Hay una luz al final del túnel para la denervación renal?

Transcripción

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2 Hay una luz al final del túnel para la denervación renal? Dr. Christian Pincetti J. Unidad de Hemodinamia Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena Temuco

3 SIN CONFLICTO DE INTERESES

4 EPIDEMIOLOGÍA Desde la década de los 70 las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en Chile. Aproximadamente el 45% de la mortalidad cardiovascular ocurre en personas que tienen entre 35 y 74 años. En Chile la prevalencia de hipertensión arterial en personas de 17 años y más es de 33,7% (39,9% en hombres y 33,6 % en mujeres)

5 EPIDEMIOLOGÍA Del total de personas con hipertensión arterial solo el 60% conocía su condición. (74,7% mujeres y 46,8% hombres). De las personas con diagnóstico previo de hipertensión el 54,6 % de las mujeres y 20,4% de los hombres se encontraba en tratamiento farmacológico regular. El 11,8 % tenía la presión arterial controlada. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. II Encuesta Calidad de Vida y Salud, Chile 2006.

6 AUMENTO DEL RIESGO Un incremento de 20 mmhg en la Presión Sistólica y de 10 mmhg en la Presión Diastólica, sobre 115/75 mmhg, aumenta al doble el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular (Evidencia Nivel I). El aumento de riesgo es independiente de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, y es similar para hombres y mujeres (Evidencia Nivel I) Lindholm LH, Agenäs I, Carlberg B, Dahlgren H, de Faire U, & et al 2004

7 AUMENTO DEL RIESGO Accidente Vascular Encefálico : 10 veces mayor. Cardiopatía coronaria significativa : 5 veces mayor. Insuficiencia cardíaca congestiva : 2-4 veces mayor. Insuficiencia renal crónica : 1,7 veces mayor.

8 HIPERTENSIÓN ARTERIAL Gran desafío para la salud pública Parte del programa de GES. Consideraciones locales. ALTA RURALIDAD BAJO NIVEL EDUCACIONAL BAJO NIVEL SOCIO ECONÓMICO VARIABILIDAD DE ACCESO A FÁRMACOS ACCESO OPORTUNIDAD EQUIDAD

9 QUE HACER? PACIENTES CON ALTO RIESGO EVENTOS CARDIOVASCULARES PORTADORES DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEVERA REFRACTARIA A LA MÁXIMA TERAPIA FARMACOLÓGICA DISPONIBLE

10 DENERVACIÓN RENAL El concepto de la ablación de la arteria simpática renal fue desarrollado hace algunas décadas a través de la denervación quirúrgica.

11 DENERVACIÓN RENAL Pero esta idea fue posteriormente dejada de lado hasta hace poco debido a su alta morbilidad asociada al procedimiento quirúrgico.

12 DENERVACIÓN RENAL Denervación renal aferente: Reduce retención de sal Reduce retención de agua Disminuye la producción de renina Denervación renal eferente: Reducción de activación simpática

13 DENERVACIÓN RENAL PERCUTÁNEA

14 DENERVACIÓN RENAL PERCUTÁNEA

15 DENERVACIÓN RENAL PERCUTÁNEA

16 DENERVACIÓN RENAL PERCUTÁNEA Este ensayo clínico aleatorio evidenció que la denervación renal logró disminuir tanto la presión sistólica y diastólica en pacientes con hipertensión refractaria cuando se la comparó con el tratamiento médico aislado.

17 Fecha primer caso : 01/06/2012

18 Bhatt DL, Kandzari DE, O Neill WW, et al...bakris GL. N Engl J Med 2014

19 Trial Objectives SYMPLICITY HTN-3 is the first prospective, multi-center, randomized, blinded, sham controlled study to evaluate both the safety and efficacy of percutaneous renal artery denervation in patients with severe treatment-resistant hypertension. The trial included 535 patients enrolled by 88 participating US centers. Bhatt DL, Kandzari DE, O Neill WW, et al...bakris GL. N Engl J Med 2014

20 Patient Disposition 1441 subjects assessed for eligibility 535 subjects randomized Excluded: 880 not eligible for randomization 26 eligible but not randomized because randomization cap was reached 364 subjects randomly allocated to renal denervation 171 subjects randomly allocated to sham control 2 subjects died 1 subject withdrew 11 missed 6-month visit 1 subject died 1 missed 6-month visit 350 (96.2%) subjects with 6 month follow-up 169 (98.8%) subjects with 6 month follow-up Bhatt DL, Kandzari DE, O Neill WW, et al...bakris GL. N Engl J Med 2014

21 Office SBP (mm Hg) Primary Efficacy Endpoint Δ = (95% CI, to 2.12) P=0.26* Δ = -14.1±23.9 P<0.001 Δ = -11.7±25.9 P< mm Hg 180 mm Hg 166 mm Hg 168 mm Hg (N=364) (N=353) (N=171) (N=171) Bhatt DL, Kandzari DE, O Neill WW, et al...bakris GL. N Engl J Med 2014

22 24-hour mean systolic ABPM (mm Hg) Powered Secondary Efficacy Endpoint Δ = (95% CI, to 1.06) P=0.98* Δ = -6.8±15.1 P<0.001 Δ = -4.8±17.3 P< mm Hg 152 mm Hg 160 mm Hg 154 mm Hg (N=360) (N=329) (N=167) (N=162) Bhatt DL, Kandzari DE, O Neill WW, et al...bakris GL. N Engl J Med 2014

23 Office SBP (mm Hg) Change in Office SBP by Tertile of Baseline Office SBP <170 mm Hg mm Hg >184 mm Hg P= P= P=0.13 Bhatt DL, Kandzari DE, O Neill WW, et al...bakris GL. N Engl J Med 2014

24 Fecha primer caso : 01/06/2012 Año 2012 : 12 pacientes Año 2013 : 11 pacientes Año 2014 : 10 pacientes Año 2015 : 4 pacientes Año 2016 :

25 EVIDENCIA

26 EVIDENCIA

27 EVIDENCIA

28 EVIDENCIA

29 Hay una luz al final del túnel para la denervación renal?

30 "A veces, al perder una batalla, encontrarás una nueva forma de ganar la guerra". "Si vas a pensar en algo, debes pensarlo en grande".

31 EVIDENCIA

32 Fecha primer caso : 01/06/2012 OPERADOR ÚNICO CON 37 PACIENTES PUNTOS DE DENERVACIÓN PROMEDIO 7 CAÍDA DE IMPEDANCIA PROMEDIO 14% PRIMEROS 25 PACIENTES 2 AÑOS POST DENERVACIÓN EN EL MUNDO REAL

33 Características basales Variables Frecuencia - Promedios Edad promedio (años) 63.7 ± 8.26 Sexo femenino 62.5 % - Enfermedad coronaria 42% - Diabetes mellitus tipo 2 23% Presión arterial sistólica (mmhg) ± 19.3 Presión arterial diastólica (mm Hg) 96.5 ± 16.7

34 SOCHICAR JORNADA SABADO 03-DIC DENERVACIÓN RENAL POR RADIOFRECUENCIA EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL REFRACTARIA: SEGUIMIENTO A DOS AÑOS Dr. Rodrigo Monsalve Residente de primer año de cardiología Universidad de la Frontera

35 Siempre hay una luz al final del tunel!!! GRACIAS!!

36 Seguimiento a 24 meses - PAS PAS - basal PAS 24 meses ± ± 22.9 P < Reducción presión arterial sistólica 31.2 mmhg

37 Seguimiento a 24 meses - PAD PAD - basal PAD 24 meses 96.5 ± ± 12.1 P < Reducción media presión arterial diastólica 12.9 mmhg