TITULO: ESTUDIO DE LA AMENORREA. Sociedad Española de Fertilidad (Grupo de Interes de Endocrinología ginecológica)

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1 SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Fecha:08/05/13 Nombre: Dra. Ana Fuentes Rozalén R4 Tipo de Sesión: Revisión de guías clínicas TITULO: ESTUDIO DE LA AMENORREA Sociedad Española de Fertilidad (Grupo de Interes de Endocrinología ginecológica) Definición. Amenorrea Primaria: Ausencia de menstruación a los 16 años en presencia de caracteres sexuales secundarios, o a los 14 en ausencia de caracteres sexuales secundarios. Amenorrea Secundaria: Ausencia de menstruación durante seis meses o tres ciclos. Clasificación. Amenorrea central: hipotálamo-hipófisis (causa orgánica o funcional)y secundaria a hiperprolactinemia**. Gonadal: Fallo ovárico y síndrome de ovario poliquístico*. Genital: Útero- vagina. Etiología. *Se deja de considerar el SOP como una disfunción del eje hipotálamo hipofisario para ser considerado como una endocrinopatía en la que el ovario ocupa el lugar principal (amenorrea gonadal). **La hiperprolactinemia es considerada una entidad a parte dentro de las amenorreas centrales por considerarse hipotalámica e hipofisaria. Amenorrea Genital: obstrucción genital o alteración endometrial. Estudio hormonal normal. Causa de amenorrea menos frecuente, manifestación principalmente como amenorrea primaria: - Himen imperforado. - Agenesias Müllerianas: Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster (ausencia

2 congénita de aparato genital femenino). - Síndrome de insensibilidad a andrógenos: Síndrome de Morris o feminización testicular, 46XY (resistencia a la acción periférica de la testosterona). Manifestación menos frecuente como amenorrea secundaria: - Síndrome de Asherman (amenorrea secundaria por superficie endometrial anómala). - Tuberculosis uterina. - Estenosis cervical tras conización. Amenorrea Gonadal: hipogonadismo hipergonadotropo. Causa más frecuente de amenorrea primaria. - Disgenesia gonadal: ausencia de células germinales. Ej: síndrome de Turner, síndrome de Swyer o disgenesia gonadal pura. Aparato genital femenino. En un 10% de pacientes con amenorrea secundaria la causa es gonadal: - Fallo ovárico precoz. - Síndrome de ovario poliquístico. - Radiación y quimioterapia. Amenorrea Central: niveles bajos de estradiol y normales o bajos de gonadotropinas. - Hipotalámica: hipogonadismo hipogonadotropo. o Orgánica: Lesión del núcleo arcuato (afectación de la secreción de GnRH por malformaciones, infecciones, traumatismos, tumores, déficit congénito de gonadotropinas (síndrome de Kallman). Amenorrea primaria o secundaria. o Funcional: Pérdida de peso excesiva, anorexia nerviosa, ejercicio físico intenso, estrés psicológico. - Hipofisaria: o Orgánica: síndrome de la silla turca vacía, enfermedades autoinmunes (hipofisitis linfocítica), tumores (adenomas hipofisarios productores de prolactina o craneofaringioma) o iatrogénico (postquirúrgico o irradiación), síndrome de Sheehan. o Funcional: Secundaria a patología hipotalámica (la pérdida de liberación de GnRH impide la liberación de gonadotropinas), hiperprolactinemia. - Hiperprolactinemia: entidad hipotalámica e hipofisaria que por su importancia clínica la SEF la considera de forma independiente. Se observa en una tercera parte de las pacientes con amenorrea secundaria. Inhibición de la pulsatilidad de la GnRH. o Fisiológica: embarazo y lactancia. o Fármacos: causa más frecuente de hiperprolactinemia patológica. o Adenoma productor de prolactina. o Hipotiroidismo primario. o Hiperprolactinemia refleja: estímulo anómalo sobre la mama o la pared torácica (herpes zóster, quemaduras, cirugía mamaria).

3 Diagnóstico. En más de un 80% se puede llegar al diagnóstico con una anamnesis y exploración física detalladas. Si se añade una ecografía y determinación de hormonas basales, se obtiene el diagnóstico en el 90% de los casos. Es lo que se denomina REQUERIMIENTOS PRIMARIOS: - Anamnesis: historia familiar (retraso constitucional), antecedentes personales (secuencia de desarrollo puberal, historia de otras patologías, tratamientos, estilo de vida), presencia de otros síntomas (galactorrea, cefalea, alteraciones visuales). - Exploración física: Estado constitucional (IMC), inspección de caracteres sexuales secundarios o rasgos de algún síndrome. Exploración ginecológica, palpación abdominal e inguinal, signos de patología tiroidea y suprarrenal. - Analítica: Test de embarazo. Determinación de hormonas basales (FSH, LH, estradiol, prolactina y TSH). No se recomienda deprivación antes. Los test analíticos pueden ser de ayuda pero no se consideran imprescindibles y NO se recomiendan de manera sistemática. - Exploraciones complementarias: Ecografía principalmente transvaginal (confirma la presencia de aparato genital interno y el grado de hipoestrogenismo y la presencia o ausencia de folículos antrales). - Requerimientos secundario o pruebas opcionales o complementarias: Histeroscopia o RMN pélvica para valorar el tracto genital. RMN o TC (descartar patología orgánica del sistema nervioso central, como adenomas). Ecografía renal y urografía para descartar anomalías renales. Cariotipo ante una amenorrea primaria y en casos de fallo ovárico prematuro antes de los 30 años. Laparoscopia en casos seleccionados.

5 Tratamiento. Tratamiento de la causa con la participación muchas veces de un equipo multidisciplinar. OMS. (1970). Clasificación: Grupo I: Fallo hipotálamo hipofisario. Grupo II: Disfunción hipotalamohipofisaria; Grupo III:Fallo gonadal; Grupo IV: Alteraciones del tracto genital; Grupo V: prolactinoma; Grupo VI : hiperprolactinemia funcional; Grupo VII: tumores hipotalamo hipofisarios no hiperprolactinémicos. ESHRE. No dispone de documento específico amenorrea. para la clasificación y estudio de la Sociedad Americana de Medicina Reprodutiva Grupo I: niveles bajos de estradiol y normales o bajos de gonadotropinas; Grupo II: niveles altos de prolactina; Grupo III: niveles normales de prolactina, estradiol y gonadotropinas y perfil androgénico anormal; Grupo IV: niveles bajos de estradiol y altos de gonadotropinas Clasificación topográfica. (hipotalámica, hipofisaria, defectos anatómicos, hipogonadismo primario, otros desórdenes endocrinos y causas multifactoriales donde incluyen SOP).

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