ARTÍCULO ORIGINAL 195 RELACIÓN ENTRE LA SA- TISFACCIÓN DEL PACIENTE Y SUS PADRES DURANTE EL TRATAMIENTO ODONTO- LÓGICO DE LARGA DURA- CIÓN

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3 CONTENIDO CIENTÍFICO Incentivar la producción y la investigación científica - Versión digital Directora General Vilma Lidia Cruzado Postigo revistavisiondental@yahoo.es Coordinador General Daniel Ponce Cruzado danielponcec@hotmail.com Consultor Editorial Sixto Grados Pomarino C.D Maestría en Estomatología Especialista en Periodoncia Docente de Pre y Posgrado UNMSM Editor Jefe Francis Bravo Castagnola C.D Especialista en Periodoncia Docente posgrado UNMSM Editor Científico Yuri Castro Rodríguez C.D Pre-Docente UNMSM Comité Editorial Andrew Alejandro Estrada C.D Maestría en Estomatología Especialista en Periodoncia Docente de Pre y Posgrado UNMSM Frank Paredes Nomberto C.D Maestría en Estomatología Especialista en Periodoncia Docente de Posgrado UNMSM Javier Tello Barbarán C.D Especialista en Periodoncia Docente Posgrado UNMSM Britto Falcón Guerrero C.D Maestría en Estomatología Especialista en Periodoncia Docente Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann,Tacna. Lissette Ayala Preguntegui C.D Especialista en Ortodoncia Docente Posgrado SEXTO NUMERO DIGITAL Volumen 18 N 1 Enero-Abril 2015 Lima, Perú. Vis.dent ARTÍCULO ORIGINAL 195 RELACIÓN ENTRE LA SA- TISFACCIÓN DEL PACIENTE Y SUS PADRES DURANTE EL TRATAMIENTO ODONTO- LÓGICO DE LARGA DURA- CIÓN RELATIONSHIP Visión Dental Revista estomatológica virtual Publica resultados de investigaciones originales del área biomédica de estomatología realizados a nivel nacional e internacional Acceso abierto- Envíos en línea BETWEEN PATIENT AND THEIR PARENTS SATISFACTION DURING LONG LASTING DENTAL TREATMENT Yuri Castro Rodríguez 1, Sixto Grados Pomarino 2 ARTÍCULO DE REVISIÓN 204 AVANCES EN REGENERA- CIÓN DENTARIA Y PERIO- DONTAL ADVANCES IN DENTAL AND REGENERATION PERIODONTAL ISSN (registrada: 15 de agosto de 2004) Es una edición de ODONTIUM SAC. Calle Lord Nelson 240 dpto. 20 Miraflores, Lima-Perú Teléfonos: RPM# Jr. Moquegua Lima 1. Perú revistavisiondental@yahoo.es webvisiondental@hotmail.com Versión digital de salida trimestral Revista arbitrada, proceso de revisión por pares. Rosa Ana Melgar Hermoza 1, R Ximena Concha Melgar 2 REPORTE DE CASO 214 EFECTIVIDAD DE UN INJERTO PEDICULADO DE TEJIDO CONECTIVO PARA LOGRAR EL CIERRE POR PRIMERA INTENCIÓN EN IMPLANTES POST EXTRACCIÓN EFFECTIVENESS OF A PEDICLE GRAFT CONNECTIVE TISSUE FOR CLOSURE FOR FIRST INTENTION IN POST EXTRACTION IMPLANTS Britto Ebert Falcón Guerrero NORMAS PARA LA 224 AGENDA PRESENTACION ARTICULOS CIENTIFICOS DE La revista Visión Dental sigue las pautas establecidas en los Registros uniformes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas (International Committee of Medical Journal Editors o Grupo de Vancouver). Asimismo, está indizada en IMBIOMED (Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas) y se encuentra presente en el directorio de Latindex. Se autoriza la reproducción total o parcial de los artículos con mención completa de la fuente. Nota: Las ideas y opiniones contenidas en los artículos son de responsabilidad de sus autores y no reflejan necesariamente el pensamiento de nuestra revista. Se reserva todos los derechos legales de reproducción de su contenido. 193

4 EDITORIAL Incentivar la producción y la investigación científica - Versión digital SEXTO NUMERO DIGITAL Volumen 18 N 1 Enero-Abril 2015 Lima, Perú. Vis.dent Directora General Vilma Lidia Cruzado Postigo revistavisiondental@yahoo.es Coordinador General Daniel Ponce Cruzado danielponcec@hotmail.com Dirección Periodística Walter Romero Cuestas Asesor de informaciones Ricardo Carrera Salazar Administración Paola Ponce Cruzado Jefatura de Ventas Ema Manrique Postigo Pagina Web Allan Canales Diseño Publicitario & Merchandising Jacqueline Ponce Diseño y Diagramación Martin Medina Vásquez Corresponsales Internacionales Mg. Nilda Carpio de Chávez Betty C. de Castañeda Olinda C. de Cabrera Marilú C. de Avalos Asesoría C.P.C. Marcos Velásquez Lozano Dr. César Atarama Lonzoy (Legal) 10 LAS PUBLICACIONES Y LA INVESTIGACIÓN A NIVEL LATINOAMERICANO, HA PRESENTADO UN CRECIMIENTO SIGNIFICATIVO, MÁS NO ALCANZA LOS NIVELES DE LOS PAÍSES DEL PRIMER MUNDO. La indexación en las revistas de investigación sobre todo en las médicas, que es donde se inicia este proceso. Nos ha dado el poder contabilizar e interpretar estadísticamente el desarrollo de la investigación en nuestro continente. La importancia de escribir y publicar una investigación, es llegar al punto más alto del proceso científico. No existe una investigación si no hay publicación. En nuestro medio académico odontológico, este proceso se hace difícil por, las escasas oportunidades que encontramos para culminar con nuestra tarea y la poca costumbre de realizarlo. Hoy por hoy, este proceso va cambiando y en la actualidad son cada vez más los profesionales odontólogos que publican, algunos con mucho éxito en medios extranjeros y otros logran culminar la tarea con la edición de un libro. La presencia de la universidad peruana, es vital en este proceso. El desarrollo y las políticas adoptadas en conjunto con el Estado, verán un resultado positivo si son correctas y oportunas. Pero hay algunos ítems que debemos analizar, en la investigación odontológica peruana, veremos los puntos en contra para este proceso. - El más importante es el poco apoyo económico de parte del estado para con la investigación. - La falta de equipo especializado para los diferentes tipos de investigación. - El bajó número de revistas especializadas para las publicaciones. - No poder vivir de la investigación. - La falta de maestrías y doctorados a tiempo completos y dedicación exclusiva. Existen también los puntos a favor: - La habilidad y compromiso del profesional peruano. - La diversidad de patología existente. - El poco trabajo realizado en nuestra realidad. Ocasionando esto bastante campo para investigar. En el proceso de investigación debemos también tener la obligación de publicar en nuestra realidad latinoamericana. Muchos profesionales aspiran y dan preferencia publicar en revistas europeas o norteamericanas, ocasionado esto, el poco desarrollo de la publicación latinoamericana. Tenemos en nuestro medio latinoamericano revistas de buena calidad y exigencia, para publicar. Es nuestra tarea hacer desarrollar estas. Lo positivo de esto es que nuestra publicación en un medio latinoamericano sería como autor principal y no preferir estar como subordinados en una publicación indexada de primer nivel. Sí vemos el contexto latinoamericano podemos decir que Brasil, Chile y Colombia llevan la delantera. Y tenemos algunas conclusiones que analizar: - El Perú en estas dos últimas décadas ha aumentado las publicaciones indexadas. - Dentro del nivel universitario las entidades que más publican son Cayetano Heredia (particular) y Universidad Nacional Mayor de San Marcos (estatal). - Hay una Brasileñizacion de la investigación en América de Sur, debido a la política de Estado en este país. - Debemos de tener en cuenta la subordinación con autores extranjeros a la hora de publicar. El autor peruano lo necesita para publicar, debido a la poca llegada a las revistas indexadas de primer nivel. - Pocas publicaciones en revistas indexadas como autores principales es la constante a observar. - Otro dato importante que hay que observar, según la revista Británica Nature especializada en ciencia, es la eficiencia en el uso de los recursos aplicados en la investigación. Un ejemplo es que Brasil público 670 artículos científicos en revistas de primer nivel, en cuanto en el mismo periodo Chile público 717 en los mismos tipos de revistas. Lo curioso es que Brasil destina 30 billones de dólares y Chile 2 billones de dólares, destinados a investigar. La conclusión es que Chile tiene 15 veces más de eficacia en utilizar los recursos de investigación. Consultor Editorial 194

5 ARTÍCULO ORIGINAL RELACIÓN ENTRE LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE Y SUS PADRES DURANTE EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DE LARGA DURACIÓN RELATIONSHIP BETWEEN PATIENT AND THEIR PARENTS SATISFACTION DURING LONG LASTING DENTAL TREATMENT Rosa Ana Melgar Hermoza 1, Ximena Concha Melgar 2 RESUMEN Objetivo: Determinar el grado de satisfacción de pacientes adolescentes y jóvenes en relación con la calidad del servicio odontológico proporcionado en el caso de tratamientos largos de ortodoncia fija y compararlos con la apreciación de sus padres. Materiales y método: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en el cual se aplicó una adaptación de la Escala de Satisfacción con la Calidad del Servicio Hospitalario (SERVQHOS) a 44 pacientes y 34 padres de familia de una clínica odontológica privada. Resultados: No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en ninguna de las áreas de la Escala. La satisfacción por la calidad del servicio proporcionada osciló entre Buena y Muy Buena para ambos grupos, por lo que es lógico esperar que no haya diferencias significativas entre ambos. Conclusiones: Esta investigación nos permitió conocer el nivel de satisfacción de nuestros pacientes adolescentes ABSTRACT Objective: To determine the level of satisfaction of young and adolescent patients in relation to the quality of dental services provided during long lasting fixed orthodontic treatments and compared with the appreciation of their parents. Materials and Method: it was conducted an observational, descriptive and cross-sectional study in which an adaptation of the Scale of Satisfaction with the Quality of the Hospital Service (SERVQHOS) was applied to 44 patients and 34 parents of a private dental clinic. Results: No significant differences between groups in any of the areas of the scale were found. The satisfaction with the quality of service ranged from good to very good for both groups, so it is logical to expect no significant difference between boths. Conclusions: This research allowed us to determine the level of satisfaction of our young patients and their parents, which is essential to reorient the service looking for excellence and 1 Profesor principal del Departamento Académico de Estomatología del Niño y Adolescente. Universidad Peruana Cayetano Heredia. 2 Cirujano Dentista. Universidad Científica del Sur. 195

6 Relación entre la satisfacción del paciente y sus padres durante el tratamiento odontológico de larga duración jóvenes y de sus respectivos padres, lo cual es esencial para reorientar el servicio en busca de excelencia y verdadera satisfacción del cliente, mejorando de esta manera el marketing interno de la empresa. true customer satisfaction for improving internal marketing of the company. Key words: quality of health care, patient satisfaction, orthodontics, parents, evaluation Palabras clave: calidad de la atención en salud, satisfacción del paciente, ortodoncia, padres, evaluación INTRODUCCIÓN Es un hecho que un mayor nivel de satisfacción del cliente reforzará sus percepciones de calidad. La calidad es uno de los elementos estratégicos en que se fundamenta la transformación y mejora de los sistemas de salud modernos. La satisfacción del cliente es un indicador importante de la calidad de servicios, incluso, algunos autores consideran calidad y satisfacción como sinónimos. Liljander 1 sugiere que los modelos de satisfacción pueden ser denominados de calidad de servicio percibida, ya que lo que se estudia es un servicio y no un bien de consumo. La satisfacción con los servicios de salud es un concepto complejo que está relacionado con una gran variedad de factores, como son el estilo de vida, las experiencias previas, las expectativas de futuro y los valores del individuo y de la sociedad 2. Desde la perspectiva del paciente, la tarea del médico se puede dividir en: la técnica (ciencia) y la interpersonal. A estas dos tareas habría que añadir las condiciones bajo las cuales se ofrece la atención, tales como el confort, aspectos relativos a la información o comunicación, la rapidez o la amabilidad 3. La medida de la satisfacción será, entonces, la medida de las diferentes dimensiones que la conforman y ha demostrado ser un instrumento útil para evaluar las intervenciones de los servicios de salud, ya que proporciona información sobre la calidad percibida y facilita información a los profesionales, gestores y administradores sobre aquellos aspectos de la organización sanitaria, percibidos como insatisfactorios y que son susceptibles de mejoría 4. La idea de que el éxito de una organización depende de la capacidad de satisfacer las necesidades de sus clientes, se ha generalizado hasta tal punto que se ha llegado a modificar la definición de calidad. Por este motivo es imprescindible tener perfectamente definido el concepto de satisfacción de clientes, desarrollando sistemas de evaluación y gestionando la insatisfacción, con el objetivo de lograr lealtad o fidelidad de los clientes 5. La profesión odontológica enfrenta una serie de desafíos, siendo uno de los más grandes, lograr satisfacer al paciente en tratamientos dentales largos y molestos. Es complejo convivir con los mismos pacientes varios años brindando un buen servicio, que sea gratificante para todos. 196

7 Rosa Ana Melgar Hermoza, Ximena Concha Melgar Es por ello que la presente investigación intenta explorar un área poco investigada como es la satisfacción de los pacientes adolescentes y jóvenes en relación con la calidad del servicio odontológico proporcionado en el caso de tratamientos largos de ortodoncia fija y compararlos con la apreciación de sus padres. MATERIALES Y MÉTODO: Se llevó a cabo una investigación observacional, descriptiva y transversal en la cual se aplicó una adaptación de la Escala de Satisfacción con la Calidad del Servicio Hospitalario (SERVQHOS) a pacientes y sus respectivos padres de familia en una clínica odontológica privada. La encuesta SERVQHOS 6 es un modelo de encuesta diseñado por un grupo de investigadores de la Universidad Miguel Hernández, el Hospital General Universitario de Alicante y la Consejería de Sanidad de Valencia. Es una adaptación al mundo sanitario de la metodología SERVQUAL 7,8, que es un sistema de medición de la calidad percibida por los clientes en el sector servicios. Buil6 señala al respecto que: El modelo se basa en la teoría de las discrepancias o el desajuste entre las expectativas del paciente y lo que percibe después de haber sido tratado. Medir por separado expectativas y percepciones plantea problemas. Esta encuesta está realizada para que los pacientes respondan a sus preguntas en función de esa discrepancia, ya que los investigadores consideran que es una información muy valiosa de la que pueden surgir incluso medidas de mejora de la calidad. El bloque fundamental de la encuesta Servqhos 6 incluye 19 aspectos claves de la atención hospitalaria agrupados en 5 dimensiones o áreas: Tangibilidad, Fiabilidad, Capacidad de Respuesta, Seguridad, Empatía. El cliente valora cada uno de estos aspectos en una escala que va de: 1 (la calidad de la asistencia ha sido mucho peor de lo que esperaba) a 5 (la calidad de la asistencia ha sido mucho mejor de lo que esperaba). Buil señala que: Esos 19 aspectos son los que el paciente considera más importantes en materia de calidad. Podríamos haber incluido más, pero la tasa de respuestas bajaría, las respuestas se difuminarían o el paciente pondría la marca al azar. Los investigadores consideran que este número de preguntas es suficiente para que el paciente se implique y los gestores obtengan información suficiente. Según Buil, mientras la tasa de respuesta normal de los hospitales apenas supera el 20 por ciento, al utilizar este modelo se puede mantener en un 40 por ciento. En la segunda parte de la encuesta se solicita la opinión global del paciente (pregunta abierta) con respecto a la calidad de la atención y se le pregunta, entre otras cosas si recomendarían el mismo centro a otra persona, un amigo personal o familiar cercano. Con ello sólo se trata de evaluar la congruencia y fiabilidad de las respuestas del primer apartado. En la última parte del cuestionario se pide al paciente sus datos y se le ofrece un espacio libre para que aporte su opinión. La muestra fue de conveniencia y estuvo conformada por 44 pacientes niños y adolescentes que se encontraban por lo 197

8 Relación entre la satisfacción del paciente y sus padres durante el tratamiento odontológico de larga duración menos en la mitad del tratamiento de ortodoncia fija y 34 padres de familia de una clínica odontológica privada. Aplicada, calificada y tabulada la prueba, las puntuaciones fueron trasladadas a un programa estadístico (SPSS Versión 18). Se obtuvieron las medidas de tendencia central y análisis de frecuencias. Para la comparación de promedios entre pacientes y padres se utilizó el estadístico Razón t de Student. Se aplicaron parámetros descriptivos (medidas de tendencia central y de dispersión) a fin de caracterizar y describir al grupo estudiado. RESULTADOS: El promedio de edad de los pacientes fue de 17 años y el de los padres es de 44 años. La totalidad de pacientes y padres de familia reside en la provincia de Lima. La mayor parte de pacientes y padres de familia reside en Surco, San Borja y La Molina. Los pacientes y padres de familia proceden en su mayoría del Departamento de Lima. Los pacientes tienen un grado de instrucción correspondiente a Secundaria o Universitaria Incompleta y los padres, de Técnica o Universitaria Completa. La totalidad de entrevistados, pacientes y padres, percibió, sin diferencias significativas, la calidad de servicio entre buena y muy buena, cubriendo y/o superando sus expectativas en las cinco áreas del SERVQHOS. (Gráfico 1) Para ambos grupos, también sin diferencias significativas, la característica más importante que debe ofrecer su centro odontológico es un servicio seguro y un trato que inspire confianza, por encima de la presentación física del local. (Gráfico 2) DISCUSIÓN: El objetivo de realizar una medición sobre calidad es detectar áreas de insa- Gráfico 1 Comparación entre las áreas del SERVQHOS en padres y pacientes 198

9 Rosa Ana Melgar Hermoza, Ximena Concha Melgar Gráfico 2 Importancia de características ofrecidas por el centro odontológico en padres y pacientes tisfacción, que serán mejoras potenciales que se deberán introducir bajo la perspectiva de los clientes. Además, se trata de estar en estrecho contacto con ellos y responder a sus necesidades 9,10. Hanan y Karp 11 manifiestan que el conocimiento de las percepciones y actitudes de los clientes acerca de las actividades comerciales de una organización brinda más oportunidades de tomar mejores decisiones comerciales. Estas organizaciones conocerán las necesidades o expectativas de sus clientes y serán capaces de determinar si las satisfacen. Para usar las percepciones y actitudes de los clientes con el propósito de evaluar la calidad de los productos y servicios, es preciso que los instrumentos de satisfacción del cliente midan con exactitud estas percepciones y actitudes. Si los instrumentos se formulan con deficiencias y no representan con exactitud las opiniones de los clientes, las decisiones basadas en esta información podrían ser perjudiciales para la organización. Las compañías que cuentan con información exacta sobre las percepciones que sus clientes tienen acerca de la calidad de los servicios y productos, se encuentran en posición de tomar decisiones informadas para atender mejor a su clientela 12. Es por ello que se recomienda instituir un sistema dinámico y fluido para la recepción de eventuales reclamos y quejas de los pacientes, así como para atención de sugerencias. Además de mantener un registro de los mismos. Nuestro personal debe encontrarse entrenado en Calidad de Servicio y Técnicas de Atención al Cliente. Y, por otro lado, se debe proporcionar información detallada a los pacientes sobre sus respectivos derechos y obligaciones como usuarios del servicio odontológico 13. Se concluyó que los pacientes y padres de familia coinciden en la satisfacción por la calidad del servicio proporcionado durante esta investigación, la cual oscila entre buena y muy buena. 199

10 Relación entre la satisfacción del paciente y sus padres durante el tratamiento odontológico de larga duración ENCUESTA SOBRE CALIDAD DE SERVICIO DENTAL Parte 1 : DATOS PERSONALES 1) EDAD: PADRE MADRE TUTOR PACIENTE 2) LUGAR DE RESIDENCIA Distrito: Provincia: 3) LUGAR DE NACIMIENTO Departamento: Provincia: 4) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria (completa / incompleta) COMPLETA INCOMPLETA Secundaria (completa / incompleta) COMPLETA INCOMPLETA Superior (completa / incompleta) UNIV.COMPLETA UNIV.INCOMPLETA TEC. COMPLETA TEC. INCOMPLETA Las siguientes preguntas están relacionadas con una serie de aspectos que se muestran en el cuadrito de abajo que Ud. valora en su centro odontológico. No hay repuestas correctas o incorrectas, sólo debe marcar con un circulo el número que más acerca a su opinión. Mucho peor de lo que esperaba Peor de lo que esperaba Como me lo esperaba Mejor de lo que esperaba Mucho mejor de lo que esperaba 1. Cómo observa Ud. el instrumental utilizado por el personal? 2. Cómo observa la destreza en el manejo del instrumental empleado por el Dentista y el personal Auxiliar? 3. Cómo observa la presentación física del personal (atuendo, uniforme, etc.)? 4. Cuándo el personal le promete atenderlo en cierto tiempo realmente lo hace? 5. Cuando el paciente tiene un problema el personal muestra un sincero interés en solucionarlo? 200

11 Rosa Ana Melgar Hermoza, Ximena Concha Melgar 6. El tiempo de espera para ser atendido por el personal fue: 7. El personal ofrece un servicio rápido a los pacientes? 8. Cuando hay un problema en la atención el personal lo resuelve rápidamente? 9. El personal siempre está dispuesto a ayudar a los pacientes? 10. El personal siempre está disponibles para responder a sus preguntas? 11. El comportamiento del personal transmite confianza a los pacientes? 12. Los pacientes sienten confianza en los conocimientos y habilidades del personal? 13. El personal es siempre amable (cortés) con los pacientes? 14. El personal Auxiliar tiene los conocimientos suficientes para responder a las preguntas de las pacientes? (informa y orienta) 15. El paciente recibe una atención personalizada por parte del personal? 16. El personal cumple con los turnos y horarios? 17. El personal entiende las necesidades de los pacientes? (según su situación y necesidades particulares) 18. El personal se preocupa por los intereses y preocupaciones de los pacientes? 201

12 Relación entre la satisfacción del paciente y sus padres durante el tratamiento odontológico de larga duración Parte II: Marque con un circulo que tan importante es para Usted cada uno de las 5 características que ofrece el centro odontológico. Qué tan importante es para Ud.? La apariencia física del personal Que el personal del consultorio dental realice el servicio prometido de forma segura precisa La disposición del personal para ayudar a los pacientes y ofrecerles un servicio rápido Los conocimientos y trato amable del personal y su habilidad para trasmitir un sentimiento de fe y confianza La preocupación, interés y atención indivídualizada que el personal le da a sus pacientes. No Importante Poco Importante Medio Importante Importante Muy Importante Parte III : Finalmente, Cómo califica Usted la atención recibida? Muy Mala Mala Regular Buena Muy Buena Los autores declaran ausencia de financiamiento externo e inexistencia de conflicto de intereses en la presente investigación. 202

13 Rosa Ana Melgar Hermoza, Ximena Concha Melgar REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Liljander V. Comparison standards in perceived service quality. Helsinki: Hanken Swedish School of Economics; Carr-Hill RA. The measurement of patient satisfaction. J Public Health Med 1992; 14(3): Bolívar I, Grupo de estudio de la utilización de servicios sanitarios de Mataró. Determinantes poblacionales de la satisfacción con el médico de atención primaria. Gac Sanit 1999; 13(5): Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. MMFQ 1996; 44(2): Martínez-Tur V, Peiró JM, Ramos J. Calidad de Servicio y Satisfacción del Cliente. Madrid: Síntesis; Mira JJ, Aranaz J, Rodríguez-Marín J, Buil JA, Castell M, Vitaller J. SER- VQHOS, un cuestionario para evaluar la calidad percibida. Medicina Preventiva 1998; 4: Parasuraman A, Zeithaml VA, Berry LL. SERVQUAL: a multiple-item scale for measuring consumer perceptions of service qualitative. Journal of retailing 1988; 64: Buttle F. SERVQUAL: Review, Critique, Research Agenda. European Journal of Marketing 1996; 30(1): Hayes B. Cómo medir la satisfacción del cliente. México: Oxford University Press; Rivas A, Grande I. Comportamiento del consumidor: decisiones y estrategia de marketing. 5 ed. España: Esic; Hannan M, Karp P. Customer Satisfaction: How to Maximize, Measure, and Market Your Company s Ultímate Product. Nueva York: American Management Association; Harris J. Buscar la satisfacción del cliente es buen negocio. Buenos Aires: Sur; Vildósola M. Marketing de servicios. Lima: Fondo Editorial UNMSM; REF.: Melgar RA, Concha-Melgar X. Relación entre la satisfacción del paciente y sus padres durante el tratamiento odontológico de larga duración. Contacto: Dra. Rosa Ana Melgar Hermoza Correo Electrónico: / rosa.melgar@upch.pe Fecha de recepción: 02 de Marzo de 2014 Fecha de aceptación: 23 de Marzo de

14 ARTÍCULO DE REVISIÓN AVANCES EN REGENERACIÓN DENTARIA Y PERIODONTAL ADVANCES IN DENTAL AND PERIODONTAL REGENERATION Yuri Castro Rodríguez 1, Sixto Grados Pomarino 2 RESUMEN Las células madre son células multipotenciales capaces de autorenovarse y diferenciarse en múltiples linajes celulares. La mayoría de ellas son obtenidas de la médula ósea; la cavidad bucal ha demostrado también ser una fuente de células madre, se menciona su presencia dentro de la pulpa dentaria y en el ligamento periodontal. Su manejo en la terapia regenerativa viene siendo utilizado ampliamente por la ingeniería tisular, dicha rama se muestra como una de las más grandes áreas de la medicina regenerativa. Sus técnicas y procedimientos vienen siendo aplicados en el campo clínico de la medicina; pocos estudios han sido efectuados in vivo en el campo de la odontología, aquellos realizados in vitro vienen demostrando grandes resultados en la regeneración periodontal y regeneración dentaria. El presente artículo tiene como objetivo resumir los principales aspectos de las células madre, la ingeniería tisular y los avances en la terapia regenerativa con células madre en el campo de la odontología. Palabras clave: Ingeniería tisular, células madre, regeneración, diferenciación. ABSTRACT Stem cells are multipotent cells that can self-renew and differentiate into multiple cell lineages. Most of them are obtained from the bone marrow, the oral cavity has also proved a source of stem cells, their presence within the dental pulp and periodontal ligament is mentioned. Its management in regenerative therapy is being used extensively by tissue engineering, this branch is shown as one of the largest areas of regenerative medicine. His techniques and methods are being applied in the clinical field of medicine, few studies have been performed in vivo in the field of dentistry, those performed in vitro have demonstrated great results in periodontal regeneration and tooth regeneration. This article aims to summarize the main aspects of stem cells, tissue engineering and advances in regenerative stem cell therapy in the field of dentistry. Key Words: Tissue engineering, stem cells, regeneration, differentiation. 1 Cirujano dentista. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 2 Docente y coordinador de la especialidad de periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos 204

15 Avances en Regeneración Dentaria y Periodontal INTRODUCCIÓN En el periodonto, la salud o la enfermedad son consecuencia de una compleja interrelación entre los microorganismos subgingivales y los factores del hospedero en un ecosistema constituido principalmente por saliva, fluido crevicular, tejidos duros y blandos, la homeostasis de este ecosistema se puede alterar por especies patógenas microbianas o por una disfunción del sistema autoinmune 1. Una vez que el periodonto se daña este posee una limitada capacidad regenerativa 2, las principales patologías asociadas al daño periodontal son la gingivitis y la periodontitis siendo esta última una fase crónica de la enfermedad. Se define a la periodontitis como la presencia de inflamación gingival con desinserción patológica de fibras colágenas del cemento y una migración apical del epitelio de unión 3. En su revisión sistemática, Savage 4 concluye que para considerar la presencia de periodontitis se debe encontrar una pérdida de inserción clínica de 2 mm y una profundidad de sondaje mayor de 3 mm. El daño producido por la periodontitis suele ser irreversible en etapas tardías de la enfermedad. Las terapias regenerativas tratan de devolver la forma y función de ese periodonto que se ha dañado, incluyendo la formación de un nuevo ligamento periodontal y desarrollo de un nuevo tejido mineral (cemento y/o hueso) 5. Dentro de las terapias regenerativas actuales se vienen realizando grandes avances con la ingeniería tisular, células madres y regeneración de dientes. Todas las técnicas tratan de devolver la forma y función de aquello que se ha perdido, en este caso el periodonto o la pieza dentaria 6. En el presente artículo de revisión se hace un resumen de los principales aspectos sobre la formación dentaria, las células madre, la ingeniería tisular y las tendencias actuales en la terapia regenerativa. A. Formación dentaria La interacción entre el epitelio bucal y el mesénquima durante la vida intrauterina es el punto de origen para el desarrollo de una nueva pieza dentaria. Pese a que las piezas dentarias poseen distintas morfologías y funciones; su desarrollo embriológico se realiza de la misma manera. El desarrollo dentario se da por la interacción entre el epitelio y las células de la cresta neural, células derivadas del ectomesénquima 7. Dicha interacción la inicia el epitelio y sucesivamente sigue un orden de desarrollo clasificados como los estadios de: brote, yema, campana, corona y formación de las raíces 8. Inicialmente el epitelio se invagina dentro del ectomesénquima marcando la primera etapa del desarrollo del diente. El epitelio seguirá su desarrollo en tres regiones denominadas: epitelio interno, epitelio externo y el estrato intermedio. De estos epitelios se originarán el esmalte y la dentina. El ectomesénquima por su parte se condensará dentro del epitelio interno y originará la pulpa dentaria. El tejido mesenquimal alrededor dará origen al periodonto 7,8. Cabe resaltar pues que el inicio de la formación dentaria resulta de la interacción entre un epitelio y un mesénquima. Tanto las piezas deciduas como las piezas permanentes exhiben un limitado poder de capacidad regenerativa 9. El esmalte que se desarrolla a partir de los ameloblastos pierde su capacidad regenerativa pues al momento de la erupción dentaria sus células progenitoras sufren un proceso de apoptosis por lo que cuando el esmalte ya está formado ya no existen más ameloblastos capaces de formar nuevo esmalte 10. La dentina es un tejido formado por los odontoblastos, a diferencia del esmalte es bastante claro que la dentina sí posee una capacidad regenerativa luego de la erupción 205

16 Yuri Castro Rodríguez, Sixto Grados Pomarino dentaria. Se ha reportado ampliamente la capacidad de formación de la dentina terciaria o dentina reparativa a partir de células ubicadas en la pulpa dentaria; esto da a entender que en la pulpa dentaria se encuentran odontoblastos capaces de regenerar al tejido dentinario 11. En el caso del periodonto, este es un complejo e inusual tejido comprendido por dos tipos de tejidos duros (cemento y hueso) y dos tejidos blandos (encía y ligamento periodontal); el periodonto se origina a partir del saco dentario previa inducción a cargo del epitelio reducido del esmalte. El cemento es formado por los cementoblastos, estos forman tres tipos de cementos: el acelular, el afibrilar y el celular, está demostrado que estos tejidos se forman durante toda la vida del diente; sin embargo, el origen de esta regeneración aún no es clara pero se cree que las células podrían provenir del ligamento periodontal 12. El hueso alveolar se origina de las células de la cresta neural derivadas de las células mesenquimales; el hueso posee una capacidad regenerativa amplia y dependiendo de las circunstancias se comporta como un tejido plástico capaz de sufrir procesos de resorción, aposición y adaptarse a las condiciones del medio donde se encuentra 13. Durante la pérdida dentaria el proceso de atrofia que sufre el hueso alveolar es irreversible dándose una resorción estimada del 40-60% durante los primeros 3 años de la pérdida dentaria y un % de pérdida ósea durante los años siguientes 14. En resumen durante la formación dentaria el único tejido que no es capaz de regenerarse es el esmalte dentario, mientras que el resto de tejidos minerales, pulpa dentaria, cemento, hueso alveolar y ligamento alveolar exhiben cierto grado de capacidad regenerativa (Figura 1). Figura 1. Etapas del desarrollo dentario. (A) El epitelio bucal forma un brote y se invagina dentro del ectomesénquima. (B) El epitelio dental continúa proliferando y el mesénquima interno comienza a condensarse. (C) El periodo de campana exhibe el epitelio externo, y el epitelio interno rodeando al mesénquima dentario condensado. (D) El estadio de campana avanzada exhibe al órgano del esmalte constituido por el epitelio interno del esmalte, el estrato intermedio y las células del retículo estrellado que rodean a la papila dental. (E) El estadio de diferenciación exhibe a los odontoblastos y ameloblastos polarizados los cuales forman dentina y esmalte respectivamente. (F) El estadio de diferenciación avanzada muestra la formación radicular y los distintos componentes del periodonto (Cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar). Adaptado de Bartold PM, Shi S, Gronthos S. Stem cells and periodontal regeneration. Periodontol Las células madre son un grupo heterogéneo de células con capacidad multipotencial de autorenovarse y de diferenciarse en múltiples líneas celulares 15. De manera general existen ciertos tipos de células madre identificadas en tejidos embrionarios y teji- 206

17 Avances en Regeneración Dentaria y Periodontal dos posnatales. Las células embrionarias derivan de los blastocitos y teóricamente poseen la habilidad de generar células de los tres tipos de láminas germinales: mesodermo, ectodermo y endodermo. En contraste, las células madre posnatales son capaces de formar precursores de un limitado número de líneas celulares 2. Las primeras células madre identificadas en el cuerpo humano fueron las células madre derivadas de la médula ósea, también conocidas como células mesenquimales (Friedenstein et al 1978) 16. Se ha identificado la capacidad de estas células de diferenciarse en osteoblastos, condroblastos, adipocitos, cardiomiocitos, mioblastos y células neurales tanto in vitro como in vivo. Estas células madre se caracterizan por su quiescencia, es decir su capacidad de regular constantemente su división celular acorde al microambiente en el cual se encuentran; por lo que la capacidad de diferenciación de las células madre depende de las características y necesidades del medio donde se encuentren 2, 17. Las células madre se caracterizan por mostrar ciertas biomoléculas propias de su linaje, al antígeno STRO-1 es un marcador único de las células pre osteogénicas, pre condrogénicas y pre adipogénicas; por lo que este marcador es muy útil para conocer si realmente se ha encontrado algún tipo de célula madre 18. Además de la capacidad de multidiferenciación de las células mesenquimales se ha logrado demostrar que bajo ciertos medios estas células son capaces de formar tejidos minerales, al ser cultivados con medios de hidroxiapatita/sulfato tricálcico se ha demostrado formar tejido óseo en aproximadamente 2 a 4 semanas luego de la trasplantación de las células 19. Esto indica la capacidad osteogénica de estas células no solamente a nivel celular sino también a nivel tisular. Si bien se ha logrado demostrar ampliamente la capacidad de las células mesenquimales en el campo de la medicina, múltiples estudios han logrado demostrar que en la cavidad bucal también se encuentran células con capacidad multipotencial, estudios indican que los principales tejidos donde se almacenan estas células son: la pulpa dentaria, la papila dental y el ligamento periodontal 2, 17, 18, 19. Las células de la papila dental se pierden una vez que el diente entra en proceso de erupción, por lo que los únicos medios que quedan son la pulpa dentaria y el ligamento periodontal 15. El concepto que en el ligamento periodontal residen células madre fue inicialmente propuesto por Melcher en los años 80, planteando que los tres tipos de células (cementoblastos, osteoblastos y fibroblastos) provenían de una única célula progenitora 20. Los estudios de Nyman et al demuestran claramente que la regeneración de un nuevo ligamento periodontal alrededor del diente solo es posible mientras que se encuentren rezagos de ligamento periodontal alrededor del diente 21, 22, estudios recientes señalan la posibilidad de encontrar células madres en los espacios perivasculares del ligamento periodontal de piezas dentarias permanentes 2. Por su parte la pulpa dentaria al poseer la capacidad de formar una nueva dentina (dentina reparativa) plantea la hipótesis de la presencia de odontoblastos dentro de sus células. Múltiples estudios han demostrado la capacidad regenerativa de tejidos dentarios (dentina, colágeno, vasos sanguíneos) a partir de cultivos de pulpa dentaria de terceras molares y de piezas deciduas 23. Se ha demostrado también la presencia de marcadores propios de las células madre en cultivos de tejido pulpar y ligamento periodontal. Marcadores como el STRO-1, CD146, CD14, CD45 así como la capacidad de elaborar colágeno tipo 1 y fosfatasa alcanina frente a diversos tipos de cultivos y medios celulares 2. Si bien múltiples estudios han logrado encontrar células madre a partir de tejidos dentarios, muchos de ellos 207

18 Yuri Castro Rodríguez, Sixto Grados Pomarino Figura 2. Rol de las células madre en el desarrollo y regeneración periodontal. (A) el periodonto se origina del saco dentario que rodea al órgano del esmalte y la papila dentaria. (B) La asociación de factores de crecimiento y una matriz extracelular induce a la diferenciación de células madre en los tres tipos de linajes presentes en el ligamento periodontal. (C) La capacidad regenerativa del ligamento periodontal persiste aun en piezas permanentes. solo han sido realizados in vitro en animales inmunosuprimidos y pocos han sido utilizados in vivo; todos los estudios resaltan que la capacidad de las células madre asociadas a factores de crecimiento y una matriz extracelular apropiada es capaz de desarrollar linajes celulares específicos para cada tejido 2 (Figura 2). Los avances en la terapia con este tipo de células serán detallados en los siguientes segmentos del artículo. C. Ingeniería tisular La ingeniería tisular es un área contemporánea que se encarga de desarrollar procedimientos y biomateriales para la fabricación de nuevos tejidos y así reemplazar aquellos tejidos dañados. La ingeniería tisular es una reciente rama que se basa en los principios de la biología celular, biología del desarrollo y la ciencia de los biomateriales 24. La ingeniería tisular actualmente puede manipular las células y cultivarlas para su mayor crecimiento y aprovecharlas para la creación de tejidos. Dicho manejo se da tanto a nivel molecular como a nivel celular; algunos autores llaman a tal avance la era de la medicina y la odontología molecular debido al enorme desarrollo de tejidos que se está logrando con dicha área 25. En el campo de la medicina la ingeniería tisular ha logrado desarrollar cartílagos y hueso a partir de células madre derivadas de médula ósea 19. La ingeniería tisular se basa principalmente en tres componentes 26 : La implantación y cultivo de las células capaces de crear un nuevo tejido. El uso de biomateriales que sirvan de matriz o medio para mantener viables a las células. El uso de moléculas que sirvan de señal para formar un nuevo tipo de tejido. 208

19 Avances en Regeneración Dentaria y Periodontal Cuadro 1. Procedimientos de ingeniería tisular aplicados a la periodoncia * Técnica Inyección celular Cultivo de tejidos Ventajas Fácil manejo. Las células madre o las precursoras pueden inducir la formación de matriz extracelular y vasos sanguíneos. Fácil crecimiento en el laboratorio. Mayor estabilidad comparada con la inyección celular. Desventajas Bajo nivel de sobrevivencia. Las células pueden no diferenciarse. Tendencia a ser de pequeño tamaño en zona donde no hay vascularización. Suele ser frágil. Estructuras porosas Impresión tridimensional Estructuras inyectables Soporta la organización celular y promueve la vascularización. Múltiples células pueden ser posicionadas con precisión. Fácil manejo. Puede mediar la regeneración por señales biomédicas. Suele haber una demora entre la implantación y la vascularización. Resultados inconsistentes. Resultados inconsistentes. * Adaptación de Slavkin HC, Bartold PM. Challenge and potential in tissue engineering. Periodontol Estos tres componentes son de suma importancia para que el manejo de los cultivos celulares sea viable y estable. La ingeniería tisular ha desarrollado técnicas para el manejo de las células a nivel clínico (Cuadro 1). Si bien algunas técnicas hasta el momento no han demostrado ser lo suficientemente exitosas en el campo clínico, algunas de ellas son utilizadas cotidianamente para el manejo terapéutico. En el campo de la odontología, la ingeniería tisular viene desarrollándose siguiendo los principios básicos que se aplicaron en la medicina; es decir: basarse en la embriogénesis del tejido y basarse en la cicatrización de los tejidos 24. Con la ingeniería tisular se ha logrado cultivar células madre derivadas de pulpa dentaria, ligamento periodontal y acorde al estudio de en Angelova et al también se ha logrado crear cultivos celulares de epitelio gingival asociados a células madre de pulpa dentaria de terceras molares 27. La ingeniería tisular ha permitido que las células sean cultivadas satisfactoriamente en medios de cultivos como el medio Dulbecco Eagle, y mediante superficies como el colágeno, ser transportadas hacia el medio en el cual se quiere analizar su efecto 28. Muchos cultivos celulares han sido probados en defectos óseos creados en ratas inmunosuprimidas, las muestras obtenidas luego de la inyección del cultivo han demostrado la supervivencia de células madre y la proliferación de las mismas 19, 28. En resumen la ingeniería tisular es una rama que facilita el manejo y viabilidad de las células madre favoreciendo su crecimiento y desarrollo al manipular los factores que influyen en la diferenciación de las células. Un punto importante a resaltar es que la ingeniería tisular no es una rama aislada; en el campo de la odontología la interrelación entre ingenieros de biomateriales, biólogos celulares, biólogos moleculares, biólogos de matrices, microbiólogos, inmunólogos, farmacólogos, nanotecnólogos y periodoncistas es la actual tendencia de trabajo para la manipulación de las células madre

20 Yuri Castro Rodríguez, Sixto Grados Pomarino D. Avances en la terapia regenerativa Las células madre son células multipotenciales capaces de duplicarse en células indiferenciadas y con potencial de diferenciarse en tejidos mesenquimales (cartílago, hueso, músculo, médula) además de poseer el potencial de ser utilizadas en ingeniería tisular 29. La mayoría de los avances en terapia regenerativa han sido probados en animales inmunosuprimidos; Yoichi et al 30 evaluaron la eficacia en la reducción de una bolsa periodontal en un paciente al mezclar plasma rico en plaquetas más un cultivo de células madre obtenidas de la médula de cresta iliaca del mismo paciente. Encontraron que al cabo de un año de reevaluación la bolsa periodontal de 5mm se redujo a 1mm, ausencia de sangrado al sondaje, un nivel de adherencia clínica de 4 además de eliminar por completo el defecto vertical. Si bien concluyeron en la eficacia de la mezcla, los autores no atribuyen por completo el éxito a dicha mezcla sino que más bien a la terapia de mantenimiento periodontal. Wolf et al 28 extrajeron tejidos periodontales a partir de exodoncias y cultivaron células del ligamento periodontal asociadas a un medio que les permita dar una capacidad osteogénica. El cultivo fue inyectado en defectos óseos creados en zonas distales de molares de ratas inmunosuprimidas. Encontraron formación de un nuevo tejido óseo, así como un nuevo tejido similar al ligamento periodontal con fibras colágenas insertadas en el hueso adyacente al diente; sin embargo, bajo el análisis histológico no encontraron un periodonto funcional pues no se logró a desarrollar todos los componentes celulares de un ligamento periodontal propiamente dicho. Las células madre se pueden obtener a partir del íleo, fémur, tibia, tejido adiposo, cordón umbilical, pulpa dentaria, dientes deciduos y ligamento periodontal 31. Todos estos tejidos han demostrado características de células madre mesenquimales; presumiblemente porque derivan de las células de la cresta neural. Park et al 32 analizaron la capacidad de formar nuevas colonias celulares (osteoblastos y adipocitos) y formar tejido similar al hueso a partir de células obtenidas del fresado en la colocación de implantes; los restos óseos de las fresas fueron cultivadas en medios y superficies osteogénicas. Al cabo de 4 semanas demostraron la formación de tejido similar al hueso (osteoide y osteoblastos), confirmando la capacidad de diferenciación de las células de la médula ósea alveolar en medios específicos. Tour et al 19, cultivaron células mesenquimales a partir de ligamento periodontal de molares extraídas de ratas inmunosuprimidas, y luego inyectadas en distintos defectos óseos. Encontraron que la mezcla del cultivo celular en un medio con hidroxiapatita mostró una mejor regeneración ósea en comparación con los grupos en los que solo se inyecto el cultivo y no se mezcló con la hidroxiapatita. Si bien muchos estudios demuestran la capacidad de diferenciación de las células de la pulpa dentaria y del ligamento periodontal Zhang et al 15 analizaron la capacidad multipotencial de las células derivadas de la lámina propia de la encía in vitro. Indujeron mucositis oral en ratas inmunosuprimidas y un cultivo de células madre obtenida de corion gingival fue inyectado en el tejido inflamado; encontraron marcadores de células madre en la zona inyectada además de obtener una rápida cicatrización de la zona. Sus resultados concuerdan con otros estudios que confirman la capacidad angiogénica y de reepitealización del cultivo de células gingivales al ser administradas por vía sistémica. El medio en el cual debe ser cultivado las células madre debe ser un medio muy específico y enriquecido con sustancias que faciliten el crecimiento y diferenciación celular, dichos medios incluyen: suero fisiológico, glutamina, mezclas de penicilina-streptomicina, glucosa, etc. Además de usar condiciones de temperatura de 37 C y de saturaciones de 210

21 Avances en Regeneración Dentaria y Periodontal oxigeno del 5%. Lida et al 33 demuestran la importancia de la saturación de oxígeno en el crecimiento celular. Cultivaron células madre de pulpas dentarias de 3 pacientes y las cultivaron a diferentes saturaciones de oxígeno (3% y 5%) concluyen que las condiciones de hipoxia aumentan la reprogramación de células madre a células fibroblásticas. Muchos estudios realizados en el campo de la odontología vienen demostrando la eficacia de las terapias regenerativas con el uso de las células madre. Pocos estudios aún han demostrado su eficacia en la regeneración de tejidos dentarios. El estudio de Angelova et al 27 muestra un enorme avance en la ciencia de la bioingeniería dentaria; en dicho estudio lograron crear esbozos de tejido dentario al cultivar células madre derivadas de pulpa dentaria con tejido epitelial derivado de gíngiva. Dicha mezcla fue inyectada en riñones de ratas inmunosuprimidas, al cabo de meses de diferenciación celular encontraron tejidos minerales similares al esmalte y dentina en el análisis radiológico. Al análisis histológico confirmaron la presencia de tejido dentinario, esmalte y esbozos de tejido pulpar. Este estudio abre la esperanza de la creación de dientes a partir de las células madre; sin embargo, los esbozos de tejido dentario no se encontraron en todas las muestras a las que fueron sometidas los cultivos, los autores recalcan que hasta la actualidad las únicas células mesenquimales utilizadas con éxito en la bioingeniería de tejidos humanos son las células de la médula ósea. Sin embargo, los múltiples avances en la ingeniería tisular en el campo de la odontología hacen ver que en un futuro próximo la regeneración periodontal verdadera y la creación de dientes a partir de células madre sean una realidad. CONCLUSIONES Con los primeros reportes del uso de las células madre en el campo de la medicina, se ha comenzado a realizar los avances en el campo de la odontología. Las células obtenidas de pulpa dentaria, ligamento periodontal y tejido epitelial han demostrado una capacidad de diferenciación celular amplia en muchos estudios realizados in vitro. Los factores de crecimiento y las condiciones de diferenciación que aporta en microambiente del cual se rodean las células madre son de crucial importancia para estabilizar la diferenciación celular de las células progenitoras. Solo la comprensión profunda de los procesos biológicos de la cicatrización y la embriogénesis de los tejidos permitirá que los clínicos puedan manipular los factores que faciliten el crecimiento de las células madre y de esa manera mejorar la predictibilidad de la terapia periodontal regenerativa. Las células madre con su capacidad multipotencial son una fuente inmensa de células capaces de regenerar a los tejidos. La ingeniería tisular aporta las técnicas y procedimientos para su manipulación y de esa forma reemplazar aquellos tejidos dañados por nuevos tejidos. La manipulación de células madre y su aplicación clínica no puede ser realizada de forma independiente. La relación multidisciplinaria entre biólogos, periodoncistas, inmunólogos, microbiólogos, nanotecnólogos, bioquímicos, etc. Está permitiendo que el avance en la regeneración periodontal y dental sea en un futuro una realidad mucho más viable de lo que ya es. Institución donde se realizó el artículo de revisión: Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Odontología. Clínica de pregrado. Dirección: Av. Germán Amézaga s/n; Av. Venezuela Cdra Cercado de Lima. No se contó con financiamiento para la realización del artículo de revisión. 211