Generali Profesional Baremado

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1 Generali Profesional Baremado Seguro de Indemnización por Enfermedad y Accidente Manual de Producto

2 Generali Profesional Baremado Seguro de Indemnización por Enfermedad y Accidente Manual de Producto Índice 1. Qué es Generali Profesional Baremado? 5 2. Qué ámbito abarca Generali Profesional Baremado? 5 3. Cuáles son las características principales de Generali Profesional Baremado? 5 4. Qué garantías ofrece Generali Profesional Baremado? 7 5. Qué capitales se pueden asegurar? 9 6. La Solicitud Duración del Seguro Domiciliación Bancaria Documentación Cuáles son las personas asegurables? Qué Plazos de Carencia existen? Qué Franquicias existen? Qué formas de pago existen? Hay Prima Mínima? Comunicación del siniestro a la Compañía 12 Normas de contratación 13 Generali Profesional Baremado vs Generali Profesional Plus 14 3

3 1. Qué es Generali Profesional Baremado? El seguro de indemnización en caso de enfermedad o accidente mediante baremo que ofrece GENERALI Seguros se denomina «Generali Profesional Baremado» Seguro de Indemnización por Enfermedad y Accidente. Generali Profesional Baremado tiene la finalidad de indemnizar al Asegurado cuando sufra una enfermedad o accidente relacionada en el baremo de indemnización. La razón de ser de Generali Profesional Baremado radica en el deseo de cualquier Profesional de complementar sus ingresos en caso de sufrir una baja por incapacidad temporal. Además, Generali Profesional Baremado, a través de las garantías complementarias permite cubrir una serie de riesgos presentes en la vida cotidiana y en la actividad laboral de muchos profesionales, como son el fallecimiento por accidente, la invalidez absoluta y permanente por accidente, la hospitalización diaria por enfermedad y accidente y las intervenciones quirúrgicas. 2. Qué ámbito abarca Generali Profesional Baremado? El objeto de Generali Profesional Baremado consiste en garantizar un capital en caso de enfermedad o accidente sobrevenido al Asegurado después de contratar la póliza. Se trata de un producto dirigido a Profesionales que, en caso de no poder desarrollar temporalmente su actividad, desean complementar sus ingresos sin trámites complicados. Por ello, el público objetivo es el constituido por trabajadores por cuenta ajena y, principalmente, los trabajadores por cuenta propia o profesionales autónomos ya que muchos de ellos, en caso de incapacidad temporal tras sufrir una enfermedad o un accidente, necesitan incorporarse de nuevo en su puesto de trabajo aun cuando no estén recuperados al 100% y quieren cobrar una indemnización ya sea para complementar las prestaciones económicas que reciban de la Seguridad Social, ya sea para garantizarse unos ingresos económicos necesarios en este tipo de situaciones. El ámbito geográfico de cobertura es mundial, debiendo cumplirse, no obstante, con todos los requisitos establecidos en la póliza y especialmente todos aquellos relativos a la correcta tramitación del siniestro. 3. Cuáles son las características principales de Generali Profesional Baremado? Se pueden citar como características más importantes las siguientes: Garantías: La garantía básica es la Indemnización por Enfermedad y Accidente, siendo las garantías opcionales la Hospitalización por Enfermedad y Accidente, el Fallecimiento o Invalidez Absoluta y Permanente por Accidente, y la Indemnización por Intervención Quirúrgica. En el apartado 4. del presente Manual de Producto se explican las características fundamentales de las garantías de Generali Profesional Baremado. 5

4 Indemnización: Dado que se trata de un seguro personal que garantiza un Capital Asegurado de acuerdo a las necesidades de cada individuo, la indemnización será la resultante de multiplicar el Capital Asegurado por el número de días estipulado en el Baremo de indemnización diario según diagnóstico, que puede consultarse en el presente Manual de Producto o bien en las Condiciones Generales del Producto. Capital Asegurado diario: El Asegurado decide qué Capital Asegurado diario desea que se aplique en caso de siniestro, englobado entre un mínimo y un máximo según su actividad. En el apartado 5.- del presente Manual de Producto se explica con detalle todo lo concerniente al Capital Asegurado. Períodos de Indemnización: La garantía básica de Indemnización por Enfermedad y Accidente establece un Período de Indemnización de un año (365 días), por lo que, en una anualidad, el máximo que se indemnizará por esta garantía será el capital asegurado diario multiplicado por 365 días, con independencia del número de siniestros. Este producto permite que, para la garantía básica de Hospitalización por Enfermedad y Accidente, el Asegurado decida qué Período de Indemnización desea entre las opciones de 120 días o un año (365 días). Franquicia en días: Generali Profesional Baremado no contempla franquicias para ninguna de las garantías ofrecidas. Por lo que la cobertura en caso de siniestro es desde el primer día. Colectivos: El producto Generali Profesional Baremado está diseñado de forma que se puede ofrecer al segmento de colectivos. Por ello, se puede ofertar este producto a determinados colectivos que deseen contratar para sus miembros un seguro de estas características. Revalorización: Se aplicará una Revalorización Automática de los Capitales Asegurados contratados de un 3%, de forma que en cada anualidad de seguro, sin necesidad de revisar el Capital Asegurado, se lleve a cabo la adecuación constante del mismo, al objeto de tenerlo permanentemente actualizado. No obstante, el Tomador podrá escoger en caso de que lo desee, otro porcentaje de revalorización entre los siguientes: Sin Revalorización, 2%, 4% ó 5%. 6

5 4. Qué garantías ofrece Generali Profesional Baremado? La contratación de la póliza es individual, por lo que la combinación de garantías escogida es la que regirá para toda la póliza y para su único Asegurado. Estas garantías son: 4.1. Indemnización por Enfermedad y Accidente La presente garantía constituye una opción básica de contratación. A través de esta garantía el Asegurado decide qué Capital Asegurado diario desea durante el Periodo de Indemnización establecido de un año (365 días). La indemnización será la resultante de multiplicar el Capital Asegurado por el número de días indicado en el baremo de indemnización diario según diagnóstico (que se adjunta en las Condiciones Generales de la Póliza), cuando el Asegurado se vea afectado por una alteración de su estado de salud, imputable a una enfermedad o accidente, debiendo requerir y recibir asistencia médica adecuada. Si la enfermedad o accidente tiene estipulado cero días en el Baremo de indemnización diario según diagnóstico, no procederá indemnización alguna. La indemnización se limitará a los días establecidos en el Baremo de indemnización diario según diagnóstico, aún cuando el asegurado no haya alcanzado su total curación. En caso de alteración del estado de salud como consecuencia de patologías derivadas de embarazo o del parto, el Capital Asegurado máximo por todo el proceso de gestación, parto y post-parto, así como cualquier posible complicación o consecuencia de dichos procesos, será de 20 días. No serán indemnizables los procesos crónicos ni sus agudizaciones. En el caso de enfermedades o accidentes que requieran tratamiento quirúrgico, se devengará la indemnización a partir del día en que el asegurado ingrese como paciente en un centro sanitario, clínica u hospital para la realización de dicho acto quirúrgico. Como mínimo ha de transcurrir 90 días desde el pago efectivo anterior, para que den derecho a indemnización los siniestros sucesivos que correspondan a una enfermedad o accidente con igual o equivalente diagnóstico. Si el asegurado padeciera varias dolencias al mismo tiempo o si sobreviniera una nueva a la inicialmente declarada, las indemnizaciones no podrán acumularse. En este caso se devengará el Capital asegurado por el número de días de la dolencia declarada que figure en el baremo de indemnización con mayor número de días. En cualquier situación, ya sea de un modo consecutivo o en distintos períodos de incapacidad temporal, ningún Asegurado podrá devengar Capital Asegurado por enfermedad y accidente de un mismo proceso o diagnóstico, por un tiempo superior al indicado en el Baremo de indemnización diario según diagnóstico. 7

6 4.2. Hospitalización por Enfermedad y Accidente Esta garantía, de contratación opcional, está destinada a dar respuesta a las necesidades del Asegurado en caso de ser hospitalizado, ya sea por una enfermedad o por un accidente. Esta necesidad se traduce en un Capital Asegurado diario adicional a los capitales asegurados por la garantía principal de Indemnización por Enfermedad y Accidente, y su cometido puede ser doble, por un lado garantizar unos ingresos diarios mientras se encuentre el Asegurado hospitalizado para hacer frente al incremento de gastos cotidianos que dicha situación lleva consigo (teléfono, desplazamientos, etc.) o incluso, por otro lado, se puede pretender asegurar un capital mayor para hacer frente al coste diario que puede suponer el ingreso en una clínica u hospital (honorarios médicos, habitación individual, pruebas diagnósticas, etc.). Además, en caso de estar ingresado en la UVI/UCI de una clínica u hospital, en la medida en que este tipo de ingresos acostumbra a suponer un mayor coste para el profesional y su familia, se garantiza el pago de un capital adicional, equivalente al contratado para la hospitalización general. El Capital Asegurado para esta garantía lo decide el Tomador de acuerdo a sus necesidades, así como el Período de Indemnización que desee, el cual puede escogerse entre las opciones de 120 días o un año (365 días) Fallecimiento o Invalidez Absoluta y Permanente por Accidente Esta garantía, de contratación opcional, permite asegurar un capital específico en caso de que el Asegurado sufriera un Accidente y, como consecuencia del mismo, tuviera lugar su fallecimiento o sufriera una Invalidez Absoluta y Permanente. Los capitales asegurados en caso de Fallecimiento e Invalidez Absoluta y Permanente son iguales, contratándose ambos riesgos a la vez Indemnización por Intervención Quirúrgica Esta garantía, de contratación opcional, está destinada a dar respuesta a las necesidades del Asegurado en caso de precisar una intervención quirúrgica, ya sea por una enfermedad o por un accidente. Se pagará el Capital Asegurado que corresponda según lo establecido en el Baremo de Intervenciones Quirúrgicas en función de la intervención quirúrgica que le sea practicada al Asegurado en un quirófano, ya sea de forma ambulatoria o como ingresado, a consecuencia de una enfermedad o accidente cubiertos por la póliza. El Capital Asegurado a abonar será el resultado de multiplicar el Capital Base establecido en las Condiciones Particulares, por el porcentaje establecido en el Baremo de Intervenciones Quirúrgicas, en función de la intervención quirúrgica realizada al Asegurado. 8

7 5. Qué capitales se pueden asegurar? Generali Profesional Baremado permite que cada Asegurado escoja qué capital quiere asegurarse, puesto que en la mayoría de los casos se trata de una necesidad variable de un individuo a otro. A continuación se explican las posibilidades existentes en cuanto al capital a asegurar en cada una de las garantías de contratación de Generali Profesional Baremado: 5.1. Capital Asegurado: Garantía de Indemnización por Enfermedad y Accidente El Capital Asegurado para la presente garantía debe responder, en mayor o menor medida, a la intención de mantener el poder adquisitivo del Asegurado cuando, debido a una enfermedad o accidente, éste se encuentre impedido total o parcialmente de forma temporal para desarrollar su actividad profesional habitual y en consecuencia pudiera disminuir su nivel de ingresos. Por lo tanto este aspecto debe ser tenido en cuenta en el momento que el Asegurado tiene que tomar la decisión de qué Capital Asegurado desea contratar. Una característica básica del Capital Asegurado es que se trata de un capital diario, es decir, el Asegurado decide qué capital desea cobrar por cada día que no pueda desarrollar su actividad Profesional, de forma total o parcial. Como se menciona en el apartado 4.1.del presente Manual, esta garantía responde por un Período de Indemnización máximo de un año (365 días), siendo el Capital Asegurado diario constante, es decir, idéntico para cada día de su Período de Indemnización. El Capital Asegurado mínimo y máximo dependerá de la profesión del asegurado y se especifica más adelante en el apartado Normas de Contratación Capital Asegurado: Hospitalización por Enfermedad y Accidente Esta garantía es opcional y su Capital Asegurado diario, en caso de siniestro, se añadirá al Capital Asegurado por la garantía básica de Indemnización por Enfermedad y Accidente, siempre que se produzca el hecho de la hospitalización del Asegurado y de acuerdo a lo especificado en la póliza. Una vez recordado el carácter opcional de esta garantía cabe destacar que el Capital Asegurado responde a una decisión enteramente subjetiva del individuo, por cuanto sus necesidades pueden ser muy diversas. Estas pueden ir desde el establecimiento de un Capital Asegurado diario de bajo importe, para únicamente hacer frente a los gastos adicionales que puede suponer para la economía familiar la hospitalización del Asegurado, hasta el establecimiento de un Capital Asegurado diario de importe más elevado, con el que se pretenda asegurar el coste económico que puede entrañar la propia hospitalización. En cualquier caso, el Capital Asegurado diario para esta garantía será constante durante todos los días del Período de Indemnización escogido (120 días ó 365 días) y su importe máximo no puede ser superior al doble del establecido para la garantía de Indemnización por Enfermedad y Accidente. En el caso de una Hospitalización en UVI/UCI del Asegurado, se abona un importe adicional equivalente al capital contratado para la Hospitalización por Enfermedad y Accidente, desde el ingreso en la UVI/UCI, hasta el momento en que salga de la citada unidad, mientras el Asegurado tenga derecho al cobro del Capital Asegurado por Hospitalización por Enfermedad y Accidente. 9

8 5.3. Capital Asegurado: Fallecimiento o Invalidez Absoluta y Permanente por Accidente El Capital Asegurado mínimo para esta garantía será de Euros y el máximo de Euros Capital Asegurado: Indemnización por Intervención Quirúrgica El Capital Asegurado final, tal y como se ha comentado en el apartado 4.4 del presente Manual, será el resultado de multiplicar el Capital Base contratado, por el porcentaje establecido en el Baremo de Intervenciones Quirúrgicas, en función de la intervención quirúrgica realizada al Asegurado. El Capital Base mínimo para esta garantía será de Euros y el máximo de Euros. 6. La Solicitud La información recogida en la Solicitud es muy importante puesto que es parte integrante del contrato y, en base a ella, se confecciona la póliza, por lo que se debe cumplimentar correctamente toda la información solicitada. Asimismo, el Cuestionario de Salud debe rellenarse con el mayor rigor, ya que ello evitará conflictos posteriores en el tratamiento del siniestro. Toda Solicitud, tanto en el momento de alta de la póliza como en cualquier modificación de la misma, debe ser firmada por el Tomador y el Asegurado, ya que éste último es el que debe declarar sobre su propio estado de salud en cada momento. 7. Duración del Seguro La póliza de Generali Profesional Baremado se contrata por anualidades prorrogables, de forma que la fecha de renovación de la póliza será cada año el mismo día y mes que el día y mes de la fecha de efecto de la póliza. 8. Domiciliación Bancaria Es indispensable la domiciliación bancaria en este tipo de pólizas, ya que se contempla la forma de pago fraccionada, incluso la forma de pago mensual. Para llevar a cabo esta domiciliación el Tomador deberá cumplimentar los datos de la entidad financiera correspondiente, número de cuenta y firmar la orden de pago bancaria incorporada en la Solicitud de Generali Profesional Baremado. 9. Documentación Al emitir la póliza se entregará al Tomador la siguiente documentación: Condiciones Generales Condiciones Particulares Ejemplar de «Declaración de Siniestro» 10

9 10. Cuáles son las personas asegurables? Son susceptibles de ser aseguradas aquellas personas que teniendo una edad comprendida entre los 16 y 64 años cumplidos en su fecha de incorporación a la póliza, cumplan las normas de contratación vigentes en cada momento para Generali Profesional Baremado. Se permitirá prorrogar el contrato a personas con edad cumplida entre 65 y 69 años, siempre y cuando ya estuvieran aseguradas en Generali Profesional Baremado antes de cumplir los 65 años y además sigan desarrollando una actividad profesional definida y renumerada. En cualquier caso, todo Asegurado que cumpla 70 años de edad o se jubile, con independencia de la edad de jubilación, dejará de ser Asegurado de forma automática. La incorporación de candidatos que practiquen deportes peligrosos o ejerzan actividades o profesiones igualmente peligrosas se realizará a criterio del Ramo. No obstante, conocida la situación, no se aceptará a aquellos candidatos que practiquen deportes de forma profesional o como aficionado siempre y cuando en este caso, su intensidad o nivel sean equiparables. Quedan expresamente excluidas las enfermedades o accidentes derivados de la participación en expediciones científicas o práctica de cualquier deporte como profesional, así como la práctica de deportes aéreos, prácticas deportivas utilizando vehículos a motor, boxeo, escalada, artes marciales, bobsleigh, toreo, encierro de reses bravas y deportes aéreos, así como otras prácticas manifiestamente peligrosas. 11. Qué Plazos de Carencia existen? Se recuerda que el Plazo de Carencia es el período de tiempo contado a partir de la fecha de efecto de la póliza para cada garantía contratada, durante el cual no entra en vigor alguna de las garantías de la póliza. Teniendo en cuenta lo anterior se establece un Plazo de Carencia, con carácter general, de dos meses para cada una de las garantías de Generali Profesional Baremado detalladas en el punto 4.- del presente Manual de Producto. No obstante, las principales excepciones al Plazo de Carencia de dos meses establecido con carácter general son: No se aplicará Plazo de Carencia en aquellos casos en que el siniestro sea consecuencia de un accidente. En caso de embarazo y parto el Plazo de Carencia será de ocho meses. En caso de patologías oncológicas se establece un Plazo de Carencia de doce meses. En la garantía de Indemnización por Intervención Quirúrgica se establece un Plazo de Carencia de seis meses. 12. Qué Franquicias existen? En Generali Profesional Baremado no existen franquicias en ninguna de las garantías. 11

10 13. Qué formas de pago existen? Hay Prima Mínima? Se permiten las formas de pago anual, semestral, trimestral y mensual, tal como se recoge en la Solicitud. Independientemente de la forma de pago escogida, se aplicará una prima neta mínima por recibo de 36 Euros. En caso de escogerse una forma de pago fraccionada cuyo importe de prima neta del recibo sucesivo fuera inferior a la citada prima neta mínima, deberá modificarse dicha forma de pago pasando a otra menos fraccionada o bien aumentar el Capital Asegurado diario, de forma que el importe de los recibos sucesivos, sea igual o superior a la prima neta mínima de 36 Euros. 14. Comunicación del siniestro a la Compañía En este tipo de seguro, el correcto y rápido trámite de los siniestros constituye un elemento básico para el control de la siniestralidad. Por lo tanto, es fundamental cumplir con lo que se exige en las Condiciones Generales en cuanto a la comunicación del siniestro a la Compañía en un plazo máximo de 7 días desde la fecha de ocurrencia del mismo. En este sentido, es muy importante que las Sucursales cuando reciban las Declaraciones de Siniestro verifiquen su correcta cumplimentación y las sellen indicando la fecha de recepción, para hacerlas llegar rápidamente por valija al Centro Operativo, adelantándolas previamente por fax al número indicado en la misma Declaración de Siniestro. De esta forma, se agiliza el proceso de control y gestión del siniestro. 12

11 Normas de contratación a) Garantía de Indemnización por Enfermedad y Accidente Las normas aplicables a la contratación de la Garantía de Indemnización por Enfermedad y Accidente según grupo de tarifa de la actividad recogida en el nomenclator del presente Manual. Capital Asegurado diario mínimo: 15 Euros Capital Asegurado diario máximo: Grupo de Tarifa 1 Grupo de Tarifa 2 Grupo de Tarifa Euros 125 Euros 100 Euros El Capital Asegurado diario máximo indicado en el Nomenclator de Actividades del presente Manual prevalecerá en aquellos casos en que sea inferior a los indicados anteriormente. b) Garantía de Hospitalización por Enfermedad y Accidente Capital Asegurado diario mínimo: 15 Euros. Capital Asegurado diario máximo será el menor de los siguientes capitales: 200 Euros o el doble del Capital Asegurado en la garantía de Indemnización por Enfermedad y Accidente. c) Garantía de Fallecimiento o Invalidez Absoluta y Permanente por Accidente El Capital mínimo: Euros. El Capital máximo: Euros. El Capital Asegurado que se contrate para la cobertura de Fallecimiento es el mismo que para la cobertura de Invalidez Absoluta y Permanente por Accidente. d) Capital Asegurado: Indemnización por Intervención Quirúrgica El Capital Base mínimo: Euros. El Capital Base máximo: Euros. Capital Asegurado = Capital Base x % Baremo de Intervenciones Quirúrgicas 13

12 Generali Profesional Baremado vs Generali Profesional Plus Este apartado pretende ser una guía abreviada en la que se muestran las diferencias entre los dos productos para ofertar uno u otro según las características del cliente: Generali Profesional Baremado: Producto orientado a profesionales por cuenta ajena que no tienen pérdida de ingresos en caso de incapacidad temporal o profesionales por cuenta propia que quieren seguir estando al frente de su negocio en caso de enfermedad o accidente Tarifa competitiva Sin franquicias, independientemente de la actividad Se conoce de antemano la indemnización que se percibirá en caso de siniestro, al predeterminarse en el baremo cuantos días de indemnización corresponden por patología En caso de siniestro la indemnización se tramitará más rápidamente pues no hará falta esperar al alta médica No es necesario tramitar baja en la Seguridad Social, por lo que el asegurado podrá trabajar y cobrar la indemnización Se permite la contratación de ciertas profesiones que en Generali Profesional Plus constan como excluidas Generali Profesional Plus: Producto orientado a profesionales por cuenta propia que, en caso de incapacidad temporal tendrían una pérdida de ingresos Libertad de elección de franquicias que posibilita ajustar la prima La duración de la indemnización cubrirá el periodo de baja efectiva, por lo que si el capital contratado es suficiente, el asegurado no sufrirá pérdida de ingresos por no poder trabajar Se permite contratar capital variable, de forma que, para siniestros de larga duración la indemnización puede ser mayor Se permite contratar un periodo de indemnización de 365 ó 548 días 14

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