Dengue. Manifestaciones clínicas y tratamiento. Programas para minimizar el impacto de las epidemias

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1 Dengue Manifestaciones clínicas y tratamiento Programas para minimizar el impacto de las epidemias Educación n de la comunidad médicam Implantación n de un plan de contingencia en caso de emergencia Educación n de la población n general

2 Mosquito Aedes aegypti Transmisión n del virus del dengue por Aedes aegypti El mosquito se alimenta / adquiere el virus El mosquito se realimenta / transmite el virus Viremia Período de incubación extrínseca Período de incubación intrínseca Viremia Días Enfermedad Humano 1 Humano Enfermedad

3 MANIFESTACIONES DE FIEBRE DENGUE ASINTOMATICO Fiebre Indiferenciada SINTOMATICO Fiebre Dengue Sin Hemorragia Con Hemorragia Habitual Dengue Hemorrágico Sin Shock Con Shock Fiebre indiferenciada Es tal vez la manifestación n más m s común n del dengue Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos ticos o sólo s ligeramente sintomáticos ticos Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también n demuestran una transmisión n silenciosa DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:17-80.

4 Características clínicas de la fiebre de dengue Fiebre Dolor de cabeza Dolores en músculos m y articulaciones Náuseas ó vómitos Erupciones cutáneas Manifestaciones hemorrágicas Manifestaciones hemorrágicas del dengue Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, p equimosis Sangrado gingival Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoquecia Hematuria Aumento del flujo menstrual

5 Señales y síntomas s de encefalitis/encefalopatía asociados con una infección n de dengue Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, n, coma Convulsiones Rigidez en la nuca Parálisis Presentaciones poco usuales de la fiebre de dengue severa Encefalopatía Daño o hepático Cardiomiopatía Hemorragia gastrointestinal severa

6 Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico Cepa del virus Anticuerpo anti-dengue preexistente infección n previa anticuerpos maternos en los menores de un añoa Genética del huésped Edad Factores de riesgo para el DH (continuación) n) Mayor riesgo en infecciones secundarias Mayor riesgo en localidades con dos o más m serotipos en circulación n simultánea a altos niveles (transmisión n hiperendémica)

7 1 Incremento de la probabilidad del DH Hiperendemicidad Mayor circulación de virus Mayor probabilidad de incidencia de cepas virulentas Mayor probabilidad de infecciones secundarias Mayor probabilidad de inmunoestimulación Gubler y Trent, 1994 Mayor probabilidad de DH Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos Virus Dengue 1 Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1 Anticuerpo no neutralizante 1 Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

8 Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos Virus Dengue Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue Los complejos heterólogos ingresan en más s monocitos, donde el virus se replica Virus Dengue Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue

9 Definición n de caso clínico para el dengue hemorrágico 4 criterios necesarios: Fiebre o historia reciente de fiebre aguda Manifestaciones hemorrágicas Bajo recuento de plaquetas ( /mm 3 o menos) Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: hematócrito elevado (0% o más m s sobre lo usual) baja albúmina derrames pleurales u otras efusiones Indice de efusión n pleural IEP = A/B x 100 A B Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:3-30.

10 Señales de peligro en el dengue hemorrágico Dolor abdominal - intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración n y postración Agitación n o somnolencia Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):9-44, Definición n de caso clínico para el síndrome de choque del dengue 4 criterios para dengue hemorrágico Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas s siguientes: Aceleración n y debilitamiento del pulso Estrechamiento de la tensión diferencial ( n diferencial ( 0 mm Hg) o hipotensión n para la edad Piel fría a y húmeda, h y estado mental alterado El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

11 Señales de alerta para el choque del dengue Cuatro criterios para para el el DH: DH: Fiebre Manifestaciones hemorrágicas Excesiva permeabilidad capilar /mm 3 3 plaquetas Señales de de alarma: Dolor abdominal intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de de fiebre a hipotermia Cambio en en el el nivel nivel de de conciencia (agitación o somnolencia) Señales iniciales de de alerta: Desaparición de de la la fiebre Disminución del del número de de plaquetas Aumento de de hematócrito Cuándo los los pacientes desarrollan SCD: 3 a 6 días días después de de la la aparición de de los los síntomas Cuatro grados del dengue hemorrágico Grado 1 Fiebre y síntomas s constitucionales no específicos La prueba del torniquete positiva es la única manifestación n hemorrágica Grado Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo neo Grado 3 Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, n, piel fría/ húmeda) h Grado 4 Choque profundo (pulso y presión n arterial no detectables)

12 Evaluación n clínica en la fiebre de dengue Presión n sanguínea nea Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios Estado de hidratación Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis Prueba de torniquete Prueba de torniquete Inflar el manguito de presión n sanguínea nea hasta un punto intermedio entre la presión n sistólica y diastólica durante 5 minutos Prueba positiva: 0 o más m s petequias por pulgada (6,5 cm ) Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 1.

13 Prueba de torniquete positiva Pruebas de laboratorio para dengue Pruebas de laboratorio clínico Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito Albúmina Pruebas de la función n hepática Orina-- --verifique si hay hematuria microscópica Pruebas específicas para dengue Aislamiento del virus Serología

14 Métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue, Sección n del Dengue del CDC Aislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectante Prueba IgM ELISA para el diagnóstico serológico Temperatura (grados Celsius) Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día d a de fiebre Positividad (%) para virus Día de defervesencia Temperatura media máxima Virus IgM anti-dengue Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176: IgM contra dengue (unidades EIA)

15 Recolección n y procesamiento de muestras para el diagnóstico de laboratorio Tipo de especímen Sangre de la fase aguda (0 a 5 días después de la aparición) Sangre de la fase convalesciente ( 6 días después de la aparición) Momento de recolección Cuando el paciente se presenta; recoger la segunda muestra durante la convalecencia Entre los días 6 y 1 posteriores a la aparición Tipo de análisis Aislamiento del virus y/o serología Serología VII. Tratamiento

16 Evolución de Fiebre Dengue / Fiebre Dengue Hemorrágico Fase febril (3 7 días) FD FHD I II III IV Fase afebril (estadío crítico) Sin tratamiento adecuado alto riego de muerte Fase convalecencia R E C U P E R A C I O N

17 MANEJO DE CASOS POR GRUPOS DE RIESGO EN EPIDEMIAS

18 Tratamiento de la fiebre de dengue Líquidos Reposo Antipiréticos ticos (evitar la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios inflamatorios no esteroidales) Vigilar la presión n sanguínea, nea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia Tratamiento de la fiebre de dengue (Parte 1) Líquidos Reposo Antipiréticos ticos (evitar la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios inflamatorios no esteroidales) Vigilar la presión n sanguínea, nea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia

19 Tratamiento de la fiebre de dengue (Parte ) Continuar la vigilancia después s de la defervescencia En caso de dudas, suministrar líquidos l por vía a intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión n sanguínea nea y el volumen de orina excretada El volumen de líquido l necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación n isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%) Barreras contra mosquitos Sólo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virus Mantener al paciente en una habitación con tela metálica o bajo un mosquitero

20 MANEJO DE CASOS POR GRUPOS DE RIESGO EN EPIDEMIAS MANEJO DE CASOS POR GRUPOS DE RIESGO EN EPIDEMIAS

21 MANEJO DE CASOS POR GRUPOS DE RIESGO EN EPIDEMIAS

22 ALGORITMO DE REEMPLAZO DE VOLUMEN PARA PACIENTES CON DHF GRA DO I y II Tendencia hemorrágica - Trombocitopenia Aumento de Hematocrito-Presion de Pulso bajo Mejoría:Caída de Hto., pulso y TA estable, aumento diuresis Sin Mejoría: Aumento de Hto y frecuencia pulso, diferencia Sistolica Distólica < 0 mmhg, disminuye diuresis Signos vitales inestables; Disminución diuresis, signos de shock ALGORITMO DE REEMPLAZO DE VOLUMEN PARA PACIENTES CON DHF GRADO III y IV SIGNOS VITALES INESTABLES - DISMINUCION DIURESIS- SIGNOS DE SHOCK Reemplazo inmediato de Volúmen*: Sol. Cristaloide 10 0 Ml/Kg en 1 hora * En caso de acidosis NO USAR Ringer Lactato

23 Que no hacer NO dar aspirina o ibuprofeno NO dar líquido IV antes de hemorragia o sangrado Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible No dar antibióticos ticos No dar esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas No cambiar rápidamente velocidad infusión n líquidos l IV No sonda nasogástrica strica para hemorragia oculta o lavado con agua fría a para parar hemorragia Signos de recuperación Pulso, TA, FR estables Temperatura normal Sin signos de hemorragia interna o externa Recupera apetito No vómitosv Diuresis normal Hematocrito estable Petequias confluentes en convalescencia

24 Indicaciones para el alta del hospital Ausencia de fiebre durante 4 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito Mejora visible del cuadro clínico Hematócrito estable 3 días d después s de la recuperación n del choque Plaquetas /mm 3 Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitis Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 76. Seguimiento del paciente Pacientes tratados en el hogar Instrucciones con respecto a las señales de peligro Considerar una repetición n de la evaluación n clínica Pacientes con manifestaciones de sangrado Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1 a díasd Todos los pacientes Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días d después s del comienzo de síntomas, s se necesita una muestra convalesciente entre los días d 6 y 30 Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte

25 Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico Dengue + sangrado = DH Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilar El DH mata sólo s por hemorragia El paciente muere como resultado del choque Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más m grave, pero el DH es una condición n independiente y distinta, que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar Prueba de torniquete positiva = DH La prueba de torniquete es un indicador no específico de la fragilidad capilar Más s ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico El DH es una enfermedad pediátrica Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las Américas El DH es un problema de las familias de bajos recursos económicos Todos los grupos socioeconómicos están n afectados Los turistas seguramente sufrirán n del DH con una segunda infección Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DH

26 Fuentes de información Guidelines for treatment of Dengue Fever / Dengue Hemorragic Fever in Small Hospital OMS

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