Fecha límite para recibir su solicitud: 16 de abril de 2010

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1 A: Interesados en trabajar en el Campamento Educativo de Diabetes CEBNAD 2010 De: Asunto: Miriam N. Alicea, M.D, Director Médico Invitación a participar de campamento, fechas y actividades pertinentes Fecha: 28 de enero de 2010 Por este medio les ofrecemos la oportunidad de ser recurso del Campamento Educativo de Diabetes CEBNAD El Campamento es una experiencia enriquecedora, tanto en el plano personal como en el profesional, además de ser una herramienta para aprender a entender mejor el manejo y control de la diabetes. Este año el Campamento se celebrará en la Casa Cristo Redentor en Aguas Buenas durante las siguientes fechas: 5 al 9 sesión de niños 8-11 años 12 al 16 sesión de adolescentes años 19 al 23 sesión de jóvenes años **Recuerden que el personal llega al Campamento un día antes que los acampantes** El equipo de trabajo es interdisciplinario. Participan padres / hermanos / otros familiares de personas con diabetes, estudiantes de medicina, farmacia y otras entidades aliadas a la medicina, ex-acampantes, nutricionistas-dietistas, enfermeros(as), médicos y otras personas de la comunidad que tiene interés en este proyecto. Es necesario que cumplimentes la Solicitud de Staff y la devuelvas a la mayor brevedad posible a la siguiente dirección: CEBNAD, Inc./ Dra. Alicea PO BOX 9103, Humacao, PR Fecha límite para recibir su solicitud: 16 de abril de 2010 De ser aceptado como recurso, es compulsorio asistir a las siguientes reuniones: 1. Curso de primeros auxilios sábado, - Pendiente a determinar Se ofrecerán en las facilidades de la Farmacéutica Pfizer en Barceloneta de 8:00am a 5:00pm. Todo el personal no-médico deberá asistir. 2. Talleres de capacitación ---- Pendiente a determinar fecha y el horario Todo el personal deberá estar presente. Trabajaremos con todo el material y equipo que se utilizará durante las tres sesiones de Campamento. Discutiremos el Reglamento, los Protocolos de Manejo, las funciones de cada cual, el Organigrama del Campamento, temas básicos de diabetes y nutrición, insulinas y equipos de cuidado. Estudiaremos el desarrollo de las actividades, temas legales, sicosociales y administrativos que son necesarios para realizar nuestra labor eficientemente. 3. Encuentro Educativo y Pre-registro CEBNAD domingo, 27 de junio de 2010 Escuela de Farmacia, Recinto de Ciencias Médicas (Centro Médico) en Río Piedras de 8:00am a 5:00pm. Tu asistencia es necesaria, deberás llegar a las 8:00am para coordinar tu participación. Si llegas luego de que las tareas se distribuyan te sentirás desubicado. 4. Trabajos Pre-Campamento domingo antes del comienzo de cada sesión (julio 4,11,18) ***Todo el personal que trabajará en esa sesión deberá estar en el lugar de Campamento desde las 3:00 pm. 1

2 DOCUMENTOS REQUERIDOS: Deberán venir acompañando tu solicitud antes del 16 de abril de Certificado negativo de antecedentes penales: Deberá solicitar 2 originales. Deberá estar vigente hasta el 23 de julio de Puede solicitarlo, después del 24 de enero de 2010, en el cuartel de la policía más cercan0 a usted o en el Cuartel General. Si no se la entregan el mismo día, deberá solicitar que lo envíen a: CEBNAD, PO BOX 9103, Humacao, PR Certificado negativo del Registro de Ofensores Sexuales - Deberá ir personalmente al cuartel de Policía de su pueblo y solicitarlo. Necesitará entregar un original de su certificado negativo de antecedentes penales, foto 2x2, talonario de agua, luz o teléfono que valide su dirección residencial. Cada cuartel tiene su propio formulario y directrices. Llame antes de ir para que no pierda tiempo. Si es posible que se lo envíen por correo lleve un sobre con sello pre-dirigido con la dirección de CEBNAD (P.O. Box 9103, Humacao, P.R ) para que nos llegue directamente a nosotros. 3. Certificado negativo del Registro de Abuso Contra Menores del Departamento de la Familia. Firme la carta que se le incluye y envíela por fax ( , , ) o conviértala a PDF y envíela por a El Director de Campamento deberá solicitar este certificado para todo el personal. Se necesita incluir su dirección residencial, no puede ser la postal. 4. Autorización para que el Departamento de la Familia investigue su conducta. Firme la autorización adjunta. 5. Certificado de Salud: Necesita resultado de VDRL y Tuberculina (o una placa de pecho). Su médico de cabecera puede hacerle el certificado, pero, deberá adjuntar el original de los laboratorios y estar fechado luego del 6 de abril de Si tiene algún Certificado de Salud emitido por una entidad pública del Gobierno, puede tener fecha posterior al 23 de julio del Puede enviarnos el original o una copia legible. 6. Copia de Licencia Profesional: Nutricionistas, Enfermeros(as), Farmacéuticos, Educadores en Diabetes, Salvavidas, Médicos, etc. Deberá estar vigente hasta 23 de julio de Copia del Diploma de Escuela Superior o de su último grado académico o evidencia de matrícula: Estudiantes. 8. Evidencia de su Vacunación de Hepatitis 9. Foto 2 x 2 reciente. 10. Solicitud para ser recurso de Campamento adjunto. 11. Certificado de Primeros Auxilios: Si lo tomó por su cuenta favor de enviar una copia y deberá estar vigente hasta el 23 de julio de Si lo tomó con CEBNAD nos llegará directamente. Es muy importante confirmar tu disposición para servir como recurso en el Campamento lo antes posible. 1. Esta es la mejor opción: Envía un a: indicando su interés de trabajar en el Campamento. Especifique su nombre, edad, sexo, celular, , la(s) sesión(es) que le interesan en orden de preferencia, su preparación académica y si usted tiene Diabetes tipo 1 y tamaño de camiseta. 2. Llame y deje la información en el Si quiere hablar directamente con alguien, llame lunes o viernes entre 1:00-3:00 pm. 3. Recorta y envía el talonario lo antes posible a: CEBNAD, Inc., P.O. Box 9103, Humacao, P.R o por fax: , RECORTA Y ENVIA A: CEBNAD, P.O. BOX 9103, HUMACAO, P.R o al Fax : , , o al NOMBRE: SEXO: Edad TELEFONOS: RESIDENCIA CELULAR (escriba claro en letra de molde) DIABETES TIPO 1 DIABETES TIPO 2 NO TENGO DIABETES PREPARACION ACADEMICA TAMAÑO DE CAMISETA: Adulto: S M L XL 2X 3X Otro: (Circule el tamaño correspondiente) CONFIRMO MI DESEO DE TRABAJAR COMO RECURSO EN EL CAMPAMENTO EDUCATIVO DE DIABETES CEBNAD ESTOY DISPONIBLE PARA LAS SIGUIENTES FECHAS EN ORDEN DE PREFERENCIA (1, 2, 3): 5AL 9 DE JULIO 12 AL 16 DE JULIO 19 al 23DE JULIO 2

3 CAMPAMENTO EDUCATIVO DE DIABETES CEBNAD 2010 SOLICITUD PARA RECURSOS Pegue Aquí Foto 2 x 2 Requisitos: 1. Foto 2x2. 2. Licencia Profesional (si aplica). 3. Evidencia de vacunas de Hepatitis 4. Evidencia de Educación (Copia de Diploma de Esc. Superior o Matrícula en universidad o estudios graduados). 5. Certificado de Primeros Auxilios vigente hasta el 23 de julio de Certificado de Antecedentes Penales fechado luego del 24 de enero de Certificado Médico:-- si es de un Centro de Salud Pública: fechado luego del 24 de julio de si es certificado médico privado: fechado luego de abril 24 de 2010 y deberá venir acompañado por ` ORIGINALES de VDRL y Tuberculina o Placa de Pecho. 8. Certificación negativa del Registro de Ofensores Sexuales de la Policía de PR 9. Certificación negativa del Registro de Maltrato de Menores del Departamento de la Familia 10. Autorización para que el Departamento de la Familia investigue su conducta FECHA LÍMITE PARA ENTREGAR LA SOLICITUD Y LOS DOCUMENTOS: 16 de abril de 2010 Nombre: Fecha de Nacimiento: / / Sexo: (Día / mes (escrito) / año Edad: Seguro Social: Pueblo Natal: Ciudadanía: Teléfonos: Casa Celular (legible) Dirección: Nombre del Padre: Nombre de la madre: Tiene diabetes? Si No Tipo Duración: Nombre y número de teléfono del médico que le atiende Tienes otras condiciones médicas o alergias? Si No Explique: Preparación Académica (someta evidencia): Dieta: calorías Tamaño de Camiseta: (circule uno) S M L XL XXL otro He tenido las siguientes experiencias relacionadas con Campamento? Niños con diabetes: Niños sin diabetes: Explique brevemente por qué le gustaría trabajar en este Campamento: Describa las habilidades ó destrezas que posee: PEGUE AQUI COPIA LEGIBLE de su Tarjeta del Plan Médico 3

4 Experiencia de trabajo Lugar Desde Hasta Descripción (incluya teléfono de personas que puedan certificar la información provista) 1. Favor de dar referencias (una de trabajo y una personal): Nombre Dirección Posición Teléfono 2. En caso de emergencia favor notificar a: Teléfono/Dirección: Autorizo a que se me administre tratamiento médico de emergencia en caso de que así lo amerite. Autorizo que se tomen fotografías u otros visuales de mi participación en las actividades relacionadas al Campamento y el uso de las mismas para propósitos educativos, publicitarios o de recaudación de fondos. Fecha Nombre Firma DEBERAS ENTREGAR LA SOLICITUD Y LOS DOCUMENTOS EN O ANTES DEL 16 DE ABRIL DE 2010 PARA USO OFICIAL Comentarios del Entrevistador 4

5 Creando generaciones sin miedo al futuro de de 2010 Departamento de la Familia Registro de Maltrato de Menores A QUIEN PUEDA INTERESAR: Por este medio autorizo a la Dra. Miriam N. Alicea, Directora del Campamento Educativo de Diabetes CEBNAD 2010, a solicitar en mi nombre una Certificación de que yo no aparezco en el Registro de Personas Convictas por Maltrato a Menores del Departamento de la Familia de Puerto Rico. Solicito este documento, conforme a los nuevos requisitos de su agencia, para poder trabajar en el Campamento este verano entre el 5 y 23 de julio de Certifico que mi nombre y circunstancias personales incluidas son correctos. Nombre completo: Dirección Residencial: Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Firma: Telefax: PO Box 9103 Humacao, PR

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