Infecciones perinatales. Sífilis

Transcripción

1 Infecciones perinatales. Sífilis toxoplasmosis - citomegalovirus Dr. Jaime Altcheh Jefe servicio Parasitología - Chagas. Miembro carrera de investigador GCBA, categoría independiente. Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Buenos Aires. La Sífilis es una enfermedad controlable si el sistema de salud realiza un adecuado seguimiento de la embarazada y su tratamiento es económico y de fácil acceso. La Toxoplasmosis es prevenible si el obstetra indica medidas de profilaxis con información sobre las vías de contagio. El tratamiento de la infección aguda durante la gestación disminuye la morbilidad fetal. La infección por CMV tiene mayor importancia epidemiológica en el estrato social de mayor ingreso económico dado que hay más personas susceptibles. Debemos recordar que un adecuado diagnóstico, de esta infección, requiere de tiempos precisos en la indicación de los estudios. El concepto más importante que debe tener el médico es que la mayor parte de los niños que han adquirido infecciones perinatales se presentan al nacimiento en forma asintomática. El tamizaje de las infecciones en la embarazada nos permite estar alertas e indicar estudios diagnósticos en el recién nacido. La prevención de estas enfermedades comienza en la edad pediátrica con una adecuada vacunación y continúa en los controles ginecológicos y obstétricos. Lo más conveniente es el estudio de estos agentes previo al embarazo. Si esto no se llevó a cabo, el primer estudio serológico debe ser lo más cercano posible a la concepción. 7

2 Pretest Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados V F 1. La sífilis congénita (SC) se adquiere a partir de una madre infectada que no haya recibido tratamiento adecuado. 2. En las fases primaria y secundaria la transmisión transplacentaria es muy elevada con índices superiores al 80%. 3. En la sífilis, aproximadamente el 75% de los infectados son asintomáticos al nacimiento pudiendo desarrollar lesiones tardíamente. 4. El signo más precoz son las lesiones ulcerosas en mucosa nasal expresadas como rinitis persistente ó coriza sifilítica. 5. Un caso confirmado de sífilis es aquel que presenta madre con VDRL y pruebas treponémicas reactivas. 6. Los títulos de los anticuerpos treponémicos se correlacionan con actividad de la enfermedad y pueden ser utilizados para evaluar la respuesta al tratamiento. 7. En la toxoplasmosis sólo el tamizaje serológico realizado durante el embarazo, permite establecer el diagnóstico. 8. El tratamiento durante la gestación disminuye la morbilidad fetal y la aparición de secuelas a distancia en el niño. 9. La toxoplasmosis cursa generalmente en forma asintomática. 10. La infección aguda presenta síntomas de compromiso sistémico con hepatitis, miocarditis, neumonitis o encefalitis. 11. El diagnóstico de toxoplasmosis se basa en el estudio de anticuerpos específicos y en pocas ocasiones se utilizan técnicas parasitológicas. 12. La gran mayoría de los recién nacidos infectados con citomegalovirus (CMV) son asintomáticos. 13. El mejor método diagnóstico actual para CMV es la PCR. 14. Existe cierto consenso en la indicación de tratamiento para CMV en recién nacidos con infección sintomática y compromiso del SNC, con el objetivo de disminuir el desarrollo de hipoacusia. 8 Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus

3 Responda las siguientes consignas 1. En relación a la sífilis, defina tratamiento adecuado para prevenir la infección congénita Complete el siguiente cuadro. Agente etiológico Vías de transmisión Sífilis Toxoplasmosis CMV 3. Enumere las medidas de prevención generales más apropiadas para estas patologías Mencione por lo menos 5 factores de riesgo asociados a la infección por T. gondii Explique en qué consiste el plan de estudios en un niño con sospecha de infección congénita por toxoplasmosis TIPs 9

4 Pretest Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas 1. Lo consultan por un recién nacido de término con retardo de crecimiento intrauterino. Al examen físico presenta hepatoesplenomegalia. Como antecedente la madre refiere haber tenido un cuadro de fiebre y ganglios hace 2 meses. Ud. sospecha infección por CMV. a) Qué estudio ayudaría para efectuar el diagnóstico? b) Qué estudios complementarios solicitaría para valorar compromiso del SNC? Lo consulta una madre con su bebe. El niño tiene actualmente 10 días de vida, RNTPAEG. Consulta por tener el recién nacido un estudio serológico para toxoplasmosis cuyo resultado dice IgG de 245 UI por ELISA. De los estudios maternos durante el embarazo surge que para Toxoplasmosis tiene dos exámenes serológicos, en la semana 14: Hemaglutinación 1:512 y otro estudio por ELISA IgG 240 UI a la semana 24. Por interrogatorio surge que en un embarazo previo tenía serología reactiva para Toxoplasmosis no recordando la técnica. Cuál de las siguientes sería su conducta? a) Solicitar un estudio de IgM al niño para confirmar infección congénita. b) Indicar tratamiento, dado que es una infección congénita ya que el niño presenta títulos mayores a los de la madre. c) Dado que el estudio serológico materno es incompleto, iniciar tratamiento con claritromicina y solicito estudio serológico pareado madre-hijo. d) Sólo indicar control clínico ya que la madre tiene un estudio serológico previo positivo. Compare sus respuestas con las que figuran en el postest 10 Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus

5 Introducción Con el nombre de infecciones perinatales se denominan un grupo de infecciones transmitidas de la madre al hijo durante el embarazo, el parto o los primeros días del puerperio. De acuerdo al momento en que se produce la transmisión las infecciones verticales pueden definirse como: A) Transmisión intrauterina: ocurre por vía hematógena y transplacentaria en cualquier momento del embarazo. La infección temprana genera importante daño estructural, las tardías se expresan en forma sintomáticas con el posterior desarrollo de secuelas tardías. El feto puede no infectarse pero sí sufrir consecuencias por el parto prematuro o por la disfunción de la placenta infectada que causará retardo de crecimiento. B) Transmisión perinatal: ocurre inmediatamente antes del inicio del parto ó incluso durante el mismo pudiendo ser, por vía hematógena ó por vaginal ascendente. C) Transmisión postnatal: se produce luego del parto, por ejemplo en la infección por citomegalovirus la vía de transmisión se puede producir por lactancia materna. En general cursa en forma sintomática sin desarrollo de secuelas. Como concepto general las primoinfecciones presentan mayor morbilidad que las reinfecciones. El pasaje de los agentes infecciosos es mayor en los últimos meses del embarazo. Algunos agentes sólo se transmiten en la fase aguda (toxoplasmosis, rubeola) mientras otros también lo hacen en la fase crónica (Chagas, Hepatitis B, etc). El conocimiento de la epidemiología y las características biológicas de los diferentes organismos implicados permite una adecuada aproximación diagnóstica e interpretación de los estudios solicitados. La prevención de estas enfermedades comienza en la edad pediátrica con una adecuada vacunación y continúa en los controles ginecológicos y obstétricos. Lo más conveniente es el estudio de estos agentes previo al embarazo. Si esto no se llevó a cabo, el primer estudio serológico debe ser lo más cercano posible a la concepción. Las consecuencias de las infecciones maternas sobre el embrión o el feto varían ampliamente. El concepto más importante que debe tener el pediatra es que la mayor parte de los niños que han adquirido infecciones intrauterinas se presentan al nacimiento en forma asintomática, sin embargo, alguno de ellos pueden desarrollar lesiones tardías a nivel del SNC con afectación ocular y auditiva ó expresarse con trastornos en la escolaridad. El estudio de la madre durante el embarazo permite estar atento al desarrollo de la infección facilitando el estudio y un adecuado manejo del recién nacido (RN). En aquellos lactantes que presentan manifestaciones clínicas, las más frecuentes son la hepatoesplenomegalia, las alteraciones oculares, sepsis y alteraciones neurológicas. Los agentes etiológicos se engloban en el acrónimo TORCH -Toxoplasmosis, Otras, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes-. Con los años se han incorporados otros agentes como: Sífilis, VIH, Chagas, Hepatitis B y C, Varicela, etc. Las medidas de prevención en el embarazo de estas infecciones deben incluir: Educación: implementando medidas que modifiquen los hábitos maternos evitando el contacto con el agente infecciosos. Tamizaje sistemático: la detección de las mujeres susceptibles permite implementar medidas de prevención primaria. El estudio sistemático de la embarazada detecta infecciones agudas que, tratadas, disminuyen la afectación fetal. TIPs 11

6 Inmunizaciones: la adquisición de inmunidad a diferentes agentes, desde la infancia, mediante la vacunaciones previene y protege al feto de infecciones. En este capítulo desarrollaremos 3 entidades de importancia epidemiológica en nuestro medio: Sífilis, Toxoplasmosis y Citomegalovirus. bido tratamiento adecuado. El pasaje por vía transplacentaria puede producirse en cualquier momento de la gesta o durante el parto. La tasa de transmisión es de un 80-90% durante la fase secundaria de la infección con un 40% de abortos o mortinatos y disminuye lentamente en etapas más avanzadas de la enfermedad. Sífilis El agente etiológico es una espiroqueta, el Treponema pallidum. La infección se transmite por contacto sexual, por vía transplacentaria por transfusiones o por contacto con lesiones húmedas habitadas por el treponema. Con el descubrimiento de la penicilina en los años 40 y el establecimiento de su eficacia para el tratamiento de la sífilis, el tamizaje universal de la embarazada y el tratamiento de las infectadas fue introducido en los programas nacionales como método de control de la infección. La sífilis congénita (SC) se adquiere a partir de una madre infectada que no haya reci- Epidemiología La sífilis es una enfermedad de distribución mundial con una mayor prevalencia en zonas urbanas. En América latina la mediana de seroprevalencia en mujeres embarazadas es de 3,9%, con un rango variable entre países del 0,7% al 7,2%. De acuerdo a esta cifra se calcula que se producen cada año unos casos de sífilis gestacional, que resulta en un número estimado de casos de sífilis congénita entre y al año. La mayoría de los países de América latina reportan tasas de prevalencia de sífilis materna inferiores al 5%, aunque algunas poblaciones notifican tasas de hasta el 14%. En Costa Rica, Colombia, Perú, Brasil, Paraguay, Uruguay, Bolivia y Argentina se reportan más de 0,5 casos por nacidos vivos. Gráfico 1. Tasas de notificación de sífilis congénita por nacidos vivos según provincias. Argentina, 2005 y Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus Fuente: SNVS.Dirección de epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación.

7 En nuestro país la prevalencia de serología reactiva, VDRL positiva en mujeres embarazadas que se asisten en hospitales públicos, varía de un 0,6 al 3%. Las tasas de notificación de la forma temprana de la sífilis registraron una tendencia ascendente entre los años 1998 y Este aumento en la notificación ocurrió a expensas de todas las regiones del país, pero en mayor grado de noreste argentino (NEA) y noroeste argentino (NOA) quienes se mantuvieron durante todo el período por encima de la tasa de notificación nacional. En el año 2006 la tasa nacional de sífilis congénita fue de 0,9 por 1000 menores de 1 año. La Rioja notificó la tasa más elevada (3,98 casos por menores de 1 año), igual que en 2005, seguida por Jujuy (3,10 casos por menores de 1 año) y Chaco (3,08 casos por menores de 1 año). CABA, Córdoba, Santa Fe, La Rioja, San Luís, Corrientes, Chaco, Misiones, Jujuy, Salta y Santa Cruz superaron la tasa nacional del año (Ver gráfico 1). Clínica en la embarazada Las manifestaciones clínicas durante el embarazo dependerán del estadio de la enfermedad. Durante la Fase primaria se pueden observar signos de ingreso del Treponema pallidum. Eso se manifiesta por úlceras indoloras (chancro de inoculación) en piel y mucosas con mayor frecuencia en la zona genital. Si las lesiones son intravaginales serán de difícil observación y darán poca sintomatología. Esta etapa es seguida semanas ó meses después, por la Fase secundaria, caracterizada por alta espiroquetemia. Clásicamente se presenta con afectación diseminada de piel y mucosas. Las lesiones en piel son maculopapulares (sifílides) con afectación de palmas y plantas. En la zona genital y anal puede observarse condilomas planos. En pocas oportunidades se manifiesta un compromiso sistémico con fiebre, adenopatías, hepatoesplenomegalia y artralgias. Luego de la fase secundaria se presenta el Periodo de latencia, en este periodo no se encuentran lesiones y puede presentar recurrencias de lesiones de la fase secundaria especialmente en piel. En las fases primaria y secundaria la transmisión transplacentaria es muy elevada con índices superiores al 80%. Debe realizarse el tamizaje de todas las embarazadas con pruebas no treponémicas (VDRL o RPR), como mínimo, al comienzo de la gestación y en el momento del parto. Clínica en el recién nacido El pasaje transplacentario del T. pallidum puede producir diferentes consecuencias y se presenta con síntomas similares a la fase secundaria de la infección. La afectación puede ser generalizada llevando en algunos casos a la muerte. La infección cercana al parto genera un neonato asintomático, inclusive con VDRL negativa, que presentara síntomas en meses posteriores o permanecerá asintomático y sólo será detectado por estudios serológicos en años posteriores. En los pacientes sintomáticos los signos clínicos pueden ser tempranos, evidenciando una infección intrauterina del 3er trimestre ó tardíos, como expresión de infecciones perinatales. Debe tenerse en cuenta que aproximadamente el 75% de los infectados son asintomáticos al nacimiento pudiendo desarrollar lesiones tardíamente. Sífilis congénita temprana El signo más precoz son las lesiones ulcerosas en mucosa nasal expresadas como rinitis persistente ó coriza sifilítica descriptos en un 4 al 22% de los casos. La lesión de la mucosa nasal antecede en 1 a 2 semanas la afectación en piel. El compromiso cutáneo es maculopapular y en algunos casos vesículo TIPs 13

8 bulloso. Característicamente afecta palmas y plantas y en algunos casos descama en colgajos, es el denominado pénfigo ampollar palmo plantar. Las lesiones maculopapulosas (sifilides) pueden ulcerarse en las zonas periorificiales. El compromiso sistémico se expresa por hepatoesplenomegalia, hepatitis neonatal con aumento de bilirrubina directa, síndrome nefrítico o nefrótico por glomerulonefritis, neumonitis y anemia. Las alteraciones óseas se evidencian en hasta el 20% de los casos asintomáticos afectando principalmente huesos largos. A nivel radiológico se observa despegamiento perióstico. Foto 1. Imagen de periostitis Compromiso del SNC: las alteraciones del LCR (proteinorraquia elevada y aumento de celularidad) puede ser evidencia de compromiso meníngeo. Sin embargo la meningitis sifilítica es poco frecuente. No existe un método serológico que permita descartar el compromiso del SNC en pacientes asintomáticos. Las manifestaciones tardías clásicas se producen en los niños no tratados con afectación del SNC, hueso, dientes, ojos y piel. Son de muy rara observación en la actualidad. Diagnóstico Reconocimiento del agente El diagnóstico de certeza se alcanza con la visualización del agente; esto puede realizarse en lesiones habitadas de la fase primaria y secundaria de la infección mediante el microscopio de campo oscuro o pruebas de inmunofluorescencia directa del material de la lesión. Estas técnicas presentan poca sensibilidad por lo que el diagnóstico debe basarse en los estudios serológicos. Aislamiento del microorganismo: el T. pallidum no se cultiva in vitro, la única forma de multiplicación es la inoculación en testículo de conejo, prueba costosa y de poca utilidad práctica. La técnica de reacción en cadena de polimerasa (PCR) ha demostrado su utilidad especialmente para el estudio del compromiso del SNC en pacientes inmunosuprimidos y en neonatos. Por el momento son técnicas que requieren un equipamiento no siempre disponible y su utilización está restringida a centros de referencia. El signo de Parrot es una pseudo parálisis producida por dolor a raíz de una osteocondritis de huesos largos. Se evidencia por impotencia funcional y dolor a la movilización del miembro afectado. Lesiones osteolíticas a nivel diafisario (signo de Wegner) son observadas en niños mayores de 3 meses de edad. Pruebas serológicas El diagnóstico de la sífilis congénita se complica por el pasaje transplacentario de anticuerpos IgG maternos hacia el feto. Esta transferencia de anticuerpos hace que la interpretación de las pruebas serológicas reactivas sea dificultosa especialmente en niños asintomáticos. 14 Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus

9 El uso de un sólo tipo de prueba serológica no es suficiente para el diagnóstico. Para el estudio serológico se utilizan pruebas treponémicos y no treponémicos: Pruebas No treponémicas: Detectan anticuerpos anticardiolipina. Las pruebas utilizadas son VDRL y RPR (Rapid plasma reagin). Siempre debe solicitarse pruebas cuantitativas dado que facilitan su interpretación. Los títulos de estos anticuerpos se relacionan con la actividad de la infección. Títulos elevados tienen mayor especificidad diagnóstica. Estas pruebas además son útiles para seguimiento postratamiento. Una disminución sostenida en el título de estas pruebas es indicador de una adecuada respuesta terapéutica. Un repunte en los títulos es indicación de nuevo tratamiento previa evaluación del compromiso del SNC y descarte de infección VIH. Un cambio cuádruple del título, lo que equivale a un cambio de dos diluciones (por ejemplo, de 1/8 a 1/32), se considera necesario para demostrar una diferencia clínicamente significativa entre dos resultados. Las pruebas de VDRL y RPR son de similar utilidad, pero los resultados cuantitativos entre ellas no se pueden comparar directamente. Los títulos de RPR con frecuencia son ligeramente superiores a los títulos de VDRL. Estas pruebas presentan falsos negativos en la fase primaria de la infección, en la infección perinatal reciente y ante un exceso de complejos antígeno anticuerpo (fenómeno de prozona). Falsos positivos se observan en colagenopatias, enfermedades autoinmunes, TBC, mononucleosis, endocarditis, abuso de drogas, embarazo. En general las reacciones falsas positivas se producen a títulos bajos. Toda VDRL- RPR positiva debe ser confirmada por pruebas treponémicas. Pruebas treponémicas: Detectan anticuerpos específicos contra el T. Pallidum. Son altamente específicas y se mantienen reactivas, en un alto porcentaje de pacientes, luego del tratamiento antibiótico. Las técnicas mas utilizadas son: FTA-Abs (inmunofluorescencia): requiere de equipamiento especializado (microscopio de fluorescencia) y la TPHA (hemoaglutinación) es de fácil lectura y precio accesible. Otras técnicas desarrolladas son: Inmunocromatografía: es un inmunoanálisis cualitativo en tiras de rápida lectura, a partir de muestras sanguíneas obtenidas por punción digital ó de suero. ELISA: la purificación de diferentes proteínas específicas del T. pallidum ha permitido desarrollar esta técnica que presenta una alta sensibilidad y especificidad. Western-blot: el estudio mediante esta técnica ha permitido la identificación de Ac IgM específicos contra un antígeno de 47 kda. Este estudio se han realizado en un pequeño número de pacientes y en forma experimental. Falsos positivos se observan en otras enfermedades por espiroquetas: leptospirosis, enfermedad de Lyme, fiebre por mordedura de ratas, frambesia y pinta (enfermedad infecciosa poco frecuente en nuestro medio). La mayoría de los pacientes con pruebas treponémicas reactivas tendrán un estudio positivo por el resto de sus vidas, independientemente de la actividad de la enfermedad. Los títulos de los anticuerpos treponémicos no se correlacionan con actividad de la enfermedad y no deben ser utilizados para evaluar la respuesta al tratamiento. Sin embargo, el 15% -25% de los pacientes tratados durante la etapa primaria y en los congénitos estos anticuerpos se negativizan después de 2-3 años postratamiento. TIPs 15

10 El dosaje de Ac de tipo IgM específicos por cualquiera de las técnicas anteriormente mencionadas presenta alrededor de un 20-40% de falsos negativos. Pruebas diagnósticas en LCR: la evaluación del compromiso del SNC es dificultosa. Varias publicaciones han demostrado la presencia del T. pallidum en ausencia de alteraciones bioquímicas y reactividad de las pruebas serológicas habitualmente utilizadas. También ha sido demostrado el pasaje pasivo de anticuerpos de tipo IgG maternos a través de la barrera hematoencefalica generando una interpretación errónea de las pruebas serológicas en LCR. Dado que no se cuenta con pruebas diagnósticas que descarten fehacientemente el compromiso del SNC todo neonato debe recibir medicación en dosis y tiempo suficiente como para obtener niveles treponemicidas en LCR. Se recomienda el examen del LCR en toda sífilis: a) con clínica de compromiso del SNC, b) congénita de más de un año de evolución, c) en pacientes VIH +, d) en la que no se observe una disminución en los títulos de VDRL postratamiento e) que haya recibido tratamiento previo no penicilínico. Criterios diagnósticos en sífilis congénita Caso confirmado 1 Identificación del T. pallidum por microscopía de campo oscuro, fluorescencia directa u otra tinción especial que permita su identificación en lesiones del neonato, placenta, cordón umbilical o material de autopsia. 2. Niño mayores de 7 meses con pruebas treponémicas y no treponémicas reactivas. Caso probable 1. VDRL reactiva. 2. Madre con VDRL y pruebas treponémicas reactivas. 3. Tratamiento no adecuado durante la gestación.* 4. Ausencia de seguimiento serológico que certifique la respuesta terapéutica. 5. Signos clínicos de infección connatal.** 6. Alteraciones radiológicas en huesos largos. 7. Títulos de VDRL mayores en el niño que en la madre.*** 8. IgM específica reactiva.**** * Tratamiento no adecuado: tratamiento no penicilínico o tratamiento penicilínico no finalizado un mes antes del parto. ** Los neonatos con infección muy cercana al momento del parto pueden ser asintomáticos y presentar VDRL negativa. *** La presencia de títulos mayores en el niño en relación a los de la madre no siempre están presentes. Un 50% de los niños infectados presentan títulos iguales o menores a los maternos. **** Los Anticuerpos IgM específicos presentan un 20-40% de falsos negativos Como concepto general y con criterio epidemiológico de control de la infección congénita, deben recibir tratamiento todos los recién nacidos hijos de madre con VDRL- RPR no tratadas adecuadamente durante la gestación. Estudios en sífilis congénita al diagnóstico Serología materna (VDRL y pruebas treponémicas). Examen clínico. Rx de huesos largos. Pruebas no treponémicas (VDRL o RPR) y treponémicas (TPHA o FTA-Abs). Punción lumbar (citoquímico y serología) Esta conducta, en pacientes asintomáticos, es discutida dado que no modifica el esquema de tratamiento. 16 Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus

11 Hemograma y recuento de plaquetas. Hepatograma. Orina completa. Rx tórax. Valoración visual y auditiva. Serología HIV materna. VIH y Sífilis La asociación epidemiológica de estas entidades va más allá de la transmisión conjunta de enfermedades de transmisión sexual. La presencia de lesiones ulcerosas, como los chancros genitales, favorecen la transmisión sexual del virus del VIH. Los pacientes VIH reactivos o positivos pueden presentan una inadecuada respuesta al tratamiento habitual y existe un mayor número de complicaciones y progresión a la neurosifilis. La evaluación serológica de estos pacientes con pruebas no treponémicas se ve dificultada por un estímulo policlonal asociado a la infección por VIH. Estos pacientes requieren un seguimiento muy cercano evaluando el compromiso del SNC recibiendo un tratamiento en dosis que permitan alcanzar adecuados niveles treponemicidas en LCR. Tratamiento La eficacia de la penicilina para el tratamiento de la sífilis se ha establecido a través de la experiencia clínica. Por lo tanto, prácticamente todas las recomendaciones para el tratamiento de la sífilis se basan en estudios descriptivos de gran numero de sujetos tratados a lo largo de los últimos 50 años. La indicación de tratamiento con frecuencia debe hacerse sobre la base de: La identificación de la sífilis en la madre. La información disponible sobre tratamiento de la madre. Presencia de signos clínicos, exámenes de laboratorio o evidencia radiográfica de sífilis en el niño, y La comparación de la prueba no treponémica en un par serológico madre-niño preferentemente realizada al mismo tiempo y en el mismo laboratorio. Esquemas terapéuticos en sífilis congénita 1. Caso confirmado o presuntivo (según edad al diagnóstico). < 7 días de vida - Penicilina G cristalina U/Kg/día, vía IV en 2 dosis por días días - Penicilina G cristalina U/Kg/día, vía IV en 3 dosis por días. > de 28 días - Penicilina G cristalina U/Kg/día, vía IV en 4 dosis por días. 2. Niños con bajo riesgo de sífilis congénita (hijos de madre adecuadamente tratada y VIH negativa) y que no se asegura seguimiento adecuado. Penicilina G benzatinica, U/kg/ dosis IM. Sífilis adquirida en la embarazada El tratamiento durante el embarazo debe ser el régimen de penicilina apropiado para la etapa de la sífilis. Penicilina G benzatinica, U por vía IM en una dosis. Algunos especialistas recomiendan tratamientos adicionales si la evolución es mayor a un año o desconocida hasta completar 2 dosis. Se considera que el tratamiento es adecuado para prevenir la infección congénita cuando: Se realizó con penicilina en la cantidad de dosis correspondientes según tiempo de evolución. ( UI de Penicilina G Benzatínica IM en una dosis, o dos si la evolución es mayor a un año o desconocida). TIPs 17

12 Recibió la ú ltima dosis al menos un mes antes del parto. Se documentó en al embarazada descenso de los títulos serológicos por pruebas no treponémicas. Alternativas terapéuticas A pesar de los limitados estudios clínicos, la ceftriaxona es eficaz para tratar la sífilis temprana, la dosis óptima y la duración del tratamiento no se han definido. Algunos autores recomiendan en embarazadas, 1 g al día ya sea vía IM o IV durante 8-10 días. Para los lactantes de >30 días, el uso de 75 mg/kg en una sola dosis al día durante 10 a 14 días. Para lactantes de más edad, la dosis debe ser de 100 mg/kg/día en dosis única diaria. La ceftriaxona se debe utilizar con precaución en niños con ictericia. Los estudios que validen esta indicación para el tratamiento de la sífilis congénita aún no se han realizado. Por lo tanto, debe utilizarse en consulta con un especialista con experiencia en el tratamiento de niños con sífilis congénita. Los datos preliminares sugieren que la azitromicina podría ser una alternativa. Sin embargo, varios casos de fracaso del tratamiento han sido publicados y la resistencia a la azitromicina se ha documentado en varias zonas geográficas. La utilización de un esquema distinto a la penicilina requiere un estricto seguimiento clínico y serológico para certificar la respuesta terapéutica. Reacción de Jarisch- Herxheimer: es una reacción febril aguda con frecuencia se acompaña de cefalea, mialgia y otros síntomas que suelen aparecer en las primeras 24 horas después de cualquier tratamiento para la sífilis. Se presenta con mayor frecuencia entre los pacientes con sífilis temprana. Frente a su aparición debe indicarse tratamiento sintomático. La reacción de Jarisch-Herx- heimer puede inducir el parto prematuro o causar sufrimiento fetal en mujeres embarazadas, pero esto no debe impedir o retrasar la terapia. Estudios de seguimiento Deberá realizarse un correcto seguimiento para verificar una adecuada respuesta terapéutica. Se realizara el seguimiento clínico y serológico al mes, 2, 4, 6 y 12 meses postratamiento solicitándose pruebas no treponémicas. En los niños con adecuada respuesta terapéutica debe esperarse una franca disminución de los títulos de la VDRL - RPR. En los pacientes con sífilis congénita estas prueba se negativizarán entre los meses postratamiento. En general las pruebas treponémicas se mantendrán positivas. Los pacientes que presenten títulos de VDRL estables o en aumento de 2 diluciones deberán ser evaluados para retratamiento. En los lactantes no infectados que presenten serología reactiva al nacimiento, por pasaje de anticuerpos maternos, estos títulos de anticuerpos detectados por pruebas treponémicas y no treponémicas deben disminuir hacia los 3 meses y ser negativos a los 7 meses de edad. En los neonatos con compromiso clínico y citoquímico del LCR alterado deberá repetirse este estudio a los 6 meses postratamiento. Hallazgos anormales justificarán un retratamiento. Otros estudios incluirán valoración auditiva y visual a los 6 y 12 meses. Requiere el aislamiento de secreciones las primeras 24 horas de tratamiento. Se deberá utilizar guantes si el lactante o niño presenta lesiones abiertas y húmedas o sangrantes. 18 Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus

13 Medidas de control en el embarazo para sífilis congénita Un adecuado diagnóstico, tratamiento y seguimiento serológico de la embarazada evitara la aparición de casos de sífilis congénita. parásito al feto por vía placentaria. El pasaje se incrementa con el avance de la gestación. Sólo el tamizaje serológico realizado durante el embarazo, permite establecer el diagnóstico. El tratamiento durante la gestación disminuye la morbilidad fetal y la aparición de secuelas a distancia en el niño. Todas las embarazadas deben evaluarse, como mínimo, con pruebas no treponémicas (VDRL o RPR) al comienzo de la gestación y en el momento del parto. Se debe investigar con pruebas serológicas a todo el grupo familiar del caso índice (incluyendo a los hermanos) para descartar infección asintomática.. Todos los contactos sexuales recientes de una persona con sífilis adquirida deben ser estudiados mediante pruebas no treponémicas e indicarse tratamiento adecuado. Aquellos contactos en un tiempo menor a 90 días desde diagnóstico de la infección, pueden estar cursando la misma y presentar serología negativa por lo que deben ser tratados. Toxoplasmosis Colaboraron en este tema los Dres. G. Moscatelli y H. Freilij Magnitud del problema La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria causada por un protozoo del orden Coccidia, el Toxoplasma gondii. Está ampliamente difundida en la naturaleza afectando a numerosas especies. Se calcula que un tercio de la población mundial se encuentra parasitada. La infección se adquiere principalmente por alimentos que contienen quistes del parásito y cursa generalmente en forma asintomática. Una embarazada susceptible puede infectarse y transmitir la misma al embrión ó feto. La toxoplasmosis congénita sólo ocurre cuando la mujer se infecta durante el embarazo y transmite el Ciclo vital y transmisión El toxoplasma presenta 3 estadios: taquizoito, bradizoito y esporozoito. Se han descripto tres linajes diferentes tipo I, II y III. Los tipos I y II se han aislado en pacientes con toxoplasmosis congénita mientras el tipo III es aislado en animales. Los felinos son los huéspedes definitivos y donde se desarrolla el ciclo sexuado a nivel intestinal. El hombre es un hospedero intermediario, sólo desarrolla el ciclo asexuado extraintestinal. Las dos formas más frecuentes de adquirir este agente son la ingesta de: ooquistes eliminados por los felinos (que contamina el suelo, utensilios, verduras, etc). los bradizoitos de los quistes presentes en la carne de consumo habitual (cerdo, cordero, vacas, pollo, etc). Otras vías de adquirir esta parasitosis son: el pasaje transplacentario de taquizoitos (sólo sucede si una mujer adquiere la infección durante la gestación). trasplante de órgano de un dador infectado, transfusiones o ingesta de leche no pasteurizada (muy excepcionalmente). En los últimos años se han registrado brotes por contaminación del agua de consumo. La transmisión durante la lactancia y por contacto interhumano no ha sido reportada. La toxoplasmosis es una zoonosis de distribución mundial cuya epidemiología varía en diferentes regiones. TIPs 19

14 La investigación de quistes, demostró que el ganado porcino y ovino, presenta mayor índice de contaminación siendo menor en el ganado vacuno. Sin embargo en Argentina el índice de infección en bovinos supera el 30%. El gato es el felino con mayor relevancia epidemiológica por su mayor contacto con el hombre; se encontró en diferentes partes del mundo que entre el 25-45% de ellos son seropositivos y sólo el 1% excreta ooquistes. Debe destacarse que el gato sólo elimina ooquistes durante la primoinfección. En el ser humano la infección se halla en todas las latitudes siendo mayor su prevalencia en las poblaciones que ingieren carnes crudas y en los residentes en zonas cálidas y húmedas. Las encuestas serológicas en la población general muestran cifras crecientes con la edad. Los mayores valores se registran en Centroamérica y Francia. En Argentina, en la Ciudad de Buenos Aires, la prevalencia de anticuerpos en embarazadas fue 47,3%. En la Provincia de Buenos Aires 51,7%, en un Centro de la Ciudad de Jujuy 39,7%, en la Provincia de Santa Fe el promedio (Red Provincial) fue 42,2% y en la Ciudad de Resistencia 28,5%, y cuando se tomó el total de la Provincia de Chaco fue 23,8%. En Europa la incidencia de toxoplasmosis congénita va de 0,3 a 3 casos por nacidos vivos, y en Estados Unidos se reportaron tasas 0,12 por mil. Son escasos los estudios en Latinoamérica. En la ciudad de Buenos Aires se ha reportado una probable incidencia del 2 al 4 por mil. Toxoplasmosis en la embarazada La infección aguda en individuos inmunocompetentes (por ejemplo embarazadas) cursa en forma asintomática en un 80 a 90% de los casos. (Ver algoritmo 1). En los pacientes sintomáticos la manifestación clínica más frecuente es la linfoadenopatía posterolateral del cuello, con astenia y sin fiebre. El cuadro ganglionar puede acompañarse menos frecuentemente de síntomas generales como odinofagia, hepatomegalia y fiebre, por lo que debe incluirse dentro del diagnóstico diferencial de los síndromes mononucleósicos con anticuerpos heterófilos negativos. Un 5% de los síndromes mononucleósicos son debidos a infección por T. gondii. Excepcionalmente la infección aguda presenta síntomas de compromiso sistémico con hepatitis, miocarditis, neumonitis o encefalitis. La coriorretinitis está presente sólo en el 1% de los casos agudos. Se han descrito algunos casos de reactivación de la infección en mujeres inmunosuprimidas con transmisión transplacentaria del T. gondii. Sin embargo un estudio prospectivo europeo de hijos de madres VIH reactivas no encontró un mayor índice de infección congénita. Factores de riesgo asociados a la infección por T. gondii Tener un gato. Limpiar deyecciones del gato. Comer carne cruda o poco cocida. Realizar actividades de jardinería. Contacto con tierra. Mala higiene de manos. Vivir en clima cálido. 20 Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus

15 Algoritmo 1. Posible evolución de la Toxoplasmosis aguda en la embarazada y recién nacido TIPs 21

16 Estudio en la embarazada Debe solicitarse estudio de anticuerpos IgG específicos para toxoplasmosis lo más cercano a la concepción. Las mujeres susceptibles (IgG negativas) deben controlarse con nuevas serologías durante la gestación. El hallazgo de una seroconversión es marcador de infección aguda. La presencia de IgM específica por test de inmunocaptura (ELISA ó ISAGA) en títulos elevados confirma infección reciente. No debe solicitarse de rutina IgM por la alta presencia de falsos positivos. (Ver criterios diagnósticos). Frente a un titulo alto de IgG en el primer trimestre debe solicitarse un estudio de avidez donde el hallazgo de alta avidez marca infección pasada mayor a 3-4 meses. Resultados de baja avidez deben ser interpretados cuidadosamente. Los estudios de PCR en líquido amniótico deben solicitarse luego de la confirmación serológica de infección aguda. El tratamiento precoz, dentro de las primeras cuatro semanas de adquirida la infección, previene lesiones en el feto en un 60-70% de los casos. (Ver algoritmo 2). Algoritmo 2. Estudio durante la gestación 22 Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus

17 Toxoplasmosis congénita La toxoplasmosis congénita sólo es posible si una embarazada susceptible adquiere este parásito durante la gestación. La parasitemia, que se produce en la etapa aguda, difunde la infección a la placenta para posteriormente invadir el embrión o al feto. La tasa general de transmisión materno fetal, varia de un 5% a un 50% dependiendo de el momento de gestación y la implementación adecuada del tratamiento. Es de un 5-10% en el primer trimestre con alta morbimortalidad del embrión, en el segundo trimestre es de un 25-30% y en el último trimestre la transmisión alcanza a un 60-70%. La morbilidad es mayor cuanto más cercana a la concepción se produce el pasaje transplacentario del parásito. Clínica en recién nacidos Aproximadamente el 80% de los recién nacidos infectados son asintomáticos, sin embargo 1/3 de ellos presentan lesiones oculares si se los examina adecuadamente. Los neonatos asintomáticos pueden desarrollar manifestaciones clínicas a distancia como la coriorretinitis, trastornos del aprendizaje o alteraciones neurológicas. En estos niños, al examinar el LCR, un 20% presenta aumento de proteínas y de células a predominio linfocitario. Las calcificaciones cerebrales están presentes en el 10% de los casos afectando principalmente los ganglios de la base pero sin un patrón tomográfico patognomónico. El 20% de los recién nacidos son sintomáticos y presentarán, manifestaciones clínicas de afectación sistémica, expresadas por restricción del crecimiento intrauterino, sepsis o una o más de las siguientes lesiones: coriorretinitis, hidrocefalia, macro o microcefalia, hepato- esplenomegalia, hepatitis neonatal, anemia hemolítica, trombocitopenia, miocarditis y síndrome nefrótico. La clásica tríada de coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones cerebrales no es tan frecuente. El compromiso auditivo es poco frecuente. Debe destacarse que alrededor de un 10% de los neonatos con infección severa fallecen y los que sobreviven sufren graves secuelas. Ninguno de los signos descriptos son patognomónicos y son similares a los presentes en infecciones congénitas por otros agentes como citomegalovirus, herpes, rubéola y sífilis. Plan de estudios en un niño con sospecha de infección congénita Examen físico general y neurológico. Examen por oftalmólogo pediátrico. Hemograma, hepatograma. Serología pareada madre-hijo IgG, IgM (inmunocaptura ELISA, ELFA ó ISAGA). Ecografía cerebral, si es patológica solicitar TAC de cerebro. Audiometría. Los neonatos con afectación ocular pueden presentar desde el nacimiento diferentes lesiones como: cataratas, iritis, coriorretinitis, microftalmia, atrofia óptica, etc. La lesión característica es la coriorretinitis uni o bilateral evidenciándose clínicamente por estrabismo y nistagmo. En los niños mayores, adolescentes y adultos una uveítis posterior aguda puede ser la primera manifestación de una infección intrauterina o una reactivación de lesiones previas. En el seguimiento de niños con infección subclínica, tratados durante el 1er año de vida, un grupo francés reportó la aparición de coriorretinitis en el 30 % de los casos. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples y afectan con mayor frecuencia el polo posterior (mácula) que la periferia ocular. La serología presenta un patrón de infección crónica y sólo excepcionalmente puede haber aumento del título de anticuerpos ó IgM específica reactiva. TIPs 23

18 Diagnóstico El diagnóstico se basa en el estudio de anticuerpos específicos y en pocas ocasiones se utilizan técnicas parasitológicas. Diagnóstico parasitológico Aislamiento del parásito: método ideal en el diagnóstico de infección. Poco empleado por su baja sensibilidad. Muestras de sangre, LCR y tejidos se inoculan en ratones que desarrollaran una infección aguda, o se siembra un cultivo de tejidos in vitro que permite la reproducción parasitaria. Anatomía patológica: La visualización de trofozoitos o quistes en la placenta se considera indicador de infección congénita, sin embargo un estudio negativo no la descarta. Se deben emplear técnicas de inmunomarcación, para aumentar la sensibilidad y especificidad. Reacción en cadena de polimerasa (PCR): esta técnica permite la detección de pequeños segmentos de ADN parasitario. En estudios de liquido amniótico presento una sensibilidad del 60 al 97.4% para el diagnostico de infección intrauterina. Algunos reportes sugieren la realización de mas de un estudio para aumentar su sensibilidad y que existe la posibilidad de obtener falsos positivos. Por esto un resultado positivo debe interpretarse dentro del contexto general del paciente. No hay estudios suficientes que avalen su uso en recién nacidos. Técnicas serológicas (Ver tabla 1 y 2) Tabla 1. Técnicas serológicas en toxoplasmosis Técnica Sabin-Feldman, Dye-test. Inmunofluorescencia indirecta ELISA-ELFA Aglutinación directa ISAGA Hemaglutinación indirecta Fijación de complemento Western-blot Técnicas de avidez Comentario Es una prueba de referencia. Evalúa la lisis parasitaria en presencia de anticuerpos. Es una técnica riesgosa y costosa pues necesita un bioterio al utilizar parásitos vivos. Marca los anticuerpos específicos que se fijan en la superficie del parásito con un 2do anticuerpo marcado con fluoresceina. Puede medir IgG e IgM específicos. La presencia de anticuerpos antinucleares y factor reumatoideo produce falsos positivos para IgM. Los títulos de IgG obtenidos se correlacionan adecuadamente con el Dye-test. Solo disponible en laboratorios con microscopio adecuado. IgG: Los títulos obtenidos se correlacionan adecuadamente con el Dye-test e IFI. IgM: la técnica doble sándwich o de inmunocaptura son de mayor sensibilidad. Se elimina la posibilidad de falsos positivos por factor reumatoideo. IgA: Es de utilidad para el diagnostico de la infección aguda y congénita. Detectan IgG. Fácil de realizar y con buena sensibilidad tanto para diagnostico como para screening de la embarazada. Buena correlación con el Dye test y ELISA. Técnica aglutinación con inmunocaptura. Permite evaluar anticuerpos IgM, IgA, Presenta buena sensibilidad y especificidad. Detectan IgG. Fácil de realizar. Se positiviza en forma tardía. No se recomienda para screening en la embarazada y de la infección congénita. Los anticuerpos se detectan tardíamente. Poca utilidad, prácticamente abandonada. Esta técnica permite detectar diferentes bandas diferenciando anticuerpos maternos y del niño. Puede detectar anticuerpos IgG ó IgM. No difundida en nuestro país. La afinidad funcional de los Ac IgG específico es baja ante el primer contacto con el agente y se incrementa con el correr del tiempo. Diversos agentes desnaturalizantes permiten disociarse los complejos Ag-Ac permitiendo reconocer la presencia de Ac de baja avidez presentes en la infección reciente. El test de avidez mide esta diferencia (pre y post desnaturalización). Altos valores de avidez descartan infección reciente menor de 3-4 meses. Su indicación principal es el estudio de embarazadas en el 1er trimestre con altos títulos de IgG. Debe destacarse que valores de baja avidez (marcador de infección reciente) pueden persistir por meses. 24 Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus

19 Tabla 2. Esquema para la interpretación de las técnicas serológicas en las diferentes fases de la infección en toxoplasmosis Infección Técnicas serológicas AD HAI IFI / ELISA/ELFA IgG IFI /ELISA IgM ELISA/ ELFA de captura/ ISAGA IgM, IgA Aguda Congénita /- ++ Crónica AD: aglutinación directa; HAI: hemaglutinación indirecta, IFI: inmunofluorescencia indirecta; ELISA: Enzimoinmunoanálisis; ELFA: Enzimoinmunoanálisis con fluorescencia. Resultados : (+) título bajo: 1:16-1:512 ó < 100 UI/ml. / (++) título medio: 1:1000-1:4000 ó UI/ml. (+++) título alto: > 1:4000 ó > 300 UI/ml. / (+/-) un grupo de pacientes tendrá titulo bajo y otros serán no reactivos / (-) no reactivo. Fuente Tabla 1 y 2: Altcheh J, Moscatelli G, Gendra M, Freilij H. Toxoplasmosis, En Infecciones perinatales: Guía para neonatologos y pediatras. Prevención, diagnóstico y tratamiento. 2 edición. Buenos Aires: Fundación Sociedad Argentina de Pediatría (FUNDASAP), 2009; Criterios diagnósticos Infección aguda en la embarazada La infección aguda de la embarazada suele ser asintomática. La única forma de demostrarla es mediante el control serológico de las mujeres que inician la gestación sin anticuerpos específicos (susceptibles). El hallazgo de una seroconversión de IgG específica, de no reactivo a reactivo, es indicativo de infección aguda. Otra forma de confirmarla es por la presencia de IgM y/o IgA reactiva en alta concentración. Se tendrá en cuenta que la IgM e IgA pueden persistir reactivas, en bajo titulo, por 12 y 7 meses respectivamente, por lo que su presencia no es siempre marcador de infección reciente, especialmente durante la gestación donde es frecuente observar falsos positivos. La presencia de una curva de IgG en ascenso es significativa cuando ha sido realizada por la misma técnica. Lo ideal es contar con 2 muestras procesadas al mismo tiempo. Infección congénita. El estudio deberá iniciarse con el par serológico madre-hijo lo más cercano al parto posible. Los anticuerpos maternos elevados evidencian una probable infección reciente. El diagnostico en el niño se establece cuando podemos afirmar que los anticuerpos detectados son propios y no por pasaje transplacentario de anticuerpos maternos, para lo cual debemos: Demostrar la presencia de IgM o IgA específica en las primeras semanas o meses de vida (recordemos que un 20 % puede ser IgM no reactiva). Las técnicas de inmunocaptura (ELISA, ELFA, ISAGA) son las de mayor sensibilidad. Confeccionar una curva de anticuerpos de tipo IgG con muestras en los primeros meses de vida. Se confirma el diagnóstico de infección intrauterina si los anticuerpos IgG persisten más allá de los 7 meses de edad. (ver grafico 2 y 3) TIPs 25

20 Gráfico 2. Estudio de seguimiento en 31 niños no infectados con serología (IgG) reactiva. Servicio de Parasitología, Hospital de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires. Se observo una disminución constante de los Ac IgG hasta su negativización a una edad media de 6.1m (IC95: ). Fuente : Altcheh J y col. Diag Microbiol Infect Dis 2006; 56: Gráfico 3. Seguimiento de 18 niños con Toxoplasmosis congénita. Servicio de Parasitología, Hospital de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires. 26 Infecciones perinatales. Sífilis - toxoplasmosis - citomegalovirus Se observó mostraron persistencia de los Ac IgG mas allá de los 7 meses de edad. Fuente: Altcheh J y col. Diag Microbiol Infect Dis 2006; 56:161-5.

21 Conducta frente a un recién nacido con serología reactiva, según los datos maternos: Si se confirma una seroconversión durante la gestación iniciar tratamiento en el niño, solicitar IgM por técnicas de inmunocaptura para (ELISA, ELFA, ISAGA) y curva serológica de IgG en el niño. Se confirma infección por persistencia de anticuerpos IgG más allá de los 7 meses. Madre con títulos altos y estudios aislados en el final de la gestación. Efectuar estudios generales y repetir par serológico IgG Madre-Hijo. Si la madres presenta títulos altos iniciar tratamiento, curva de IgG y solicitar IgM en el niño. Se confirma infección por persistencia de anticuerpos IgG mas allá de los 7 meses. Madre con títulos estables durante la gestación son expresión de infección crónica. Control clínico del niño. Tratamiento Está indicado en: a) Infección aguda en la mujer embarazada. b) Infección congénita en el 1er año de vida. c) Reactivación ocular. a) Infección aguda en la mujer embarazada El tratamiento de la embarazada con infección aguda reduce principalmente la morbilidad fetal. Actualmente se discute su utilidad para disminuir la transmisión transplacentaria del T. Gondii. La infección permanece estacionada a nivel placentario antes de su pasaje al feto por lo que se sugiere mantener el tratamiento durante toda la gesta. El esquema terapéutico es: Espiramicina 3 gr/día en 3 dosis, hasta la semana 18 de gestación; luego continuar con Pirimetamina, dosis de ataque 100 mg/día por 48 hs, mantenimiento 50 mg/día y Sulfadiazina 4 g/día en 2 dosis, hasta el nacimiento. Agregar Ac. Folínico (leucovorina cálcica) 10 mg/día, mientras dure el tratamiento con pirimetamina y sulfadiazina. b) Infección congénita en el primer año El tratamiento tiene como fundamento controlar la progresión de la enfermedad hasta que el propio sistema inmune del recién nacido madure y controle la infección. La duración del tratamiento es hasta el año de vida con una duración mínima de 6 meses. Diversos esquemas terapéuticos han sido utilizados: Infección confirmada: Pirimetamina 2 mg/ kg/día, dosis de ataque, por 2 días. Mantenimiento 1 mg/kg/día por 2 a 6 meses y luego continuar con esta dosis, Lunes, Miércoles y Viernes, + Sulfadiazina (S) mg/kg/ día en 2 dosis + Ac. Folínico (leucovorina cálcica) 5-10 mg, 3 veces a la semana. La medicación se debe realizar durante un año. Agregar Prednisona 1,5 mg/kg/día en 2 dosis, si presenta coriorretinitis en actividad y/o alteraciones del LCR. Infección dudosa: Pirimetamina + Sulfadiazina + Ac. folínico (igual esquema que infección confirmada) por 30 días hasta confirmar infección por curva serológica. Debe aclararse que no hay reportes que avalen el uso de azitromicina ó claritromicina como tratamiento profiláctico en un recién nacido hasta confirmar infección. c) Reactivación de oculares Igual que infección aguda usando Pirimetamina y sulfadiazina por días según evolución oftalmologica. TIPs 27