Dengue: Guía Informativa

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1 6 Dengue: Guía Informativa Integrante de la Red Nacional de min. Laboratorios para la Vigilancia y Detección del Virus Dengue Aproximadamente 40% (2,5 mil E- mail: sandragrucci@yahoo.com.ar millones de personas) de la población mundial vive en áreas de infección de Se propone una guía informativa de Dengue. La incidencia anual es de 80 a 100 esta enfermedad abordando temas como millones de casos anuales en más de cien epidemiología, manifestaciones clínicas, Epidemiología países. En Argentina, 22 millones viven diagnóstico y profilaxis, para que como responsables de servicios de salud nos El dengue es una enfermedad lugares con probabilidad de transmisión. encontramos informados y preparados para causada por un virus que es transmitido a Transmisión informar. través de un mosquito, vector de la enfermedad, que es siempre del género El Dengue se transmite por la El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae y existen cuatro variantes, los serotipos 1, 2, 3 y 4. La infec- ción con un serotipo confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga) y sólo por unos meses, contra los otros serotipos (inmunidad heteróloga). Dr. Pablo Melonari Médico Pediatra y Servicio de Infectología del Hospital Pedriatrico Dr. H. Notti Miembro del Comité de Infectología de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), filial Mendoza pa_melonari@yahoo.com.ar Dr. Héctor Cuello Bioquímico Virólogo Sección de Virología, Hospital Central de Mendoza Integrante de la Red Nacional de Laboratorios para la Vigilancia y Detección del Virus Dengue hectorhoracio1913@hotmail.com Dra. Sandra Grucci Bioquímica del Servicio de Inmunoserología Departamento de Bioquímica. Hospital Pediátrico Dr. Humberto Notti. Aedes, principalmente el Aedes aegypti. Este mosquito tiene hábitos domiciliarios. En Argentina, el comportamiento del dengue es epidémico, restringido a los meses de mayor temperatura (noviembre a mayo), y en estrecha relación con la ocurrencia de brotes en los países limítrofes. Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han estado asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos. Entre los más de casos confirmados de dengue ocurridos en Argentina en 2009, se registraron casos de dengue por serotipo picadura de un mosquito infectado con el virus que, para estarlo, debe haber previamente picado a una persona infectada en periodo de viremia. Las personas infectadas presentan viremia desde dos días antes y hasta cinco o seis días posteriores a la aparición de la fiebre. Si durante la viremia el mosquito pica a esta persona, adquiere el virus. Luego de un periodo necesario para la reproducción del virus en el mosquito (periodo de incubación extrínseco), éste será capaz de infectar a un individuo susceptible, y permanecerá infectante el resto de su vida. La duración de este periodo es variable, y entre otros factores depende de la temperatura media. La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a través de objetos, ni por vía oral, respiratoria ni sexual. Sin embargo, aunque es infrecuente, también están descriptas las transmisiones durante el embarazo y por la vía transfusional. Casos autóctonos son aquellos en 8 Bioanálisis I Ene Feb 10

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3 8 los que la transmisión se produjo en el área, 50% en casos no tratados. contacto con un flavivirus o incluso la lo que indica la presencia del vector vacunación para un flavivirus (otro serotipo infectado. Por contraposición, los casos Diagnóstico del virus dengue de dengue, fiebre amarilla, encefalitis importados, son aquellos en los que el japonesa, vacunación antiamarílica, etc.). paciente adquirió la enfermedad en un área Para el diagnóstico del virus distinta de la que reside o se hizo el dengue debemos tener en cuenta los En el curso de la infección primaria diagnóstico. parámetros bioquímicos que se presentan por dengue los anticuerpos IgM se en las distintas situaciones de la enferme- desarrollan rápidamente de manera que Manifestaciones clínicas dad y el diagnóstico virológico propiamente hacia el quinto día de la enfermedad, el 80% dicho. de los casos tienen niveles de anticuerpos Luego de un período de incubación detectables, estos anticuerpos siguen que puede ser de 5 a 7 días (se han 1) Parámetros bioquímicos: aumentando alcanzando su pico en el día observado casos con un periodo de 15 de la enfermedad para luego ir incubación de 3 hasta 14 días). Posterior a la Fiebre Dengue Clásico: (FD) decayendo lentamente hasta desaparecer picadura, el virus se replica en los ganglios - Neutropenia temprana con subsecuente en el término de 2 o 3 meses. Con respecto regionales y en 2 a 3 días se disemina por linfocitosis. a los anticuerpos IgG comienzan a aparecer sangre (monocitos, linfocitos B y T) a otros - Leucopenia en el 50 al 90 % y plaqueanticuerpos pocos días después de la presencia de tejidos. topenia entre el 35 y el 50% de los casos de IgM, los títulos aumentan FD. lentamente y permanecen detectables por Se reconocen 4 tipos de Dengue: - Hematocrito y hemoglobina son normales muchos años o de por vida. Debido a esto, la infección sin enfermedad asociada; clásico en las formas no complicadas, igual que el presencia de una sola muestra de suero de o fiebre del dengue; dengue hemorrágico y Tiempo de Protrombina y el Parcial de IgG no tiene significado clínico, por lo tanto, síndrome de shock por dengue. Tromboplastina (TTPK). es necesario para realizar el diagnóstico de infección aguda por dengue, la detección Dengue clásico (fiebre quebrantahuesos): Fiebre Dengue Hemorrágico: (FDH) en muestras pareadas y observar el forma de presentación sintomática más - Los pacientes con FDH presentan: plaqueanticuerpos (conversión serológica). aumento de 4 veces en el título de frecuente y en numerosos casos se topenia con niveles inferiores a autolimita. En el 80% de los lactantes y /mm3. (Prueba de Torniquete niños la infección es asintomática. La clínica Positiva). En el curso de la infección secun- es más evidente y grave en los adultos. - Filtración plasmática por aumento de la daria, la cinética de anticuerpos IgM es más permeabilidad vascular y por consiguiente, variable. En general, los anticuerpos IgM Caso sospechoso (OMS): paciente un incremento en la concentración del aparecen más tardíamente y precedidos con fiebre de comienzo agudo, hasta 7 días hematocrito (> al 20% de aumento en los por anticuerpos IgG. Los anticuerpos IgM de duración, sin síntomas respiratorios, que niveles de hematocrito). en más del 50% de las infecciones, declinan se acompaña de 2 o más de los siguientes - Glóbulos rojos con hipocromía, esquistodías. En el transcurso de la infección y se hacen indetectables dentro de los 30 síntomas: cefalea, mialgia, dolor citos. retroorbitario, artralgias, postración, - Hipoproteinemia/ hipolbuminemia. Eletipo IgG aumentan rápidamente. secundaria los niveles de anticuerpos de náuseas, vómitos y erupción cutánea vación de GPT y GOT. inespecífica, pruriginosa, que se inicia en el tronco y se extiende a las extremidades. En 2) Diagnostico virológico Metodología empleadas en serología un 30% se presentan manifestaciones hemorrágicas leves (gingivitis, petequias, El diagnóstico virológico del virus Elisa IgM de captura: los anticuerpos IgM epistaxis, etc.). Es fundamental el dengue se basa en la determinación son detectados a partir del quinto día del antecedente de residir o haber estado, en serológica de anticuerpos y en la detección inicio de los síntomas y pueden permanecer los últimos 15 días, en área endémica. directa del virus. hasta 1 a 3 meses y no discrimina el serotipo de dengue. Un resultado positivo clasifica a Dengue hemorrágico: el cuadro se inicia Diagnóstico serológico se realiza un caso de dengue como probable. como un dengue clásico, pero a partir del en base a la presencia de anticuerpos IgM o cuarto o quinto día de enfermedad, se aumento en el título de anticuerpos IgG en Elisa IgG: los anticuerpos IgG son detec- produce un descenso de la fiebre, sueros tomados en la fase aguda y tados dentro de las dos primeras semanas hemorragias generalizadas, prueba del convaleciente de la enfermedad. del inicio de los síntomas y persisten torniquete positiva, dolor abdominal, durante toda la vida. Estos métodos no vómitos. Se pueden distinguir dos patrones resultan útiles para la diferenciación de los de respuesta sérica a la infección aguda por distintos serotipos de dengue. Sindrome de shock por dengue: dengue dengue: primaria y secundaria. La hemorrágico (OMS) con indicio de respuesta primaria se detecta en individuos Neutralización en cultivos celulares (NT): insuficiencia circulatoria, con pulso rápido y que no son inmunes a los flavivirus, Posee buena especificidad. Se requiere el débil e hipotensión arterial, piel fría y mientras que la respuesta secundaria se estudio de un par serológico tomado con húmeda, extremidades frías, confusión detecta en individuos con infección por días de diferencia. En infecciones mental. La mortalidad puede llegar al 30- dengue que hayan tenido en forma previa primarias, permite identificar el virus Bioanálisis I Ene Feb 10

4 9 infectante, se requiere de al menos de un El aislamiento se lleva a cabo por primarias y secundarias de la infección. incremento en 4 veces el título de inoculación en ratones lactantes, por anticuerpos IgG. En la actualidad, es la inoculación de mosquitos o en líneas técnica serológica más confiable para la celulares derivadas de mosquitos o identificación del serotipo viral para mamíferos. Curva temporal dengue, principalmente en las infecciones agudas primarias. La detección de ácidos nucleicos es IgG infección secundaria la forma más sensible y específica para IgM Inhibición de la hemoaglutinación (IHA): es identificar virus presentes en muestras la prueba estandar de OMS para confirmar y clínicas. La RT-PCR (Transcripción Reversa de Viremia clasificar las infecciones por dengue en la Reacción en Cadena de la Polimerasa) es la IgG infección primaria primarias y secundarias. La IHA detecta metodología empleada para este fin la cual tanto los anticuerpos IgG como los IgM. La logra la amplificación de un fragmento del Días de Fiebre desventaja que presenta es su alta genoma viral en miles de veces a través del reactividad cruzada entre los virus dengue y RNA extraído del suero o plasma del otros flavivirus, por lo que no permite paciente infectado, permitiendo a su vez Recolección y procesamiento de muestras identificar serotipos del virus dengue. identificar los distintos serotipos a través de para el diagnóstico de laboratorio la utilización de distintos set de primers. Detección directa del virus Tipo de Muestra Momento Tipo de Otra metodología empleada en la de Recolección Análisis El agente etiológico se puede fase aguda de la enfermedad es la detección Sangre de la fase Cuando el pacien- Aislamiento identificar mediante el aislamiento viral o la de un antígeno específico del virus dengue aguda (0 a 5 días des- te se presenta del virus / detección de componentes virales, ya sean que es el Ag NS1, este antígeno se encuentra pués de la aparición) RT-PCR proteínas y/o ácidos nucleicos, métodos presente en la circulación sanguínea desde Sangre de la fase Entre los días 6 Serología que permiten identificar con certeza el el primer día de inicio de la fiebre hasta convaleciente ( 6 días y 21 posteriores (IgG y/o IgM) serotipo de virus dengue. aproximadamente 9 días y los valores después de la a la aparición observados son comparables en las formas aparición)

5 10 A continuación se muestra el algoritmo diagnóstico de dengue dependiendo de la circulación autóctona del virus. I. En áreas SIN circulación autóctona de Dengue Aquella en la que no se han confirmado por laboratorio casos de dengue en pacientes sin antecedentes de viaje reciente* a zona afectada** Qué repelentes puedo usar? Los productos que contienen DEET (N,N-dietil-m-toluamida) son los repelentes más eficaces contra mosquitos. En Argentina, sólo lo contiene una marca comercial (Off). Algunos detalles a tener en cuenta: (1) Si la muestra (suero o tejidos) es obtenida ANTES del 5 día de evolución: Antígeno NS1 (3) Aislamiento viral y/o detección molecular del genoma viral Colocar Resultado de Laboratorio: DENGUE SOSPECHOSO, RESULTADO NO CONCLUSIVO. Solicitar nueva muestra de suero con más de 5 días de evalución y pasar a (2) Colocar Resultado de Laboratorio: DENGUE PROBABLE y pasar a (3) Colocar Resultado de Laboratorio: DENGUE SOSPECHOSO, RESULTADO NO CONCLUSIVO. Solicitar nueva muestra de suero con más de 5 días de evalución y pasar a (2) Colocar Resultado de Laboratorio: CONFIRMADO VIRUS DENGUE y serotipo. Colocar Resultado de Laboratorio: NEGATIVO. Si el cuadro clínico fuera muy característico de dengue, se recomienda la toma de una 2da muestra para detección de IgG. - No aplicar el repelente en las manos de los niños, ni en piel irritada, cortada o quemada. - No utilizar repelentes asociados a protectores solares en la misma formula-ción. A continuación se muestran las distintas presentaciones del repelente, concentración del principio activo y duración. (2) Si la muestra es obtenida DESPUÉS del 5 o más día de evolución: IgM Colocar Resultado de Laboratorio: DENGUE PROBADO y solicitar nueva muestra obtenida entre 10 y 15 días posteriores a la primera IgG (Neutralización) Colocar Resultado de Laboratorio: NEGATIVO. Constante Colocar Resultado de Laboratorio: DENGUE ANTERIOR. Colocar Resultado de Laboratorio: CONFIRMADO VIRUS DENGUE y serotipo cuando corresponda. Marca Comercial Presentación Spray Crema Principio Activo Concentración Duración Efecto DEET 7 % 1-2 hs. DEET 7,5 % 1-2 hs. Off Gel DEET 10 % 2-3 hs. II. En áreas COM circulación autóctona de Dengue* Aquella en la que se han confirmado por laboratorio casos de dengue (ver I) en pacientes SIN antecedentes de viaje reciente* a zona afectada.** Toda persona con cuadro clínico comatible con dengue y nexo epidemiológico constituirá un caso a los fines de su tratamiento y diagnóstico etiológico. Aerosol (naranja) Protección intensa (verde) DEET 15 % 3 hs. DEET 25 % 6 hs. (Ns1, aislamiento viral, detección molecular, IgM o seroconversión de IgG): colocar como Resultado de Laboratorio: DENGUE CONFIRMADO por IgM en muestras obtenidas después de 5 o más días de evalución: colocar como Resultado de Laboratorio: NEGATIVO s (Ns1, aislamiento viral y/o detección molecular en muestras obtenidas antes del 5 día de evolución: colocar como Resultado de Laboratorio: DENGUE SOSPE- CHOSO, RESULTADO NO CONCLUSIVO (*) Se considera reciente haber estado dentro de los quince días previos al inicio de los síntomas en zona afectada. (**) Se considera zona afectada aquellas que presentes circulación viral de dengue. Tratamiento aguas estancadas, utilizar larvicidas, insecticidas, etc. - Antitérmicos y analgésicos (contraindi- - Evitar la picadura de mosquitos con ropas cado ácido-acetil-salicílico). adecuadas, repelentes, insecticidas en Bibliografía: - Reposición de líquidos (oral o endove- aerosol. 1.Gubler DJ.Dengue and Dengue Hemorr-hagic Fever: its noso). Control signos vitales. - Evitar el contacto de mosquitos con el history and resurgence as global public health problem. - Dengue hemorrágico o shock por dengue, enfermo, por medio de repelentes, En: Gubler DJ, Kuno G, eds. Dengue and Dengue el tratamiento debe ser hospitalario mosquiteros o mallas metálicas (viremia 24- Hemorrhagic Fever. UK: Oxon, (reponer líquidos y electrolitos, administrar 48 hs antes de la aparición de la 2.Organización Panamericana de la Salud. Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: guías para su oxigenoterapia de ser necesaria y enfermedad y durante 5 días posteriores).- prevención y control. Publicación Científica nº 548. eventualmente transfusiones de sangre o - Use mosquiteros en la cuna de los bebés. 3.Morales MA, Fabbri C, Enría DA. Vigilancia Laboratorial plaquetas). - No hay una vacuna específica disponible del Dengue en la Argentina desde su reemergencia a la actualidad. Bol Of Sanit Pan ( próxima publicación) en el mercado. Imagen: revista EXACTAmente, Año 15, Nº43, Prevención y control Septiembre 2009, en un artículo denominado "Viene el Dengue" por Gabriel Stekolschik - Eliminar los criaderos del vector evitando Bioanálisis I Ene Feb 10

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