidos intravenosos. 2. Uso incorrecto de soluciones cristaloides hipotónicos en lugar de isotónicas. 3. Uso inapropiado de grandes volúmenes de líquido intravenoso en pacientes con sangrado grave no detectado. 4. Transfusión inapropiada de plasma fresco y coloide. 5. Continuación de los líquidos intravenosos después de que la fuga del plasma haya resuelto. (24 a 48 horas de la caída de la fiebre). 6. Presencia de co-morbilidad. 7. Algunos pacientes tienen afectación renal por el dengue que se manifiesta por dificultad en la reabsorción de líquidos en al túbulo distal y/o afectación glomerular (32). 8. La aplicación de métodos no invasores tales como la espectrometría bioeléctrica de impedancia al estudio de enfermos con dengue ha demostrado: (i) que a las 48 horas de la defervescencia, se produce un aumento de la relación agua extracelular/agua intracelular, que es mayor cuanto más grave es el cuadro clínico de dengue y (ii) que la expansión del espacio extracelular en el dengue grave parece ser debida de forma primaria a la disminución del aclaramiento renal (33). Las características clínicas tempranas de la sobrecarga de volumen son: Dificultad respiratoria. Taquipnea. Tiraje intercostal. Estertores crepitantes y sibilancias. Grandes derrames pleurales. Ascitis a tensión. Ingurgitación yugular. Características clínicas tardías: Edema agudo de pulmón. Choque irreversible. (Daño cardiaco, a veces en combinación con una hipovolemia). Estudios adicionales: Radiografía de tórax. Electrocardiograma. Gases arteriales. Ecocardiograma. Enzimas cardiacas. Plan de acción para el tratamiento de la sobrecarga de volumen: 1. La terapia con oxigeno debe administrarse de inmediato. 2. Detener la terapia hídrica intravenosa durante la fase de recuperación permitirá que el líquido en las cavidades pleural y peritoneal regrese al compartimiento intravascular. Esto conduce al inicio de la diuresis y la resolución del derrame pleural y la ascitis. El reconocimiento de cuando detener los líquidos intravenosos es la clave para prevenir la sobrecarga de volumen. Cuando los siguientes signos se presenten, los líquidos intravenosos deben ser descontinuados o reducidas a la velocidad mínima necesaria: Ausencia de fuga de plasma. Presión sanguínea, pulso y perfusión periférica normales. Disminución del hematocrito en presencia presión arterial media y presión de pulso normales. Afebril por más de 24 a 48 horas. (sin el uso de antipiréticos). Resolución de los síntomas abdominales. Diuresis adecuada. 16

17 El manejo de la sobrecarga de volumen varía de acuerdo a la fase de la enfermedad y al estado hemodinámico del paciente. Si el enfermo se encuentra hemodinámicamente normal y fuera de la fase crítica (después de 24 o 48 horas de la defervescencia), suspender los líquidos intravenosos pero continuar la vigilancia estricta. Si es necesario administrar furosemida de acuerdo a la condición del paciente. Vigilar el potasio sérico y corregir si aparece hipokaliemia. Si el paciente tienen un estado hemodinámico estable pero aun se encuentra en la fase crítica, reducir los líquidos intravenosos, evitar los diuréticos durante esta fase de fuga de plasma, debido a que sepuede contribuir a la depleción del volumen intravascular. Los pacientes que permanecen en choque con valores de hematocrito normales o bajos pero que muestren signos de sobrecarga de volumen pueden tener una hemorragia oculta; si se continúa con infusiones de grandes volúmenes de líquidos intravenosos solamente conducirá a resultados no deseados Otras complicaciones del dengue Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia pueden ocurrir, incluso en ausencia de diabetes mellitus o uso de agentes antidiabéticos. Las alteraciones de los electrolitos y los desequilibrios ácido-básicos son también observados con frecuencia en casos graves de dengue y están probablemente relacionados con las pérdidas gastrointestinales a través del vómito y la diarrea, o el uso de soluciones hipotónicas para la reanimación y la corrección de la deshidratación. Puede ocurrir: hiponatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia, desequilibrios del calcio sérico y acidosis metabólica. También hay que estar alerta para identificar las co-infecciones y las infecciones nosocomiales La atención de apoyo y terapia adyuvante La atención de apoyo y terapia adyuvante puede ser necesaria en casos graves de dengue. Esto puede incluir: - Diálisis, de preferencia la hemodiálisis, ya que la diálisis peritoneal tiene un riesgo de hemorragia; -Terapia vasopresora con drogas inotrópicas como medidas temporales para prevenir la hipotensión potencialmente mortal, en el choque por dengue y durante la inducción para la intubación, mientras que se lleva a cabo la corrección del volumen intravascular. -Tratamiento de la insuficiencia de órganos, tales como la insuficiencia hepática grave con encefalopatía o encefalitis; - Tratamiento de alteraciones cardíacas, como trastornos de la conducción (por lo general, no requiere la intervención). -Existe poca o ninguna evidencia a favor del uso de esteroides y las inmunoglobulinas intravenosas, o de Factor VII recombinante activado. Referencias 1. Rigau-Perez JG et al. Dengue and dengue haemorrhagic fever. Lancet, 1998, 352: Campagna DS, Miagostovich MP, Siqueira MM, da Cunha RV. Etiology of exanthema in children in a dengue endemic area. Journal of Pediatric (Rio de Janeiro) 2006;82: Kalayanarooj S et al. Early clinical and laboratory indicators of acute dengue illness. Journal of Infectious Diseases, 1997, 176: Phuong CXT et al. Evaluation of the World Health Organization standard tourniquet test in the diagnosis of dengue infection in Vietnam. Tropical Medicine and International Health, 2002, 7: Oliveira ECL, Pontes ERJC, Cunha RV, Fróes IB e Nascimento D. Alterações hematológicas em pacientes com dengue. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2009, 42(6): Lateef A, Fisher DA, Tambyah PA. Dengue and relative bradicardycardia. Emerging Infections Diseases 2007;13: ). 17

18 7. Srikiatkhachorn A et al. Natural history of plasma leakage in dengue hemorrhagic fever: a serial ultrasonic study. Pediatric Infectious Disease Journal, 2007, 26(4): Balmaseda A et al. Assessment of the World Health Organization scheme for classification of dengue severity in Nicaragua. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2005, 73: Martinez-Torres E, Polanco-Anaya AC, Pleites-Sandoval EB. Why and how children with dengue die? Revista cubana de medicina tropical, 2008, 60: Nair VR, Unnikrishnan D, Satish B, Shadulle MI. Acute renal failure in dengue fever in the absence of bleeding manifestations or shock. Infectious Diseases Clinical Practice 2005; 13: Méndez A, González G. Fiebre hemorrágica dengue en niños: diez años de experiencia clínica. Biomédica 2003; 23: Nimmannitya S. Clinical spectrum and management of dengue haemorrhagic fever. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health, 1987, 18(3): TDR/WHO. Dengue Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Third edition, Geneva, P Rigau JG, Laufer MK. Dengue-related deaths in Puerto Rico, : diagnosis and clinical alarm signals. Clinical Infectious Diseases 2006; 42: Martínez Torres E. Dengue hemorrágico en el niño: studio clínico-patológico. Editorial Ciencias Médicas, La Habana, P Martínez Torres E. Dengue. Editorial FIOCRUZ, Río de Janeiro, P Setiawan NW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue hemorrhagic fever: ultrasound as an aid to predict the severity of the disease. Paediatric Radiology 1998; 28(1): Mendez A, González G. Manifestaciones clínicas inusuales del dengue hemorrágico en niños. Biomédica 2006;26: Premaratna R, Bailey MS, Ratnasena BGN. De Silva HJ. Dengue fever mimicking acute appendicitis. Transactions of the Royal Society Tropical Medicine and Hygiene 2007;101: Binh PT, Natheus S, Huong VTQ, Deparis X, Merechal V. Early clinical and biological features of severe clinical manifestations of dengue in vietnamese adults. J Clin Virol 2009; 45: Chongsrisawat V, Hutagalung Y, Provoraean Y. Liver function test results and outcomes in children with acute liver failure due to dengue infection. Southeast Asian Journal Tropican Medicina and Public Health 2009; 40(1): Souza LJ, Alves JG, Nogueira RMR, Gicovate Neto C, Bastos DA, Siqueira EWS, Souto Filho JTD, Cezário TA, Soares CE, and Carneiro RC. Aminotransferase Changes and Acute Hepatitisin Patients With Dengue Fever: Analysis of 1,585 Cases. The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2004;8(2): Salgado DM, Eltit JM, Mansfield K, Panqueba C, Castro D, Vega MR, et al. Heart and skeletal muscle are target of dengue virus infection. Pediatric Infectious Diseases 2010; 29(3): Kularatne SA; Pathirage MN, Gunasena S. A case series of dengue fever with altered conciousness and electroencephalogram changes in Sri Lanka. Transactions of the Royal Society Tropical Medicine and Hygiene 2008; 102(10): Domingues RB, Kuster GW, Onuki-Castro FL, Souza VA, Levi JE, Pannuti CS. Involvement of the central nervous system in patients with dengue virus infection. Journal of the Neurological Sciences 2008; 267(1-2): Martinez E. A Organizacao de Assistencia Medica durante uma epidemia de FHD-SCD. In: Dengue. Rio de Janeiro, Editorial Fiocruz, 2005 (pp ). 27. Lemus ER, Estévez G, Velázquez JC. Campaña por la Esperanza. La Lucha contra el Dengue (El Salvador, 2000). La Habana, Editora Politica, Martinez E. Prevención de la mortalidad por dengue: un espacio y reto para la atención primaria de Salud. Revista Panamericana de Salud Pública, 2006, 20: Harris E et al. Fluid intake and decreased risk for hospitalization for dengue fever, Nicaragua. Emerging Infectious Diseases, 2003, 9:

19 30. Lum L et al. Preventive transfussion in dengue shock syndrome is it necessary? Journal of Pediatrics, 2003, 143: Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Critical Care Medicine, 2008, 36: Lima EQ, Nogueira ML. Viral hemorrhagic fever-induced acute kidney injury. Seminars in Nephrology 2008; 28(4): Libraty DH, Endy TP, Kalayanarooj S, Chansiriwongs W, Nisalak A, Green S, Ennis FA, Rothman AL. Assessement of body fluid compartment volumes by multifrequency bioelectrical impedance spectroscopy in children with dengue. Transactions of the Royal Society Tropical Medicine and Hygiene 2002; 96(3): Dung NM, Day NP, Tam DT. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized, double-blind comparison of four intravenousfluid regimens. Clinical Infectious Diseases, 1999, 29: Ngo NT, Cao XT, Kneen R. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clinical Infectious Diseases, 2001, 32: Wills BA et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. New England Journal of Medicine, 2005, 353:

20 Anexo A. Buenas y malas prácticas clínicas ANEXOS 12 Buenas prácticas clínicas Malas prácticas clínicas Valoración y seguimiento de pacientes con dengue y orientar sobre la vigilancia cuidadosa de los signos de alarma y como Enviar pacientes con dengue sin seguimiento e indicaciones inadecuadas. 1 identificarlos. Administración de paracetamol en el paciente con fiebre y Administración de acido acetil salicílico y AINES. 2 adolorido. 3 Obtener mediciones del hematocrito antes y después del manejo de bolos. No reconocer cuando los niveles de hematocrito están relacionados con la terapia de líquidos. 4 Valoración clínica del estado hemodinámico antes y después de cada administración de bolos. No llevar seguimiento de la respuesta de los pacientes con terapia de líquidos. Interpretación de los niveles de hematocrito en el contexto de la administración de líquidos y seguimiento hemodinámico. Interpretación de los niveles de hematocrito de manera independiente de la condición clínica. 5 6 Administración de líquidos intravenosos en el vomito persistente o en la elevación rápida del hematocrito. Administración de líquidos intravenosos en cualquier paciente con dengue. 7 Uso de soluciones isotónicas en el dengue grave Uso de soluciones hipotónicas en pacientes con dengue grave. Administrar volúmenes de líquidos intravenosos suficientes para mantener una circulación efectiva durante el periodo de fuga Administración excesiva o prolongada de líquidos intravenosa en dengue grave. 8 capilar en dengue grave 9 Evitar inyecciones musculares en pacientes con dengue Aplicar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue Ajustar el tratamiento con líquidos intravenosos de acuerdo a la vigilancia de signos vitales, condición del paciente y la medición del hematocrito. Seguimiento cercano de la glucosa sanguínea. Detener o disminuir el tratamiento intravenoso al momento que el paciente supera la fase crítica. Anexo B. Diagnostico diferencial del dengue. Mantener una velocidad fija de infusión de líquidos intravenosos y no modificarlos de acuerdos a los cambios en la vigilancia y los niveles de hematocrito, durante la hospitalización en pacientes con dengue grave. No monitorizar la glucosa sanguínea desatendiendo el efecto hiperglucemico y el efecto de diuresis osmótica, que complican la hipovolemia. No revisar y continuar con el tratamiento de líquidos intravenosos después que el paciente se estabiliza hemodinamicamente Enfermedad tipo influenza Enfermedades con erupción cutánea Enfermedades diarreicas Enfermedades con manifestaciones neurológicas Infecciones Malignidades Otros cuadros clínicos Condiciones se parecen a la fase febril del dengue. Influenza, sarampión, chikungunya, mononucleosis infecciosa, seroconversión HIV. Rubeola, sarampión, escarlatina, infección meningococica, chikungunya, toxicodermia, ricketsiosis, erlichiosis. Rotavirus, otras infecciones entéricas Meningoencefalitis, Convulsiones febriles Condiciones que se parecen a la fase crítica del dengue Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral, seroconversión aguda al HIV, sepsis grave, choque séptico, Hanta virus, leishmaniosis visceral, fiebre amarilla. Leucemias, linfomas y otras neoplasias. Abdomen agudo (apendicitis, colecistitis) Cetoacidosis diabética Acidosis láctica Leucopenia y trombocitopenia con y sin sangrado Desordenes plaquetarios (púrpura) Daño renal Distrés respiratorio (respiración de Kussmaul) Lupus Eritematososistémico Anemias hemolíticas 20