Novedades en vacunas anti pertussis

Transcripción

1 Novedades en vacunas anti pertussis Vaccinology Diciembre 2014 Dra. Marcela Potin. S. Pediatra Infectologa División Pediatría P. Universidad Católica de Chile Comité Consultivo inmunizaciones SOCHINF

2 Declaración conflictos de interés Ha recibido honorarios por charlas de vaccinología general para GSK, MSD y Sanofi Ha recibido honorarios por charlas de vacunas antipertussis y meningococo - Sanofi Participó Advisory Board Prevenar 13- Pfizer Apoyo reunión científica Infectología - Pfizer

3 Temario Pertussis : razones para los brotes Vacunas acelulares y celulares : ventajas y limitaciones de ambas Estrategias Conclusiones

4 Temario Pertussis : razones para los brotes Vacunas acelulares y celulares : ventajas y limitaciones de ambas Estrategias Conclusiones

5 Reemergencia Coqueluche en EEUU 80% Cobertura Tdap Source: CDC, National NotifiablDiseases Surveillance System and Supplemental Pertussis Surveillance System and , passive reports to the Public Health Service.

6 Reemergencia Coqueluche en Australia Quinn H Pediatrics 133 (3)

7 Epidemiología Coqueluche REINO UNIDO Cobertura 96% menores 12m acceso 5 nov2013

8 Brote Coqueluche en Chile Tasas incidencia y mortalidad Casos incluidos: Clínica, epidemio o lab. Incidencia Mortalidad Años Años

9 Cobertura de vacunas ( 3 dosis DPT) y numero casos Coqueluche por año Chile

10 Determinaciones de PCR positivas para Bordetella años 2010 y 2011 red de saluc UC Christus N de muestras positivas Año 2011 Año 2012

11 Variables Valor N muestras PCR (+) 8,5% (81/948) N encuestas telefónicas 62,9% (51/81) Género femenino 65,4% (53/81) Edad Promedio 12,8 años (1 mes-54 años) Mediana 7,3 años Diagnóstico inicial Coqueluche: 49% IRA: 35,3% Neumonía: 9,8% Duración de tos Promedio 40,2 días (7 a 100) Mediana 31 días Fallecidos Vacunación (niños) Restricción actividades Duración síntomas previo diagnóstico Hospitalizaciones Ninguno 17,1% esquema incompleto 70%; promedio 10 días 12 días niños/ 17,4 días adultos 5 lactantes/ 2 adultos Potin M y cols Congreso Infectologia 2011

12 Variables Valor N muestras PCR (+) 8,5% (81/948) N encuestas telefónicas 62,9% (51/81) Género femenino 65,4% (53/81) Edad Promedio 12,8 años (1 mes-54 años) Mediana 7,3 años Diagnóstico inicial Coqueluche: 49% IRA: 35,3% Neumonía: 9,8% Duración de tos Promedio 40,2 días (7 a 100) Mediana 31 días Fallecidos Vacunación (niños) Restricción actividades Duración síntomas previo diagnóstico Ninguno 17,1% esquema incompleto 70%; promedio 10 días 12 días niños/ 17,4 días adultos Hospitalizaciones Potin M y cols Congreso 5 lactantes/ Infectologia 2 adultos 2011

13 Brote de Coqueluche : causas posibles Pérdida inmunidad post vacuna, genera adolescentes y adultos susceptibles.. Subdiagnóstico = reservorio permanente Impacto en erradicación nasofaríngea de B. pertussis por vacunas es limitado, en especial acelulares Mutaciones en cepas B pertussis : menor protección? Mejor acceso a ex laboratorio mas sensibles (PCR) Mayor sospecha clínica Diferencias en respuesta inmune de vacunas acelulares vs celulares ( países desarrollados)

14 Brote de Coqueluche : causas posibles Menores coberturas : Infección por B Pertussis número reproductivo alto ( similar sarampión) : requiere coberturas >95% evitar brotes e interrumpir transmisión Bolsones con coberturas mas bajas???: demostrado en California, Michigan EEUU Protección comienza a disminuir a 3-5 años y sin evidencia de inmunidad a los años post vacuna. Acumulación de susceptibles : brotes cada 3 5 años

15 Temario Pertussis : razones para los brotes Vacunas acelulares y celulares : ventajas y limitaciones de ambas Estrategias Conclusiones

16 Tipos de vacunas Celulas enteras (Pw) Célula completa inactivada apx 3000 antígenos Disponibles desde 1940 Contraindicada sobre 6 año Acelulares(Pa y pa) Primeras comercializadas en Japon 1981, EEUU 1991 Solo 3 a 5 antígenos Menos reactogenicas (local y general) aunque dosis refuerzos mas reacciones locales típo edema eritema extenso

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18 Reacciones adversas post vacunas Estrategia Capullo acelulares y celulares - R Unido Compara DTPw/Hib (en uso previo 2004) y vacuna DTPa/Hib/IPV Comparan tasas incidencia eventos adversos en la primera semana post vacuna Acelular : menor incidencia reacciones locales, fiebre y llanto Incidencia relativa convulsiones mayor a 1 para vacunas celulares ( 1/ dosis) Incidencia relativa apnea, palidez, colapso mayor a 1 para acelulares (1 / dosis) Resto sin diferencias Andrews N. Vaccine, Vaccine 2010;28:(44)

19 Respuesta inmune vacuna acelular vs celular es diferente Ambas producen altos niveles de anticuerpos No clara correlación entre niveles de Acs y protección Reduccción rapida Acs post vacuna acelular ++ y celular+ Acs circulantes : rol en inhibir adhesion a epitelio resp. y neutralizacion toxinas pero B. pertussis también es intracelular ( macrófagos alveolares) Vacunas celulares e infección natural : respuesta Th1 ( celular) memoria + IFN gama ++ rol en protección ++ Vacunas acelulares : Th2 (humoral) pobre inmunidad de memoria Ryan M. Immunology 1998, 93 : 1-10

20 Adolescentes(%) con PCR + B pertussis vs tipo de vacuna recibida primer año- California EEUU Mezcla Solo DTPa Solo DTPw Klein N Pedaitrics 2013, 131(6)

21 Evidencia experimental vacunas acelulares protegen de enfermedad pero no de la infección ni portación Mandriles bebes 2, 4, 6 meses: un grupo vacuna acelular y otro celular, luego expuestos a B.pertussis a 7 meses Seguimiento síntomas, leucocitosis y cuantificación B pertussis en nasofx Vacuna acelular protegió contra infección severa pero no contra la infección ni colonización Este grupo demoró tanto como mandriles naive en eliminar la bacteria de nasofx y transmitió fácilmente la infección a otros primates no vacunados Ambos grupos altos niveles de Acs pero diferencias en inmunidad celulas T : Vacuna celular Th17 Helper y Th 1 Memoria Vacuna acelular Th 1/Th2 Warfel JM, Proc Natl Acad Sci USA Jan 14;111(2):

22 Temario Pertussis : razones para los brotes Vacunas acelulares y celulares : ventajas y limitaciones de ambas Estrategias Conclusiones

23 Posibles estrategias control Desplazar DTP de los 4 a los 6-7 años usando dtpa. Vacunación embarazadas II y III trimestre. Estrategia capullo : vacunación madre puerperio y otros contactos del RN Puesta al día (catch up) a todos los adolescentes años Vacunación personal salud atiende niños

24 Estrategias control Chile Capullo regiones con letalidad lactantes Vacunación personal salud atiende niños Incorporación vacuna en adolescentes a partir 2013 Desplazar edad 2 º refuerzo de los 4 a 7 años usando vacuna acelular

25 Coberturas estrategia capullo por regiones Chile; 1.8 contactos /madre País: 91% madre País : 60% otros contactos domiciliarios Madre de recién nacido Contacto intradomiciliario

26 Estrategia capullo : fallecidos por Coqueluche - Niños < 6 meses * Capullo regiones Metropolitana Valparaiso O Higgins Suspensión capullo excepto Bío Bío * Datos al 30 agosto 2013

27 Conclusiones estrategia capullo Chile Estrategia compleja y costosa Bien aceptada : nacimiento = evento social Altamente eficaz en reducir muertes lactantes Modelo regresión logística : 84% reducción de la probabilidad de muerte en < 6 meses con capullo vs sin capullo

28 Como continua el control de Coqueluche en Chile? Incorporación PCR diagnóstico en centros centinelas de vigilancia IRAs Chile participa proyecto LA para mejoramiento vigilancia y comprensión la enfermedad Se suspende estrategia capullo Se incorpora vacuna a PNI adolescentes 13 años con vacuna pertussis acelular (dtpa) desde 2012 todo país

29 Vacunacion Vacunacion de la de embarazada la embarazada EEUU Racionalidad Protege madre de la infección desde antes del parto Traspaso de anticuerpos transplacentarios Gran adherencia a la vacunación como parte del controles embarazo Requisitos asegurar seguridad madre y niño y No interferencia otras vacunas lactante

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31 Vacunacion Vacunacion de de la la embarazada embarazada EEUU EEUU ACIP Octubre 2012 a las 27 y 36 sem en cada embarazo independiente numero de dosis previas Sino se logra lo anterior vacunar en puerperio inmediato Indicación no será sometida a registro FDA

32 Vacunación de la embarazada con dtpa Reino unido 2012 Una dosis dtpa a 28 a 38 sem embarazo Estudio caso control niños menores 8 sem efectividad ajustada de 93 %( IC 95% 81-97). No demostró que los casos tenían hospitalizaciones mas prolongadas que los controles Estrategia recomendada en nueva Zelandia Israel y Belgica Debrera G et al CID nov 17, 2014

33 Amirthalingam G et al Lancet Vacunación de la embarazada Evidencia efectividad Reino Unido(Oct 25) Programa vacunación embarazada octubre 2012 en relación a brote y muertes asociadas en lactantes Vacuna dtpa /IPV a las sem Cobertura apx 60% Efectividad 91% (95% IC 84-95%) Se reduce a 38% si se vacuna menos 7 días antes del parto o en los primeros 14 días post parto Reducción numero casos y hospitalizaciones en menores de 3 meses No han detectado aumento de casos en lactantes de mas de 6 meses

34 Vacunación embarazada con dtpa Seguridad e inmunogenicidad Estudio EEUU NIH fase 1-2 Vacuna dtpa embarazo sem(n 48) o placebo(n 15) a las sem gestación, y vacuna a mujeres no embarazadas(n 32) Ningún EA grave asociado a la vacuna en madres o niños Recién nacidos y lactantes sin diferencia en su crecimiento Hijos madres vacunadas embarazo concentraciones significativamente mas altas de Ac anti pertussis al nacer y a los 2 meses Concentración en cordón mayor que en suero materno en parto A los 7 meses sin diferencias con controles pero menor concentración de Ac anti FHA, diferencia que desaparece después de la 4 dosis de DTPa Muñoz FM et al JAMA 2014, 311(17),

35 Conclusiones Reemergencia Coqueluche es una realidad Causas mas relevantes varían si países usan vacunas Celulares : Requiere coberturas elevadas Ej Chile, Brasil Acelulares : menor duración de protección y pobre impacto en infección y transmisión Ej EEUU, R Unido, Australia Estrategias diversas capullo, vacunación en embarazo, adolescentes, personal salud, reducen letalidad lactantes pero.. brotes se extinguen espontáneamente luego de 1-3 años. Urge continuar incorporación técnicas lab. mas sensibles (PCR) Estudio PCR todos casos que se hospitalizan y estudio riguroso de los que fallecen

36 Conclusiones Educación médicos en sospecha clínica en adultos y adolescentes Se requieren vacunas mejoradas con impacto en la portación naso Fx y de mas larga duración Ambas vacunas inducen diferente respuesta inmune En Chile : no recomendable cambio a vacunas acelulares en lactantes Incorporar vacunación embarazada

37 Gracias por su atención

38 Cual es la evidencia de que las vacunas acelulares y celulares s La evidencia científica demuestra que ambas vacunas son segur 38

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