No existe inflam ación previa y no se abre el tracto digestivo, genito- urinario o traqueobronquial.

Transcripción

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2 Profilaxis antibiótica en cirugía se refiere a la prevención de infecciones bacterianas en el VLWLR RSHUDWRULR. Esto incluye la herida operatoria, la vecindad de alguna cavidad anatóm ica, hueso, articulación, m em brana, tejidos blandos o prótesis, en pacientes som etidos a algún procedim iento quirúrgico, m ediante el uso de agentes antibacterianos. Para efectos de este docum ento, el tem a se circunscribe al paciente adulto (m ayor de 18 años) y en quien se trata com o ³SURILOD[LVSULPDULD, es decir a la prevención de una infección inicial, de causa bacteriana del sitio operatorio (no se incluye el tem a de infecciones virales ni fúngicas). No se incluyen aspectos de profilaxis en el paciente quirúrgico pediátrico (m enores de 18 años), tam poco de profilaxis secundaria (prevención de recurrencia o reactivación de infecciones preexistentes) o erradicación (elim inación de m icroorganism os de portadores colonizados, para prevenir eventual infección). Las recom endaciones existentes para el uso adecuado de profilaxis antibiótica, han perm itido dism inuir significativam ente la incidencia de infecciones del sitio operatorio en una cantidad im portante de procedim ientos quirúrgicos, con la dism inución de m orbilidad y m ortalidad asociadas así com o los costos involucrados. La incidencia de infección del sitio quirúrgico, varía según el tipo de operación que se efectúa, la contam inación potencial de éste, las características anatóm icas del órgano o sistem a sobre el cual se opera, las condiciones fisiopatológicas existentes y las características generales del paciente. Es útil para entender lo anterior, conocer la clasificación del WLSR GH KHULGD, que se usa en cirugía y la posibilidad de infección asociada que existe. +HULGDVOLPSLDV: son procedim ientos quirúrgicos cerrados, donde se reestablecen las barreras anatóm icas. Es un procedim iento electivo, program ado. No existe inflam ación previa y no se abre el tracto digestivo, genitourinario o traqueobronquial. Ejem plos: Hernioplastía inguinal. Fístula arteriovenosa para hem odiálisis. I ncidencia infección: 1-5% +HULGDV OLPSLDV FRQWDPLQDGDV: se abren los tractos digestivo y/ o genitourinario y/ o traquebronquial pero sin existencia de inflam ación asociada ni derram e significativo del contenido endolum inal. Tam bién se clasifica en este grupo cuando se reopera a un paciente que inicialm ente tenía una herida clasificada com o lim pia y por alguna com plicación es reintervenido antes de una sem ana; o cuando existe asociación con traum a cerrado y se produce solución de continuidad de alguno de los sitios m encionados. Ejem plos: Gastrectom ía electiva en úlcera péptica, resección pulm onar en bulas enfisem atosas. I ncidencia de infección: 2-10% +HULGDV FRQWDPLQDGDV: se abren los tractos m encionados, y estos presentan inflam ación aguda (sin pus) y/ o cae abundante contenido de estos sitios anatóm icos 2

3 fuera del lum en visceral. Tam bién se incluyen dentro de esta clasificación heridas penetrantes viscerales que son operadas dentro de 4 horas. Ejem plo: Colecistectom ía en colecistitis aguda, apendicectom ía en apendicitis aguda no perforada. I ncidencia de infección: 3-13% +HULGDV VXFLDV: cirugía asociada a presencia de inflam ación y perforación de víscera hueca, con pus, abscesos, tejido necrótico o heridas penetrantes viscerales que son operadas después de 4 horas. Ejem plos: Resección sigm oidea en presencia de peritonitis difusa, apendicectom ía en paciente con apendicitis aguda con absceso peri- apendicular. I ncidencia de infección: 15% o m ás. El uso de antibióticos en este últim o tipo de herida, corresponde a WUDWDPLHQWR por considerarse infectada desde el principio, y no cae dentro del concepto de profilaxis o prevención. Los objetivos de la profilaxis quirúrgica son: a) Prevención de la infección del sitio quirúrgico. b) Prevención de la colonización de m aterial protésico usado en procedim ientos quirúrgicos y la posterior infección de tejidos vecinos. c) Prevención de la aparición de com plicaciones y m ortalidad asociada a la infección del sitio operatorio en el paciente quirúrgico. d) Controlar y dism inuir al m áxim o posible la duración de la hospitalización, asociada a un procedim iento quirúrgico, evitando la aparición de infecciones. e) Evitar el aum ento de costos de hospitalización, cuando un procedim iento quirúrgico se asocia a la aparición de infección del sitio quirúrgico. f) Ausencia de efectos adversos, asociado al uso de agentes antibacterianos, para la salud del paciente. g) Ausencia de efectos adversos, asociado al uso de agentes antibacterianos, en la flora m icrobiana saprofita del paciente h) Evitar la aparición de resistencia bacteriana tanto a nivel del paciente com o del am biente hospitalario. Algunas de las características del paciente que se han dem ostrado com o factores favorecedores de la infección del sitio quirúrgico son: edades extrem as de la vida, desnutrición calórico proteica m oderada o severa, diabetes m ellitus, obesidad, inm unosupresión por cualquier causa, radioterapia, enferm edades neoplásicas asociadas, reoperaciones, transfusiones, shock, y duración m uy prolongada de la cirugía. En form a adicional se m enciona al am biente hospitalario y de pabellón y a la experiencia quirúrgica. Tam bién es necesario conocer la Clasificación de ASA (Am erican Society of Anesthesiologists) que subdivide y categorías a los pacientes desde I a V, con criterios de gravedad crecientes desde un paciente sano a uno m oribundo y que reflejan la reserva funcional sistém ica. La existencia de enferm edades sistém icas con descom pensación progresiva, se asocia proporcionalm ente a una tasa creciente, por sobre la incidencia esperada, de infección para los diferentes tipos de heridas m encionadas. (ASA igual o m ayor a I I I ). La decisión de usar un antibiótico com o profilaxis dependerá del balance del riesgo v/ s el beneficio y considera: 3

4 - Riesgo de infección del sitio quirúrgico, según tipo de herida. - Consecuencias de infección en el sitio quirúrgico. - Efectividad conocida de la profilaxis en ese tipo especifico de operación. - Consecuencias adversas de la profilaxis en ese paciente (por ej: colitis asociada a antibióticos y aparición de resistencia bacteriana). &DUDFWHUtVWLFDVGHODQWLELyWLFR El antibiótico que se usa para la profilaxis, debe reunir las siguientes características: a) Seguro. b) Activo contra la bacteria contam inante m ás probable. c) Mom ento y dosis adecuada para tener un nivel plasm ático útil en el m om ento de la potencial contam inación bacteriana. d) Facilidad de adm inistración y perfil farm acocinético conocido. e) Adm inistración por el período m ás corto posible. f) Buena relación costo / beneficio. Adem ás, debe considerar políticas locales en lo que se refiere a guías clínicas y recom endaciones de uso, costos, resistencia bacteriana en ese hospital o clínica y, características m icrobiológicas de los agentes m as frecuentes involucrados. &DUDFWHUtVWLFDVYtD\PRPHQWRGHODDGPLQLVWUDFLyQGHODQWLELyWLFR - El antibiótico debe cubrir los patógenos m ás frecuentes. - Debe existir un antibiótico alternativo frente al antecedente de alergias. - La profilaxis debe iniciarse, la m ayoría de las veces en el preoperatorio. - El tiem po de adm inistración útil m as frecuente es 30 m inutos antes de la inducción de la anestesia. - La dosis profiláctica habitualm ente es la m ism a que se usa cuando es con criterio terapéutico. - La vía de adm inistración es endovenosa. - No deben adm inistrarse con soluciones usadas para otros propósitos. (por ej: soluciones de nutrición parenteral) - Cuando la cirugía se prolonga por m ás de 4 horas y/ o existe una pérdida de sangre m ayor a los 1500 m l en un adulto, puede considerarse una segunda dosis dentro de la operación. Patógenos m ás probables: I nfección cutánea de cualquier sitio: 6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV 6WUHSWRFRFFXV ±KHPROtWLFR Patógenos adicionales (agregados a los anteriores, según sitio anatóm ico) Anaerobios orales: cirugía de Cabeza y Cuello. Anaerobios, E. coli y otras enterobacterias: cirugía del tracto digestivo inferior y pelviano. I nfección de prótesis y shunts de cualquier sitio: 6WDSK\ORFRFFXV DXUHXV Staphylocococci coagulasa negativo. Las recom endaciones del uso clínico de profilaxis antibiótica están basadas en FDWHJRUtDV que se subdividen en A, B o C y que representan la IXHU]DGHODHYLGHQFLD según el QLYHO de los estudios clínicos que lo respaldan. En otras palabras, la evidencia 4

5 científica, de m ayor o m enor im portancia relativa, para indicar su uso y la justificación conocida que existe. Nivel I : estudios clínicos random izados, controlados y grandes (Categoría A) Nivel I I : estudios clínicos random izados, controlados, pequeños. (Categoría A). Nivel I I I : estudios de cohorte. (Categoría A) Nivel I V: estudios de caso controles (Categoría B) Nivel V: estudios no controlados (Categoría B) Nivel VI : evidencia conflictiva que tiende a favorecer su uso. (Categoría C) Nivel VI I : opinión de expertos. (Categoría C). Recom endación de profilaxis ant ibiót ica según WLSRGHFLUXJtD\FDWHJRUtD &LUXJtDJHQHUDO: -Cirugía colorrectal: altam ente recom endada: A -Cirugía apendicular: recom endada: A -Cirugía biliar abierta: recom endada: A -Cirugía biliar laparoscópica: no recom endada: C -Cirugía gastroduodenal: recom endada: A -Cirugía esofágica: recom endada: C -Cirugía intestino delgado: recom endada: C -Cirugía herniaria, sin m alla: no recom endada: A -Cirugía herniaria con m alla: recom endada: C -Cirugía m am aria: recom endada: C. &LUXJtDYDVFXODU -Am putación de extrem idades: recom endada: A -Cirugía vascular periférica y toracoabdom inal: recom enda: A &LUXJtDGHFDEH]D\FXHOOR: -Cirugía lim pia: no recom endada: C -Cirugía lim pia-contam inada/ contam inada: recom endada: A. -Cirugía del oído lim pia: no recom endada: A -Cirugía de nariz y senos: no recom endada: C -Cirugía de am ígdalas: no recom endada: C. &LUXJtDFDUGLRWRUiFLFD: -Cirugía de resecciones pulm onares: recom endada: A -Cirugía de im plantación de m arcapasos: recom endada: A -Cirugía de bypass coronarios: recom endada: B -Cirugía de prótesis valvular: recom endada: B &LUXJtDJLQHFRREVWpWULFD: -Cesárea: recom endada: A - Histerectom ía abdom inal: recom endada: A - Histerectom ía vaginal: recom endada: A - Legrado uterino: recom endada: A &LUXJtD8UROyJLFD: -Resección transuretral de próstata recom endada: A. -Reseccion transuretral tum ores vesicales: no recom endada: C -Biopsia transrectal de próstata: recom endada: A -Litotripsia extracorpórea: recom endada: A. 5

6 5HFRPHQGDFLRQHVGHWLSRGH3URILOD[LV$QWLELyWLFDHQ&LUXJtDGH$GXOWRV 1) Cirugía cardiotorácica: cefazolina 1 gr. ev.en inducción de anestesia y c/ 8hrs hasta 72 hrs. Alternativas: vancom icina 1 gr. ev con o sin gentam icina 2 m g / Kg. ev. 2) Cirugía gastroduodenal: cefazolina 1 gr. ev en inducción de anestesia. 3) Cirugía pancreática: cefazolina 1gr ev en inducción de anestesia 4) Cirugía hepática: cefotaxim a 1 gr. ev y am picilina 1 gr. ev en inducción de anestesia y c/ 6hrs por 48 hrs. 5) Cirugía biliar abierta: cefazolina 1gr ev en inducción de anestesia. (cirugía biliar laparoscópica sin evidencia sólida para uso de profilaxis antibiótica) 6) Apendicetom ía: ceftriaxona 2 gr. ev y m etronidazol 500 m g ev en inducción de anestesia. Alternativa: gentam icina 2 m g / Kg. y m etronidazol 500 m g ev en inducción de anestesia. 7) Cirugía colorectal: neom icina 1 gr. vo y eritrom icina 1 gr. vo, adm inistrados 18 y 9 hrs. antes de la cirugía. Agregar ceftriaxona 2 gr. ev en inducción de anestesia. 8) Cirugía de cabeza y cuello: Lim pia: no indicada Con uso de prótesis: cefazolina 1 gr. ev en la inducción de anestesia. Lim pia contam inada: cefazolina 2 gr. ev en inducción de anestesia y c/ 8 hrs. por 24 hrs. Alternativa: clindam icina: 600m g ev en inducción de anestesia y c/ 8hrs por 24 hrs. La adición de gentam icina 2 m g ev a la clindam icina o de m etronidazol 500m g a la cefazolina, es controvertido. 9) I m plantes de prótesis ortopédicas, vasculares o algunos tipos de catéteres: cefazolina 1 gr. ev en inducción de anestesia y c/ 8 hrs. por 24 hrs. Alternativa: vancom icina 1 gr. ev. 10) Cirugía vascular: cefazolina 1 gr. ev en inducción de anestesia y c/ 8hrs por 24 hrs. Alternativa: vancom icina 1 gr. ev y gentam icina 2 m g/ kg. 11) Cirugía urológica: cefazolina 1 gr. ev en inducción de anestesia o trim etoprim sulfa 160 m g / sulfam etoxazol 800m g, vo, 2 hrs. antes de cirugía. 12) Cirugía renal: cefazolina 1 gr. ev en inducción de anestesia. Es recom endable que en todos los centros hospitalarios, públicos y privados, existan guías clínicas de profilaxis antibiótica, asociado a la presencia de com ités de vigilancias. En un área de la práctica quirúrgica clínica, donde existe gran variabilidad y desconocim iento, las consecuencias de prácticas equivocadas son facilitar la aparición de resistencia bacteriana y su asociación con infecciones graves, hospitalizaciones elevadas, recursos m algastados y m orbim ortalidad no deseada en los pacientes. Una de las funciones de este com ité, es elaborar las norm as de acuerdo a la realidad local, basados en la evidencia científica disponible, verificando su adecuado cum plim iento, identificando precozm ente errores e im plem entando soluciones rápidas y efectivas. 6

7 Dentro del com ité debe designarse y especificar funciones y responsabilidades precisas de sus m iem bros. Debe existir una pauta de evaluación local del adecuado uso de la profilaxis antibiótica, donde com o m ínim o se registre: fecha, operación, justificación de profilaxis, operación electiva o de urgencia, m om ento de adm inistración del antibiótico, m om ento de la incisión quirúrgica, núm ero de dosis, nom bre del antibiótico, clasificación del tipo de herida, antecedente de alergia consignado, indicación y j ustificación de dosis adicional, nom bre del cirujano, nom bre del anestesista. Finalm ente, no se debe olvidar que la profilaxis antibiótica es una ayuda y no un sustituto de una técnica quirúrgica m eticulosa. 35(*817$6 0DUTXHODDOWHUQDWLYDFRUUHFWD: /D YtD GH DGPLQLVWUDFLyQ GHO $QWLELyWLFR PiV DGHFXDGD \ HO PRPHQWR PiV DSURSLDGR SDUDFRQVLGHUDUORFRPR³SURILOD[LVDQWLELyWLFD³HQ&LUXJtDHV a) 3 hrs. antes de la operación y por vía endovenosa. b) 2 hrs. antes de la operación y por vía oral. c) 1 hr. después de la operación. y por vía endovenosa. d) ½ hr. antes de la operación y por vía endovenosa. e) 2 hrs. después de la operación y por vía oral. Respuesta: D El objetivo de la profilaxis antibiótica es evitar la infección del sitio operatorio que se produce com o consecuencia de la contam inación bacteriana durante el procedim iento quirurgico. Para que esto suceda el antibiótico debe ser adm inistrado antes de la operación de tal m anera que se descartan las alternativas C y E. La evidencia dem uestra que en la m ayoría de los antibióticos que se usan com o profilaxis, los niveles plasm áticos m ás predecibles se obtienen por vía endovenosa (se agrega a las alternativas descartadas la B). Finalm ente, los m áxim os niveles titulares en el uso de antibióticos por vía ev, se alcanzan dentro de la prim era hora (lo que descarta la alternativa A). (OREMHWLYRGHODSURILOD[LVDQWLELyWLFDHQFLUXJtDHV a) Erradicar la flora bacteriana saprófita b) Controlar la infección del sitio quirúrgico. c) Evitar la infección del sitio quirúrgico que se produce com o consecuencia de la contam inación de bacterias en el procedim iento quirúrgico. d) Evitar la infección bacteriana en vísceras abdom inales. e) Favorecer la aparición de resistencia bacteriana. Respuesta: C La profilaxis antibiótica m uy por el contrario, no debe erradicar la flora saprofita o com ensal puesto que son protectoras de la eventual colonización y posterior infección de bacterias patógenas (se descarta alternativa A). El control de una infección ya establecida, corresponde a tratam iento, puesto que por definición ya no se evitó (se descarta alternativa B). La inflam ación de vísceras abdom inales puede tener causas m ultifactoriales donde la proliferación bacteriana es uno de ellos y lo que la profilaxis persigue es evitar la infección del sitio quirúrgico y no de vísceras (se descarta alternativa D). La aparición de resistencia bacteriana, inducida por el uso de 7

8 antibióticos, es un fenóm eno adverso que debe evitarse a toda costa. (descarta alternativa E). %,%/,2*5$)Ë$ 1) Scottish I ntercollegiate Guidelines Network. (SI GN)Antibiotic prophylaxis in Surgery: Edinburough, SI GN: ) ASHP: Therapeutic Guidelines on Antim icrobial Prophylaxis in Surgery. University of Colorado Health Science Center: ) Bratzel, D.W., Houck.PM. Antim icrobial Prophylaxis in Surgery: an advisory statem ent from the National Surgical I nfection Prevention Project. Clinical I nfectious Diseases 2004: 38; )Woods R,Dellinger P. Current Guidelines for Antibiotic Prophylaxis of Surgical Wounds. Am erican Fam ily Physicians June 1998: 42 (8) ) 5) Goosens H, Ferech M et al Outpatient Antibiotic Use in Europe and association with resistance: cross national database study. Lancet 2005; 365 (9459) ) Patchen E, Dellingen P. Prophylactic Antibiotic: adm inistration and tim ing before operation are m ore im portant than after the operation. Clinical I nfectious Diseases 2007: 44: