Formulario (Lista de medicamentos) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Virginia

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1 Formulario (Lista de medicamentos) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Virginia Servicios al Miembro: (TTY 711) Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local mss.anthem.com/ccc H0147_16_24596_T_009_SP CMS Approved 09/18/2015 ID del Formulario: Versión: 15 Publicado 11/01/2016

2 H0147_16_24596_T_009_SP CMS Approved 09/18/2015 Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan 2016 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) Esta es una lista de los medicamentos que los miembros pueden obtener en Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care plan ofrecido por HealthKeepers, Inc. HealthKeepers, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y el Virginia Department of Medical Assistance Services para ofrecer beneficios de ambos programas a los inscritos. La lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de hacer un cambio que le afecte. Los beneficios y/o los copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Siempre puede revisar la lista actualizada de medicamentos cubiertos en línea de Anthem HealthKeepers MMP en mss.anthem.com/ccc. Puede obtener esta información gratuitamente en otros formatos, tales como letras grandes, braille o audio. Llame al (TTY 711). La llamada es gratuita. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Anthem HealthKeepers MMP Member Services o lea el manual del miembro de Anthem HealthKeepers MMP. Los copagos para medicamentos recetados pueden variar con base en el nivel de Ayuda adicional (Extra Help) que usted recibe. Póngase en contacto con el plan para mayores detalles. You can get this information for free in other languages. Call (TTY 711). The call is free. Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al (TTY 711). La llamada es gratuita. HealthKeepers, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. 1

3 Preguntas frecuentes (FAQ) H0147_16_24596_T_009_SP CMS Approved 09/18/2015 Encuentre aquí respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Puede leer todas las preguntas frecuentes para aprender más o buscar una pregunta y respuesta. 1. Qué medicamentos recetados se encuentran en la lista de medicamentos cubiertos (Llamamos a la lista de medicamentos cubiertos la lista de medicamentos para abreviar). Los medicamentos en la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 9 son los medicamentos cubiertos por HealthKeepers, Inc. Estos medicamentos están disponibles en farmacias de nuestra red. Una farmacia se encuentra en nuestra red si tiene un acuerdo para trabajar con nosotros y proporcionarle sus servicios. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. HealthKeepers, Inc. cubrirá todos los medicamentos necesarios por motivos médicos en la Lista de medicamentos si: su doctor u otro recetante afirma que los necesita para estar mejor o para estar sano, y usted abastece la receta en una farmacia de la red de Anthem HealthKeepers MMP. Es posible que HealthKeepers, Inc. tenga pasos adicionales para acceder a ciertos medicamentos (ver pregunta #5 más adelante). Puede ver una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc o llamar a Member Services al (TTY 711). 2. Cambia alguna vez la lista de medicamentos Sí. Anthem HealthKeepers MMP puede agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. Por lo general, la lista de medicamentos solo cambiará si: surge un medicamento más barato que funciona tan bien como el medicamento en la lista de medicamentos ahora, o nos enteramos de que un medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir la exigencia o no de aprobación previa para un medicamento. (Aprobación previa es permiso de HealthKeepers, Inc. antes de recibir un medicamento). Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que puede recibir (llamado límites de cantidad ). 2

4 Agregar o cambiar restricciones de terapia escalonada para un medicamento. (Terapia escalonada significa que debe probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento). (Para obtener más información sobre estas reglas de medicamentos, vea la página 4). Le informaremos cuando un medicamento que usted toma es retirado de la Lista de medicamentos. También le avisaremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 a continuación tienen más información sobre lo que ocurre cuando cambia la lista de medicamentos. Siempre puede revisar la lista actualizada de medicamentos en línea de Anthem HealthKeepers MMP en mss.anthem.com/ccc. También puede llamar a Member Services para revisar la Lista de medicamentos actual al (TTY 711). 3. Qué ocurre cuando surge un medicamento más barato que funciona tan bien como un medicamento en la lista de medicamentos ahora Si toma un medicamento que es retirado debido a la aparición de un medicamento más económico que funciona bien, le informaremos. Le avisaremos al menos 60 días antes de retirarlo de la lista de medicamentos o cuando usted solicita un reabastecimiento. Luego puede recibir un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio a la lista de medicamentos. En el caso de cambios a la lista de medicamentos durante el año, le enviaremos una carta sobre estos cambios 60 días antes de su entrada en vigencia. También publicaremos una copia de la carta en nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc. 4. Qué ocurre cuando averiguamos que un medicamento no es seguro Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration (FDA)) informa que un medicamento que usted está tomando no es seguro, lo eliminaremos de la lista de medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta informándole esta situación. Si recibe un aviso acerca de un medicamento poco seguro, llame de inmediato a su doctor. Su doctor puede ayudarle a encontrar otro medicamento que le sea de utilidad. También puede llamar a Member Services o a su encargado de cuidado quien puede ayudar a encontrar un medicamento similar o ayudar a contactar a su proveedor. Llámenos al (TTY 711). 3

5 5. Hay alguna restricción o límite en la cobertura de medicamentos O existen acciones requeridas que se deben realizar para obtener ciertos medicamentos Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o límites en la cantidad que puede recibir. En algunos casos usted o su doctor u otro recetante debe realizar algo antes de poder recibir el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su doctor u otro recetante deben obtener la aprobación de HealthKeepers, Inc. antes de completar su receta. Si no obtiene aprobación, puede que HealthKeepers, Inc. no cubra el medicamento. Límites de cantidad: En ocasiones HealthKeepers, Inc. limita la cantidad de un medicamento que usted puede recibir. Terapia escalonada: En ocasiones HealthKeepers, Inc. requiere que usted realice una terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar los medicamentos en un cierto orden para su condición médica. Es posible que deba probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su doctor cree que el primer medicamento no funciona en su caso, entonces cubriremos el segundo. Usted puede saber si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites buscando en las tablas en las páginas Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede obtener información al visitar nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Puede pedir una excepción de estos límites. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si se encuentra en un asilo de ancianos u otro centro de cuidado a largo plazo y necesita un medicamento que no está en la Lista de medicamentos o si no puede obtener con facilidad el medicamento que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que necesite (a menos que tenga una receta por menos días), aunque sea un nuevo miembro de Anthem HealthKeepers MMP o no. Esto le dará tiempo para conversar con su doctor u otro recetante. Este profesional puede ayudarle a decidir si existe un medicamento similar en la lista de medicamentos que usted puede tomar o si solicita una excepción. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 6. Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si existen acciones requeridas que realizar para obtener el medicamento La Lista de medicamentos cubiertos en la página 9 tiene una columna llamada Acciones necesarias, restricciones o límites de uso. 4

6 7. Qué ocurre si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos medicamentos Por ejemplo, si agregamos autorización (aprobación) previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un medicamento. Le informaremos si agregamos aprobación previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un medicamento. Le indicaremos al menos 60 días antes de incluir la restricción o cuando solicite reabastecimiento. Luego, puede recibir un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio a la lista de medicamentos. Esto le permitirá contar con tiempo para conversar con su doctor u otro recetante acerca de lo que debe hacer a continuación. 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la lista de medicamentos Hay dos formas de encontrar un medicamento: Puede buscar en forma alfabética (si sabe cómo deletrear el medicamento) o Puede buscar por condición médica. Para buscar en forma alfabética, vaya a la sección Listado alfabético. Puede encontrarlo al buscar en el índice de medicamentos, desde la página 153. Para buscar por condición médica, busque la sección llamada Lista de medicamentos por condición médica en la página 9. Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de condiciones médicas para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una condición cardiaca, debe buscar en la categoría Cardiovascular/hipertensión/lípidos. Es donde encontrará medicamentos para tratar condiciones cardiacas. 9. Qué pasa si el medicamento que desea tomar no está en la lista de medicamentos Si no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Member Services al (TTY 711) y pregunte por el mismo. Si se entera que HealthKeepers, Inc. no cubrirá el medicamento, puede seguir uno de estos dos pasos: Pida a Member Services una lista de los medicamentos similares al que desea tomar. Luego muestre la lista a su doctor u otro recetante. Él o ella puede recetar un medicamento de la lista de medicamentos que sea similar al que usted desea tomar. O Puede pedirle al plan de salud que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 5

7 10. Qué ocurre si usted es un nuevo miembro de Anthem HealthKeepers MMP y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos o tiene un problema para obtener su medicamento Podemos ayudar. Podemos cubrir un suministro temporal de 31 días de su medicamento durante los primeros 90 días en que usted es miembro de Anthem HealthKeepers MMP. Esto le dará tiempo para conversar con su doctor u otro recetante. Este profesional puede ayudarle a decidir si existe un medicamento similar en la lista de medicamentos que usted puede tomar o si solicita una excepción. Cubriremos un suministro de 31 días de su medicamento si: usted toma un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos, o las reglas del plan de salud no le permiten recibir la cantidad establecida por su recetante, o el medicamento requiere aprobación previa de Anthem HealthKeepers MMP, o usted toma un medicamento que es parte de una restricción de terapia escalonada. Si vive en un asilo de ancianos u otro centro de cuidado a largo plazo, puede reabastecer su receta hasta por 98 días. Puede reabastecer el medicamento múltiples veces durante sus primeros 90 días en el plan. Esto le brinda a su recetante tiempo para cambiar sus medicamentos a los que están en la lista de medicamentos o pedir una excepción. Si experimenta un cambio en el nivel de cuidado que recibe, que le exige pasar de una instalación o centro de tratamiento a otro, puede ser elegible para un reabastecimiento temporal único de la receta que tiene actualmente. Por ejemplo, si recibe el alta del hospital y se le entrega una lista de medicamentos basada en el formulario del hospital, es posible que reciba un reabastecimiento único del medicamento. Puede recibir la excepción temporal única sin importar si se encuentra o no en sus primeros 90 días de afiliación al programa. Pida a su recetante que nos llame para indicarnos los detalles. Si tiene alguna pregunta, llame a su encargado de cuidado al (TTY 711). 11. Puede pedir una excepción para cubrir su medicamento Sí. Puede solicitar a HealthKeepers, Inc. que realice una excepción para cubrir un medicamento que no esté en la Lista de medicamentos. También nos puede pedir que cambiemos las reglas sobre su medicamento. Por ejemplo, HealthKeepers, Inc. puede limitar la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite, puede pedirnos que cambiemos el límite y cubramos más. Otros ejemplos: Puede pedirnos que eliminemos las restricciones de terapia escalonada o requisitos de aprobación previa. 6

8 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción Primero, debemos recibir una declaración de su recetante que apoye su solicitud para una excepción. Después de recibir la declaración, le daremos una decisión sobre su solicitud de excepción dentro de 72 horas. Si usted o su recetante piensan que su salud se puede ver afectada si tiene que esperar 72 horas para recibir una decisión, puede solicitar una excepción acelerada. Esta es una decisión más rápida. Si su recetante apoya su solicitud, le daremos una decisión dentro de 24 horas de recibir la declaración de apoyo de su recetante. 13. Cómo puede pedir una excepción Para pedir una excepción, llame a Member Services al (TTY 711). Un representante de Member Services trabajará con usted y su proveedor para ayudarlo a pedir una excepción. 14. Qué son medicamentos genéricos Los medicamentos genéricos están elaborados con los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general tienen un menor valor que el medicamento de marca y no tienen nombres muy conocidos. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration (FDA)). HealthKeepers, Inc. cubre medicamentos tanto de marca como genéricos. 15. Qué son medicamentos OTC OTC significa de venta libre. HealthKeepers, Inc. cubre algunos medicamentos de venta libre, cuando están escritos como recetas por parte de su proveedor. Puede leer la Lista de medicamentos de Anthem HealthKeepers MMP para ver qué medicamentos de venta libre están cubiertos. 16. Cubre HealthKeepers, Inc. productos de venta libre que no son medicamentos HealthKeepers, Inc. cubre algunos productos de venta libre que no son medicamentos, cuando están escritos como recetas por parte de su proveedor. Puede leer la Lista de medicamentos de Anthem HealthKeepers MMP para ver qué productos de venta libre, que no son medicamentos, están cubiertos. 7

9 17. Cuál es su copago Puede leer la Lista de medicamentos de Anthem HealthKeepers MMP para conocer el copago de cada medicamento. Los miembros de Anthem HealthKeepers MMP que viven en asilos de ancianos u otros centros de cuidado a largo plazo no tendrán copagos. Algunos miembros que reciben cuidado a largo plazo en la comunidad tampoco tendrán copago. Los copagos se enumeran por niveles. Los niveles son grupos de medicamentos con el mismo copago. Nivel 1 Medicamentos preferidos de Medicare Part D. Este nivel tiene medicamentos de marca y genéricos. El copago es $0. Nivel 2 Medicamentos preferidos y no preferidos de Medicare Part D. Este nivel tiene medicamentos de marca y genéricos. El copago es de $0 a $7.40 dependiendo de sus ingresos. Nivel 3 Medicamentos recetados aprobados por Medicaid (estado). Este nivel tiene medicamentos de marca y genéricos. Estos son medicamentos cubiertos por Medicaid, no son medicamentos de Part D. Tienen un copago de $0. Nivel 4 Medicamentos de venta libre (OTC) aprobados por Medicaid (estado). Estos son medicamentos cubiertos por Medicaid, no son medicamentos de Part D. Tienen un copago de $0. Necesita una receta de su proveedor para obtener medicamentos en este nivel. 8

10 Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la siguiente página le da información sobre los medicamentos cubiertos por HealthKeepers, Inc. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 153. La primera columna del cuadro lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo: AZOPT) y los medicamentos genéricos están listados en minúsculas cursivas (por ejemplo: amoxicilina). La información en la columna sobre las acciones necesarias, restricciones y límites de uso le indica si Anthem HealthKeepers MMP tiene alguna regla que cubre su medicamento. Lista de abreviaturas B/D: Este medicamento recetado puede estar cubierto bajo Medicare Part B o D dependiendo de las circunstancias. Tal vez se tenga que presentar información que describa el uso y entorno del medicamento para tomar la determinación. HI: Infusión en el hogar. Este medicamento recetado puede ser cubierto bajo nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Member Services al (TTY 711). LA: Disponibilidad limitada. Esta receta puede estar disponible solamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, llame a Member Services al (TTY 711). : Medicamento de pedido por correo. Este medicamento recetado está disponible a través de nuestro servicio de pedido por correo, como también a través de nuestras farmacias minoristas de la red. Considere el uso del pedido por correo para sus medicamentos a largo plazo (mantenimiento) (como medicamentos para la presión arterial alta). Las farmacias minoristas de la red pueden ser más adecuadas para recetas de corto plazo (como antibióticos). PAR: Se requiere autorización previa. El plan requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener aprobación antes de abastecer sus recetas. Si no obtiene aprobación, puede que no cubramos el medicamento. QLL: Límite de cantidad. Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. ST: Terapia escalonada. En algunos casos, el plan requiere que usted intente primero tomar ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si los Medicamentos A y B tratan su condición médica, puede que no cubramos el Medicamento B a menos que intente primero con el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el Medicamento B. Nota: El (*) junto a un medicamento significa que el medicamento no es un Medicamento de la Parte D. El monto que paga al abastecer una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (o sea, el monto que usted paga no lo ayuda para calificar para cobertura catastrófica). Además, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar sus recetas, no recibirá ninguna ayuda adicional para pagar por estos medicamentos. Estos medicamentos también tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una 9

11 manera formal de pedirnos que revisemos una decisión de cobertura y que la cambiemos si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted desea no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Commonwealth Coordinated Care. Si usted o su doctor están en desacuerdo con nuestra decisión, puede apelar. Para pedir instrucciones sobre cómo apelar, llame a Member Services al (TTY 711). También puede leer el manual del miembro para aprender cómo apelar a una decisión. 10

12 Lista de medicamentos por condición médica Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de condiciones médicas para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una condición cardiaca, debe buscar en la categoría Cardiovascular/hipertensión/lípidos. Es donde encontrará medicamentos para tratar condiciones cardiacas. Nombre del medicamento ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET AMBISOME amphotericin b CANCIDAS clotrimazole mucous membrane ERAXIS(WATER DILUENT) fluconazole fluconazole in dextrose(iso-o) FLUCONAZOLE IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 100 MG/50 ML fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 400 mg/200 ml flucytosine griseofulvin microsize oral suspension griseofulvin ultramicrosize itraconazole ketoconazole oral NOXAFIL ORAL SUSPENSION nystatin oral suspension nystatin oral tablet terbinafine hcl oral B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; PAR; PAR; PAR; ; QLL (630 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) 11

13 voriconazole intravenous voriconazole oral suspension for reconstitution voriconazole oral tablet 200 mg voriconazole oral tablet 50 mg ANTIVIRALS abacavir abacavir-lamivudine-zidovudine acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous solution adefovir amantadine hcl oral capsule amantadine hcl oral tablet APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION ATRIPLA BARACLUDE ORAL SOLUTION cidofovir COMPLERA CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG DAKLINZA ORAL TABLET 30 MG, 60 MG DAKLINZA ORAL TABLET 90 MG DESCOVY didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 125 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 200 mg PAR; ; QLL (300 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) B/D PAR; ; QLL (120 per 30 days) QLL (380 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; B/D PAR; ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; QLL (30 per 30 days) QLL (30 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 12

14 didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 250 mg, 400 mg EDURANT EMTRIVA ORAL CAPSULE EMTRIVA ORAL SOLUTION entecavir EPIVIR HBV ORAL SOLUTION EPIVIR ORAL SOLUTION EPZICOM EVOTAZ famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg famciclovir oral tablet 500 mg foscarnet FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium GENVOYA HARVONI INTELENCE ORAL TABLET 100 MG INTELENCE ORAL TABLET 200 MG INTELENCE ORAL TABLET 25 MG INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 25 MG KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET MG ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (850 per 30 days) PAR; ; QLL (900 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (21 per 7 days) B/D PAR ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (28 per 28 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (720 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days) 13

15 KALETRA ORAL TABLET MG lamivudine oral solution lamivudine oral tablet 100 mg lamivudine oral tablet 150 mg lamivudine oral tablet 300 mg lamivudine-zidovudine LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET nevirapine oral suspension nevirapine oral tablet nevirapine oral tablet extended release 24 hr 100 mg nevirapine oral tablet extended release 24 hr 400 mg NORVIR ORAL CAPSULE NORVIR ORAL SOLUTION NORVIR ORAL TABLET ODEFSEY OLYSIO PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 150 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG PREZISTA ORAL TABLET 75 MG RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR ORAL TABLET RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE RETROVIR INTRAVENOUS REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (900 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (1800 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (400 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (60 per 180 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 14

16 REYATAZ ORAL CAPSULE 300 MG REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 200 mg ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 200 mg rimantadine SELZENTRY SOVALDI stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg stavudine oral capsule 30 mg, 40 mg stavudine oral recon soln STRIBILD SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG SUSTIVA ORAL CAPSULE 50 MG SUSTIVA ORAL TABLET SYNAGIS TAMIFLU TECHNIVIE TIVICAY ORAL TABLET 10 MG, 25 MG TIVICAY ORAL TABLET 50 MG TRIUMEQ TRUVADA ORAL TABLET MG, MG, MG TRUVADA ORAL TABLET MG TYBOST TYZEKA valacyclovir valganciclovir ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) PAR; PAR; PAR; PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (2400 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; LA PAR; ; QLL (56 per 28 days) QLL (60 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 2 days) 15

17 VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC VIEKIRA PAK VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG VIRAZOLE VIREAD ORAL POWDER VIREAD ORAL TABLET VITEKTA ZEPATIER ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine oral capsule zidovudine oral syrup zidovudine oral tablet CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/ 5 ml cefaclor oral suspension for reconstitution 250 mg/ 5 ml, 375 mg/5 ml cefaclor oral tablet extended release 12 hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) PAR; ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (960 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (1920 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 16

18 CEFAZOLIN IN DEXTROSE (ISO-OS) INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/50 ML cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg cefazolin injection recon soln 10 gram, 20 gram CEFAZOLIN INJECTION RECON SOLN 100 GRAM, 300 G cefazolin intravenous cefdinir cefepime cefoxitin in dextrose, iso-osm cefoxitin intravenous recon soln 1 gram cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, 2 gram cefpodoxime cefprozil ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram ceftazidime injection recon soln 6 gram ceftriaxone in dextrose,iso-os ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg ceftriaxone injection recon soln 10 gram CEFTRIAXONE INJECTION RECON SOLN 100 GRAM ceftriaxone intravenous cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg cefuroxime sodium intravenous vial cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg cephalexin oral suspension for reconstitution cephalexin oral tablet 17

19 TEFLARO ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin intravenous recon soln 500 mg azithromycin intravenous recon soln 500 mg (2 mg/ ml) azithromycin oral clarithromycin oral suspension for reconstitution clarithromycin oral tablet clarithromycin oral tablet extended release 24 hr e.e.s. 400 oral tablet ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 333 mg ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 500 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet erythromycin oral tablet MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES ALBENZA ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ALINIA ORAL TABLET AMIKACIN INJECTION SOLUTION 1,000 MG/ 4 ML amikacin injection solution 500 mg/2 ml atovaquone atovaquone-proguanil AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM) ; QLL (28 per 2 days) ; QLL (180 per 3 days) PAR; B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 18

20 aztreonam baciim BILTRICIDE CAPASTAT CAYSTON chloramphenicol sod succinate chloroquine phosphate oral clindamycin hcl clindamycin phosphate injection CLINDAMYCIN PHOSPHATE INTRAVENOUS SOLUTION 300 MG/2 ML clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml clindamycin phosphate intravenous solution 900 mg/6 ml colistin (colistimethate na) DAPSONE DARAPRIM ethambutol gentamicin injection GENTAMICIN SULFATE (PED) (PF) GENTAMICIN SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/10 ML GENTAMICIN SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/6 ML gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80 mg/ 8 ml hydroxychloroquine oral imipenem-cilastatin INVANZ INJECTION PAR; ; LA 19

21 isoniazid oral ivermectin oral linezolid intravenous linezolid oral suspension for reconstitution linezolid oral tablet LINEZOLID-0.9% SODIUM CHLORIDE mefloquine meropenem METRO I.V. metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral NEBUPENT neomycin paromomycin PASER PENTAM PRIFTIN PRIMAQUINE pyrazinamide rifabutin rifampin RIFATER SIRTURO STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR SYNERCID tobramycin in % nacl tobramycin sulfate injection recon soln tobramycin sulfate injection solution TRECATOR PAR; ; QLL (1800 per 2 days) PAR; ; QLL (28 per 2 days) B/D PAR; PAR; ; LA B/D PAR; ; QLL (280 per 28 days) B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 20

22 TYGACIL ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 200 MG/100 ML ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/300 ML ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION PENICILLINS amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate ampicillin ampicillin sodium injection ampicillin sodium intravenous ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3 gram BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin nafcillin injection nafcillin intravenous recon soln 2 gram oxacillin injection oxacillin intravenous PENICILLIN G POT IN DEXTROSE penicillin g potassium PAR; ; QLL (1800 per 2 days) 21

23 penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml penicillin g sodium penicillin v potassium piperacillin-tazobactam QUINOLONES ciprofloxacin ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr 1,000 mg ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr 500 mg ciprofloxacin hcl oral tablet oral tablet 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 mg/ 20 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/ 40 ml levofloxacin intravenous levofloxacin oral tablet moxifloxacin ofloxacin oral tablet 400 mg SULFA'S / RELATED AGENTS sulfadiazine oral sulfamethoxazole-trimethoprim TETRACYCLINES demeclocycline DOXY-100 doxycycline hyclate intravenous doxycycline hyclate oral capsule ; QLL (14 per 2 days) ; QLL (3 per 2 days) ; QLL (14 per 2 days) ; QLL (21 per 2 days) B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 22

24 doxycycline hyclate oral tablet doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ ec) 100 mg, 150 mg, 75 mg doxycycline monohydrate oral capsule doxycycline monohydrate oral tablet minocycline oral capsule minocycline oral tablet morgidox oral capsule 50 mg tetracycline URINARY TRACT AGENTS methenamine hippurate nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 50 mg trimethoprim VANCOMYCIN VANCOMYCIN IN 0.9% SODIUM CL INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML, 750 MG/150 ML vancomycin in dextrose 5 % intravenous piggyback 1 gram/200 ml vancomycin in dextrose 5 % intravenous piggyback 500 mg/100 ml VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 750 MG/150 ML vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 500 mg VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 5 GRAM, 750 MG vancomycin oral capsule 125 mg vancomycin oral capsule 250 mg PAR; PAR; ; QLL (40 per 2 days) PAR; ; QLL (80 per 2 days) 23

25 ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTS amifostine crystalline dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg ELITEK FUSILEV KEPIVANCE leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 350 mg, 50 mg LEUCOVORIN CALCIUM INJECTION RECON SOLN 200 MG LEUCOVORIN CALCIUM INJECTION RECON SOLN 500 MG leucovorin calcium oral levoleucovorin calcium intravenous recon soln mesna MESNEX ORAL XGEVA ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 MG, 5 MG AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 3 MG AFINITOR ORAL TABLET 10 MG AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG AFINITOR ORAL TABLET 5 MG AFINITOR ORAL TABLET 7.5 MG ALECENSA PAR; PAR; PAR; ; QLL (1.7 per 28 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (90 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (40 per 30 days) B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 24

26 ALIMTA anastrozole ARRANON ARZERRA AVASTIN azacitidine azathioprine azathioprine sodium BELEODAQ BENDEKA bexarotene bicalutamide BICNU bleo 15k bleomycin BLINCYTO BOSULIF ORAL TABLET 100 MG BOSULIF ORAL TABLET 500 MG BUSULFEX CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG, 60 MG CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG carboplatin intravenous solution CELLCEPT INTRAVENOUS cisplatin cladribine CLOLAR PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; PAR; PAR; B/D PAR; B/D PAR PAR; PAR; PAR; PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; LA; QLL (90 per 30 days) PAR; LA; QLL (30 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (90 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days) B/D PAR; 25

27 COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1) COMETRIQ ORAL CAPSULE 140 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X3) COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/DAY (20 MG X 3/DAY) COTELLIC cyclophosphamide oral capsule cyclosporine intravenous cyclosporine modified cyclosporine oral capsule CYRAMZA cytarabine CYTARABINE (PF) INJECTION SOLUTION 100 MG/5 ML (20 MG/ML) cytarabine (pf) injection solution 2 gram/20 ml (100 mg/ml) CYTARABINE (PF) INJECTION SOLUTION 20 MG/ML dacarbazine DARZALEX daunorubicin intravenous solution decitabine DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML, 160 MG/16 ML (10 MG/ML), 160 MG/ 8 ML (20 MG/ML), 20 MG/2 ML (10 MG/ML) docetaxel intravenous solution 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) doxorubicin intravenous recon soln doxorubicin intravenous solution PAR; ; QLL (56 per 28 days) PAR; ; QLL (112 per 28 days) PAR; ; QLL (84 per 28 days) PAR; ; LA; QLL (90 per 30 days) B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; LA B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 26

28 doxorubicin, peg-liposomal DROXIA EMCYT EMPLICITI ENVARSUS XR epirubicin intravenous solution 200 mg/100 ml epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml ERBITUX ERIVEDGE ERWINAZE ETOPOPHOS etoposide intravenous EVOMELA exemestane FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE fludarabine intravenous recon soln FLUDARABINE INTRAVENOUS SOLUTION FLUOROURACIL INTRAVENOUS SOLUTION 1 GRAM/20 ML fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 ml, 5 gram/100 ml, 500 mg/10 ml flutamide FOLOTYN GAZYVA gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, 200 mg B/D PAR; B/D PAR; PAR; PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; PAR; PAR; 27

29 GEMCITABINE INTRAVENOUS RECON SOLN 2 GRAM GEMCITABINE INTRAVENOUS SOLUTION 1 GRAM/26.3 ML (38 MG/ML), 200 MG/5.26 ML (38 MG/ML) GEMCITABINE INTRAVENOUS SOLUTION 2 GRAM/52.6 ML (38 MG/ML) gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg gengraf oral capsule 50 mg gengraf oral solution GILOTRIF GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG GLEOSTINE HALAVEN HERCEPTIN HEXALEN hydroxyurea IBRANCE ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG idarubicin ifosfamide intravenous recon soln IFOSFAMIDE INTRAVENOUS SOLUTION imatinib oral tablet 100 mg imatinib oral tablet 400 mg IMBRUVICA INLYTA ORAL TABLET 1 MG INLYTA ORAL TABLET 5 MG IRESSA B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (240 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; PAR; PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (240 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (240 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 28

30 irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml, 40 mg/2 ml IRINOTECAN INTRAVENOUS SOLUTION 500 MG/25 ML ISTODAX IXEMPRA JAKAFI ORAL TABLET 10 MG JAKAFI ORAL TABLET 15 MG JAKAFI ORAL TABLET 20 MG JAKAFI ORAL TABLET 25 MG JAKAFI ORAL TABLET 5 MG JEVTANA KADCYLA KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1/DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DAY (10 MG X 2) LENVIMA ORAL CAPSULE 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2) LENVIMA ORAL CAPSULE 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1) LENVIMA ORAL CAPSULE 8 MG/DAY (4 MG X 2), 8 MG/DAY (4 MG X 2) (60 PACK) letrozole LEUKERAN leuprolide subcutaneous kit LONSURF LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG PAR; PAR; ; QLL (150 per 30 days) PAR; ; QLL (100 per 30 days) PAR; ; QLL (75 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (300 per 30 days) PAR; PAR; PAR; PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; QLL (90 per 30 days) PAR; ; QLL (90 per 30 days) PAR; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; PAR; PAR; ; QLL (1 per 28 days) 29

31 LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 7.5 MG LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 7.5 MG (PED) LYNPARZA LYSODREN MATULANE MEGESTROL ORAL SUSPENSION 400 MG/10 ML (10 ML), 800 MG/20 ML (20 ML) megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ ml) megestrol oral tablet MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG MEKINIST ORAL TABLET 2 MG melphalan hcl mercaptopurine methotrexate sodium methotrexate sodium (pf) injection recon soln methotrexate sodium (pf) injection solution mitomycin mitoxantrone MUSTARGEN mycophenolate mofetil mycophenolate sodium NEXAVAR NILANDRON nilutamide NINLARO NIPENT NULOJIX PAR; PAR; ; QLL (1 per 28 days) PAR; ; QLL (480 per 30 days) PAR PAR; PAR; PAR; QLL (90 per 30 days) PAR; QLL (30 per 30 days) B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; LA; QLL (120 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (3 per 28 days) PAR; B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 30

32 octreotide acetate injection solution OCTREOTIDE ACETATE INJECTION SYRINGE ODOMZO ONCASPAR OPDIVO oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg oxaliplatin intravenous recon soln 50 mg oxaliplatin intravenous solution paclitaxel PERJETA POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG POMALYST ORAL CAPSULE 2 MG POMALYST ORAL CAPSULE 3 MG, 4 MG PORTRAZZA PROGRAF INTRAVENOUS PURIXAN RAPAMUNE ORAL SOLUTION REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG RITUXAN SIGNIFOR SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 10 MG SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG sirolimus SOLTAX SOMATULINE DEPOT PAR; PAR; PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days) PAR; PAR; PAR; PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) B/D PAR; PAR; B/D PAR; PAR; ; LA; QLL (60 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (150 per 30 days) PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; PAR; 31

33 SPRYCEL STIVARGA SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 25 MG, 37.5 MG, 50 MG SYNRIBO TABLOID tacrolimus oral TAFINLAR TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG tamoxifen TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG TARCEVA ORAL TABLET 25 MG TARGRETIN ORAL TARGRETIN TOPICAL TASIGNA TECENTRIQ THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG thiotepa toposar topotecan intravenous recon soln TOPOTECAN INTRAVENOUS SOLUTION TORISEL TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE MG/2 ML, 3.75 MG/2 ML PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (90 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; B/D PAR; PAR; QLL (120 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (60 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (90 per 30 days) PAR; ; QLL (300 per 30 days) PAR; PAR; ; QLL (120 per 30 days) LA; QLL (20 per 21 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (1 per 168 days) B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 32

34 TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 22.5 MG/2 ML tretinoin (chemotherapy) TREXALL TRISENOX TYKERB UNITUXIN VECTIBIX VELCADE VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG VENCLEXTA STARTING PACK vinblastine intravenous solution VINCASAR PFS INTRAVENOUS SOLUTION 1 MG/ML VINCASAR PFS INTRAVENOUS SOLUTION 2 MG/2 ML vincristine vinorelbine VOTRIENT XALKORI XTANDI YERVOY YONDELIS ZALTRAP ZANOSAR ZELBORAF ZOLINZA ZORTRESS ; QLL (1 per 168 days) PAR; ; LA; QLL (180 per 30 days) PAR; PAR; PAR; LA; QLL (60 per 30 days) PAR; LA; QLL (120 per 30 days) PAR; LA; QLL (30 per 30 days) PAR; LA; QLL (42 per 365 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; PAR; PAR; ; QLL (240 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) B/D PAR; 33

35 ZYDELIG ZYKADIA ZYTIGA AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ANTICONVULSANTS APTIOM BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 200 MG BANZEL ORAL TABLET 400 MG BRIVIACT INTRAVENOUS BRIVIACT ORAL SOLUTION BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG BRIVIACT ORAL TABLET 100 MG, 75 MG BRIVIACT ORAL TABLET 25 MG BRIVIACT ORAL TABLET 50 MG carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml carbamazepine oral suspension 200 mg/10 ml carbamazepine oral tablet carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 100 mg carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 200 mg, 400 mg carbamazepine oral tablet,chewable CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG clonazepam oral tablet 0.5 mg clonazepam oral tablet 1 mg clonazepam oral tablet 2 mg clonazepam oral tablet,disintegrating mg PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (150 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) ST; PAR; ; QLL (2400 per 30 days) PAR; ; QLL (480 per 30 days) PAR; ; QLL (240 per 30 days) PAR PAR; QLL (600 per 30 days) PAR; QLL (600 per 30 days) PAR; QLL (60 per 30 days) PAR; QLL (240 per 30 days) PAR; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (1200 per 30 days) PAR; ; QLL (600 per 30 days) PAR; ; QLL (300 per 30 days) PAR; ; QLL (4800 per 30 days) B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 34

36 clonazepam oral tablet,disintegrating 0.25 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0.5 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 1 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 2 mg diazepam rectal kit mg diazepam rectal kit 2.5 mg, mg DILANTIN EXTENDED ORAL CAPSULES DILANTIN INFATABS DILANTIN ORAL CAPSULES 30 MG divalproex epitol EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 100 MG EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 200 MG EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 300 MG ethosuximide felbamate fosphenytoin FYCOMPA ORAL SUSPENSION FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG FYCOMPA ORAL TABLET 4 MG FYCOMPA ORAL TABLET 6 MG FYCOMPA ORAL TABLET 8 MG gabapentin oral capsule 100 mg gabapentin oral capsule 300 mg gabapentin oral capsule 400 mg gabapentin oral solution 250 mg/5 ml PAR; ; QLL (2400 per 30 days) PAR; ; QLL (1200 per 30 days) PAR; ; QLL (600 per 30 days) PAR; ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (2 per 2 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) QLL (720 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (45 per 30 days) ; QLL (1080 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (270 per 30 days) ; QLL (2160 per 30 days) 35

37 GABAPENTIN ORAL SOLUTION 250 MG/5 ML (5 ML), 300 MG/6 ML (6 ML) gabapentin oral tablet 600 mg gabapentin oral tablet 800 mg GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG lamotrigine oral tablet lamotrigine oral tablet, chewable dispersible levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 1,000 mg/100 ml, 1,500 mg/100 ml levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg/100 ml levetiracetam intravenous levetiracetam oral solution 100 mg/ml LEVETIRACETAM ORAL SOLUTION 500 MG/ 5 ML (5 ML) levetiracetam oral tablet levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 500 mg levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 750 mg LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG LYRICA ORAL CAPSULE 150 MG LYRICA ORAL CAPSULE 200 MG LYRICA ORAL CAPSULE 225 MG, 300 MG LYRICA ORAL CAPSULE 25 MG LYRICA ORAL CAPSULE 50 MG LYRICA ORAL CAPSULE 75 MG LYRICA ORAL SOLUTION ONFI ORAL SUSPENSION ONFI ORAL TABLET 10 MG QLL (2160 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (135 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (180 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (90 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (720 per 30 days) PAR; ; QLL (360 per 30 days) PAR; ; QLL (240 per 30 days) PAR; ; QLL (900 per 30 days) PAR; ; QLL (480 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 36

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