Caso Clínico 1: Paciente masculino de 6 años de edad con dolor abdominal de 3 días de evolución.

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Clara Álvarez Camacho
hace 6 años
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1 RED TOXICOLÓGICA MEXICANA Caso Clínico 1: Paciente masculino de 6 años de edad con dolor abdominal de 3 días de evolución. Dra. Susana Juárez Tobías Centro de Información y Atención Toxicológica Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto-Universidad Autónoma de San Luis Potosí Julio de 2014

2 Contenido Presentación del paciente... 1 Discusión... 4 Diagnósticos:... 4 Diagnósticos diferenciales:... 5 Bibliografía... 5

3 Presentación del paciente Paciente masculino de 6 años de edad procedente de medio urbano. Inmunizaciones completas. Niega internamientos previos. Acude con padecimiento actual de 3 días de evolución con dolor abdominal en mesogastrio, sin relación con ingesta de alimentos, ni predominio de horario. 1 día previo con evacuaciones disminuidas en consistencia 5/24 hrs. y vómitos número de 2/24 hrs. Se presenta en urgencias por presentar parestesias en manos y pies, dolor abdominal en epigastrio y mesogastrio. Llevaron al paciente a médico de farmacias similares que prescribe 1 día previo a su ingreso: Paracetamol con butilhioscina en solución. Contiene 1 ml= 100mg de paracetamol con 2 mg de butilhioscina. Le prescribe 10 ml cada 6 horas y recibió 4 dosis. Niega medicación con herbolaria u otra medicación. SV: FC: 140xmin, Fr 30 x min, Temp: 38.8C, Oximetría: 96%. TA: 130/60 Glucometría: 96mg%. Peso: 35 kg. EF: Mucosa oral seca, rubicundez en cara, cardiopulmonar sin compromiso. Abdomen: dolor a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho. Extremidades normales. Neurológico: ansioso, pupilas 3 mm reactivas ++, con flexión de la muñeca e hiperextensión de los dedos. Ictericia +. Cabe aclarar que cuando ingresó a urgencias, le administraron Aracmyn 1 vial sin interconsultarnos, sin mejoría. Los laboratorios a su ingreso fueron: BH: Hb 15.7g% Leucos , neutrófilos 6150, linfocitos 1790, monocitos Plaquetas TP 17, TPT 21. INR 1.53 QS: Glucosa 95mg%, urea mg%, creatinina 3.9mg% PFH: Proteinas totales 7.6g/dl, albúmina 3.9g%, globulinas 3.7g%, TGO 7113, TGP

4 Fosfatos alcalina 278mg%, Bilirrubinas totales 5.5mg%. BD 4.4mg%. BI 1.12mg%. Amonio 142mg% (VN ). Electrolitos: sodio 141meq/L, potasio 2.6meq/L, Cloro 84meq/L, calcio 7.5mg%, fosforo 5.4mg%, magnesio 1.9mg%. Gasometría: 7.45, pc02 25, p02 28, HC03 17, EB- 5, Sat Lactato 4.6 (venosa periférica). CPK: 2454U/L (valor normal 0-190). EGO: turbio, DU 1.020, ph6.0, proteínas 30, leucos 8-10 /campo. Urobilinógeno 1.0. Glucosa, cetonas, bilirrubinas, sangre y nitritos negativos. 2

5 Nueva información: IgM hepatitis A: positiva. Se hidrata con soluciones isotónicas. Midazolam 0.1mg/kg 1 dosis al ingreso. Reposición de potasio. Las primeras dos horas en su internamiento, sin presentar oliguria. Su evolución fue hacia la mejoría. Su fecha de ingreso fue el 20 de marzo y egresa a su domicilio el 23 de marzo tolerando la vía oral, buen estado general, neurológico, cardiopulmonar sin alteraciones. El examen del día 31 de marzo fue por consulta externa. 3

6 Discusión Se trata de masculino de 6 años de edad en quien se integra un síndrome anticolinérgico manifestado por rubicundez, hipertermia, taquicardia y ansiedad. Con el antecedente de la ingesta de butilhioscina se confirma la toxicidad por este fármaco; la cual se dosificó 3 veces más de la dosis recomendada (dosis recomendada: 0.2mg/kg/dosis). El paciente tomó 20mg vía oral por 4 tomas. La dosis de paracetamol que recibió fue de 114mg/kg, inferior a la dosis tóxica de 200mg/kg de peso. La butilhioscina es un antiespasmódico ampliamente recetado en dolor abdominal tipo cólico. Es un anticolinérgico con vida media de aproximadamente 6 horas. Acudió con un estado de hipoperfusión tisular manifestado por taquicardia, taquipnea, alcalosis respiratoria en compensación a una acidosis láctica, y como complicaciones el aumento de creatinina y de transaminasas. El aumento de la CPK pudo haber sido por rabdomiólisis, que se presenta en el síndrome anticolinérgico, y contribuir al fallo renal agudo, sin embargo no se presentó hiperkalemia que es de esperarse por la destrucción tisular. Hay en este paciente coincidencia de varios mecanismos de daño hepático, la elevación tan importante de las cifras de TGP que se observa en estados de hipoperfusión hepática (hepatitis isquémica) de la cual tenemos evidencia con hipoperfusión en otros sistemas como el renal debido a una disminución en flujo plasmático renal, la ingesta de paracetamol aunque no a niveles tóxicos y la evidencia serológica de un factor infeccioso que completa un cuadro de múltiples mecanismos de daño hepático, estos es participación de mecanismos vasculares, inmunológicos, tóxicos e infecciosos. Diagnósticos: S. anticolinérgico secundario a butilhioscina. Hepatitis A. Insuficiencia renal aguda prerrenal. Hipokalemia resuelta. Hipocalcemia resuelta. Choque hipovolémico no hipotensivo. 4

Diagnósticos diferenciales: Envenenamiento por Latrodectus Mactans: Inicialmente el paciente se manejó como envenenamiento por viuda negra, por la presencia de dolor abdominal y parestesias, sin

7 Diagnósticos diferenciales: Envenenamiento por Latrodectus Mactans: Inicialmente el paciente se manejó como envenenamiento por viuda negra, por la presencia de dolor abdominal y parestesias, sin embargo ya tenía 3 días de evolución. Esperaríamos un cuadro más severo con ese tiempo de evolución. Intoxicación por paracetamol: No contamos con niveles séricos en nuestro hospital. Sin embargo la dosis es inferior a la dosis tóxica que es de 200mg/kg de peso. La ictericia y la elevación de las transaminasas en intoxicación por paracetamol se observa después de las 24 horas. En este paciente se presentó en las primeras 24 horas. Bibliografía 5

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