Diabetes y Diálisis Evaluando el Control Metabólico

Transcripción

1 Diabetes y Diálisis Evaluando el Control Metabólico Dra. M. Gabriela Sanzana G Médico Internista Diabetóloga

2 Introducción La diabetes mellitus (DM) tipo 2 constituye la primera causa de enfermedad renal crónica en países desarrollados Es la primera causa de ingreso a terapia dialítica crónica en nuestro país con 35%. Los individuos en terapia dialítica, el 50% son diabéticos, tienen una mortalidad de alrededor de 20% al año.

3 La A1c como parámetro de control glicémico

4 Hemoglobina Glicosilada A1c (A1C) Método de elección en el control del paciente diabético Es un marcador confiable de los niveles de glucosa promedio para la mayoría de los pacientes Su nivel es el principal determinante de los ajustes terapéuticos Permite evaluar el riesgo de complicaciones crónicas Desde 2009 se recomienda como método diagnóstico* Diabetes Care, 32 (7): , 2009

5 Riesgo relativo Adaptado de DCCT. Diabetes 1995; 44: DCCT: New Eng J Med : DCCT. Niveles de A1C y riesgo de complicaciones en Diabetes Tipo1 Retinopatía Nefropatía Neuropatía Microalbuminuria

6 UK Prospective Diabetes Study El control intensivo de la glicemia HbA 1c 7.0 % vs 7.9 % reduce el riesgo de Complicaciones microvasculares 25% p=0.010 Infarto al miocardio 16% p=0.052 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. 35. Stratton, I. M et al. BMJ 2000;321:

7 A1c en pacientes con insuficienca renal crónica (IRC) La glicosilación de la hemoglobina está influenciada por factores como: vida media del GR, ambiente urémico, transfusiones, uso de EPO. En pacientes con IRC tanto la producción como la vida media de los GR están reducidas, a la vez que el uso de EPO aumenta la proporción de GR jóvenes. La A1c puede entonces no reflejar en forma precisa la exposición a un ambiente hiperglicémico y por tanto no ser un marcador confiable de control glicémico en pacientes con IRC.

8 Otras proteínas usadas para evaluar el control metabólico en ERC La fructosamina y la albumina glicosilada han sido sugeridas como mejores marcadores de control glicémico en pacientes con diabetes en dialisis

9 Tests para evaluar control metabólico en pacientes con DM2 Test Diagnóstico Período de control glicémico Condiciones que afectan interpretación Ventajas Desventajas Hemoglobina Glicosilada A1c 2-3 meses Hemoglobinopatías y condiciones que acortan vida media GR Fructosamina 2-3 semanas Proteinuria, desnutrición, enfermedad hepática o tiroidea, embarazo, tratamiento esteroidal Ampliamente usada en estudios, Test de rutina, disponible en laboratorios No afectada por condiciones que alteren la hemoglobina No da información a corto plazo No hay niveles de referencia conocidos No se hace rutina en laboratorios Albumina glicosilada 2 semanas Proteinuria, desnutrición, enfermedad hepática o tiroidea, embarazo, tratamiento esteroidal No afectada por condiciones que alteren la hemoglobina No hay niveles de referencia conocidos No se hace rutina en laboratorios Adaptado de Am J Kidney Dis 52: by the National Kidney Foundation

10 Relación entre la hemoglobina glicosilada A1c y eventos clínicos

11 El primer estudio de cohorte de la mayor organización de dialisis de los EEUU analizó el control metabólico con A1c y sobrevida. No reportó asociación entre una medición de A1C y sobrevida a 12 meses en pacientes diabéticos en diálisis. Kidney International (2006) 70,

12 La falta de asociación o tendencia fue probablemente debido al seguimiento a corto plazo y limitaciones metodológicas Produjo confusión acerca del rol de control glicémico en pacientes diabéticos en dialisis y cuestionó la validez de la A1C como marcador confiable.

13 Este estudio complementó el análisis previo al extender el período de seguimiento a 3 años, en pacientes diabeticos

14 Usó modelos de sobrevida dependientes del tiempo, mediciones repetidas de A1c. Valores más bajos de A1c se asociaron a menor sobrevida, los elevados mayor sobrevida

15 Un estudio de cohorte pacientes en hemodialisis seguidos por 3 años ( )

16 Case-mix model is adjusted for age, sex, race/ethnicity, preexisting comorbid states, tobacco smoking, dialysis vintage, primary insurance, marital status, standardized mortality ratio, dialysis dose, dialysis catheter, and residual renal function. MICS-adjusted model includes all of the case-mix covariates as well as BMI, average dose of rhuepo, and 11 laboratory variables of nutrition and inflammation.

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18 En 2008 un estudio con pacientes diabéticos en diálisis

19 A1C extremadamente alta (>11%) y baja (<5%) se asoció a mayor riesgo de hospitalización.

20 Examinó predicción de mortalidad de la A1c (mediciones repetidas) y glicemias al azar en una cohorte de 2798 pacientes diabéticos Julio 2001 hasta Junio del 2007.

21 La A1c 8% o glicemia 300 mg/dl se asoció con mayor mortalidad de toda causa. Esta asociación fue particularmente fuerte en pacientes con hemoglobina 11g/dl. La glucosa promedio en el tiempo mostró un similar patrón de riesgo de muerte, corroborando la cercana correlación entre A1C y exposición glicémica

22 Estudió predicción de mortalidad con A1C y glucosa plamática al azar en una cohorte de pacientes diabéticos a 6 años Mal control metabólico (A1C 8% o glicemia 200 mg/dl) se asoció con disminución de la sobrevida en pacientes diabéticos en hemodiálisis.

23 La misma predicción de mortalidad para glicemia promedio y A1c

24 Relación entre otras proteínas glicosiladas, control glicémico y eventos clínicos

25 538 pacientes con DM e IR, 828 IR sin DM, 365 DM sin IR Comparó glicemia al azar, AG, A1c tomadas simultáneamente. Menor A1c en pacientes con IR se asocio a anemia severa y uso de mayores dosis de EPO La relación AG/A1c fue diferente, 3.81 en diabéticos con IR, 2.93 en controles no nefrópatas

26 444 pacientes, glicemia mensual, AG y A1c trimestral x 2.3 años Hospitalizaciones por enfermedad CV, infecciosas, acceso vascular a 17 y 30 días

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28 HbA1c (%) Glicemia mg/dl Correlación entre glicemias promedio y HbA1c en diabéticos Correlación entre glicemias y fructosamina en diabéticos r=0.51 NS r=0,67 p<0,001 Glicemia mg/dl Fructosamina ng/dl Rev. chil. endocrinol. diabetes 2013; 6 (2): 50-54

29 Ecuaciones para corregir la AG y A1c para pacientes en diálisis

30 Evaluaron la relación de la AG y la glicemia promedio, desarrollaron una fórmula para calcular la glicemia desde un valor de albumina glicosilada 185 pacientes (154 DM, 31 no DM), 108 en HD, 77 en PD Realizaron 3 glicemias capilares x 3 días, cada semanax4 semanas, A1c y AG basal a 4 y 8 semanas,

31 Ecuación AG=4.71 GA% AG 18-19% correspondería a mg/dl, un aumento de 10 mg/dl correspondería al aumento de 2%

32 Ecuaciones basadas en la A1c, para pacientes en diálisis Glucosa promedio = x HbA1c DCCT Glucosa promedio = x HbA1c ADAG study pacientes, muestras en 5 años Glucosa promedio = xHbA1c-20.8 x Alb Modelo 3 Glucosa promedio = x HbA1c x Alb x Hb Modelo 4 *Developing an HbA1c-Based Equation to Estimate Blood Glucose in Maintenance Hemodialysis Patients Diabetes Care 36: , 2013

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34 Monitorización glicémica continua Glicemias Capilares

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36 Conclusiones En pacientes diabéticos en diálisis valores altos (> 8% y más aún > 9%) y muy bajos (<6%) de A1C estarían asociados a menor sobrevida. La recomendación de A1C < 7% para la población diabética no nefropata no debe ser extrapolada a los pacientes nefrópatas en diálisis Niveles elevados de A1C y mortalidad tiene mayor asociación en pacientes con mejor estado nutricional.

37 Conclusiones En pacientes con desnutrición calórica proteíca, severamente anémicos o inflamados una A1c baja (<6%) podría reflejar un mal estado nutricional y ser además, un predictor de mortalidad. En pacientes en dialisis debe realizarse monitoreo periódico de la A1c y examinar las tendencias más que en una sola medición.

38 Conclusiones La A1c es un examen asequible y disponible util en el control habitual de los pacientes nefrópatas en diálisis. En la práctica clínica habitual no contamos con otros marcadores de control glicémico como la albumina glicosilada, actualmente solo disponible para estudios y cuyos valores de referencia desconocemos

39 Conclusiones Ajustes de la A1c de acuerdo a fórmulas o ecuaciones pudieran ser utiles, se debe esperar la publicación de la aplicación de estas Las glicemias capilares y en algunos pacientes la monitorización continua glicemias puede ser de gran ayuda para decidir la mejor terapia