Cribado de cáncer de pulmón

Transcripción

1 Cribado de cáncer de pulmón Lung cancer screening Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias avalia-t Núm. 2007/06 RESUMEN 1. Introducción: el cáncer de pulmón es una de las principales causas de muerte en los países industrializados, ocupando el segundo lugar solamente por detrás de las enfermedades cardiovasculares. A pesar de su alta incidencia y mortalidad, presenta una baja prevalencia debido a que la mayoría de los casos son detectados en estadíos tardíos, por lo que sería muy importante disponer de pruebas de cribado capaces de detectar la enfermedad lo antes posible. El tabaco es el principal factor de riesgo, siendo el causante del 85-90% de todos los casos. 2. Objetivos: el objetivo principal de este informe es analizar la efectividad de diferentes pruebas propuestas para el cribado del cáncer de pulmón: tomografía computarizada helicoidal de baja resolución, radiografía de tórax y citología de esputo en el diagnóstico precoz del cáncer de pulmón. Además, se pretende conocer el potencial de otras pruebas de cribado y estimar la población susceptible de ser cribada para el cáncer de pulmón en España y por comunidades autónomas. 3. Métodos: se ha realizado una revisión sistemática de la literatura científica hasta enero de 2009 en diferentes bases de datos: a) bases de datos especializadas en revisiones sistemáticas, b) bases de datos específicas para Guías de Practica Clínica, c) bases de datos generales como Medline (PubMed), EMBASE, ISI WEB of Knowledge, Índice medico español, y d) páginas especializadas. Se elaboraron estrategias de búsquedas específicas para cada base de datos utilizando los correspondientes descriptores y diferentes palabras clave. Dos revisores independientes revisaron y seleccionaron los artículos obtenidos siguiendo unos criterios de selección previamente establecidos, entre los que se fijaron: idioma, diseño y tipo de publicación, tamaño muestral y objetivo del estudio entre otros. Para conocer el número de personas susceptibles de ser cribadas en España, desglosadas por sexo y por comunidades autónomas se obtuvo información sobre la población entre 50 y 74 años, prevalencia de fumadores y prevalencia de fumadores de más de 20 cigarrillos/día. De este modo se calculó el número de fumadores que

2 deberían ser cribados en un hipotético programa de cribado de cáncer de pulmón. 4. Resultados: la bibliografía acerca del cribado de cáncer de pulmón es muy abundante y de diversa procedencia. Se localizaron artículos de los que finalmente se seleccionaron 11 que cumplían los criterios de selección previamente establecidos (6 revisiones sistemáticas y 5 estudios individuales). La mayoría de los estudios tratan del cribado de cáncer de pulmón con pruebas de imagen, principalmente tomografía computarizada de baja dosis y todos incluyen población de riesgo. El resto de las pruebas (biológicas o moleculares) sirven para complementar a las de imagen ya que por sí solas no son capaces de detectar con precisión el cáncer de pulmón. Ninguno de los estudios refleja reducción de la mortalidad aunque en algunos se observa mejora de la supervivencia del grupo cribado frente al no cribado. Todos ellos concluyen que el cribado de cáncer de pulmón no reduce la mortalidad y que no es eficaz en el momento actual. En cuanto al número de personas que se deberían cribar en un hipotético programa de cribado de cáncer de pulmón en España serían un total de , varones y unas mujeres aproximadamente. Las diferencias son grandes en función de la población de cada comunidad autónoma. Estos datos dan idea de la dificultad organizativa y de los costes que entrañaría un programa de cribado de cáncer de pulmón en el caso de que se demostrase un beneficio para la población. 5. Discusión: los estudios incluidos presentan limitaciones metodológicas. Muchos de ellos no tienen un período de seguimiento adecuado que permita conocer la verdadera efectividad del cribado de cáncer de pulmón, también se utilizan criterios variables para seleccionar a la población de riesgo (rango de edad, hábito tabáquico, etc). Sin embargo, existe coincidencia en indicar que actualmente el cribado de cáncer de pulmón no es efectivo para esta enfermedad. Muchos estudios tampoco tienen protocolos establecidos acerca de cómo manejar los nódulos sospechosos y tampoco valoran las repercusiones sobre la seguridad de los pacientes de los sucesivos cribados con TAC helicoidal (sometiéndolos quizás a un exceso de radiación innecesaria). Por otra parte, en caso de realizar un cribado de cáncer de pulmón, existirían graves repercusiones organizativas y económicas dado el elevado número de personas susceptibles de ser cribadas en España. 6. Conclusiones: a) No existe una prueba de cribado de cáncer de pulmón que disminuya la mortalidad ni aumente la proporción de curaciones, por lo que no se recomienda, en la actualidad, realizar un programa de cribado para el cáncer de pulmón. b) La modalidad de cribado más adecuada para el cáncer de pulmón es el cribado selectivo en fumadores. c) De todas las pruebas disponibles, las de imagen son las más adecuadas en el momento actual para un hipotético cribado. La tomografía computarizada es la que ofrece mayor sensibilidad y especificidad. d) Las pruebas de imagen suponen la exposición

3 a radiación. Se debe ser cuidadoso cuando se realizan pruebas de imagen repetitivas y valorar adecuadamente si son realmente necesarias. e) Los estudios publicados sobre cribado de cáncer de pulmón presentan deficiencias metodológicas y no puede descartarse la presencia de sesgos que afecten a los resultados. 7. Recomendaciones: la mejor manera de evitar el cáncer de pulmón es no fumar. Es más útil invertir los recursos de un programa de cribado de cáncer de pulmón en programas de prevención y abandono del tabaquismo bien diseñados. Para conocer la verdadera eficacia de las pruebas disponibles para el cribado de cáncer de pulmón son necesarios ensayos aleatorizados, bien diseñados, con un seguimiento amplio y homogéneo y con puntos finales bien definidos. Los estudios NELSON y National Lung Screening Trial (NLST) ofrecerán una buena información para conocer la eficacia del cribado con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT). Es necesario conocer con más detalle qué características de los fumadores serían las más adecuadas para incluirlos en un programa de cribado de cáncer de pulmón. Para conocer la efectividad de un hipotético programa de cribado en España es necesaria la existencia de buenos datos sobre el consumo de tabaco de la población a nivel nacional, desglosados por comunidades autónomas, por intensidad de hábito tabáquico, por sexo y edad. También sería muy útil disponer de información unificada de base poblacional sobre mortalidad e incidencia del cáncer de pulmón a nivel nacional y autonómico. Sería conveniente revisar este informe en 2011, cuando se disponga de nuevos datos sobre estudios publicados y también sobre la efectividad de las nuevas pruebas biológicas disponibles o de nuevas pruebas de imagen.

4 SUMMARY 1. Introduction: Lung cancer is one of the leading causes of death in industrialised countries, ranking second only after cardiovascular diseases. Despite its high incidence and mortality, lung cancer has a low prevalence due to the fact that most cases are detected in the late stages, so that it would be of the utmost importance to have screening tests which were capable of detecting the disease as early as possible. Smoking is by far the principal risk factor, though only about 15% of heavy smokers get to develop lung cancer. 2. Objectives: The principal aim of this report was to analyse the effectiveness of the different lung-cancer screening tests proposed, i.e., low-resolution computerised helical tomography, chest radiography and sputum cytology, for early diagnosis of lung cancer. Furthermore, we sought to ascertain the potential of other screening tests and to estimate the population eligible for lung cancer screening in Spain, both as a whole and by autonomous region (comunidad autónoma). 3. Methods: We conducted a systematic review of the scientific literature published until January 2009, targeting different databases, namely: a) specialised systematic-review databases; b) specific databases for Clinical Practice Guidelines; c) general databases, such as Medline (PubMed), EMBASE, ISI WEB of Knowledge and Spanish medical index; and d) specialised web pages. Specific search strategies were drawn up for each database using the relevant descriptors and different key words. Two independent reviewers examined and selected papers retrieved in accordance with pre-established selection criteria that specified language, design and type of publication, sample size and study objective, among other criteria. To ascertain the number of persons eligible for screening in Spain, broken down by sex and autonomous region, data were obtained on the population aged 50 to 74 years, prevalence of smokers, and prevalence of smokers of over 20 cigarettes/day. This information was then used to calculate the number of smokers who ought properly to be screened under a hypothetical lung cancer screening programme. 4. Results: The bibliography on lung cancer screening is very abundant and of diverse origin. Of the total of 1,939 papers located, 11 (6 systematic reviews and 5 individual studies) that met the pre-established selection criteria were selected. Most studies addressed lung cancer screening based on imaging tests (mainly low-resolution computerised helical tomography), and all included the risk population. The remaining tests (whether biological or molecular) served to complement the imaging tests, since in

5 themselves the former cannot accurately detect lung cancer. None of the studies reported a reduction in mortality, though in some an improvement in survival in the screened versus the unscreened group was observed. All concluded that lung cancer screening did not reduce mortality and was not as yet effective. With regard to the number of persons who should be screened under a hypothetical lung cancer screening programme in Spain, the target population would total 1,298,469, made up of approximately 889,000 men and 408,000 women. There were great differences in terms of the populations of the respective autonomous regions. These data give an idea of the organisational difficulty and costs which a lung cancer screening programme would entail, if it were shown to be of benefit to the population. 5. Discussion: The studies reviewed display methodological limitations. In addition to their failure to have an adequate follow-up period that would enable the true effectiveness of lung cancer screening to be known, many use variable criteria to select the risk population (age range, tobacco habit, etc.). Nevertheless, they all coincide in indicating that, at the present time, lung cancer screening is not effective for this disease. Moreover, many studies have neither established protocols governing how suspicious nodules are to be managed, nor assessed the repercussions on patient safety of successive screening with helical CT (thereby possibly subjecting such patients to unnecessary excess radiation). Furthermore, in the event that lung cancer screening were to be implemented, there would be severe organisational and economic repercussions in view of the high number of persons eligible for screening in Spain. 6. Conclusions: a) There is no lung cancer screening test that reduces mortality or increases the proportion of cures, so that currently the implementation of a lung cancer screening programme is not to be recommended. b) The most appropriate method of lung cancer screening is selective screening of smokers. c) Of all the tests available, imaging tests are currently the most appropriate for hypothetical screening. Computerised tomography is the test that affords greatest sensitivity and specificity. d) Imaging tests involve exposure to radiation. Care is called for when conducting repeated imaging tests and proper assessment should be made as to whether these are really necessary. e) Studies published on lung cancer screening display methodological deficiencies, and the presence of biases that may affect the results cannot be ruled out. 7. Recommendations: The best way of preventing lung cancer is to refrain from smoking. It is more useful to invest lung cancer screening programme resources in well-designed smoking-prevention and cessation programmes. To ascertain the true efficacy of available lung cancer screening tests, well-designed randomised trials are needed, with uniform, sufficiently

6 long follow-up periods and well-defined final points. The NELSON study and National Lung Screening Trial (NLST) will furnish sound data for measuring the efficacy of screening with low-dose computerised tomography. More detailed information is required on the characteristics of those smokers who would be best suited for inclusion in a lung cancer screening programme. To ascertain the effectiveness of a hypothetical screening programme in Spain, good data are required on population tobacco use at a national level, broken down by autonomous region, intensity of tobacco habit, sex and age. It would likewise be very useful to have unified, population-based data on national and regional lung cancer mortality and incidence. This report should be reviewed and revised in 2011, when there are new data on published studies and the effectiveness of any new biological or imaging tests available.