Síndrome de Cushing: Diagnostico y Tratamiento

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María Josefa Sánchez Muñoz
hace 6 años
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1 Síndrome de Cushing: Diagnostico y Tratamiento Celso E. Gomez-Sanchez, M.D., F.A.C.P., F.A.H.A. Profesor de Medicina, Universidad de Mississippi, Jackson, MS

2 Definición Harvey Cushing describió un desorden caracterizado por obesidad central, hipertensión arterial, debilidad muscular proximal, diabetes mellitus, oligomenorrea, hirsutismo, atrofia de la piel y equimosis. Inicialmente se sabia que dicho síndrome ocurría con cáncer de la adrenal, pero el describió que el síndrome podría ser producido por un adenoma basófilo de la pituitaria. Cuando es causado por un adenoma pituitario se llama enfermedad de Cushing.

3 Minnie G: una paciente con el sindrome de Cushing. (From Cushing H. The pituitary body and its disorders. Philadelphia: J.B. Lippincott; 1912;

4 Definición El síndrome de Cushing se debe al efecto inapropiado y prolongado de la exposición a glucocorticoides. La forma mas común es debido a efectos iatrogénicos con la administración de corticosteroides para el tratamiento de una variedad de desordenes.

5 Prevalencia del Cushing Endógeno La prevalencia es aproximadamente 75 casos por millón de personas. El problema es que muchos de los síntomas y signos son comunes con el aumento tremendo de la obesidad en la población. La posibilidad que un paciente obeso con diabetes, hiperlipidemia e hipertensión tenga un síndrome de Cushing es alrededor de 1 en 500. Aunque casos mas sutiles pueden ser mayor que esta cifra.

6 Causas de Cushing DEPENDIENTE DE ACTH Secrecion excesiva de ACTH de la Pituitaria Enfermedad de Cushing 60-70% Tumores secretando CRF (raro) Secrecion excesiva de ACTH no-pituitaria Sindrome ectopico 5-10% INDEPENDIENTE A ACTH Tumor unilateral adrenal Adenoma 10-15% Carcinoma 1-1.5% Compromiso bilateral de la adrenal Nodulos primarios pigmentados Displasia adrenocortical (raro) Hiperplasia macronodular

7 Diagnostico Clinico La diferenciación de la obesidad central que frecuentemente se presenta en obesos de edad media y el síndrome de Cushing se sospecha con hallazgos físicos que muestran efectos catabólicos de los esteroides. Atrofia de la piel, debilidad muscular proximal, equimosis, osteoporosis, estrías violáceas o rojizas de mas de 1 cm sugieren que no es una obesidad simple con diabetes tipo 2, hiperlipidemia e hipertensión pero es causado por exceso de cortisol.

8 Medida del grosor de la piel. Loriaux DL. N Engl J Med 2017;376: Grosor de menos de 2 mm es anormal

9 Comparación del grosor de la piel en pacientes con Cushing y otras condiciones que pueden semejar al Síndrome de Cushing Loriaux DL. N Engl J Med 2017;376:

10 Condiciones asociadas con hipercortisolismo que no es Cushing Con hallazgos similares a Cushing Embarazo Depresión y otras condiciones psiquiátricas Alcoholismo Obesidad mórbida Diabetes mellitus pobremente controlada Resistencia a glucocorticoides Sin características de Cushing Stress severo Malnutrición, anorexia nervosa Exceso de ejercicio crónico Amenorrea hipotalámica Exceso de CBG

11 Quien debe ser estudiado Descartar que el paciente esta tomando corticosteroides crónicos. Pacientes con rasgos inusuales para la edad (osteoporosis, hipertensión). Pacientes con rasgos que sugieren un Cushing, pero usando aquellos que son mas predecibles. Niños que aumentan de peso y su porcentaje de crecimiento esta disminuyendo. Pacientes con incidentaloma adrenal.

12 Regulación de la secreción de Cortisol (Axis HPA)

13 Exámenes iniciales Medición de cortisol libre urinario de 24 horas (dos o mas medidas) Cortisol salivar cerca a medianoche (dos medidas) Test de supresión con dexametasona (1 mg) administrado cerca de media noche y el cortisol colectado a la 08:00AM. Test mas prolongado de supresión con dexametasona (2 mg/día por 48 horas)

14 Excluir glucocorticoides exogenos Sospecha clinica y examenes Cortisol libre urinario Dexametasona 1 mg cortisol en saliva (>2 elevado) tarde de noche tarde de noche(>2 tests) Considerar problemas de cada test en situaciones especiales Usar 2mg Dex por 48 horas RESULTADO ANORMAL NORMAL (poco probable) Descartar causas fisiologicas de hipercortisolismo Usar mas de un test de los descritos arriba Resultados discrepantes Anormales Normales (intensificar los estudios) Sindrome de Cushing poco probable

15 Cortisol Libre Urinario Invitti et al for Italian Soc Endo JCEM 1999

16 ACTH Invitti et al for Italian Soc Endo JCEM 1999

17 Comparacion del cortisol en saliva vs libre en la orina

18 CORTISOL EN SALIVA A MEDIA NOCHE Putignano et al JCEM 88:4153, 2003

19 TESTS PARA ENFERMEDAD DE CUSHING

20 Cushing ACTH-independiente Tumores unilaterales en alrededor del 90%, la mayoría son adenomas, pero 2 en 10 son carcinomas. En niños jóvenes, las causas adrenal son como el 65% de casos. Aproximadamente 15-20% del síndrome de Cushing endógeno. En 10% de Cushing ACTH-independiente es secundario a lesiones bilaterales.

21 Maximal Ratio of Corticotrophin in Inferior Petrosal Sinus Plasma to Corticotrophin in Peripheral Plasma in Patients with Cushing s Syndrome, Ectopic Corticotropin Secretion, or Adrenal Disease. Loriaux DL. N Engl J Med 2017;376:

22 TRATAMIENTO El tratamiento depende de la etiologia. La enfermedad de Cushing debido a un adenoma pituitario, el tratamiento es una hipofisectomia transesfenoidal. Adenomas de la adrenal, con adrenalectomia de la localizacion del adenoma. Ectopico. Tratamiento quirurgico despues de localizar el tumor responsible. En ciertas situaciones, adrenalectomia bilateral es necesaria.

23 Resultados Quirurgicos

24 TRATAMIENTO MEDICO El tratamiento medico se necesita en varias situaciones. -Síndrome muy severo que se necesita mejorar antes de la cirugía. -Cirugía pituitaria que no logra curar el síndrome usualmente debido a tumor muy grande que no se pudo resecar completamente. -Síndrome ectópico si no se encuentra el tumor o hay metástasis que no se pueden resecar.

25 Tratamiento con inhibidores de esteroidogenesis Gleseriu & Castinetti Aprobados para uso

26 TRATAMIENTO MEDICO Inhibicion de la secrecion de ACTH: Pasireotide Carbergoline Antagonismo del receptor de glucocorticoides. Mifepristone Inhibidores de esteroidogenesis. Ketoconazone Metyrapone Mitotane Etomidate

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