NORMATIVA DE APLICACIÓN DE PET-CT

Transcripción

1 La tecnología PET-CT es un híbrido entre la tomografía por emisión de positrones y la tomografía computarizada por rayos X. NORMATIVA DE APLICACIÓN DE PET-CT Ministerio de Salud Pública del Ecuador Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Sociedad de Lucha Contra el Cáncer Julio 2012

2 Contenido NORMATIVA PARA LA APLICACIÓN DE PET-CT EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD... 3 PRESENTACIÓN INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES MARCO LEGAL OBJETIVOS General Específicos ALCANCE INDICACIONES Indicaciones del Examen PET-CT PET-CT en oncología Procedimientos Generales Recomendaciones generales Preparación del Paciente General de Oncología En caso de embarazo/lactancia Ayuno e Ingesta de sólidos y bebidas Procedimientos Específicos Para Pet Oncológico (No Cerebral) Antes de la Inyección Adquisición de Imagen Notas Adicionales PET-CT en cardiología Aplicaciones Clínicas Viabilidad Miocárdica PET-CT en Perfusión Miocárdica con N13 NH3 (Reposo/Esfuerzo) y Viabilidad Miocárdica Aplicaciones Clínicas Procedimientos Procedimientos Generales Procedimientos Específicos Para Pet Cardiológico (n13 nh3 y viabilidad miocárdica) REQUISITOS

3 8.1 Comité de Pre-calificación Comité de Calificación CONFORMACIÓN DEL EQUIPO DE PET-CT NÚMERO DE PACIENTES A SER ATENDIDOS INFRAESTRUCTURA DISPOSICIONES GENERALES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS

4 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DIRECCIÓN NACIONAL DE NORMATIZACIÓN NORMATIVA PARA LA APLICACIÓN DE PET-CT EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD PRESENTACIÓN El uso eficiente de las tecnologías sanitarias es esencial para el funcionamiento adecuado de un sistema de salud. Garantizar mejoras en el acceso, calidad y uso de estas tecnologías es uno de los objetivos estratégicos del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, y de las diferentes instituciones que integran la Red de Servicios de Salud. Las estrategias de manejo interdisciplinario de problemas de salud de alta complejidad (como el cáncer), permite la combinación de distintas modalidades diagnósticas y terapéuticas para proporcionar a las personas un diagnóstico oportuno y el plan de manejo más adecuado, lo que permite aumentar las posibilidades de curación de la enfermedad. En este contexto, la difusión de modalidades complejas de imagen como una herramienta fundamental en el ámbito del diagnóstico por imágenes, con un número creciente de aplicaciones clínicas, y el crecimiento de la subespecialidad de las imágenes moleculares en la medicina nuclear, genera una demanda creciente dentro del stema de Salud, que amerita la implementación de políticas públicas sólidas que regulen su utilización y garanticen un acceso equitativo. El presente documento proporciona las normas técnicas relacionadas con el uso de equipos de imagen por emisión de positrones en combinación con tomografía computarizada por rayos X (PET-CT). Define y unifica las pautas y lineamientos a seguir en todo el territorio nacional para el uso de esta tecnología en el tercer nivel de atención de la red de servicios de salud, y establece los mecanismos de coordinación dentro de y entre las instituciones. 3

5 1. INTRODUCCIÓN Qué es el PET-CT? Para comprender mejor los principios en los que se basa la tecnología PET, se debe saber el significado del término imagen molecular. La imagenología molecular nace de la necesidad de visualizar la función celular y seguir los procesos moleculares en organismos vivientes sin perturbarlos y de una manera no invasiva. En el campo de imagenología molecular, podemos nombrar algunas modalidades como la Resonancia Magnética, la Medicina Nuclear, incluyendo también al PET, entre otras. Cuando hablamos de obtener una imagen molecular y metabólica, podemos fácilmente referirnos al campo de Medicina Nuclear, especialmente a la parte de PET. PET, que nos permite obtener imágenes metabólicas moleculares del paciente para con ello, dar un mejor diagnóstico/estadiaje de las condiciones del mismo. El estudio PET-CT es una técnica diagnóstica que ofrece una combinación de una imagen de tomografía por emisión de positrones (PET) con una imagen de tomografía computarizada por rayos X (CT). Las dos técnicas aportan distinta información sobre el cuerpo humano. La PET es una prueba que permite obtener imágenes de la función celular para evidenciar las diferencias entre el tejido sano y el enfermo, mientras que la CT aporta imágenes, que permiten la localización anatómica precisa de las anomalías observadas en el PET. El equipo PET-CT no funciona por sí mismo. Para obtener imágenes con esta tecnología, se necesitan dos componentes importantes: el radiofármaco y el equipo. Para obtener imágenes metabólicas-moleculares utilizando el equipo PET-CT, primeramente debe existir un radiofármaco que inyectar al paciente. La prueba se realiza tras inyectar el radiofármaco, que por lo general, es un isótopo radiactivo asociado a una molécula de transporte. El isótopo radiactivo más utilizado en el PET clínico es el Flúor-18 generado a partir de la fluorodesoxiglucosa ( 18 F-FDG) mediante un ciclotrón. La 18 F-FDG es un análogo de la glucosa que tras su inyección por vía intravenosa atraviesa la membrana celular por efecto de diversos transportadores de membrana, y una vez en el interior de las células es fosforilada a FDG-6-fosfato que ya no puede seguir la misma ruta metabólica de la glucosa quedando atrapada dentro de las células. La radiación emitida por la 18 F-FDG retenida es detectada por los equipos PET para la generación de imágenes de la distribución del radiofármaco en el organismo. Este elemento posee una vida media de 110 minutos y sólo puede ser transportado distancias relativamente cortas antes de su uso, o tras un proceso de sobreexcitación desde el punto generador. Debido a esta corta vida media, el isótopo suministrado se degrada paulatinamente durante la jornada de actividad, por lo que se requiere una cuidadosa planificación de la atención diaria (administración y efectividad del radiofármaco), a fin de establecer 4

6 si se requiere de una o más entregas para dar cobertura a la jornada de actividad de la unidad. Esta situación requiere de una mayor consideración al no disponer el centro de ciclotrón propio (será entregado por un proveedor externo). En determinadas áreas corporales como el cerebro, miocardio o hígado, se observa un acumulo fisiológico de 18 F-FDG, mayor que en otros órganos, pero es en los tejidos tumorales, donde se detecta la mayor retención de 18 F-FDG debido al incremento del metabolismo glucídico en las células malignas. Para la medición de la captación del radiofármaco y con ello de la actividad metabólica tumoral se utiliza el valor de captación estándar (SUV o Standardized Uptake Value), que se define como el cociente entre la captación de FDG en la lesión y la captación media en el resto del organismo. El equipo PET funciona en base a la detección de los rayos gamma de 511 kev. 18 F-FDG tiene indicaciones de uso en neurología, cardiología y principalmente en oncología, aunque la FDG no es un marcador tumoral específico, por lo que se necesita el desarrollo de otros radiofármacos para el diagnóstico de patologías específicas, como en el cáncer de próstata, en el que la exploración con 11 C-colina complementa el estudio con FDG. Existen otros radiofármacos que se pueden utilizar en un PET como la 11 C-metionina, trazadores para el estudio de los tumores cerebrales como [ 18 F] fluoroetil-l-tirosina (FET), [ 18 F]fluoro-α-metiltirosina (FMT), [ 18 F]fluoromisonidazole (F-MISO), 6-[ 18 F]fluoro-dihidroxi-l-fenilalanina (F-DOPA), [ 11 C]colina y la [ 18 F]colina, entre otros. La posibilidad de acceder a radiofármacos marcados con 11 C está muy limitada para la mayoría de los centros PET, ya que su corta vida media (20.4 minutos), no permite el transporte a otros centros diagnósticos. Esta limitación es mayor aún en el caso de radiofármacos marcados con 13 N (vida media de 9.9 minutos) o con 15 O (2 minutos). La PET-CT es una técnica sencilla, indolora y segura. La inyección intravenosa de 18F-FDG no produce efectos secundarios ni reacciones alérgicas puesto que sus componentes son habituales en el organismo. La exposición a la radiación no es suficiente como para provocar daños en el organismo. La dosis del radiofármaco administrado ( 18 F-FDG) es pequeña y de corta vida (110 minutos). Cuando el paciente se ha marchado del servicio de medicina nuclear, gran parte de la sustancia radioactiva que se ha inyectado habrá desaparecido. 2. ANTECEDENTES a) El Ministerio de Salud Pública del Ecuador encargó a una comisión técnica conformada por representantes de las instituciones de la Red de Servicios de Salud que cuentan con servicios de Imagenología y Medicina Nuclear con capacidad instalada para la realización de estudios de PET-CT, el desarrollo del MANUAL NORMATIVO PARA LA APLICACIÓN DEL PET-CT EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD. Esta normativa técnica proporcionará recomendaciones para la buena práctica que están basadas en la mejor evidencia clínica disponible. 5

7 b) La normativa, una vez publicada, será la referencia para la aplicación de PET- CT en las instituciones de salud del tercer nivel de atención. 3. MARCO LEGAL Art. 32. La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos, el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. Art El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector. ; La Ley Orgánica de Salud dispone: Art. 4. La autoridad sanitaria nacional es el Ministerio de Salud Pública, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectoría en salud; así como la responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de esta Ley; y, las normas que dicte para su plena vigencia serán obligatorias. ; Art Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública: 34. Cumplir y hacer cumplir esta Ley, los reglamentos y otras disposiciones legales y técnicas relacionadas con la salud,. 4. OBJETIVOS 4.1 General Contar con un Manual normativo para la aplicación del PET-CT que oriente los pasos a seguir para el diagnóstico, estadificación y seguimiento de patologías susceptibles de evaluación mediante esta técnica. 4.2 Específicos Establecer los pasos seguir para la solicitud, realización y reporte de estudios de imagen con equipos de PET-CT- Definir las patologías susceptibles de evaluación mediante PET-CT. Cuantificar el número de pacientes a ser intervenidos. Difundir los datos notificados, procesados y analizados. Establecer una red de información de forma ordenada y sostenida a través de la red de servicios de salud. Disminuir la mortalidad de pacientes por cáncer. 6

8 5. ALCANCE El presente documento proporciona una herramienta dirigida a facilitar la toma de decisiones de clínicos y gestores en cuanto a la prescripción y autorización de estudios de PET-CT. Aporta recomendaciones basadas en la revisión de evidencia científica actual, y establece los criterios y requisitos que se consideran necesarios para la autorización y cobertura de la prueba. Este manual establece estrategias de intervención estandarizada que se aplicará en los establecimientos del III Nivel de Atención, como son los hospitales especializados, constituyéndose en un documento normativo, para la aplicación de estudios de imagen por PET-CT en los pacientes que así lo requieran en determinadas patologías. Define también la composición del equipo de profesionales que deben aplicar esta técnica. 6. DEFINICIONES Tomografía por emisión de positrones (PET): Técnica no invasiva de diagnóstico e investigación por imagen, in vivo, que mide la actividad metabólica del cuerpo humano mediante la detección y análisis de la distribución tridimensional que adopta en el interior del cuerpo un radiofármaco administrado a través de una inyección intravenosa. Tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computarizada por rayos X (PET-CT): Combinación de una imagen de tomografía por emisión de positrones (PET) con una imagen de tomografía computarizada por rayos X (CT). Las dos técnicas aportan distinta información sobre el cuerpo humano. La PET es una prueba que permite obtener imágenes de la función celular para evidenciar las diferencias entre el tejido sano y el enfermo, mientras que la CT aporta imágenes que permiten la localización anatómica precisa de las anomalías observadas en el PET. Radiofármaco: Isótopo radiactivo de administración intravenosa, de vida media ultracorta y asociado a una molécula de transporte. Ciclotrón: Equipo acelerador de partículas utilizado para la generación de radiofármacos para ser utilizados en estudios de imagenología nuclear, como PET o PET/CT. 7. INDICACIONES Para la utilización de estudios de PET y PET-CT, los hospitales públicos de la red de servicios de salud, conformarán un Comité de pre-calificación que realizará un análisis de los pacientes, para ser enviados al Comité central del HCAM de Quito y SOLCA Guayaquil. 7

9 7.1 Indicaciones del Examen PET-CT Los estudios de imagen por PET-CT están indicados principalmente en patologías oncológicas, cardiológicas y neurológicas PET-CT en oncología El objetivo diagnóstico es visualizar el aumento del metabolismo de glucosa en órganos o tejidos concretos en las siguientes indicaciones: Diagnóstico Estadificación Monitorización de respuesta a tratamiento. Detección en caso de sospecha razonable de recidiva Entre las principales indicaciones generales de esta técnica en el campo de la oncología se destacan: Detección de tumores malignos, dadas las diferencias fisiopatológicas y en la actividad biológica que existen entre procesos benignos y malignos. Estadificación y re-estadificación, dada la posibilidad de realizar estudios de cuerpo entero en una misma exploración. Localización de tumor primario desconocido. Detección de recurrencias tumorales. Diferenciación entre recidiva y radio-necrosis. Detección de segundo tumor primario (especialmente en cánceres de cabeza y cuello). Predicción de la respuesta a la quimioterapia. Monitorización del tratamiento. Permite modificar precozmente el tratamiento en aquellos casos con escasa o nula respuesta. La siguiente tabla resume las indicaciones de PET-CT en oncología. Enfermedad Objetivo Recomendado Beneficios Diagnostico Estadiaje Cáncer de mama (se sugiere PEM) Se puede realizar con otras modalidades. Sí, cuando las otras Estadiaje loca modalidades no sean Incierto 8

10 Recurrencia Diagnóstico Estadiaje Recurrencia Estadiaje de metástasis distantes PET es relativamente insensible para metástasis de ganglios de axila, pero puede Mayor beneficio: El tumor primario es T3 o T4, Etapa 4, hallazgos equívocos en otras Diferenciar recurrencia local de tejido fibrocito Detección de metástasis Sí, cuando las otras modalidades no sean Sugerido, para los pacientes con sospecha clínica de metástasis/ recurrencia Cáncer de Colon y Recto Estadiaje de metástasis hepáticas Pacientes con tomografías normales y altos niveles de antígeno carcinoembrionario Detección de metástasis o recurrencias Cuando el nivel de antígeno carciembrionario es mayor a 10 ng/ml Se puede realizar con otras modalidades Cáncer de Esófago Se puede realizar con Incierto Incierto Incierto 9

11 Diagnóstico Estadiaje, Mayor beneficio en T3 y T4 Recurrencia Diagnóstico Estadiaje Tumores in situ Estadiaje antes del tratamiento Detección de metástasis distantes Mejorar el estadiaje de ganglios linfáticos otras modalidades No pueden ser detectados. Se puede detectar tumores en T3 y T4, especialmente para detectar metástasis distantes Se puede realizar con otras modalidades. PET no es superior a otras modalidades en este diagnostico Cáncer de Cabeza y Cuello Diagnóstico de un tumor primario desconocido Diagnóstico de Se puede tumores de cabeza realizar con otra y cuello modalidad Estadiaje de tumor insitu Estadiaje de metástasis distantes Cuello NO, para detectar posibles metástasis ocultas Sugerido. PET no reemplaza a otras modalidades, cuando las otras modalidades no sean eficientes, cuando las otras modalidades no sean eficientes No Incierto pero puede sugerirse Incierto Incierto Recurrencia 10

12 Diagnóstico Estadiaje Recurrencia Diagnóstico Estadiaje Linfoma Hodgkin, especialmente en etapas iniciales Linfoma No Hodgkin, Linfoma, para etapas iniciales. PET es mejor para su estadiaje Estadiaje General Sugerido Estadiaje de medula Pacientes con Linfoma Hodgkin, o linfoma no Hodgkin después de completar tratamiento o después del tratamiento inicial Seguimiento general de pacientes No No asintomáticos Cáncer de Pulmón Nódulo pulmonar solitario Ca pulmonar de células no pequeñas Ca pulmonar de células pequeñas Se puede realizar con otras modalidades Sugerido Incierto Incierto Recurrencia Melanoma Diagnóstico Estadiaje Estadiaje inicial con diagnóstico previo Metástasis distantes, índice de Breslow mayor a 1.5 mm, ganglios linfáticos 11

13 Recurrencia Diagnóstico Estadiaje Recurrencia En caso de marcadores tumorales elevados o sospecha de metástasis Cáncer de Páncreas Determinar si la masa es benigna o un adenocarcinoma Identificación de metástasis locales y a distancia Post operativo y recurrencia, cuando otras modalidades no son eficientes Se puede realizar con otras modalidades, PET-CT no reemplaza a la tomografía Incierto Sarcoma Diagnóstico Se puede realizar con otras Incierto modalidades Estadiaje No es posible recomendarlo. PET tiene Incierto limitaciones en el campo Recurrencia Cáncer de Tiroides Diagnóstico No No Estadiaje No No Tiroglobulina elevada y rastreo de I131 es negativo Recurrencia Tiroglobulina normal y rastreo de I131 es No No negativo Tumor Primario Desconocido Diagnóstico Determinar el tumor primario Estadiaje Depende del diagnostico Recurrencia Depende del 12

14 diagnostico Cáncer de Hígado/ Hepatobiliar Diagnostico Carcinoma bien No, PET tiene No diferenciado limitaciones Pacientes con no No cirrosis Estadiaje Detección de metástasis distantes Monitoreo de terapia Recurrencia Recurrencia con metástasis Cáncer de Ovario Diagnóstico Se puede realizar con otras Incierto modalidades Estadiaje Detección de metástasis distantes Cuando los, cuando las Recurrencia marcadores otras tumorales están modalidades no elevados sean eficientes Cáncer de Próstata y Testicular Diagnóstico Se puede realizar con otras Incierto modalidades Estadiaje Metástasis distantes Recurrencia si Diagnóstico Estadiaje Recurrencia Cáncer de Útero y Cérvix Diagnóstico de Ca de Cérvix localmente avanzado para estimar el grado de la enfermedad Carcinoma cervical localmente avanzado y sin Se puede realizar con otras modalidades Incierto 13

15 Diagnóstico Estadiaje Recurrencia tratar Cáncer de Riñón No, PET es limitado Metástasis distantes Metástasis solitarias consideradas por resección Lesiones indeterminadas en otras modalidades Cáncer de Nasofaringe, Faringe, Labio, Cavidad Oral., cuando las Diagnóstico otras modalidades no Incierto sean eficientes Estadiaje, cuando las otras modalidades no Incierto sean eficientes Recurrencia Diagnóstico Estadiaje Tumor de Estroma Gastrointestinal (GIST) Se puede realizar con Determinar la Incierto otras extensión modalidades cuando las otras modalidades no sean eficientes Antes de la terapia Recurrencia Procedimientos Generales El paciente debe concurrir con ropa cómoda y bien abrigado, tomando en cuenta que en el servicio PET existirá aire acondicionado. El paciente debe mantenerse en un ambiente cálido y confortable minutos antes de la inyección de 18F-FDG y durante todo el período de absorción y distribución del radio trazador metabólico y el examen, lo cual permitirá reducir al mínimo la acumulación de FDG en la grasa parda. 14

16 Ayuno de 4-6 h. Su objetivo es que el tejido muscular no esté consumiendo glucosa, lo cual, podría generar artefactos en la imagen. En la práctica, esto significa que los pacientes coordinados para estudios PET en la mañana, no deben ingerir alimentos después de la medianoche anterior y preferiblemente recibir una comida ligera (sin acompañarse de alcohol), rica en proteínas y pobre en carbohidratos la víspera del examen. La hidratación es importante, se sugiere un litro de agua 2 horas antes de la inyección del FDG. A los pacientes que estén recibiendo líquidos intravenosos que contengan glucosa debe suspenderse la infusión por lo menos 4 horas antes del examen. No hacer ejercicio enérgico 24h antes del PET. La disminución de la actividad física tiene como objetivo que el tejido muscular no recurra a la glucosa como fuente energética, lo cual, podría disminuir la especificidad del estudio. Se medirá el nivel de glucosa en sangre. Lo ideal es entre 120 y 150 mg/dl. Niveles más elevados de glucosa no permiten una imagen bien definida. Medir peso y talla. Estos datos luego servirán para la dosificación del paciente y cuantificar la captación de 18 F-FDG (SUV). Obtención de una vía venosa. Tomar una vía a nivel de la mano o articulación del codo, y asegurar su permeabilidad. Se administra el radiofármaco en dosis de acuerdo al peso y la talla. El uso de llaves de 3 vías se mantiene a criterio médico y técnico. El paciente no debe hablar. Su finalidad es no activar los músculos que actúan en el proceso de fonación para mantener un bajo consumo de glucosa. El paciente debe vaciar la vejiga antes de la adquisición de las imágenes. Esto permite la mejor visualización de las áreas vecinas que podrían quedar ocultas por la actividad vesical fisiológica. Se debe retirar cualquier objeto metálico que podrían causar artefactos en la imagen de TC o atenuación en la imagen de PET. Hacer que el paciente se sienta cómodo en el escáner, es decir, aplicar el uso de dispositivos para apoyar la cabeza, brazos y piernas. Recordemos que el tiempo promedio del estudio puede variar entre 20 y 45 min. La adquisición se realiza en modo de cuerpo entero. Algunas escuelas no incluyen cerebro por la baja especificidad del método Recomendaciones generales En pacientes con patología de tórax, se sugiere un ayuno más prolongado, de 6 a 8 horas, a fin de disminuir la captación cardiaca. En pacientes con patología de pelvis se sugiere administración de un diurético, por ejemplo, furosemida 0,25 mg/kg peso a los 30 minutos de la 15

17 inyección de la FDG. En todo paciente con patología colon rectal u ovario, se sugiere imagen tardía de 2 o 3 horas post inyección. En caso de no visualización en el estudio PET-FDG de lesión renal, se realizará una segunda imagen centrada en región tras 2 horas 30 minutos de la administración del radiofármaco y previa nueva hidratación del paciente con 400 c.c. de agua. Sedación, relajantes musculares o bloqueadores beta si es estrictamente necesario o a criterio clínico. No existe razón para la administración rutinaria de sedantes (por ejemplo, benzodiacepinas de acción corta). Los sedantes pueden ser considerados en el caso de tumores en la cabeza y el cuello para reducir la captación muscular, o bien para reducir la ansiedad en pacientes claustrofóbicos. En el caso de niños, la sedación puede ser necesaria dependiendo de la edad o el tipo de tumor. Un intervalo mínimo entre la última dosis de quimioterapia y el estudio de PET debe ser de 10 días, si es posible, o lo más cercano a la administración del siguiente ciclo de tratamiento como sea posible. El paciente debe tener la capacidad permanecer inmóvil en el PET o sistema PET-CT durante el examen (20-45 min). Determinar la hora de producción del FDG. es posible, realizar un control de calidad si el tiempo de producción es mayor de 4 horas. Esto evitará la captación en hueso producto del flúor libre. A los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (controlada por medicación oral), es preferible realizar el estudio de PET al final de la mañana. Los pacientes deben cumplir con las normas de ayuno que se hayan indicado anteriormente; deben continuar tomando medicamentos orales para controlar su glicemia. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependiente), idealmente, debe intentarse a alcanzar los valores normales de glicemia antes del estudio PET. El estudio de PET debe ser programado al final de la mañana; el paciente debe ingerir un desayuno normal a las 7.00 de la mañana y se inyectará la dosis habitual de insulina. El intervalo entre la administración de la insulina y la administración de la FDG será mayor de 4 horas. Posteriormente, el paciente no debe consumir más alimento ni líquido, aparte de la cantidad indicada de agua Preparación del Paciente General de Oncología El objetivo final de la preparación del paciente es el de reducir la captación del radiofármaco en tejidos normales (miocardio, músculo esquelético), tejido blando y mantener la captación en los tejidos a ser evaluados. Esto ayuda a que el examen sea seguro y confiable. 16

18 7.1.5 En caso de embarazo/lactancia a) El procedimiento no debe ser realizado y deberá ser aplazado hasta la terminación del embarazo. El riesgo de hacer estudios en estas personas deberá ser evaluado junto con los beneficios. b) El período de lactancia se puede reanudar en 24 horas después de la inyección. La radiación al niño viene mayoritariamente de la exposición de la madre y menos de lo secretado en la leche materna. Por esta razón, durante el período de tiempo de 24, se deberá limitar el contacto con menores. c) En caso de estar en período de lactancia, se puede planificar hacer una reserva de leche materna para utilizar durante el tiempo que no se pueda dar de lactar Ayuno e Ingesta de sólidos y bebidas a) El paciente puede tomar sus medicamentos habituales de la mañana acompañados de agua. En el cuestionario, se necesitará una lista detallada de las medicinas que se encuentra tomando. se administra insulina, la misma tendrá que ser administrada mínimo 2 horas o más antes del examen. b) Es obligatorio que los pacientes ayunen (pueden beber agua pura), por al menos 6 horas antes de la administración de F18 FDG para reducir los niveles de glucosa y reducir los niveles de insulina hasta alcanzar niveles basales. c) El paciente no debe consumir cafeína, té, nicotina, bebidas energéticas, alcohol al menos 24 horas antes del examen. Se deberán evitar los alimentos etiquetados como descafeinados. d) La hidratación con agua (o soluciones intravenosas salinas normales 0.9%) deberá tomar lugar antes y después de la inyección. e) Evitar consumir dulces, goma de mascar ( chicles ), a pesar de ser etiquetados como libres de azúcar por al menos 6 horas antes de la administración y durante el tiempo de espera después de la inyección. Atención: Pacientes con vías de fluidos intravenosos conteniendo dextrosa o alimentación parenteral deberán también interrumpirlos por 6 horas (a menos de que esto represente un riesgo al estado del paciente). El paciente deberá evitar estar en ambientes con temperaturas muy bajas por 48 horas antes del examen. El paciente evitará el esfuerzo físico en general (incluyendo el levantamiento de pesas) por 24 horas antes del examen. 17

19 En caso de administrar material de contraste, se deberá tomar en cuenta alergias al mismo. El material intravenoso no deberá ser administrado si los niveles de creatinina son mayores a 2.0 mg/dl Procedimientos Específicos Para Pet Oncológico (No Cerebral) Duración: aproximadamente 1 hora y 40 minutos Radiofármaco, dosis, vía: Flúor-18 Fluoro2deoxiglucosa (F18 FDG), mci (de acuerdo al peso), IV. Información pertinente al procedimiento (Entrevista): 1. Pedir al paciente guardar todos sus objetos metálicos removibles en el área de pacientes 2. Confirmar si el paciente ha seguido la preparación 3. Preguntar si existe historia de diabetes, y la hora de la última comida. 4. Monitorear niveles de glucosa aceptables (glucemia capilar): a. Niveles aceptables menores o iguales a 130 mg/dl b. No se debe proceder si la glucosa es mayor a 130 mg/dl. c. Se debe consultar al médico del servicio antes de bajar la glucosa de un paciente diabético. En Diabetes Tipo I: Hacer el estudio en la mañana, después de haber ayunado. En Diabetes Tipo II: Podría darse la administración de insulina (de acción lenta) en la mañana. 5. Conocimiento de la historia clínica, incluyendo el tipo y el sitio del tejido maligno o condición, fechas de diagnóstico y tratamiento, administración de medicamentos y otras condiciones recientes (infecciones, accidentes) 6. Preguntar o evaluar si el paciente es capaz de estar 15 a 30 minutos quieto en una sola posición. 7. Preguntar si el paciente sufre de claustrofobia. es así, se puede visitar el scanner en compañía del paciente para evaluar si es necesario el uso de medicación para proseguir con el examen (Alprazolam 0.25 mg/ Lorazepam 1mg por su acción corta). Se debe investigar si el paciente se encuentra tomando sedantes o antidepresivos. 8. Preguntar y evaluar si el paciente puede mantener la posición requerida (ej. Brazos sobre la cabeza) para el examen. 18

20 7.1.8 Antes de la Inyección 1. Pedir al paciente no hablar mucho o mantener conversaciones 5 minutos antes de la inyección y 20 minutos después de la inyección 2. A parte de otras consideraciones, la inyección se deberá poner en el lado contra lateral de lesiones no metastásicas localizadas (ej. Cáncer de seno izquierdo, se inyecta en el brazo derecho). Para la vía, se deberá desinfectar el área con alcohol, se utilizará un catéter plástico en el rango 21-25, llave de tres vías, 10 c.c. de solución salina, esparadrapo, y se deberá comprobar la vía con solución salina. 3. Para lesiones cerebrales: el paciente tendrá que estar en un cuarto con temperatura ambiente, y/o silencioso y/o oscuro para administración y la captación de F18 FDG. Véase la administración según el protocolo 4. Para otras imágenes con ( 18 F-FDG): el paciente tendrá que estar sentado o acostado para la administración del radiofármaco (F18 FDG) para evitar captación en los músculos. Evitar estar en ambientes fríos, hablar mucho y hacer actividad física posterior a la inyección. 5. Recordatorio: El nivel de glucosa debe ser evaluado antes de la administración de ( 18 F-FDG) ya que la captación de ( 18 F-FDG) es reducida en estados hiperglicémicos. No se puede proceder cuando los niveles de glucosa son superiores a 130 mg/dl Adquisición de Imagen 1. Antes de la adquisición a. El paciente debe vaciar la vejiga antes de la adquisición de imágenes para evitar que la vejiga oculte estructuras, degrade la calidad de imagen y poder reducir la dosis de radiación que recibe el sistema urinario. b. Revisar si los objetos metálicos removibles han sido guardados. c. En caso de pacientes pediátricos, se puede dar algo de comer a los 45 minutos post inyección. 2. Referente al campo de vista, posicionamiento y preparación antes de la adquisición a. Torso: Este tipo de adquisición es mandatoria para la búsqueda y evaluación de áreas de captación anormal de 18 F-FDG para la mayoría de tumores. Posicionamiento: Brazos sobre la cabeza (si es tolerado por el paciente), cojín debajo de las rodillas para no lastimar la espalda. el paciente no puede poner los brazos sobre la cabeza, los brazos deberán ir a los costados, ajustados con cintas de velcro para disminuir el movimiento y la fatiga muscular. 19

21 b. Cuerpo entero: Este tipo de adquisición es recomendada para la búsqueda y evaluación de áreas de captación anormal de 18 F-FDG en la piel (melanoma), extremidades, o condiciones sistémicas. Posicionamiento: Brazos a los costados, ajustados con cintas de velcro para disminuir el movimiento y la fatiga muscular, y cojín debajo de las rodillas para no lastimar la espalda c. Cabeza y cuello: Utilizado en cáncer de cabeza y cuello. Posicionamiento: Brazos a los costados o sobre el abdomen, ajustados con velcro para disminuir el movimiento y la fatiga muscular, y cojín debajo de las rodillas para no lastimar la espalda d. Procedimientos en áreas limitadas: Puede tomarse a cabo en anormalidades con localización única (nódulo pulmonar solitario, cáncer de pulmón potencial, monitoreo de terapia). A todos los pacientes, se les hará una imagen de torso más la región de interés si se considera necesario. 3. Protocolo para las imágenes de tomografía El equipo de CT puede ser utilizado para Corrección de Atenuación y/o para localización anatómica. Se deben tomar en cuenta los casos individuales y la dosis de exposición al paciente a. la tomografía es para corrección de atenuación y/o para localización anatómica, se recomienda utilizar un nivel bajo de más (miliamperiosegundo) para reducir la dosis de radiación al paciente. b. se administra contraste, se debe tener en cuenta la atenuación de los fotones provenientes del radiofármaco para PET. Consideraciones para el contraste incluyen la utilización de agentes positivos de contraste (bario diluido), agentes orales de yodo, o un agente negativo de contraste (el agua). Concentraciones altas de bario o agentes de yodo pueden resultar en artefactos en la corrección de atenuación, y por consecuente afectar significativamente los valores SUV. c. Respiración del paciente: Se dejará que el paciente respire normalmente durante la parte de CT. No se utilizará la técnica de retener la respiración al final de la inspiración, ya que esto afecta la alineación del PET-CT fusionado. 4. Protocolo de PET a. La adquisición debe hacerse por lo menos de 45 minutos después de la inyección del radiofármaco. Las imágenes pueden empezar a los minutos después de la inyección. b. Después del topograma de corrección de atenuación, se podrá elegir el 20

22 número de posiciones de mesa que PET evaluará. Se tratará de hacer el menor número posible, para hacer la exploración más corta, sin dejar afuera estructuras importantes. c. La estimación semi cuantitativa del metabolismo de la glucosa mediante el uso de SUV está basada en las imágenes ya corregidas (corrección de atenuación) y procesadas. Se puede comparar el grado de captación en regiones internas de referencia (ej. Riego sanguíneo, mediastino, hígado, y cerebelo) con las regiones de interés Notas Adicionales Radiofármaco El radiofármaco a utilizarse es ( 18 F-FDG). La localización de dicho compuesto se da por el metabolismo bioquímico en la célula. Células que expresan grandes cantidades de transportadores GLUT 1, son especialmente ávidas para el consumo de FDG. El FDG es transportado dentro de las células y fosforilado por una hexokinasa. El FDG no es metabolizado, sino que se queda atrapado en la célula, a excepción del hígado, ya que aquí el FDG sufre de una intensa desfosforilación. El fondo sanguíneo desaparece visiblemente a las 2 a 3 horas, con una intensa captación en el cerebro, el corazón y el sistema urinario. Vida media: 110 minutos Energía: 511 kev Dosis mci (de acuerdo al peso del paciente), o 150 uci/kg de peso para pacientes pediátricos. Tiene que tener una pureza radioquímica de al menos 96% Dieta: Los pacientes deben ayunar o no comer de 6 horas antes del examen. Mejores resultados (mejor captación) se obtienen cuando el paciente ha seguido una dieta alta en proteína, grasa y baja en carbohidratos por al menos 24 horas antes del examen. Medicación para pacientes diabéticos: Medicamentos como la metformina no interfieren con la captación de FDG (por la reducción de glucogénesis hepática que produce). Las sulfonilureas podrían afectar la captación de FDG (porque estimulan la secreción de insulina y bajan los niveles plasmáticos de glucosa). Los medicamentos sensibilizadores de insulina podrían no afectar la captación de FDG por su modo de acción (activación de los receptores activadores de proliferación de peroxisomas). 21

23 Uso de furosemida: Se podría utilizar furosemida en pacientes con afecciones pélvicas para minimizar la captación de uréteres y vejiga. Después de la administración de FDG, se puede administrar furosemida en 30 minutos. Se debe tomar en cuenta si el paciente sufre de afecciones renales, presión arterial alta o si se encuentra actualmente tomando furosemida Notas Referentes al Planeamiento de Terapias (Radioterapia) El uso de PET-CT puede ayudar en el planeamiento de terapias de la siguiente manera: a. El uso de las imágenes de PET-CT puede revelar lesiones que no son muy bien visualizadas con Tomografía Computarizada o Resonancia Magnética. Las estructuras que son difíciles de visualizar con Tomografía Computarizada o Resonancia Magnética son aquellas que están en lugares remotos al tumor primario (ej. Ganglio linfático involucrado, metástasis, o regiones neoplásicas adyacentes al tumor) b. El uso de las imágenes de PET-CT disminuye el riesgo de administrar tratamiento a áreas equívocas que no forman parte del tumor y que se pueden mostrar en la Tomografía Computarizada o Resonancia Magnética. c. Las imágenes de PET-CT ofrecen la posibilidad de adaptar las dosis según las diferencias de captación del radiofármaco en el tumor. Estas diferencias de captación muestran los sub volúmenes del tumor. d. Las imágenes de PET-CT pueden ser utilizadas para la evaluación de masas residuales en quimioterapia, en casos como los de linfoma para determinar las regiones (si son existentes) que requirieran radioterapia. En estos casos, PET- CT ayudaría a escoger entre dosis bajas para residuos pequeños o dosis altas para residuos en masa. En el reporte, es necesario escribir todas las condiciones bajo las cuales, la imagen tomó lugar, y detalles del protocolo del individuo en particular. Es mandatorio que, para asegurar la uniformidad entre seguimientos, se apegue siempre al protocolo que se siguió la primera vez, con alguna excepción en particular. Lo más importante, es mantener constantes la posición física del paciente durante la adquisición y los tiempos de espera entre la inyección y adquisición. Para el posicionamiento, se podría utilizar cojines o restricciones similares (o las mismas) que utiliza el paciente durante el posicionamiento durante la terapia (en caso de ser radioterapia). 22

24 Notas referentes al monitoreo de terapias Se debe procurar hacer un examen PET-CT de base antes de cualquier intervención terapéutica. Post Biopsia: se debe esperar 1 semana. Cirugías: Se debe esperar por lo menos 6 semanas para evaluar el sitio de la cirugía con PET-CT. No hay tiempo de espera para evaluar el resto del cuerpo. Post ablación (radio o frecuencia): Se debe esperar el tiempo más largo posible después de un tratamiento con tele terapia (4 semanas). Post Radiación: 2 a 6 meses. Quimioterapia: Durante la terapia, se puede esperar al menos 2 semanas después de la última sesión o justamente antes del ciclo siguiente para tener la captación real del tejido. Después de haber sido terminada la terapia completa, esperar al menos 3 semanas. 7.2 PET-CT en cardiología El objetivo diagnóstico es visualizar el tejido miocárdico viable para evaluar la viabilidad miocárdica en pacientes con disfunción grave del ventrículo izquierdo y que son candidatos a revascularización, sólo cuando las técnicas de imagen convencionales de flujo sanguíneo no son concluyentes. El SPECT con Tl 201 o compuestos con Tc99m (Sestamibi ó Tetrafosimin) es una herramienta muy popular para evaluar la perfusión miocárdica. A pesar de ser un método eficaz, comparado con PET, SPECT cardiológico tiene algunas limitantes. Una de las limitantes de PET en cardiología es la disponibilidad de los radio trazadores (Rb 82, o N13) Aplicaciones Clínicas Evaluación de viabilidad miocárdica Perfusión miocárdica: en pacientes cuyas gammagrafías de Tc99m Sestamibi fueron inconclusas. Potencial evaluación de la Enfermedad Arterial Coronaria en pacientes sintomáticos y asintomáticos Viabilidad Miocárdica El método de ( 18 F-FDG) para viabilidad miocárdica, es el método estándar de oro para examinar esta condición. Un paciente con un miocardio con una patología crónica isquémica con viabilidad potencial a la cual se puede sumar una disfunción del ventrículo izquierdo, puede someterse a procesos para la revascularización de esa parte del miocardio. El uso de PET CT nos permitiría predecir la mortalidad y morbilidad preoperatoria, aparte de determinar si el tejido es viable o no. 23

25 La determinación de la ausencia de tejido miocárdico viable en un paciente con patología crónica isquémica y una disfunción del ventrículo izquierdo es decisiva para el cuidado clínico posterior así como para considerar un trasplante. Los pacientes que poseen una cardiopatía isquémica, con una disfunción severa del ventrículo izquierdo presentan un dilema clínico para la agresividad de su tratamiento. Revascularizar el tejido afectado da una tasa de sobrevivencia muy buena a largo plazo y se ha demostrado la ayuda que este procedimiento da a los pacientes que son sometidos a él. El procedimiento de revascularización también presenta riesgos, por lo cual, es crucial la determinación de aquellos pacientes que se pueden beneficiar de esto. Se considera que pacientes con miocardio necrótico o cicatrizado no obtienen beneficio alguno de la revascularización de estos tejidos. El miocardio normal pasa a un metabolismo graso si la persona está bajo condiciones de ayuno. Durante una hipoxia o una isquemia, la oxidación de los ácidos grasos disminuye y la tasa de glicólisis anaeróbica aumenta. El miocardio isquémico utiliza glucosa como sustrato de energía, mas no utiliza ácidos grasos. La técnica de ( 18 F-FDG) utilizada con PET CT puede evaluar el metabolismo de glucosa de dicho tejido miocárdico, teniendo una sensibilidad de 93% y una especificidad de 58%. Usando la combinación del flujo sanguíneo miocárdico y metabolismo miocárdico, se pueden distinguir 3 casos: 1. Irrigación sanguínea y metabolismo (FDG) del miocardio normal 2. Irrigación sanguínea disminuida con metabolismo (FDG) normal o incrementado (Desajuste Flujo-Metabólico). 3. Irrigación sanguínea y metabolismo (FDG) disminuido (Defectos coincidentes). Los dos primeros casos, representan un miocardio viable, mientras que el último caso representa a un miocardio no viable PET-CT en Perfusión Miocárdica con N13 NH3 (Reposo/Esfuerzo) y Viabilidad Miocárdica Aplicaciones Clínicas Evaluación de viabilidad miocárdica Perfusión miocárdica: en pacientes cuyas gammagrafías de Tc99m Sestamibi fueron inconclusas, o pacientes con un IMC alto que interfiera con la calidad de las imágenes obtenidas con compuestos marcados con Tc99m 24

26 Potencial evaluación de la Enfermedad Arterial Coronaria en pacientes sintomáticos y asintomáticos Procedimientos Nota: Al hacer esfuerzo físico, se necesita una colaboración meticulosa entre la disponibilidad de la cámara y la parte de esfuerzo Procedimientos Generales Preparación del Paciente General de Cardiología 1. En caso de embarazo/lactancia a. El procedimiento no debe ser realizado y deberá ser aplazado hasta la terminación del embarazo. El riesgo de hacer estudios en estas personas deberá ser evaluado junto con los beneficios. b. El período de lactancia se puede reanudar en 24 horas después de la inyección. La radiación al niño viene mayoritariamente de la exposición de la madre y menos de lo secretado en la leche materna. Por esta razón, durante el período de tiempo de 24 horas, se deberá limitar el contacto con menores. c. En caso de estar en período de lactancia, se puede planificar hacer una reserva de leche materna para utilizar durante el tiempo que no se pueda dar de lactar. 2. Ayuno e Ingesta de sólidos y bebidas a) El paciente puede tomar sus medicamentos habituales de la mañana acompañados de agua en caso de evaluar viabilidad miocárdica. En caso de Reposo/Esfuerzo, evitar beta bloqueadores, y nitratos por 3 días antes del examen. se administra insulina, la misma tendrá que ser administrada mínimo 2 horas o más antes del examen. b) Es obligatorio que los pacientes ayunen (pueden beber agua pura), por al menos 6 horas antes de la administración de F18 FDG (para viabilidad) para reducir los niveles de glucosa y reducir los niveles de insulina hasta alcanzar niveles basales. c) El paciente no debe consumir cafeína, té, nicotina, bebidas energéticas, alcohol al menos 24 horas antes del examen. Se deberán evitar los alimentos etiquetados como descafeinados. d) La hidratación con agua (o soluciones intravenosas salinas normales 0.9%) deberá tomar lugar antes y después de la inyección. e) Evitar consumir dulces, goma de mascar ( chicles ), a pesar de ser etiquetados como libres de azúcar por al menos 6 horas antes de la administración y durante el tiempo de espera después de la inyección. 25

27 Atención: Pacientes con vías de fluidos intravenosos conteniendo dextrosa o alimentación parenteral deberán también interrumpirlos por 6 horas (a menos de que esto represente un riesgo al estado del paciente). 3. El paciente deberá evitar estar en ambientes con temperaturas muy bajas por 48 horas antes del examen. 4. El paciente evitará el esfuerzo físico en general (incluyendo el levantamiento de pesas) por 24 horas antes del examen Procedimientos Específicos Para Pet Cardiológico (n13 nh3 y viabilidad miocárdica) Información pertinente al procedimiento (Entrevista): 1. Pedir al paciente guardar todos sus objetos metálicos removibles en el área de pacientes 2. Confirmar si el paciente ha seguido la preparación 3. Preguntar si existe historia de diabetes, y la hora de la última comida. 4. Monitorear niveles de glucosa aceptables (glucemia capilar): a. Niveles aceptables menores o iguales a 130 mg/dl b. No se debe proceder si la glucosa es mayor a 130 mg/dl. c. Se debe consultar al médico del servicio antes de bajar la glucosa de un paciente diabético. En Diabetes Tipo I: Hacer el estudio en la mañana, después de haber ayunado. En Diabetes Tipo II: Podría darse la administración de insulina (de acción lenta) en la mañana. 5. Conocimiento de la historia clínica, incluyendo gammagrafías de perfusión miocárdica pasadas, condiciones de salud, fechas de diagnóstico y tratamiento, administración de medicamentos y otras condiciones recientes (infecciones, accidentes) 6. Preguntar o evaluar si el paciente es capaz de estar 15 a 30 minutos quieto en una sola posición. 7. Preguntar si el paciente sufre de claustrofobia. es así, se puede visitar el scanner en compañía del paciente. 8. Preguntar y evaluar si el paciente puede mantener la posición requerida (ej. Brazos sobre la cabeza) para el examen. 9. Preparar al paciente con una vía intravenosa. Para la vía, se deberá desinfectar el área con alcohol, se utilizará un catéter plástico en el rango 21-25, llave de tres vías, 10 c.c. de solución salina, esparadrapo, y se deberá comprobar la vía con solución salina. De preferencia, se debe considerar la configuración física del 26

28 scanner para tener un fácil acceso a la vía. Adquisición de Imagen (Reposo) (Solamente N13 NH3) 1 Antes de la adquisición a. Revisar que el paciente no tenga consigo aparatos metales removibles b. El paciente debe vaciar la vejiga antes de la adquisición de imágenes por comodidad del mismo. c. Preparar al paciente con electrodos para el gatillado (EKG) del PET-CT 2. Referente al campo de vista, posicionamiento y preparación antes de la adquisición a. Miocardio gatillado: Esta adquisición es gatillada, y ocupa una posición de mesa la cual puede ser delimitada en el topograma. Solamente se necesita una sola posición de mesa para adquirir al miocardio gatillado. Posicionamiento: Brazos sobre la cabeza (si es tolerado por el paciente), cojín debajo de las rodillas para no lastimar la espalda. el paciente no puede poner los brazos sobre la cabeza, los brazos deberán ir a los costados, ajustados con cintas de velcro para disminuir el movimiento y la fatiga muscular. 3. Protocolo para las imágenes de tomografía El equipo de CT puede ser utilizado para Corrección de Atenuación y/o para localización anatómica. Se deben tomar en cuenta los casos individuales y la dosis de exposición al paciente a. la tomografía es para corrección de atenuación y/o para localización anatómica, se recomienda utilizar un nivel bajo de mas (miliamperiosegundo) para reducir las dosis de radiación al paciente. b. Respiración del paciente: Se dejará que el paciente respire normalmente durante la parte de CT. El CT también será gatillado por el equipo PET-CT durante la adquisición c. No es común realizar un examen del miocardio con contraste en PET, aunque algunos equipos de PET-CT permiten hacer una angiografía con contraste. 4. Inyección: a. Dosis: mci N13 NH3 (de acuerdo al peso) b. La inyección se deberá poner por medio de la vía, 3 a 5 minutos antes de la adquisición. c. El ciclotrón inicia 23 minutos antes del tiempo de calibración de la dosis d. La infusión se hará en un intervalo de 20 a 30 segundos 27

29 Protocolo de PET a. La adquisición se podría realizar al inicio de la inyección, para medir el flujo coronario. b. La adquisición también se puede empezar a los 5 minutos después de la inyección, cuando la actividad se haya aclarado de otros tejidos, como los pulmones. c. Después del topograma de corrección de atenuación, se podrá elegir el número de posiciones de mesa que PET evaluará. La adquisición tomará solamente una sola posición de mesa. La inyección toma lugar después de la tomografía, no después del topograma. d. Cada adquisición toma alrededor de 15 a 20 minutos en configuración 3D. e. Se puede procesar con retroproyección filtrada u OSEM, procesar los cortes del miocardio, conjunto con una imagen MIP (Maximum Intensity Projection) con gatillado. Esfuerzo: Después de las primeras imágenes, se puede esperar 30 a 50 minutos para hacer el protocolo de esfuerzo. Se siguen los mismos parámetros, pero después del CT, se puede realizar el esfuerzo farmacológico (Dipiridamol 0.14 mg/kg/min por 4 min, adenosina 0.14 /kg/min por 7 minutos) y luego la inyección del radiofármaco PET-CT protocolo de Evaluación de Viabilidad Miocárdica empre se debe tener una línea base, sea un examen con N13 NH3 en reposo (después de exámenes anteriores de esfuerzo y reposo) o una gammagrafía (esfuerzo y reposo) realizada con Tc99m Sestamibi o Tetrofosimin Procedimientos Específicos Para Pet Cardiológico (Viabilidad Miocárdica) Información pertinente al procedimiento (Entrevista): 1. Pedir al paciente guardar todos sus objetos metálicos removibles en el área de pacientes 2. Confirmar si el paciente ha seguido la preparación 3. Preguntar si existe historia de diabetes, y la hora de la última comida. 4. Monitorear niveles de glucosa aceptables (glucemia capilar): a. Niveles aceptables menores o iguales a 130 mg/dl b. No se debe proceder si la glucosa es mayor a 130 mg/dl. c. Se debe consultar al médico del servicio antes de bajar la glucosa de un paciente diabético. 28