DIARREA AGUDA. I. NOMBRE Y CODIGO: Código CIE 10: AO9.X

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1 I. NOMBRE Y CODIGO: Código CIE 10: AO9.X II. DEFINICIÓN.-.Es el aumento del volumen de las heces, con disminución en la consistencia y aumento en la frecuencia en relación a lo habitual. El número de deposiciones varía según la dieta y la edad, pero en general se define la diarrea como tres o más deposiciones líquidas o blandas por día. Etiología: 1) Viral: es la mayor causa de diarrea aguda Rota virus Norwalk Adenovirus enterico Calicivirus 2) Bacteriana: Salmonella Escherichia Coli Shiguella Campylobacter Clostridium Yersinia Vibrio Cólera 3) Infecciones parasitarias: Giardia lamblia Entamoeba histolytica 4) Otras causas menos comunes: Diarrea asociada a antibióticos Intoxicación alimentaría Sobrealimentación en neonatos Fisiopatología: Diarrea Secretoria: Bacterias con capacidad de adherirse el epitelio sin invadirlo. Producen Entero toxina. Se unen a adenilciclasa activando el AMP cíclico ( V. Cholerae) o la Guanilciclasa y provocan estimulación del GPPc(ECET) Estimulan mecanismo secretor de cloro y actúan inhibiendo la reabsorción de Na y Cl. Ello produce aumento en la luz intestinal de agua y electrolitos ocasionando diarrea y acidosis. Diarrea Enteroinvasiva (ECEI, Sisella) invaden células epiteliales de la mucosa intestinal. 20

2 Y provocan inflamación de la lámina propia, con formación de micro vellosidades y ulceraciones de la mucosa, lesiones en el colon distal y porción final del intestino delgado. Hay inhibición de la absorción de agua, electrolitos y glucosa. Producen diarrea inflamatoria, con moco, con sangre y con presencia de leucocitos en heces. Citopatico: propio de los virus (Rota virus). El patógeno coloniza las vellosidades u ocasiona su Destrucción y reemplazo acelerado por enterocitos inmaduros que migran desde las criptas. Estas son más secretorias que absortivas y tienen capacidad disminuida de absorción de sodio y actividada lactasica. Provocan diarrea acuosa tipo osmótica y secretoria. Epidemiología: Constituye un gran problema de salud pública en la mayoría de los países en desarrollo, siendo causa importante de morbimortalidad en la infancia. La OMS estima 1300 millones de episodios de diarrea en niños menores de 5 años cada año y 4 millones de muerte por diarrea aguda relacionados con deshidratación. En el Perú afecta al 15% de niños menores de cinco años, presentando entre 4 a 5 episodios de diarrea por año, siendo la segunda causa de morbilidad atendida por consulta externa en este grupo de edad contribuyendo a mantener altas tasas de desnutrición. En el año 2008 en nuestra institución se reportaron 2900 casos de diarrea aguda en menores de 5 años, correspondiendo al 50% del total reportado. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Lactancia Artificial Falta de educación sanitaria de la población Inmunodeficiencias, HIV Malnutrición Falta de adecuados servicio de agua, desagüe y uso de agua contaminada. Condiciones de vida con hacinamiento (cuna, guarderías, hogares). Historia de viaje o exposición a ciertos animales. Instrucción escolar limitada de la madre y cuidadores de niños 21

3 IV. CUADRO CLÍNICO: Diarrea. La pérdida de fluidos a través de las heces puede variar desde 5 ml/kg/d (aproximadamente Normal) a más de 200 ml/kg/d. Signos y síntomas de deshidratación. Vómitos. Fiebre. Alteración del estado del sensorio. Dolor abdominal. Distensión abdominal. Convulsiones. Oliguria/anuria. Historia Clínica: Evaluar el inicio, la frecuencia, cantidad y carácter de las deposiciones y los vómitos. Ingesta oral, incluyendo lactancia humana, otros fluidos y comidas. Gasto urinario. Peso anterior al evento. Síntomas asociados, incluyendo fiebre o cambios en el estado mental. Antecedentes personales, patológicos (enfermedades subyacentes, HIV) Uso de medicación. Historia social relevante. Examen Físico: Peso Funciones Vitales (FR, FC, T, PA) Signos de deshidratación (ver tabla). Presencia de edemas. Presencia y calidad de ruidos hidroaéreos. Estado neurológico. 22

4 V. DIAGNOSTICO: Clasificación Por su etiología: Diarrea Infecciosa: Ocasionada por entero patógeno, que lesiona el enterocito desde el lumen intestinal. Transmisión es fecal oral. Diarrea no infecciosa: mala absorción, tumorales, inflamatoria, medicamentosa, endocrinos. Por las características: Acuosa, deposiciones liquidas o sueltas, riesgo: deshidratación, acidosis e hipokalemia. Causas: virus (Rota virus), bacterias (entero toxinas) y parásitos (Giardia) Disentería: evacuaciones tienen moco y sangre. Producida por bacterias (mediada por citosina, y con capacidad invasiva), y parásitos (Entamo Eva histolytica). Por su duración: Aguda: menor de 14 días. Persistente: de 14 ó mas dias La causa fundamental es la mala absorción debida a los trastornos tróficos de la mucosa y los enterocitos. Criterios Diagnósticos Epidemiológicos: Criterios antes mencionados Evaluar el estado de hidratación. Diagnostico Diferencial: Fibrosis Quística Síndrome de mal absorción intestinal Enfermedad celiaca Apendicitis Aguda Enteropatía perdedora de proteínas Linfangiectasia intestinal Colon irritable HIV Acrodermatitis enteropática Intususcepción Vólvulo Intoxicación Alimentaría Enfermedad Inflamatoria intestinal 23

5 Alergia a proteína de leche de vaca o soya VI. EXAMENES AUXILIARES: Reacción inflamatoria en heces: Presencia de leucocitos fecales, indica infección entero- invasiva. Lacto ferina fecal, altamente sensible como marcador de PMN. Ph fecal de 5.5 o menos o sustancias reductoras (+), indica mal absorción de carbohidratos, secundaria diarrea viral. Si es > o igual a 8 de sugiere cólera. Parasitológico en heces Coprocultivo: solo si hay sospecha de cuadro entero invasivo. VII. MANEJO: Medidas generales: 1. Se recomienda continuar la dieta usual para prevenir o limitar la deshidratación. La dieta normal es más efectiva que las dietas restringidas o aquellas progresivas; habiéndose demostrado en numerosos ensayos una reducción en la duración de la diarrea. 2. La mayoría de pacientes no desarrollan intolerancia a la lactosa clínicamente importante; por lo cual no es necesario suspender la lactancia materna. Las fórmulas libres de lactosa deben usarse en pacientes con intolerancia a la lactosa demostrada. 3. Las sales de rehidratación oral (SRO) deben ser usadas en casa para reponer pérdidas. El cocimiento de arroz también puede ser usado con este fin. Los líquidos claros no son sustitutos de las SRO. 4. Si el niño está vomitando, sin signos de deshidratación puede ser manejado ambulatoriamente, no necesariamente deben ir a la unidad de rehidratación oral. Este niño podría tolerar alimentos en pequeñas cantidades y frecuentemente en casa. PLAN A Manejo ambulatorio del niño con diarrea aguda pero sin deshidratación 1. Aumentar la ingesta de líquidos adecuados para prevenir la deshidratación. 24

6 Líquidos caseros(infusiones de manzanilla, limón, agua de coco, sopa de zanahoria,etc). 2. Dar suficiente alimento para prevenir desnutrición: Continuar lactancia materna Si no lacta, continuar con su leche habitual En mayores de 6 meses que reciben ablactancia, con su dieta corriente 3. Reconocer los signos de alarma (enseñar a la familia) Algunos signos de deshidratación Deposiciones liquidas y abundantes Vómitos a repetición Presencia de sangre en las heces Fiebre. 4. Educar en medidas de prevención para evitar nuevos episodios de diarrea PLAN B Manejo del paciente con diarrea aguda y deshidratación 1. Rehabilitar administrando SRO en un periodo de 4 horas (en forma continua con taza o cuchara), ml/kg. de peso en 4 horas 2. Evaluar c/2h.después de 4h de tratamiento si no hay signos de deshidratación pasar al Plan A. Si continua con deshidratación repetir el Plan B por 2 horas. Si cambio a deshidratación severa pasar al Plan C PLAN C Manejo del niño con diarrea y deshidratación grave 1. En caso de shock iniciar la administración endovenosa de solución salina al 9 por mil-20 ml/kg hasta por 2 veces luego continuar con solución polielectrolitica (SPE) 2. En caso de diarrea grave sin shock iniciar la administración de SPE: 100 ml/kg. En 3 horas 1era hora: 50 ml/kg. 2da hora: 25 ml/kg. 3era hora: 25 ml/kg. 25

7 3. Iniciar TRO precozmente.requisito que el paciente este consciente, lo cual generalmente ocurre entre la 1era y 2da hora de iniciada la terapia endovenosa.si tolera la vía oral pasar al Plan B. 4. Si no es posible vía oral, se pasa a la fase de mantenimiento una vez incluida la reposición del déficit previo.se repone las perdidas actuales mas los requerimientos básales de agua electrolitos se calculan en base al requerimiento calórico. Criterios de alta- seguimiento Ausencia de signos de deshidratación. Volumen de inesta oral mayor que las perdidas de heces. Diuresis normal : en adultos : 40ml / hr, niños : 20ml / kg / dia o >de 12 ml /m2 de sc / hr. Porcentaje de peso rtecuperado Si el flujo de diarrea es mayor de 400 ml / hr en adultos y de 15 ml / kg / hr, observar por riesgo de alto flujo de perdidas. Tratamiento Farmacologico : No hay necesidad de antidiarreicos, antiemeticos, caolin y pectina, fibra, pueden complicar el manejo del cuadro. Terapia específica según etiologia: 26

8 ETIOLOGIA FARMACO ALTERNATIVA Vidrio Cholerae Furazolidona 5-7 mg/kg/d Cotrimoxazol 10 mg/kg/ dia 4 dosis x 5 días en 2 dosis x por 5 días Shiguella Furazolidona 5-7 mg/kg/d Acido Nalidixico 50 mg/kg./d 4 dosis x 5 días 4 dosis x 5 días. Ceftriaxona mg/kg./d 1 dosis x 5 días. Giardia Lamblia Metronidazol15 mg/kg/d Tinidazol(dosis única) 50 mg 5 ( dias ) Entamoeba Metronidazol 30 mg/kg / d Tinidazol (dosis única) 50 mg. Histolytica 10 dias Campylobacter Eritromicina mg/kg/dia 4 dosis x 7 dias Salmonella Typhy CAF 50 mg/kg/dia 4 dosis x 7 dias 30ml/Kg/dia 2 dosis x 5 dias Criterios de Hospitalización - No respuesta a hidratación rápida. - Flujo de heces > 10 ml/kg/h - Deshidratación severa - Sodio sérico mayor de 150 meq/l. Criterios de Alta - Mejora en la ganancia de peso de acuerdo al ingreso - No requerir fluidos endovenosos - Ingesta oral o mayor que las pérdidas - Adecuada capacitación de los familiares 27

9 - Posibilidad de seguimiento a través de consultorio externo. Otros - Antidiarreicos y antieméticos no están recomendados para el uso en niños con DAI. - El uso de Prebióticos (Lactobacillus GG) ha demostrado reducir la duración de la diarrea por rota virus. Prevención Para evitar próximos cuadros de diarrea se debe educar, poniendo énfasis en: Adecuada nutrición Higiene de manos Uso de agua segura Preparación higiénica de los alimentos Manejo de excretas Se debe mencionar que la evaluación nutricional y la búsqueda de factores de riesgo son dos puntos importantes para la prevención de nuevos cuadros de diarrea. VIII. IX. COMPLICACIONES: Deshidratación Alteraciones electrolíticas Alteraciones ácido-base Compromiso sistémico de la infección Insuficiencia renal REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: El paciente con complicaciones que requiera un manejo de mayor complejidad (UCI pediátrica, Nefrología pediátrica, Neurología pediátrica) debe ser referido. La contrarreferencia se debe dar al final del tratamiento al centro de salud correspondiente, con indicaciones y resumen de historia. 28

10 X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO: 29

11 XI. BIBLIOGRAFIA Ministerio de salud. subprograma control de la enfermedad diarreica aguda. Lima Perú 2003 García, o. protocolos prácticos de pediatría p3. ediciones Doyma S.A. Mota H.F. Avances en enfermedades diarreicas y desequilibrio hidroelectrolitico.unicef México. 1991:68-89, Rubinstein A. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. 1º Edición. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana Mota F. Disminución de la mortalidad por diarrea en niños. Boletín Medico Hospital Infantil de México 2000; 57(1): 32-9 Enfermedad Diarreica Aguda en Niños menores de 5 años. Boletín Práctica Médica Efectiva bvs.insp.mx/componen/virtual/boprame/v2n04/bib.htm Nayola D. Tratamiento antimicrobiano de la diarrea aguda. México: Interamericana. 2002: o David K. Turgeon, Thomas R. Frisische, Gastroenterology Clinics Vol 30(3) Set o Richard E.Frye, M. Akram Tamer. Medicine. Journal Vol. 3(2). Fel.2002 http// www. En medicine. com Ministerio de salud. Sub programa de control de Enfermedades Diarreicas y el Cólera (PRONACEDCO), Manual de normas técnicas para el manejo, prevención y control, de la enfermedad Dairreica Aguda y el Cólera. Lima Perú Ministerio de salud, Hospital de Emergencias Pediátricas Servicio Médico de Urgencias, Guías de Práctica Clínica del Servicio Médico de Urgencias. Lima, Diciembre de

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