Tratamiento curativo del hepatocarcinoma: Limites de la cirugía y trasplante. Fernanda Branco. Septiembre 2016

Transcripción

1 Tratamiento curativo del hepatocarcinoma: Limites de la cirugía y trasplante Fernanda Branco Septiembre 2016

2 BCLC 0 muy temprano / BCLC A temprano Cirrosis hepática descompensada El tratamiento quirúrgico a considerar es el trasplante hepático (critérios de Milán) Ablación resultados peoresque el TOH Resección quirúrgica estáformalmente contraindicada

3 BCLC 0 muy temprano / BCLC A temprano Cirrosis compensada más de una opción de tratamiento Ablación Resección TOH

4 evidence 1; recommendation 1 EASL EORTC J Hepatol 2012 vol. 56 j

5 BCLC 0 muy temprano / BCLC A temprano Ablación Radiofrecuencia es la tecnica standard Efectiva en tumores de hasta 5cm Ideal en tumors <3cm >3 cm aumento de la recurrencia RF X PEI: meta-analysis 6 trials con 687 pacientes: RF X IPA en TU 2 cm no diferencia OS Germani et al. J Hepatol 52: 380, 2010

6 RF X Resección < 3 cm OS y margen de seguridad son similares > 3 cm resección es mejor que RF Localization of tumor

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8 cuáles son los beneficios de la resección? RF CIRUGIA Anatomía Patológica : Factores de riesgo recurrencia Valorar Trasplante hepático

9 Bruix J. Gastroenterology 2016;150:

10 Single Any size Bruix J. Gastroenterology 2016;150:

11 El tamaño del tumor no constituye una contraindicación a resección. tamaño Riesgo invasión vascular y satélites Localización del tumor Necesidad de una amplia resección BCLC A=PS 0 Insuficiencia hepática post operatoria

12 BCLC guideline Multifocales (>C. Milán) Bruix J. Gastroenterology 2016;150

13 HKLC guideline Liver Cancer Study Group of Japan Yau T, Gastroenterology2014;146

14 HKLC guideline Liver Cancer Study Group of Japan Ressección x TACE = OS 5 años P< % vs 18.7% Baja en ambas Yau T, Gastroenterology2014;146

15 HKLC guideline Liver Cancer Study Group of Japan Invasión vascular fue el factor pronóstico independiente con el mayor impacto sobre la OS en una cohorte japonesa de pacientes tratados con TACE Yau T, Gastroenterology2014;146

16 Historia natural de los CHCs multifocales Pronóstico de CHCs candidatos a resección Survival 5 años: CHILD A, single: 68% CHILD A, Multiple: 58% p=0.035 Ishizawa et al. Gastroenterology,2008.

17 TACE x Hepatectomy BCLC-B Yin L. J Hepatol 2014; 61: Controlled trial hepatectomy vs.tace for multiple HCC exceeding the Milan criteria (41 vs. 14 months) Farinati F. Liver Int. 2015; 35: Retrospective analysis BCLC-B (405 patients) hepatocellular carcinoma and TACE: Italian Liver Cancer group Zhong J. Nat Rev Clin Oncol Intermediate-stage HCC-upfront resection can be feasible (retrospective) Teodor Kapitanov, Gastroenterology Research and Practice, 2015 HCC in liver chirrosis: Surgical Resection vs. TACE A Meta-Analysis selection bias in favor of the hepatectomy group all nonrandomized Current evidence does not support this approach in patients with BCLC B

18 Historia natural de los CHCs multifocales Pronóstico CHCs tras las terapias curativas Supervivencia dentro de criterios de Milán es > 70% a los 5 años después de LT Resección y la ablación inicialmente pueden ser eficaces, Recurrencia reduce la supervivencia a largo plazo (50% a los 4-5 años) Contra-indicación al TOH TACE puede convertirse en la opción standard de tratamiento Bruix J Hepatol 2015

19 Bruix J. Gastroenterology 2016;150:

20 GPVH- gradiente <10 mmhg óptimos para resección - Ascitis - Varizes de esofago Esplenomegalia plaquetas < /mm no identifica de forma precisa presencia de HPCR Rigidez hepática (elastografía) predecir supervivencia y disfunción hepática post resección Gastroenterology 2013;144:

21 Assessment of portal hypertension by transient elastography in patients with compensated cirrhosis and potentially resectable liver tumors Llop E, Berzigotti A, Reig M, Erice E, Reverter E, Seijo S, et al. valores superiores a 21 kpa son altamente sugestivos de presencia de HPCR valores inferiores a 13,6 kpa permiten descartarla. No existe valor de corte ideal Elastografía solo permite clasificar correctamente la presencia o ausencia de HPCR en la mitad de los casos J Hepatol. 2012;56:103 8

22 8.656 patients - Asia, Europa y EUA Candidatos ideales resección A) Sí B) No Candidatos no ideales resección C) Sí D) No Resección de estos pacientes no ideales = mejores resultados que la embolización y "otros" tratamientos (pero inferior al TOH) Para todos los pacientes resecados (A + C), hipertensión portal y bilirrubina> 1 mg / dl no se asociaron con la mortalidad HEPATOLOGY 2015;62:

23 8.656 patients - Asia, Europa y EUA Candidatos ideales resección A) Sí B) No Candidatos no ideales resección C) Sí D) No Resección de estos pacientes no ideales = mejores resultados que la embolización y "otros" tratamientos (pero inferior al TOH) Para todos los pacientes resecados (A + C), hipertensión portal y bilirrubina> 1 mg / dl no se asociaron con la mortalidad OS grupoa: 3 y 5 años fueron del 74% y el 65% OS grupo C: 3 y 5 años fueron del 47% y el 35% HP diagnosticada por metodos no ideales Mortalidad - cuatro veces mayor en los pacientes no ideales (4,5% versus 1,2%) HEPATOLOGY 2015;62:

24 Portal Hypertension and Surgery for HCC in Compensated Cirrhosis: Systematic Review and Meta-analysis Characteristics of 11/270 included studies (1.737 patients) Berzigotti A, Hepatology2015;61:526-36

25 Impact of CSPH on postoperative outcomes of patients with HCC and compensated cirrhosis 3-year mortality 5-year mortality clinical decompensation Berzigotti A, Hepatology 2015;61:

26 Si es técnicamente posible Supervivencia a largo plazo objetivo principal en la decisión terapéutica Edit. Bruix HEPATOLOGY 2015;62:

27 Recurrencia de CHC post cirugía (50-70% a 5años) Recurrencia 184 (72%) Recurrencia Temprana (< 2yr) 123 (67%) Metastases intrahepáticas no detectadas en el momentode la resección Recurrencia Tardía ( 2yr) Cirrosis CHC de novo 61 (33%) Imamura et al. J Hepatol. 2003:38(2);200-7

28 Recurrencia de CHC post cirugía (50-70% a 5años) Recurrencia 184 (72%) Recurrencia Temprana (< 2yr) 123 (67%) Recurrencia Tardía ( 2yr) Tumores con menor capacidad proliferativa Pueden 61 (33%) dar diseminación a largo Plazo > 2 años Imamura et al. J Hepatol. 2003:38(2);200-7

29 Adjuvant sorafenib for hepatocellular carcinoma after resection or ablation (STORM): a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Resultado negativo Lancet Oncol 2015 Oct;16(13):

30 164 pacientes tratados inicialmente con resección 85 pacientes adecuados LR o LT que fueron tratados por LR como primera opción transplanted con alto riesgo de recurrencia si exhibieron invasión microvascular y / o nódulos o satélites adicionales No transplanted P= Evaluados para TOH HEPATOLOGY, VOL. 63, NO. 3, 2016

31 Enlistment of patients at high risk after resection but before recurrence development seems Early (<6 months) recurrence reflects an aggressive tumor behavior leading to tumor extent exceeding transplant criteria To wait at least 6 months before enlistment; however, once included on the waiting list, priority strategies should be implemented HEPATOLOGY, VOL. 63, NO. 3, 2016

32 Políticas de prioridad se aplican en la mayoría de los programas de trasplante

33 Extensión de las indicaciones y downstaging de trasplante hepático unico 8 cm o 2-3 tumores cada 5 cm, total 8 cm sin invasión vascular AFP inicial > 1000ng/mL - AFP debe ser <500 ng/ml antes del TOH Downstaging por ablación local o quimioembolización Imagen 3/3 meses mrecist Tumor dentro de MC para mantener en lista se mantiene al paciente en espera durante un período de al menos 3 meses Pomfret et al. Liver Transplant 16:262, 2010 EASL EORTC J Hepatol 2012 vol. 56 j

34 Selecionar pacientes en función de la respuesta al tratamiento previo al trasplante Las exclusiones serían determinadas únicamente por la invasión macrovascular, MTX, Edad y comorbilidades si el tratamiento es eficaz dentro de un cierto tiempo, puede permitir la inclusión en lista para el TOH Mazzaferro V. HEPATOLOGY, VOL. 63, NO. 5, 2016

35 Beneficio potencial del TOH después downstaging no ha sido probado El impacto de la expansión de los criterios actuales en los pacientes sin CHC en espera para el TOHdebe ser tenido en cuenta.

36 Survival of HCC patients treated with DEB-TACE Median survival was 48.6 months 54.2 months in BCLC stage A 47.7 months in stage B. Burrel M. J Hepatol 2012 vol. 56 j Median survival was 43.8 months Malagari K. Cardiovasc Intervent Radiol (2012) 35: Survival 50% at 4 years should be considered into controversial scenarios such as expanded criteria for transplantation/resection for multifocal HCC