Principios anatómicos y la cirugía endoscópica nasosinusal. (Cortesía Drs. Martinez, Massegur, Santidrian, Espinosa)

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1 Principios anatómicos y la cirugía endoscópica nasosinusal (Cortesía Drs. Martinez, Massegur, Santidrian, Espinosa) Disección de la pared nasal lateral 1-. Estudio de la pared nasal lateral (realizar septoplastia sí precisa). Utilice una sonda KUNH-BOLGER para palpar las prominencias óseas, los tejidos blandos y los meatos sinusales. Seno frontal Agger nasi Prominencia nasolacrimal Meato inferior, medio y superior Receso esfenoetmoidal y celda esfenoetmoidal (sí existe) Seno esfenoidal Identificación de la inserción del cornete medio anteriormente en la base de cráneo y posteriormente en la pared nasal lateral. 2-. Desplace delicadamente el cornete medio, medialmente y superiormente. Apófisis unciforme Bulla etmoidalis Hiato semilunar inferior y superior Infundíbulo etmoidal Receso retrobullar/suprabullar Fontanela posterior Con la sonda KUNH-BOLGER, palpe los límites del infundíbulo etmoidal. Medialmente, la apófisis unciforme; lateralmente la lámina papirácea; y la bulla etmoidal posteriormente. Suavemente palpe la inserción de la apófisis unciforme. Deslice la sonda lateralmente a la apófisis unciforme en el infundíbulo etmoidal, e intente palpar la inserción superior. Existe un receso terminal? (86% de los casos).

2 Deslice la sonda KUNH-BOLGER desde el seno frontal a través de su ostium de drenaje y perciba donde aparece en relación a la apófisis unciforme. Es medial a la apófisis unciforme (86% de los casos), o es lateral (14% de los casos)? 3-. Extirpe el cornete medio con tijeras nasales, corte su inserción anterior en la base de cráneo y a continuación, en la lamela basal. Identifique las 5 lamelas: Apófisis unciforme Bulla etmoidalis Lamela basal del cornete medio Lamela basal del cornete superior Pared anterior del seno esfenoidal Estudie la inserción superior de la apófisis unciforme. Identifique la bulla etmoidalis y sus relaciones anatómicas. Se extiende superiormente a la base de cráneo? Existe un receso suprabullar?. Estudie la inserción de la lamela basal. Palpe los límites del receso suprabullar. Anteriormente, la bulla etmoidalis; posteriormente la lamela basal; superiormente, el techo etmoidal. 4-. Uncinectomía. Utilice el Troquel antral de STAMMBERGER (Pinza retrograda), para extirpar la apófisis unciforme desde la parte posteroinferior hasta la unión de la parte anterior. Visualice que el ostium natural del seno maxilar se localiza en el infundíbulo etmoidal. Con la sonda KUNH-BOLGER palpe superiormente dentro del infundíbulo etmoidal y localice la inserción de la apófisis unciforme. Otra forma de disecar la apófisis unciforme es utilizar el elevador de FREER, desinsertar anteroinferiormente la apófisis unciforme, medializandola y siguiendo el plano horizontal hacia la parte posterior de la misma, y luego suavemente hacia la región anterosuperior, y se extrae con una pinza de Blackhesley. Lámina papirácea. Ostium natural del seno maxilar Fontanela posterior Verifique la existencia de un ostium accesorio o una celda de Haller (celda etmoidal infraorbitaria).

3 5-. Antrostomía meatal media. Abordar con unas tijeras nasales o unas pinzas de GRÜNDWAL-HENKE rectas, el ostium del seno maxilar, y realizar 2 cortes en la fontanela posterior. El primer corte, es superior, al ras del techo del seno maxilar. El segundo corte es inferior, al ras del límite superior del cornete inferior. Extirpe la fontanela posterior para crear una amplia antrostomía meatal media. Estudie la anatomía del seno maxilar Nervio infraorbitario 6-. Disección del receso frontal. Estudie los límites del receso frontal. Son los siguientes: anteriormente, las celdas del agger nasi; posteriormente, la pared anterior de la bulla etmoidalis; lateralmente, el saco lagrimal y la lámina papirácea; medialmente el cornete medio. Extirpe la pared posterior y medial del agger nasi para identificar el ostium de drenaje del frontal. Tenga en cuenta que la pared lateral del agger nasi se relaciona con la fosa lagrimal. Identifique y extirpe la apófisis frontal, con una cucharilla o fresa, para ampliar la apertura frontal. Tenga en cuenta que la pared lateral del agger nasi se relaciona con la fosa lacrimal. Identifique y extirpe la apófisis frontal, con una cucharilla o fresa, para ampliar la apertura frontal La apertura frontal es expuesta desde la pared anterior del agger nasi a la pared anterior de la bulla etmoidalis. 7-. Disección del etmoides anterior. Extirpe la pared anterior de la bulla etmoidalis, a nivel anteroinferior, manteniendo la pared posterior intacta. Con la sonda de KUNH-BOLGER palpe la pared posterior para identificar algún orificio en la misma. La bulla etmoidalis usualmente drena en el receso retrobullar a través de un orificio en la pared posterior. Diseque la bulla completamente así como todas las celdas anteriores hasta la lamela basal, manteniendola intacta. El techo etmoidal, desde la tabla posterior del seno frontal hasta la lamela basal La fosita prearterial La arteria etmoidal anterior. Puede localizase en contacto a la base del cráneo, o correr libremente en la cavidad etmoidal. La dirección de su recorrido es de lo posterolateral a lo anteromedial.

4 8-. Disección del etmoides posterior. Diseque el cornete superior. Estudie la inserción de la lamela basal. El ostium del seno esfenoidal; verifique si la pared anterior del seno esfenoidal se extiende superiormente a la base de cráneo. Tenga en cuenta la presencia o ausencia de alguna celda esfenoetmoidal La prominencia del Nervio Óptico (PC II) Extirpe la lamela basal y todas las celdas etmoidales posteriores. La arteria etmoidal posterior. Esqueletice toda la lámina papirácea. 9-. Base de cráneo. La base de cráneo, desde la tabla posterior del seno frontal al planum esfenoidal. Tenga en cuenta que la base del cráneo desciendo de lo anterior a lo posterior, siendo más aplanada hacia la parte posterior (etmoidal/esfenoidal) 10-. Seno esfenoidal. Ostium del seno esfenoidal Pared anterior del seno esfenoidal Rostrum esfenoidal Tabiques esfenoidales Planum esfenoidal Tubérculo selar (Tuberculum sella) Silla turca Nervio Óptico (PC II) La arteria carótida interna cavernosa, en la pared lateral del seno esfenoidal, y inspeccione sus relaciones con el seno cavernoso.

5 Extirpe la pared anterior del seno esfenoidal. Utilice una fresa, diseque el hueso que cubre el tejido blando, en la pared lateral del seno esfenoidal e identifique la capa medial del seno cavernoso, la cual puede ser extremadamente fina. Suavemente corte la capa medial del seno cavernoso para exponer su contenido. Tenga en cuenta que la porción cavernosa de la arteria carótida interna es la estructura más medial en el seno cavernoso El recorrido de la arteria carótida interna cavernosa desde el ápex petroso, y tenga en cuenta su relación con la silla turca Movilice la arteria carótida interna superior y medialmente. El Nervio Oculomotor (PC III), Nervio Troclear (PC IV) y Nervio Abducen (PC VI), que se localizan lateralmente a la arteria Sistema nasolagrimal. Separe la cabeza del cornete inferior y observe el meato inferior (orificio de drenaje del conducto nasolagrimal). Generalmente esta cubierto por un colgajo de mucosa llamado válvula de Hasner. Con la sonda de KUNH-BOLGER palpe a través de la válvula de Hasner dentro del conducto nasolagrimal. Estudie el hueso que cubre conducto nasolacrimal. Tenga en cuenta que, el hueso es más grueso anteriormente y esta formado por el proceso frontal del maxilar, y es muy delgado posteriormente, y esta formada por el hueso etmoides. Exponga el conducto nasolagrimal. La delgada porción posterior puede ser disecada con la cucharilla, y la gruesa parte anterior con una gubia o con una fresa. Observe las dimensiones del conducto nasolacrimal. Diseque el conducto y el saco lacrimal, y observe el orificio del canaliculus común de la pared lateral del saco lacrimal. El límite superior se encuentra 5 mm por encima del orificio del canaliculus común.

6 Disección endoscópica de los senos paranasales. Antes de comenzar la disección, es importante limpiar los desechos y las secreciones de la cavidad nasal de la muestra. Los desechos en la cavidad nasal se pueden limpiar con aspirador o con gasas de 4 cm x 4 cm sujetas con una pinza Blakesley. Es importante rasurar las vibrisas de las fosas nasales para que no se nos ensucie los endoscópios al entrar a la fosa nasal. Después de tener la cavidad nasal limpia, los endoscópios de 0 º, 30 º ó 45 º, de 4 mm de diámetro, se introduce en la cavidad nasal. 1-. Endoscopia nasal. El primer paso es realizar una endoscopia nasal, que se realiza en dos pasos. Primer paso Comience por introducir el endoscopio por la naríz, tras el suelo nasal y buscando en el cornete inferior, la cabeza del cornete medio y la porción superior de la cavidad nasal. Aproximadamente dos tercios del camino a través de la cavidad nasal, la cara posterior del meato medio vendrá a la vista. Esta es la región de la fontanela posterior. Continuar avanzando con el endoscopio posteriormente, identificar el orificio de la trompa de Eustaquio, la fosa de Rosenmüller y la nasofaringe. A medida que el endoscopio se retira, trate de insinuar en el marco del cornete inferior para examinar el meato inferior. En algunos casos, la abertura del conducto nasolagrimal ó válvula Hasner puede ser visualizado como un punteado o pequeña hendidura en la unión de los tercios anterior y medio del cornete inferior. Para visualizar esta estructura, se puede utilizar el elevador de FREER para medializar el cornete inferior. Segundo paso El endoscopio se vuelve a introducir en la nariz para examinar más de cerca el meato medio. Proceder a la cabeza anterior del cornete medio y observar las estructuras dentro de la cara anterior del meato medio. El meato medio es a menudo protegidos de la vista por la apofisis unciforme y el cornete medio. La inserción de la apófisis unciforme puede ser identificado por un surco poco profundo, justo detrás de la fosa lagrimal. Observe la bulla etmoidalis e identificar el hiato semilunar inferior y superior. Fíjese si los insertos bulla etmoidal a la base del cráneo. Puede ser posible la identidad de la abertura frontal y receso retrobullar. El ostium natural maxilar está oculto vista ya que se encuentra en el infundíbulo. La apófisis unciforme tiene que ser extirpada para visualizarlo. Continúe posterioriormente, obteniendo una mejor visión de la fontanela posterior. El ostium accesorio a menudo se puede ver en esta región.

7 Cuando la cara posterior del meato medio se ha examinado, dirigir el endoscopio justo medial al cornete medio y avanzar ligeramente más atrás. La región entre el tabique nasal y el cornete medio puede ser algo difícil acceso. En lo alto del rostum esfenoidal, más o menos al nivel de los cornete superior o hacia abajo un poco, el ostium esfenoidal puede ser visualizado inmediatamente medial al cornete. 2-. Infundibulectomía Objetivos Para acceder a infundíbulo etmoidal Para identificar la lámina papirácea Para identificar el orificio natural del seno maxilar Para identificar el terminal receso, en su caso Para identificar el receso frontal Anatomía Con un elevador de FREER, suavemente medializar el cornete medio y el estudio de la anatomía del complejo ostiomeatal, que comprende la apofisis unciforme, bulla etmoidal, cornete medio y frontal-receso. Visualizar la apófisis unciforme, y delinear su margen posterior libre. Estudio de los anexos de la apófisis unciforme. Justo por detrás de la apófisis unciforme es la bulla etmoidalis, que puede asumir una variedad si las configuraciones y no siempre tiene que ser neumatizado. Identificar la hendidura entre la apófisis unciforme y la bulla etmoidalis, que constituye el hiato semilunar inferior. Con el endoscopio, examinar la pequeña hendidura entre la apófisis unciforme y la inserción anterior del cornete medio en el que el receso frontal se abre en la mayoría de los casos (86% de los casos), si el receso terminal está presente. Técnica Después de haber confirmado la posición del hiato semilunar inferior, con una sonda KUNH-BOLGER palpe el infundíbulo. Introduzca un pequeño troquel antral de STAMMBERGER (Pinza retrograda) en el meato medio. El instrumento se gira 90 grados para que la hoja mordiendo se abre hacia arriba, en el plano vertical del meato. La hoja abierta se gira de nuevo 90 grados para enganchar el borde posterior libre de la apófisis unciforme. Es importante determinar el tiempo que la hoja se encuentra dentro del infundíbulo antes del cortarlo, para que el corte sea limpiamente a través de todo el espesor de la mucosa sin arrancarla. Sí es sólido, y tiene dificultad para morder, se encuentra con el hueso con las pinzas; entonces se acerca a la zona del conducto nasolagrimal.

8 La apófisis unciforme superior ahora se puede movilizar con una sonda de KUNH- BOLGER, rotando medialmente alrededor del área de Agger en el punto de apoyo. La Pinza de Blakesley de 90 grados hacia arriba, se utiliza para extirpar el remanente de la apófisis unciforme, manteniéndolo lo más cerca a la unión de la cresta lagrimal como sea posible. El impulso de corte debe se en dirección posterior y no arrancar hacia abajo. Cualquier residuo apófisis unciforme superior, ya sea ósea o la mucosa, se puede limpiar con la Pinza de Blakesley de 90 grados hacia arriba. Recomendaciones Es importante resecar la apófisis unciforme en su totalidad, especialmente por arriba y por abajo, para visualizar adecuadamente el receso frontal y el ostium maxilar, respectivamente. Enganche el borde apófisis unciforme libre tan bajo como sea posible antes de morder con la Pinza de Blakesley. El ostium natural se encuentra inferior al infundíbulo y puede ser ocultada por un remanente de apófisis unciforme alto. 3-. Antrostomía meatal media. El ostium natural del seno maxilar y posteriormente ampliar para formar la antrostomía meatal media. Anatomía Después de la eliminación de la apófisis unciforme, la bulla etmoidalis y ostium maxilar deben ser visibles. El ostium maxilar se encuentra proyectado en el cruce de las paredes anterior e inferior de la bulla etmoidal. Sí no se ve claramente el uso de un endoscopio de 30 º, 45 º o 70 º para examinar la pared nasal lateral e identificar el ostium maxilar naturales. Examinar la fontanela posterior para evidenciar algún ostium accesorio. Técnica Una vez que el orificio superior se identifica, toma unas tijeras rectas. Introducir una hoja de las tijeras en el ostium maxilar y el otro fuera de él, y corte la fontanela posterior, a ras del techo del seno maxilar, hasta llegar a la pared posterior del seno maxilar. Haga un corte similar al ras con el borde superior del cornete inferior. Retire la fontanela posterior entre los dos cortes con Pinzas de Blackesley, a nivel del hueso palatino (pared posterior del seno maxilar). Si el orificio es bastante lateral y no se puede acceder con una tijera recta, utilice unas tijeras curvas de derecha para el lado izquierdo, y una tijera curva de izquierda para el lado derecho. La curvatura de las hojas puede ayudar a alcanzar el orificio.

9 Si un orificio accesorio es visualizado, troquel antral de STAMMBERGER (Pinza retrograda) se puede utilizar para quitar el borde inferior de la antrostomía, y la pinza de Blakesley 45 º se puede utilizar para quitar la parte superior de la fontanela adyacente al orificio. Estas maniobras deben proporcionar una amplia exposición del seno maxilar. En casos reales, la antrostomía es, por supuesto, no tan grande. Examine el interior del seno maxilar, con 45 º y 70 º endoscopio. Se puede visualizar la cresta del nervio órbitario inferior a lo largo del techo del antro. Recomendaciones Comprobar que el ostium natural del maxilar es contiguo con el resto de la antrostomía con el fin de evitar la recirculación. Usando troquel antral de STAMMBERGER (Pinza retrograda), retire suavemente cualquier apofisis unciforme residuales junto a la ostium maxilar. No la introduzca demasiado hacia delante para evitar la lesión del conducto nasolacrimal. Cualquier hueso denso que se encuentra en el curso de esta disección no debe ser resecado para evitar lesionar el saco lagrimal y el conducto. Aunque la antrostomía se puede realizar en cualquier momento, es preferible hacer antes de abrir la bulla etmoidalis. El mantenimiento de la bulla proporciona un punto de referencia para la unión de las paredes de la órbita medial e inferior, lo que permite al cirujano encontrar fácilmente el ostium maxilar y evitar daños en la lámina papirácea en situaciones en que el orificio es difícil de encontrar. 4-. Disección del etmoides anterior. Objetivos Para quitar bulla etmoidal y células etmoidales anterior a la tierra / lámina basal. Para determinar la base anterior del cráneo, la arteria etmoidal anterior y receso retrobullar. Para mantener una lámina basal intacta. Límites anatómicos Los límites de la disección son: Infundíbulo Anteriormente, etmoidal Lateralmente, la lámina papirácea medialmente, el cornete medio superior, la base del cráneo posteriormente, la lámina basal

10 Técnica Fracture y elimine la pared anterior de la bulla etmoidalis inferiormente. Retire las paredes inferior y medial por completo, e intentar mantener la pared posterior intacta. La lámina papirácea, que forma la pared lateral de la bulla etmoidal. Este constituye el punto de referencia lateral de la disección de la cavidad etmoidal anterior. Su avión puede medirse mediante la visualización a través de la antrostomía donde el suelo de la órbita a su vez a la pared medial. Identificación de la base craneal anterior es el siguiente paso. Comienza la disección desde lo posterior a lo anterior para definir la base del cráneo. A menudo, hay algunas celdas pequeña que se encuentran superior a la bulla etmoidal, y se denominan celdas suprabullares. Como la base del cráneo comienza con una curvatura hacia arriba, forma una estructura llamada la cúpula etmoidal. En el límite más anterior de esta estructura, la arteria etmoidal anterior es visible cruzando transversalmente. La arteria etmoidal anterior puede encontrarse libremente expuesta,o adjunta en periostio en la cúpula etmoidal. Por delante de la arteria etmoidal anterior se encuentra una fosa, llamada fosita prearterial. Es posible que una celda se encuentre por delante de la arteria etmoidal anterior y detrás de la pared posterior de la abertura del seno frontal y se llama celda supraorbitario. La arteria etmoidal anterior no necesariamente tiene que ser perfectamente transversal, puede ser oblicua al plano sagital. Acompañando a la arteria etmoidal anterior esta el nervio etmoidal anterior. A continuación, perforar cuidadosamente la pared posterior de la bulla etmoidalis. En estas circunstancias donde la pared posterior no se fusiona con la lámina basal del cornete medio, el receso retrobullar se puede identificar justo detrás de la bulla. Retire cuidadosamente la pared posterior completamente, para identificar claramente el receso retrobullar. Este receso es un excelente punto de referencia anatómica útil para la identificación de la base del cráneo. La base del cráneo forma el límite superior. Sí esta maniobra se realiza con éxito, a continuación, la lámina basal del cornete medio queda intacta. Examine la lámina basal y observe como se une el cornete medio a la lámina papirácea en su parte más posterior. Anterosuperiormente, la lámina basal se vuelve a unirse a la base del cráneo y la inserción es en el cruce de la lámina cribiforme y la fóvea etmoidal, justo por detrás de la arteria etmoidal anterior. 5-. Disección del etmoides posterior.

11 Objetivos Para disecar la celdas etmoidales posteriores Identificar la base del cráneo, posterior paquete neurovascular etmoidal, esfenoidal pared anterior, orificio superior y cornete esfenoidal. Límites anatómicos La lámina basal de las formas cornete medio de una partición entre las celdas etmoidales anteriores y posteriores. Los límites anatómicos son los siguientes: Anteriormente, la lámina basal Posteriormente, la pared anterior del esfenoides Lateralmente, la lámina papirácea Por arriba, la base del cráneo Medialmente, el superior de los cornetes Técnica Perforar la lámina basal para delinear las celdas etmoidales posteriores. Observe que la celdas etmoidales posteriores son generalmente más grandes que la celdas etmoidales anteriores. El área de seguridad para perforar es medial y hacia abajo, justo encima del punto donde el lamalla basal cambia de vertical a horizontal. La lámina papirácea y la base del cráneo, a continuación, retire con cuidado la septos de la celdas etmoidales posterior de la pared medial de la órbita y la base del cráneo. La arteria etmoidal posterior y el nervio, que está presente en aproximadamente el 70% de los casos. Este hito es muy útil, ya que se encuentra a sólo varios milímetros por delante de la pared anterior del esfenoides. Examine la pared anterior del esfenoides. Cuando se esqueletiza, tiene un tono azulado en comparación con el color amarillo de la pared medial de la órbita y base del cráneo. Además, notar que la base del cráneo desciende en una dirección anteroposterior.

12 El cornete superior medial Recomendaciones Para entrar en la celdas etmoidales posteriores, perforar la lámina basal inferior y medialmente. Para asegurar un buen acceso al seno esfenoidal, es importante que la lámina basal y cualquier pared residual posterior de la bulla etmoidal sean extirpadas desde su punto más inferior. Una vez completada la disección del etmoides posterior, examine cuidadosamente la pared lateral y superior. Dos estructuras de esta región son de interés: En primer lugar, la hendidura del nervio óptico puede identificarse en el seno etmoidal posterior. La segunda estructura de interés en esta área es la celda esfenoetmoidal o celda de Onodi. Es una celda etmoidal posterior que lateral y superior, que se extiende por delante y superiormente a la pared anterior del esfenoides. Es de forma piramidal con tres paredes que consiste en la pared anterior del esfenoides, la base del cráneo y la pared medial. El Nervio Óptico se proyecta en la pared lateral. 6-. Disección del seno esfenoidal Objetivos Para realizar una sphenoidotomy Para quitar la pared anterior del esfenoides Para examinar la anatomía intrasphenoid Anatomía Lateralmente: posterosuperiormente, el Nervio Óptico Posteroinferiroly, el cavenous la arteria carótida interna Inferior, la rama maxilar del nervio trigémino y el nervio vidiano Suprior: Palnum esfenoidal Posteriormente Desde lo superior a lo inferior, tubérculo de la silla turca, la pared anterior de la silla turca y el clivus.

13 Técnica 7-. Esfenoidotomía La identificación precisa de la pared anterior del esfenoides es el objetivo más importante. El paquete neurovascular del etmoides posterior y el cornete superior son importantes puntos de referencia para la pared anterior del esfenoides. El método más fiable para identificar el ostium esfenoidal. El ostium del esfenoides normalmente se encuentra en el receso esfenoetmoidal, medial al cornete superior y lateral al tabique nasal posterior y a 1,5 cm superior a la coana posterior. Una vez que el orificio se identifica, puede ser ampliado hacia abajo y hacia dentro con un pinzas de KERRISON ó punzón de STAMMBERGER. La eliminación de la pared anterior del esfenoides Mantenerse inferior y medialmente, suavemente fracturar la pared anterior del esfenoides con la recta pinzas Blakesley ó la cucharita de antro. La pared anterior del esfenoides puede ser bastante pared osificada y difícil de penetrar. Un 5% de los senos esfenoidal no son neumatizados. Una vez que la pared anterior del esfenoides es penetrado, retire suavemente la cara anterior ósea. Esto se logra con un punzón de STAMMBERGER y pinzas de KERRISON. Completar la eliminación hasta el nivel de la base del cráneo y fuera de la pared medial orbitaria. Una vez que esfenoidotomías bilaterales se han completado y del seno esfenoidal es ampliamente expuestos, el estudio de la anatomía intraesfenoidal puede realizarse utilizando los endoscopios de 0 º, 30 º, 45 º y 70 º. Anatomía Intraesfenoidal Tenga en cuenta el patrón de neumatización esfenoidal, el dominio del esfenoides y septos intersinusales. Neumatización del esfenoides El seno esfenoidal se ha clasificado en tres tipos. Estos incluyen concha, región preselar y silla turca, dependiendo en la medida de la neumatización del hueso esfenoidal. En el tipo de concha, el área debajo de la silla turca es un bloque sólido de hueso, debe de existir una cavidad de aire. En el tipo preselar, la cavidad del seno no penetra más allá de un plano perpendicular a la pared de la silla turca.

14 El tipo de la silla turca es la más común y, en este tipo, la neumatización se extiende en el cuerpo del esfenoides por debajo y más allá de la silla turca, y pueden extenderse posteriormente hasta el clivus. Septos intersinusales Tenga en cuenta la existencia de cualquier septos en el seno esfenoidal. Estos septos intersinusales a menudo se insertan en el hueso que forma el conducto carotídeo. Ruptura de uno de los septos durante la cirugía en directo puede causar daños catastróficos a la arteria carótida. Con la pared anterior efenoidal extirpada, suavemente tratar de liberar su mucosa de las paredes superiores y laterales con el fin de observar las estructuras laterales de la pared y sus relaciones. Identifique el nervio óptico, la arteria carótida interna y la rama maxilar del nervio trigémino. Nervio Óptico El nervio óptico se localiza a nivel superolateral, dentro del seno esfenoidal. Si este canal óptico es seguido medial y posteriormente, se puede identificar el hueso que cubre el quiasma óptico, la silla turca y tubérculo selar. Arteria carótida interna La arteria carótida interna es la estructura más medial dentro del seno cavernoso. Se apoya directamente contra la superficie lateral del cuerpo del esfenoides, produciendo un prominencia dentro del seno esfenoidal posterolateralmente. Esta prominencia es más pronunciada en los ejemplares con neumatización máxima del esfenoides. Receso óptico lateral La prominencia de la carótida y el nervio óptico forma un triángulo con su base colocado anteriormente. Una hendidura en este triángulo forma el receso óptico lateral. Con cuidado, palpar la arteria carótida. Observe que delgado es el hueso que cubre la carótida. Rama maxilar del nervio trigémino (V2) En un buen esfenoides neumatizado, puede ser posible identificar la rama maxilar del nervio trigémino (V2) recorriendo los límites laterales del seno esfenoidal inferior. Puedes localizarlo utilizando un endoscopio de 45 º ó de 70 º. A continuación, identificar tubérculo de la silla turca, la pared anterior de la silla turca y el clivus posteriormente. El tubérculo selar es la parte engrosada de la pared posterior del esfenoides, superior a la pared anterior de la silla turca. Protege el quiasma óptico, que se localiza unos pocos milímetros por detrás de él. Pared selar anterior

15 La pared anterior de la silla turca es reconocida por su línea media inferior a la protuberancia de la silla turca tubérculo. La aparición de la duramadre a través de la delgada pared selar anterior da un tono azulado en la silla que ayuda a su identificación. Planum efenoidal Con un endoscopio de 30 º o 45 º se puede observar el Planum esfenoidal, que forma el techo del seno esfenoidal y continúa hacia delante como la base del cráneo Disección del receso frontal. Objetivos El principio de la disección en el receso frontal es: Para entender los límites anatómicos del receso frontal y para exponer el receso frontal. Disección del receso frontal se logra mediante: La eliminación completa de la celda del agger nasi La eliminación completa de celdas en el receso frontal, y preserva la membrana mucosa del receso frontal y manteniendo la estabilidad del cornete medio. Límites anatómicos Anteriormente, la eminencia nasal Posteriormente, el etmoidal anterior paquete neurovascular Medialmente, el cornete medio Lateralmente, la fosa lagrimal Técnica Disección del receso frontal se dirige por última vez en el procedimiento de disección. Permite al cirujano para identificar la base del cráneo posteriormente, que es el punto de referencia más útil. La base del cráneo es seguida en sentido posterior a anterior, la identificación la arteria etmoidal anterior que forma el límite posterior del receso frontal. Para determinar la apertura del seno frontal, asegúrese de que toda la apófisis unciforme se ha resecado. Identificación de la arteria etmoidal anterior proporciona un punto de referencia fiable como el límite posterior del receso frontal.

16 El receso frontal a veces se puede visualizar, siguiendo el cornete medio (medio) y la apófisis unciforme (lateral) en la disección hacia la base del cráneo. Extirpación del agger nasi Ampliar la incisión de la infundibulotomía en las celdas Agger Nasi, justo lateral a la inserción del cornete medio en la pared nasal lateral. Esta maniobra proporciona un mejor acceso a las celdas Agger Nasi y permite el acceso más directo a la abertura frontal. Con unas pinzas de Blakesley de 4º o 90 º, retire con cuidado de la pared anterior unas laminillas los del grupo de celdas del agger nasi que se encuentran justo por delante de la abertura frontal. Cuando la abertura frontal se identifica, utilice una pinza Blakesley o cucharita antrum para derribar la pared anterior del ostium. La pared posterior del seno frontal debe ser claramente visible.

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